Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследований 29
2.1 Общая характеристика обследованных больных 29
2.2 Характеристика методов исследования 33
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1 Трудности в диагностике факта наличия опухоли 49
3.2 Трудности в определении характеристики опухоли почки 73
3.3 Трудности в определении распространенности опухоли почки 121
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 126
выводы 146
Практические рекомендации 146
Список литературы 148
- Общая характеристика обследованных больных
- Характеристика методов исследования
- Трудности в определении характеристики опухоли почки
- Трудности в определении распространенности опухоли почки
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Опухоли почек составляют 2-3% всех злокачественных новообразований человека [Amato R. J. et al., 2006] и являются одной из наиболее актуальных проблем урологии. Вероятность обнаружения данной патологии в последнее десятилетие возрастает, что связано как с ростом заболеваемости злокачественными образованиями, так и с ранней доклинической диагностикой. Увеличение выявляемости онкологических больных с образованиями почек обусловлено внедрением новых методов диагностики (УЗИ, МРТ, КТ) и повышением их информативности [Ramsey S., 2005], что представило возможность выбора различной лечебной тактики.
Большинство опухолей почек выявляется при УЗИ, которое выполняется по поводу других заболеваний. Таким образом диагностируется 80% бессимптомных опухолей [Lightfoot N. et al., 2000]. Достоинствами метода являются неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость.
Компьютерная томография наиболее распространенный метод используемый для определения характеристики объемных образований почки [Kim J.K. et al., 2002; E. Quaia et al., 2005]. Появление мультиспиральной компьютерной томографии с возможностью трехмерной реконструкции позволило значительно снизить время исследования и повысить разрешающую способность этого исследования. В подавляющем большинстве наблюдений получаемой информации достаточно для определения лечебной тактики [А. А. Крапивин, 2005].
Показанием к применению магнитно-резонансной компьютерной томографии чаще всего является невозможность использования рентгеновских методов исследований [P. Pavlica et al., 2006]. Дополнительная информация, получаемая при МРТ, важная в ряде наблюдений для определения стадии процесса, основана на большей информативности этой методики по сравнению с МСКТ, в оценке экстраренального распространения в соседние органы [C. Roy., 2005]. В связи с этим магнитно-резонансная томография особенно показана при больших размерах опухоли [Н. А. Григорьев, 2004].
Применение мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной компьютерной томографии вместе с ультразвуковой диагностикой позволяют диагностировать объемные образования более чем в 95 % случаев [Ю. Г. Аляев и соавт., 2004].
Однако ни один из диагностических методов не является абсолютно точным и не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью, что может приводить к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.
В литературе постоянно появляются сообщения разных авторов об ошибках в диагностике и лечении опухоли почки, несмотря на применение современных методов обследования пациента [Toprak U., 2005, Hallscheidt P. J., 2005, Hafron J, 2005].
Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова располагает опытом клинических наблюдений, когда данные предоперационного обследования об опухолевом процессе не соответствовали данным интра- и послеоперационного исследования. Такие наблюдения представлены в нашей работе. Внедрение современных методов обследования делает целесообразным проведение анализа ошибок диагностики и тактики лечения объемных образований почки.
Цель исследования:
Улучшение результатов обследования и лечения больных опухолью почки.
Задачи исследования:
1) Уточнить информативность ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении опухоли почки;
2) Определить возможности уточненной диагностики опухоли почки в отношении:
1 - Размеров новообразования
2 - Локализации опухоли
3 - Направлении роста
4 - Структуры объемного образования
5 - Наличия полифокальности опухолевого роста
3) Установить информативность УЗИ, МСКТ и МРТ в выявлении органной принадлежности опухоли почки.
4) Выяснить роль УЗИ, МСКТ, МРТ в определении состояния фиброзной капсулы почки, инвазии новообразования в фасцию Герота.
Научная новизна.
Определена информативность УЗИ, МСКТ и МРТ для выявления новообразования почки с учетом внедрения новых методов обследования, определены наиболее частые причины диагностических ошибок. На основании сопоставления данных томографии и результатов томографического исследования проведена оценка информативности диагностических методов в определении характеристики и распространенности опухоли почки за пределы фиброзной капсулы органа и прорастания в соседние органы и ткани.
Практическая значимость.
