Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Рак мочевого пузыря (общая характеристика, эпидемиология)
1.2. Патогенез и классификация форм рака мочевого пузыря
1.3. Биологические маркеры рака мочевого пузыря
1.4. Факторы риска развития рака мочевого пузыря
1.4.1. Экзогенные факторы риска
1.4.2. Генетические факторы риска
1.5. Прогноз и выбор тактики лечения при мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1 Объект исследования
2.2. Клинические методы обследования больных
2.3. Инструментальные методы исследования
2.4. Молекулярно-генетические методы исследования
2.5 Статистический анализ
Глава 3. Результаты и обсуждение
3.1. Молекулярно-генетические факторы развития рака мочевого пузыря
Глава 4. Факторы прогноза рецидива мышечно-неивазивного рака мочевого пузыря
4.1. Клинические факторы прогноза рецидива МНРМП
4.1.1. Анализ влияния гендерного факторов на риск развития рецидива в течение года
4.1.2. Анализ влияния возрастного фактора на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.1.3 Анализ влияния курения на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.1.4 Анализ влияния количества опухолевых очагов на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.1.5. Анализ влияния размеров первичной опухоли на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.1.6 Анализ влияния стадии заболевания на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.1.7. Анализ влияния степени дифференцировки опухоли на риск развития рецидива МНРМП в течение года
4.2. Генетические факторы прогноза рецидива МНРМП
4.2.1. Анализ полиморфных вариантов генов системы биотрансформации ксенобиотиков с риском развития рецидива МНРМП
Глава 5. Результаты лечения
5.1 Алгоритм наблюдения и лечения пациентов с мышечно-неивазивным раком мочевого пузыря
5.2 Оценка результатов лечения пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска с использованием разработанного алгоритма.
Заключение
Выводы
Список использованной литературы
- Патогенез и классификация форм рака мочевого пузыря
- Инструментальные методы исследования
- Молекулярно-генетические факторы развития рака мочевого пузыря
- Анализ влияния возрастного фактора на риск развития рецидива МНРМП в течение года
Введение к работе
Актуальность темы
В структуре злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится почти 3,0%. Уровень заболеваемости в России в 1996 году составил 9,8 впервые выявленных случаев на 100 000 мужчин и 1,4 случая на 100 тыс. женщин, в 2010 году – 13,0 у мужчин и 1,8 случая на
100 тыс. у женщин. В России, по данным 2010 года, случаи заболевания раком мочевого пузыря в структуре онкопатологии составили 4,5% у мужчин (7-е место) и около 1% у женщин. Уровень смертности мужчин также значительно выше [Давыдов М.И. с соавт., 2008; Трапезников Н.Н. с соавт., 2001; Чиссов В.И. с соавт., 2012]. При этом смертность от рака мочевого пузыря в России превышает показатели смертности в мире на 19,8 %. В настоящее время только у 45 % больных рак диагностируется на ранней стадии. Ежегодно в мире раком мочевого пузыря заболевают 335,8 тыс. человек и 132,4 тыс., то есть каждый третий умирает от этого тяжелого заболевания [Jemal A., Siegel R. et al., 2010].
Ежегодный рост заболеваемости и смертности больных раком мочевого пузыря стимулирует поиск методов диагностики, оптимальных подходов к лечению и профилактике заболевания.
Общая пятилетняя выживаемость больных раком мочевого пузыря, по данным различных авторов, не превышает 60% [Bassi P. et al., 1999; Luke C. et al., 2009; Sonpavde G. et al., 2009]. При этом у регулярно обследовавшихся после лечения пациентов общая пятилетняя выживаемость составляет 64,0%, а у отказавшихся от дальнейшего наблюдения лиц после лечения – 27,0% [Чернышов И.В., 2004].
Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака. Вместе с тем своевременная диагностика и лечение опухолей мочевого пузыря остаются сложными и актуальными проблемами современной онкоурологии.
По данным зарубежных и отечественных исследователей, частота рецидивов мышечно-неинвазивного РМП после ТУР 60–90% [Holmang S. et al., 1995; Holmang S., Borghede G. et al., 1995]. Помимо высокой частоты рецидивов отмечается риск возможного прогрессирования заболевания в виде инвазивного роста опухоли (Т) или снижения степени ее дифференцировки (G), что является неблагоприятным прогностическим признаком развития РМП. Частота прогрессирования в период от 3 до 5 лет после различных видов лечения составляет для стадии Та 2–4%, для Т1 – 29–30%, а для CIS - около 54% [Witjes J.A et al., 1994].