Точная диагностика рака почки и оценка распространенности опухолевого процесса необходима для выбора оптимальной тактики лечения и уточнения прогноза заболевания, что весьма важно для нужд практического здравоохранения.
В работе показаны возможности ультразвукового исследования и томографии (мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной) в диагностики рака почки с обсуждением ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Обоснована необходимость комплексного подхода к диагностике рака почки.
Положения выносимые на защиту:
1. Ультразвуковое исследование и томографические методы (мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) являются высокоинформативными в выявлении опухоли почки и определении ее характеристик и распространенности.
2. Предположение об органной принадлежности новообразования, несмотря на использование МСКТ и МРТ, в ряде наблюдений окончательно подтверждается или опровергается лишь интраоперационно.
3. Выход новообразования за контур почки не всегда тождественен прорастанию фиброзной капсулы пораженного органа и может сопровождаться лишь её сдавлением.
4. Несмотря на появление высокоинформативных мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, окончательно характеристика и распространенности опухоли почки, в некоторых наблюдениях, может быть установлена только интраоперационно.
Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы НИР кафедры урологии ММА им. И. М. Сеченова – Разработка новых методов диагностики рака почки. Номер госрегистрации – 01.200.110503.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова (сентябрь 2009 г.);
Публикации: по теме диссертации опубликовано 4 работы.
Внедрение полученных результатов в практику.
Данные информативности основных диагностических методов (УЗИ, МСКТ и МРТ) внедрены в практику урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова. Результаты исследования используются на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова в преподавании студентам, интернам, клиническим ординаторам.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, включает 36 иллюстраций, 26 таблиц. Литературный указатель содержит 198 источников (отечественных – 87, зарубежных – 111).
Общая характеристика обследованных больных
В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 162 пациентов с односторонними образованиями почек в возрасте от 29 до 79 лет, находившихся на обследовании и лечении в Урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период с 2006 по 2008 год.
По стороне поражения пациенты распределились следующим образом: левая почка - 87 больных, правая почка - 75 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице (таблица 1). Таблица 1
Представленная таблица наглядно показывает возрастную динамику распределения с образованиями почек у обследованных пациентов. Очевидно, что с возрастом число больных прогрессивно возрастает и пациенты старше 50 лет суммарно составляют 72,83%, соответственно до 50 лет - 27,17%. В изученной совокупности пациентов оценено соотношение возраста и заболеваемости, в соответствии с которым коэффициент ранговой корреляции Спирмена у мужчин и женщин составляет 0,96. Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности говорить о нарастании заболеваемости по мере увеличения возраста. Выявляемое соотношение частоты заболеваемости в возрастных группах с определенной достоверностью свидетельствует о приобретенном характере образований почек. В нашем исследовании соотношение мужчин к женщинам составило 43/38-1,13/1.
Распределение больных в зависимости от размера новообразования отражено в таблице (таблица 2).
Локализация новообразования при одностороннем раке почки представлена в таблице (таблица 3Все опухоли в зависимости от типа роста были разделены на три группы: экстраренальный, интраренальный и смешанный тип роста. К первым двум типам были отнесены опухоли размерами до 7,0 см., т.е. опухоли, 1/2 которых сопоставима с толщиной паренхимы почки. К экстраренальному типу роста - опухоли 2/3 объема которых располагается вне почки, к интраренальным — опухоли у которых экстраренальная часть составляла не более 1/3. К смешанному типу были отнесены остальные опухоли и опухоли более 7,0 см, распространяющиеся более чем на 1/3 почки. Распределение больных опухолью почки, в зависимости от типа роста представлено в таблице (таблица 4).
Как видно из представленных данных чаще встречался смешанный тип роста опухоли - 44,5 %, далее экстраренальный и интраренальный типы роста - 32,5% и 23% соответственно.
Опухоль почки представлена раком почки у 150 больных (92,59%). Структура новообразования при раке почки характеризуется клинико морфологическим вариантом и степенью дифференцировки. Клинико морфологический вариант рака почки отражен в таблице (таблица 5).
Важной является степень дифференцировки раковых клеток, которая приведена в таблице (таблица 6).
У шести пациентов опухоль была представлена ангиомиолипомой (4,7% ), у четырех онкоцитомой (2,47%), у одного липомой (0,6% ) и у одного неорганной опухолью.