Для профилактики рецидива используются иммунотерапия БЦЖ и внутрипузырная химиотерапия (митомицин). В метаанализе состоящем из 11 клинических исследований, включающем 2749 пациентов, показано, что терапевтическая эффективность интравезикальной инстилляции БЦЖ при рецидивах рака мочевого пузыря при среднем периоде наблюдения 26 месяцев была выше, а в 6 исследований выявлено существенное превосходство БЦЖ терапии над ММС [Bohle A et al., 2003].
В 1996 г. H.W. Herr было предложено проведение повторной трансуретральной резекции опухоли для определения радикальности проведения первичной операции и при необходимости удаления остаточной опухоли. Стратегия и сроки проведения операции до сих пор строго не определены, но большинство авторов рекомендуют проводить ее в пределах 26 недель. В эти сроки стенка МП восстанавливается после первой ТУР [Herr H.W et al.,1999]. Активно изучаются потенциальные лечебные, диагностические и прогностические возможности повторной ТУР МП, но недостаточно освещены. По данным различных авторов, показано, что проведение повторной ТУР МП может увеличить время безрецидивной и беспрогрессивной выживаемости пациентов [Divrik T. et al.,2006; Schips L et al., 2002; Grimm M.-O. et al.,2003], а также увеличить число рестадирований опухолей в сторону более агрессивных на 4–10 %. Таким образом, данная операция позволяет оптимизировать прогноз прогрессии опухоли у пациентов на основе учета повторного гистологического результата [Herr H.W.; Donat M.A. et al.,2006]. Публикации отечественных авторов по данному вопросу содержат скудную информацию и, это в основном анализ результатов исследований зарубежных авторов.
С целью наблюдения за пациентами после ТУР МП проводится динамическое наблюдение – контрольные цистоскопии и цитологическое исследование мочи.
Цитологическое исследование мочи имеет ряд недостатков: при высокой чувствительности в определении низкодифференцированных опухолей (G3) и опухолей высоких стадий (рТ1–Т4) чувствительность для обнаружения высокодифференцированных опухолей крайне низкая. Кроме того, результаты исследования зависят от квалификации цитолога [Placer J. et al., 2006].
В результате обширных лабораторных исследований были разработаны различные методы диагностики РМП, основанные на определении растворимых или клеточно-ассоциированных маркеров в моче. Несколько из таких маркеров стали применяться в клинической практике, однако на данный момент ни один из них не был признан стандартным диагностическим в урологической практике или внедрен в рекомендациях. [Lokeshwar V.B et al., 2005].
Многочисленные данные убедительно доказывают существенную роль генетических факторов в инициации и потенцировании злокачественного процесса и развития опухоли. Однако закономерности функционирования генома раковой клетки еще далеки от понимания [Vogelstein B. et al., 2004].
С целью определения тактики лечения и наблюдения за пациентами РМП, Европейским обществом по изучению и лечению рака (EORTC) была разработана система оценки рисков рецидивирования и прогрессирования [Babjuk M. et al., 2008]. Данная система оценки основана на клинико-морфологических параметрах опухоли. Однако разделение по морфологическим характеристикам отражает клинический потенциал РМП неполностью. Пациенты с высоким риском рецидива получают БЦЖ терапию как более эффективную, с низким риском- внутрипузырную химиотерапию. В случае ратификации промежуточного риска возможно применение обоих методов, однако, учитывая побочные эффекты БЦЖ терапии назначение данного вида лечения показано при неблагоприятном прогнозе. В связи с этим большое внимание в последние годы уделяется поиску дополнительных факторов прогнозирования течения заболевания. Определение таких факторов должно привести к созданию цельной прогностической системы, использование которой в клинической практике позволит разделить опухоли с различным клиническим течением и предположить прогрессирование, рецидивирование и метастазирование РМП с высокой вероятностью. В подобную систему могут быть включены иммуногистохимические, биохимические, транскриптомные и протеомные маркеры. На сегодняшний момент одним из наиболее перспективных направлений является определение молекулярно-генетических изменений в наследственном аппарате клетки и использование их в качестве клинических маркеров, определяющих характер и прогноз заболевания. Необходимость определения прогностического значения молекулярно-генетических маркеров послужила основанием для проведения данной работы.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска путем разработки алгоритма ведения пациентов с учетом выявленных молекулярно-генетических маркеров прогноза рецидива заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить клинические факторы прогноза риска рецидива у пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря.
-
Изучить ассоциацию вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1, CYP1A2, GSTP1, GSTM1, ARNT, AHR, AHRR) с риском развития мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.
-
Изучить ассоциацию вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1, CYP1A2, GSTP1, GSTM1, ARNT, AHR, AHRR) с риском рецидива у пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря в течение года.
-
Разработать алгоритм тактики ведения пациентов мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска с учетом изученных факторов риска рецидива и оценить результаты лечения пациентов с учетом использования разработанного алгоритма.
Научная новизна
Впервые в клинических исследованиях получены данные об ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT), ARNT (c.522G>C).
Впервые проведена оценка корреляция полиморфных вариантов генов (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT), ARNT (c.522G>C) с риском рецидива мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.
Впервые разработан алгоритм ведения пациентов мышечно-неивазивным раком мочевого пузыря промежуточного риска после ТУР ОМП с учетом изученных молекулярно-генетических маркеров.
Теоретическая и практическая значимость
В теоретическом плане получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов системы детоксикации: (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT); арилгидрокарбонового транслокатора - ARNT (c.522G>C) с риском развития рака мочевого пузыря.
Получены новые данные об ассоциации полиморфных вариантов генов: (CYP1A1 (A2455G), CYP1A2 (С-163А), CYP1A2 (T-2467delT), ARNT (c.522G>C) с риском рецидива МНРМП, что позволяет рекомендовать их использование в качестве прогностических маркеров.
В практическом плане материалы работы позволили улучшить результаты лечения больных мышечно-неинвазивными формами рака мочевого пузыря. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритм лечения пациентов с промежуточным риском рецидива мышечно-инвазивных форм рака мочевого пузыря. Выявление полиморфных вариантов генов системы детоксикации ксенобиотиков, ассоциированных с развитием рецидива мышечно-неинвазивного РМП, позволяет формировать группы риска пациентов после ТУР, рекомендовать методы диспансерного наблюдения и послеоперационной профилактики рецидива заболевания у данных групп больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России», методы, использованные в работе, вошли в клиническую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова МЗ РБ, Клиники БГМУ, МБУЗ БСМП г. Уфа, Городской клинической больницы ГБУЗ КБ № 8 г. Уфы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вероятность риска развития МНРМП увеличивается при выявлении генотипа *1A*2C и аллеля *2С гена CYP1А1(A2455G), генотипов *1A*1D , *1D*1D и аллеля *1D гена CYP1A2(Т-2467delT)
-
Факторами риска развития рецидива МНРМП в течении года являются количество опухолевых очагов, размер, степень дифференцировки опухоли и наличие генотипа *1A*2C и аллеля *2C гена CYP1А1(A2455G), генотипа *1А*1А и аллеля *1А гена CYP1A2(С-163А), генотипа *1D*1D и аллеля *1D гена CYP1A2(Т-2467delT), аллеля С гена ARNT (c.522 G>С).
-
Применение внутрипузырной БЦЖ терапии у пациентов МНРМП промежуточного риска рецидива с наличием рисковых генотипов и аллелей генов системы детоксикации ксенобиотиков для профилактики рецидива.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на пятой Всероссийской научно – практической конференция с международным участием «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, Белорецкий район, 2011); VI Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии» (Нижний Новгород, 2012); XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); Шестой Всероссийской научно – практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Белорецкий район, 2013); а так же на заседаниях кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа 2007–2013г.г.).
Публикации
Материалы диссертационной работы представлены в 31 публикации, в том числе 12 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки для опубликования диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 25 таблицами. Библиографический список содержит 215 источников, из них 23 отечественных и 192 зарубежных.
Патогенез и классификация форм рака мочевого пузыря
Наиболее распространена TNM-классификация рака мочевого пузыря, утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом (UICC) [180]. Термин поверхностного роста вводит в заблуждение, подразумевая более доброкачественный процесс в связи с чем более верно название мышечно-неинвазивный. Мышечно-неинвазивные формы не прорастают собственную мышечную пластинку и представляют поражения, ограниченные слизистой оболочкой (Ta и CIS) и те, которые не проникают глубже основной мембраны в собственную пластинку (T1). CIS является плоским, высокодифференцированным, атравматичным раком мочевого пузыря с очень высокими показателями рецидива и прогрессии в течение 5 лет, при отсутствии лечения [170]. Все поражения задействующие собственную пластинку, обозначаются как поражения T1. Новообразования заключенные органом (T2a и T2b) обладают лучшим прогнозом чем при прорастании стенки мочевого пузыря в околопузырную клетчатку (T3) [97].