Мультифокальность новообразований почки выявлена у 4 (2,5%) больных раком почки. в данной таблице не указаны повторные операции, выполненные в связи с характером основного процесса или по поводу осложнений. Необходимо отметить, что в 7 наблюдениях больные признаны неоперабельными, проводилась симптоматическая терапия.
Симптомы рака почки чрезвычайно многообразны и разделяются на ренальные и экстраренальные. Классическая триада симптомов обычно характеризует далеко зашедшие стадии заболевания и в наших наблюдениях она имела место у 1 пациента при смешанном типе роста и составила (0,62%). Среди экстраренальных признаков во всех группах наиболее чаще встречались анемия. В целом клинические признаки опухоли почки распределились следующим образом (таблица 8).
Эпидемиология опухоли почки в настоящее время характеризуется увеличением заболеваемости, что во многом связано именно с улучшением диагностики. Последние годы ознаменовались внедрением не только ультразвукового исследования, но также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Компьютерное моделирование пространственных взаимоотношений различных структур почки осуществлено при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией. Она позволяет уточнить расположение новообразования по отношению к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе в различных проекциях. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют выявить объемное образование почки более чем у 95% больных, установить природу заболевания почти у 90%, определить стадию рака у 80-85%.
Характеристика методов исследования
Эпидемиология опухоли почки в настоящее время характеризуется увеличением заболеваемости, что во многом связано именно с улучшением диагностики. Последние годы ознаменовались внедрением не только ультразвукового исследования, но также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Компьютерное моделирование пространственных взаимоотношений различных структур почки осуществлено при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией. Она позволяет уточнить расположение новообразования по отношению к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе в различных проекциях. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют выявить объемное образование почки более чем у 95% больных, установить природу заболевания почти у 90%, определить стадию рака у 80-85%. Высокие диагностические возможности указанных методов обследования явились поводом для пересмотра значения вазографических методов исследования у больных опухолью почки. Сторонники такой точки зрения подчеркивают меньшие экономические затраты как за счет сокращения обследования, так и пребывания больного в стационаре до операции. После выявления опухоли почки при ультразвуковом исследовании следующим этапом выполняется компьютерная томография. Преимущество отдается мультиспиральной КТ с трехмерной реконструкцией из-за возможности получения изображения сосудистого русла неинвазивным путем. При подозрении на инвазию рака почки в почечную или нижнюю полую вену методом выбора для определения протяженности опухолевого тромба является магнитно-резонансная томография. При сомнении в характере новообразования широко применяется пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведением. Морфологическое исследование ткани опухоли до операции с определением степени дифференцировки раковых клеток может являться одним из критериев выбора объёма оперативного пособия.
Методика обследования больного опухолью почки в нашей клинике включала следующую диагностическую программу: сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, рН-метрию (по показаниям), пробу Зимницкого, исследование суточной экскреции креатинина, мочевины, мочевой кислоты и электролитов, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, гениталий, печени, аортокавального промежутка, нижней полой вены и аорты, фармако-ультразвуковое исследование, рентгенографию легких, костей черепа, таза и позвоночника, мультиспиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию с парамагнетиками, нефро и остеосцинтиграфию.
В зависимости от результатов проведенного обследования по показаниям, когда данные томографических методик были недостаточны, применялись дополнительные диагностические методы: допплерография сосудов почек, комплексное сосудистое исследование почек, биопсия новообразования под ультразвуковым наведением с последующим морфологическим исследованием полученных тканей.
Важное значение для установления диагноза имеет тщательный опрос больного. При беседе с пациентами учитывали сведения, полученные при первичном обращении в стационар, общее самочувствие, динамика веса за истекший период, аппетит, эпизоды немотивированного повышения температуры тела. Уточняли профессию и образ жизни пациента, наличие интеркуррентных заболеваний в анамнезе, характер и эффективность их медикаментозной терапии. Выясняли наличие расстройств мочеиспускания, болевых ощущений. При опросе пациентов особое внимание уделяли динамике артериального давления и эпизодам макрогематурии. Выясняли частоту сезонных респираторных вирусных инфекций, что косвенно характеризует состояние иммунной системы.