Опухоли Та и Т1 могут быть удалены с помощью трансуретральной резекции (ТУР), поэтому с лечебной целью они объединены в одну группу - поверхностного рака мочевого пузыря. Также включены в эту группу плоские опухоли высокой степени злокачественности, ограниченные слизистым слоем, классифицируемые как карцинома in situ (CIS). Однако методы молекулярной биологии и клинический опыт показывают более высокий злокачественный и инвазивный потенциал CIS и Т1 опухолей. Поэтому термины «опухоль без инвазии в мышечный слой» и «поверхностный рак мочевого пузыря» являются субоптимальным определением. [33].
Гистологические подтипы Переходноклеточный- наиболее распространенный патологический подтип рака мочевого пузыря, наблюдается в более чем 90 % опухолей [65], менее общие подтипы включают плоскоклеточный рак, наблюдаемый приблизительно в 5 % рака мочевого пузыря и аденокарцинома, наблюдаемая приблизительно в 1 % раковых образований пузыря [100]. Плоскоклеточный рак составляет до 75 % рака мочевого пузыря в определенных регионах мира, в которых шистосомозная инфекция (также известная как Bilharziasis) является эндемичной [63]
Классификация уротелиальной карциномы мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой по гистологическому признаку В 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным обществом по урологической патоморфологии (International Society of Urological Pathology) была предложена и в 2004 г. опубликована новая классификация неинвазивных опухолей уротелия (классификация WHO/ISUP 1998 г.) [64, 167]. Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании определенных цитологических и гистологических критериев. Классификация ВОЗ 2004 г. подразделяет плоские новообразования на уротелиальную гиперплазию, реактивную уротелиальную атипию, атипию неизвестного злокачественного потенциала, дисплазию и CIS. Среди неинвазивных папиллярных уротелиальных новообразований классификация ВОЗ 2004 г. выделяет PUNLMP, уротелиальный рак низкой и высокой степени злокачественности. PUNLMP определяется как образование, которое не имеет цитологических признаков злокачественности, но нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они не являются доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию. Умеренная степень дифференцировки (G2), которая считалась противоречивой в классификации ВОЗ 1973 г., была удалена [46,144] (рис. 1). Рис.1 Степень аплазии опухолей и классификация ВОЗ 1973г и 2004г. Гистологический спектр переходноклеточного рака. Рисунок воспроизведен из публикации G. T. MacLennan. Histologic graiding of noninvasive papillary urotelial neoplasm. Eur. Urol 2007 Apr; 51(4) 889- Как показали исследования, классификация ВОЗ 2004 г. имеет более высокую воспроизводимость, чем классификация 1973 г. [116]. Обе классификации (1973 и 2004 гг.) подтвердили свою прогностическую ценность. Однако попытки продемонстрировать прогностическое преимущество одной из них привели к противоречивым результатам [46,116,167]. Большинство клинических исследований по ТаТ1 опухолям, опубликованных до настоящего времени, выполнялись с использованием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации основываются на данной классификации. До тех пор пока прогностическая ценность классификации 2004 г. не будет подтверждена большим количеством проспективных исследований, можно пользоваться обеими классификациями. Мышечно-неинвазивный РМП является гетерогенной группой злокачественных новообразований, которая включает [122]: интраэпителиальные новообразования с низкой степенью дифференцировки (CIS) папиллярные новообразования, ограниченные слизистой мочевого пузыря (Та) опухоли, прорастающие в подслизистый слой или собственную пластинку слизистой (Т1) Из всех поверхностных опухолей мочевого пузыря новообразования, находящиеся в стадии Та составляют 70% а в стадии Т1 -30% [203]. Общая пятилетняя выживаемость больных РМП составляет более 70% [15].