Измерение артериального давления проводили по общепринятой методике в горизонтальном положении больного. В случае отклонения цифр артериального давления от физиологической нормы (110/70 - 140/90 мм рт. ст.) измерение производили в различных положениях тела (стоя, лежа, сидя), а также сразу после дозированной физической нагрузки (10 приседаний) и спустя 5, 10, 15 минут после нее.
Особое внимание при обследовании уделялось выявлению признаков хронической почечной недостаточности: сухости, бледности кожи и слизистых, характерного запаха изо рта. Таким образом, несмотря на широкое внедрение высокотехнологичных средств диагностики, детальное физикальное обследование пациентов не потеряло своей значимости.
Всем пациентам до и после операции, а также при контрольном обследовании выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови и коагулограмма, биохимические исследования сыворотки крови с определением содержания белка, сахара, билирубина и его фракций, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, креатинина, мочевины и электролитов. Анализ крови выполнялся на автоматических анализаторах SMA 6/60 и 12/60 «Technicon» (США).
Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и проба Зимницкого выполнялись по общепринятым методикам. Всем больным в обязательном порядке определялась суточная экскреция креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов. При исследовании мочи особое внимание уделялось ее солевому составу и рН. Уратурия при стойко кислой реакции мочи свидетельствовала о сопутствующем нарушении пуринового обмена.
При обследовании больных опухолью почки особое значение придавалось ультразвуковому исследованию органов мочеполовой системы. Оно выполнялось с помощью аппаратов Acuson — 128ХР/10 (США), позволяющем получить более детальное изображение органов за счет-компьютерной обработки отраженного эхосигнала.
Полипозиционное (в положении больного на животе, на спине, на боку и сидя при различных положениях датчика) ультразвуковое исследование позволяет получить представление о преимущественном распространении опухоли кпереди или кзади, выявить глубину проникновения опухоли в почечную паренхиму, а также соотношение экстра- и интраренальной части новообразования. В ходе выполнения полипозиционного УЗИ возможно выявление мультифокального опухолевого роста.
Трудности в определении характеристики опухоли почки
Была оценена точность методик в определении размеров опухоли. Точность диагностического теста - доля правильных результатов (сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов теста) в общем количестве результатов (О.Ю. Реброва, 2003). Какова же точность методик в отношении размеров новообразования. Для того чтобы ответить на этот вопрос, были оценены истинно положительные и истинно отрицательные результаты. Данные принимались за истинно положительные, когда метод достоверно по сравнению с послеоперационными результатами отражал размеры опухоли - при совпадении пред- и послеоперационных данных с погрешностью ± 0,5 см.
Для УЗИ и МСКТ чувствительность определена у 150 больных опухолью почки, для МРТ - у 44.
Анализируя таблицу, можно отметить, что, не смотря на широкое внедрение современных методов обследования, включая МСКТ и МРТ, имеются наблюдения, когда размеры новообразования по данным томографической методики определены не точно. Полученные данные свидетельствуют, что информативность МСКТ и МРТ в отношении размеров опухоли примерно одинакова (95%) и она выше, чем при УЗИ (93%).
Определили точность УЗИ, МСКТ и МРТ в определении размеров маленьких опухолей почки.
Полученные результаты свидетельствуют, что точность методик в определении размера при опухолях меньше 4 см ниже чем при опухолях более крупных размеров. При этом имеется тенденция к завышению размеров образования при предоперационном обследовании.
Выделяем опухоль верхнего, нижнего и заднего сегмента, а также средней её части. При этом новообразование может располагаться по передней или задней поверхности почки, её медиальному или латеральному контуру. Локализация новообразования определяет технические трудности при выполнении органосохраняющей операции.
Новообразования даже небольшого размера, локализующиеся по медиальной поверхности почки, могут находиться вблизи от основных сосудов и чашечно-лоханочной системы, что делает выполнение органосохраняющей операции, отступив на 1 см от края новообразования, малореальным.
Приведем клинический пример, в котором данные о локализации опухоли почки на предоперационном этапе были противоречивы. Больной М., 43 лет, ИБ № 10244, поступил в клинику 21.05.2007 года с жалобами на тупую, тянущую боль в правой поясничной области.
Краткие данные анамнеза: в декабре 2006 года отметил интенсивную боль в поясничной области справа. На фоне приема спазмоанальгетиков приступ почечной колики купирован, отошел конкремент до 4 мм. В марте 2007 года обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на тупую, тянущую боль в поясничной области справа. При ультразвуковом исследовании выявлено объемное образование правой почки, подтвержденное данными мультиспиральной компьютерной томографии.
При поступлении: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 С. Пульс ритмичный, частота 66 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи соломенно — желтый. В анализах крови и мочи без патологических изменений.
При ультразвуковом исследовании: в среднем сегменте правой почки, визуализируется округлое неоднородное образование с четкими контурами, размерами 7x7см (рисунок 12). Левая почка без патологических изменений. По данным динамической нефросцинтиграфии: накопительно-выделительная функция почек не нарушена.
По заключению мультиспиральной компьютерной томографии: в нижнем сегменте правой почки, полностью интраренально, определяется округлое объемное образование, размерами 65x75 мм, неоднородной структуры, накапливающее контрастный препарат. Образование прилегает к лоханке, нижние чашечки деформированы. Инвазии в чашечно-лоханочную систему и сосуды почечной ножки нет (рисунок 13).
Таким образом, по данным УЗИ опухоль локализована в среднем сегменте правой почки, однако, по данным МСКТ, данное объемное образование правой почки локализовано преимущественно в нижнем сегменте. Имеется противоречие данных методов диагностики. Диагноз сформулирован как опухоль правой почки T3aN0M0. 25.05.2007г. больному выполнена нефрэктомия справа, паракавальная лимфаденэктомия. При рассечении удаленной правой почки подтверждено, что новообразование располагается преимущественно в среднем сегменте. При морфологическом исследовании установлен почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант высокой степени дифференцировки. В регионарных лимфатических узлах метастазов не обнаружено (рисунок 14).
Трудности в определении распространенности опухоли почки
Прорастание фиброзной капсулы при морфологическом исследовании выявлено у 42 больных. Среди 150 пациентов, микроскопическая инвазия интраренальной части псевдокапсулы установлена у 23 (15,3%). Однако, инвазия новообразования в интраренальную часть псевдокапсулы не является основанием для отнесения пациента к ТЗа стадии.
При определении степени опухоли Т - необходимо было определить соотношение опухоли с фиброзной капсулой почки. В связи с этим мы сочли целесообразным провести анализ
При УЗИ новообразование выходило за контур почки у 132 больных, что подтверждено морфологически у 22 больных - И(+). У остальных 102 больных результаты УЗИ расценены как ложноположительные - Л(+). Стадия интраренального новообразования расценена как ТІ-2 у 26 пациентов, но у 5 из них выявлено прорастание новообразования в фиброзную капсулу пораженного органа - Л(-). У остальных 21 пациента результаты УЗИ расценены как истинно отрицательные. Таким образом, чувствительность УЗИ оказалась довольно высокой (81,5%), но специфичность выявленного выхода опухоли за пределы почки составила всего лишь 20,6%.
По данным компьютерной томографии установлен выход новообразования за контур почки у 111 пациентов (ТЗа), а у остальных 39 больных стадия интраренального новообразования расценена как ТІ-2. Из 111 больных с ТЗа стадией заболевания лишь у 25 подтверждено прорастание новообразования в фиброзную капсулу пораженного органа (рТЗа) - И(+). У остальных 86 больных данной группы отнесение пациентов к ТЗа стадии расценено как ложноположительное - Л(+).
Результаты МСКТ позволили отнести 39 больных интраренальным новообразованием к ТІ-2 стадии и отвергнуть тем самым наличие инвазии фиброзной капсулы. У 4 из этих пациентов выявлена инвазия раковых клеток в фиброзную капсулу - Л(-). Истинно отрицательный в отношении инвазии результат получен у 35 больных - И(-). Чувствительность МСКТ в отношении инвазии фиброзной капсулы составила 86,2%, а специфичность 28,9%.
Магнитно-резонансная томография была выполнена 44 пациентам. При использовании МРТ в Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани имели возможность оценивать не только выход новообразования за контур почки, но и неровность опухоли по наружной поверхности и только в этом случае относили больных к ТЗа стадии заболевания.
При МРТ в Т2 ВИ среди 44 больных опухолью почки данной группы новообразование выходило за контур пораженного органа с неровностью наружного контура опухоли у 20 пациентов в связи с чем стадия заболевания трактована как ТЗа. У 11 больных подтверждена рТЗа стадия - И(+). Данные МРТ расценены как ложноположительные у остальных 9 пациентов - Л(+). Из 24 больных с ТІ-2 стадией у 2 пациентов выявлена инвазия в фиброзную капсулу - Л(-). Результаты МРТ у остальных 22 больных трактованы как истинно отрицательные - И(-). Чувствительность МРТ в Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани составила 84,6%, а специфичность 71%.
Данные, полученные при обследовании больных раком почки (TNM стадия), а также после планового морфологического исследования (pTNM стадия), послужили основой для подсчета информативности методов диагностики в стадировании заболевания. Очевидно, что прорастание фиброзной капсулы опухолью зависит от направления роста образования. В связи с чем, мы решили провести анализ данных трех ведущих методов диагностики - УЗИ, МСКТ и МРТ. Результаты этого анализа приведены в таблицах.
Информативность ультразвукового исследования в отношении прорастания фиброзной капсулы опухолью. Таким образом, наиболее часто, ложноположительные результаты в отношении инвазии опухолью капсулы почки возникают при кортикальном росте опухоли: при УЗИ - 67 %, МСКТ - 58 %, МРТ - 33 %). Ложнопоотрицательные результаты наиболее часто выявляется при медуллярном росте опухоли: при УЗИ - 11%, при МСКТ 9%, МРТ 9%).
Среди 150 больных раком почки, которым за период с 2006 по 2008 год включительно выполнена МСКТ, а затем осуществлено оперативное лечение, у 25 заподозрено вовлечение в процесс фасции Герота, которая была утолщена, или прорастание в прилежащие органы (чаще печень, 12-перстная ободочная кишка) и ткани (поясничная мышца).
Из 25 пациентов с заподозренной по результатам МСКТ Т4 стадией заболевания у 7 в результате морфологического исследования подтверждено прорастание новообразования в фасцию Герота или за её пределы (рТ4) — истинно положительный результат И(+). У остальных 16 больных данной группы прорастание не было выявлено интраоперационно и при морфологическом исследовании и результат томографии расценен как ложно положительный Л(+). У 108 пациентов данной группы по результатам МСКТ не было указаний на инвазию новообразования в фасцию Герота и прилежащие органы и ткани, но у 1 из этих больных интраоперационно и морфологически выявлено прорастание опухоли в фасцию Герота. Таким образом, результаты томографии у этого пациента расценены как ложно отрицательные Л(-), а у остальных 107 больных как истинно отрицательные И(-). Чувствительность МСКТ в выявлении изменений фасции Герота- и состояния прилежащих органов оказалась высокой и составила 95,1%, а специфичность 90,2%.
Информативность МРТ изучена у 44 больных раком почки, которым за период с 2006 по 2008 год выполнено данное исследование и последующее оперативное лечение. Вовлечение фасции Герота и/или прилежащих органов и тканей заподозрено у 9 пациентов. Интраоперационная ревизия и морфологическое исследование подтвердили рТ4 стадию у 6 пациентов -истинно положительный результат И(+). У остальных 3 больных данные томографии расценены как ложно положительные Л(+). У 35 больных при МРТ исключено прорастание новообразования в фасцию Герота или за её пределы. При интраоперационной ревизии и морфологическом исследовании среди больных с отрицательным результатом МРТ в отношении Т4 у больного выявлена инвазия опухоли в фасцию Герота (рТ4) и данные томографии расценены как ложно отрицательные Л(-). У стальных 34 пациентов МРТ дала истинно отрицательные данные И(-). Таким образом, МРТ имеет схожую с МСКТ чувствительность в отношении выявления Т4 стадии заболевания (94,1%), но более высокую специфичность (94,2%). Следовательно, МРТ более уверенно при выявлении инвазии в фасцию Герота или прилежащие органы и ткани позволяет судить о прорастании новообразования.
Однако, данные полученные в отношении инвазии за пределы капсулы Героты у 14 пациентов были не убедительны. Этим пациентам была выполнена селективная почечная ангиография, которая у 8 больных позволила подтвердить инвазию за пределы фасции Героты, а у 6 больных опровергнуть, что было подтверждено интраоперационными данными и морфологическим исследованием.