Типичный путь классифицирования больных с опухолями ТаТ1 – это разделение их на группы, основываясь на прогностических данных, полученных при многофакторном анализе. Используя подобный метод, предлагается провести разделение пациентов на группы риска: высокого, промежуточного и низкого [122]. При работе с ними обычно не проводится никакого различия между риском рецидива и риском прогрессирования. Даже если прогностические факторы выявляют высокий риск рецидива опухоли, риск прогрессирования может оставаться низким, другие опухоли могут создавать высокий риск как рецидива, так и прогрессирования болезни. Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) разработала таблицы на основе баллов риска отдельно для краткосрочного и долгосрочного прогнозирования прогрессирования и рецидивирования у каждого конкретного больного [192]. Основой этих таблиц послужила база данных EORТC, включившая информацию по 2596 больным раком мочевого пузыря ТаТ1, которые были рандомизированы в 7 исследованиях EORTC, не включавших больных с CIS. Внутрипузырные введения препаратов получили 78% пациентов, большинство – химиотерапию. Им не проводили повторную ТУР и продолжительную БЦЖ-терапию. Система баллов основывается на шести наиболее значимых клинических и морфологических признаках: дифференцировка опухоли число опухолей Т-критерий размер опухоли частота предшествующего рецидива наличие сопутствующей CIS Табл. 1 иллюстрирует весовой коэффициент каждого признака, по которым подсчитывается общее количество баллов, соответствующее риску рецидива и прогрессирования. Табл. 2 показывает общее количество стратифицированных баллов, как представлено в оригинальной статье [192], по четырем категориям, отражающим различную вероятность развития рецидива и прогрессирования в сроки от 1 до 5 лет. Рабочая группа ЕАУ предлагает использовать трехуровневую систему определения групп низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования путем комбинирования двух из четырех категорий, четко ассоциированных с развитием рецидива и прогрессирования, как показано в крайнем правом столбце табл. 2.
Инструментальные методы исследования
Для определения степени антиопухолевого ответа, который может быть достигнут при использовании этих методов необходимо длительное исследование в этой области. Один из наибольших интересов на сегодняшний день к раку мочевого пузыря заключается в поиске потенциальных генетических маркеров, которые могли помочь диагностировать рак мочевого пузыря ранее и снизить потребность в частых цистоскопиях. Среди наиболее распространенных генетических изменений при раке мочевого пузыря потеря гетерозиготности (LOH) на коротком и длинном плечах 9й хромосомы, которая найдена независимо от дифференцировки опухоли и стадии заболевания. LOH на других хромосомах обнаруживается чаще при опухолях с более высокой степени дифференцировки и стадии. [110]. Микорсателиты ДНК- очень полиморфные повторения, обнаруживаемые по всему геному, и микросателитные маркеры могут обнаружить изменения в генетическом материале связанные с раком, включая микросателитную нестабильность и LOH [133]. Недавнее мультицентровое проспективное исследование, показало, что микросателитный анализ был сильным предсказателем прогноза рецидива, но чувствительность метода была не достаточно высока, чтобы внедрить её использование в обычной практике [196] В последнее время был разработан аналитический инструмент использующий полиморфизм небольших нуклеотида (SNPs) для обнаружения геномной неустойчивость в ДНК уротелия. Это однонуклеотидные позиции в геномной ДНК, для которых в некоторой популяции имеются различные варианты последовательностей (аллели), причём редкий аллель встречается с частотой не менее 1%. У SNP есть потенциальное преимущество перед микросателитным анализом. Они могут быть обнаружены на экране больше чем в 300 генетических локусах сразу по сравнению с 13-20 локусами, что приводит к большей чувствительности обнаружения молекулярных изменений [87] Тест флюоресцентная гибридизация in situ (FISH)- очередной тест, основаный на диагностике генетических отклонений в клетках, содержащхся в моче (Таблица 3). Метаанализ мочевых маркеров наблюдения, показали, что у FISH были средняя чувствительность 79 % и средняя специфика 70 %. [201]
Главные неудобством FISH является нехватка стандартизации критерия для положительного теста, низкой чувствительности обнаружения низкодифференцированных опухолей, его дороговизна и потребности в специально обученном персонале для выполнения теста [56,109]. Объединенное тестирование с другим маркером может улучшить эффективность этого биомаркера. Park и др. оценил амплификацию гена, экспрессию mRNA и экспрессию белка гена Aurora киназа (AURKA), кодирующий ключевой регулятор митоза, который часто усиливается и/или обнаруживается сверхэкспрессия в опухолевых клетках [146]. FISH тест на амплификацию гена AURKA обладал специфичность 96.6 % и 87% чувствительностью в обнаружении рака мочевого пузыря при анализе центрифугированной мочи [146]. Протеомика привела к открытию маркеров, которые могут потенциально использоваться с целью диагностики рак мочевого пузыря. Анализ малых молекул методом масспектрометрии с активируемой поверхностью лазерной десорбцией/ионизацией (SELDI) является техникой, которая может идентифицировать и определить количество биомаркеров в моче, таких как CXCL1 и матрикса металопротеиназы (MMP) [176]. CXCL1 является хемокином CXC, который как известно экспрессируется при инвазивном раке мочевого пузыря. Kawanishi и др. оценивали образцы мочи здоровых людей и пациентов с поверхностным раком и инвазивным раком мочевого пузыря [101] Экспрессия CXCL1 в образцах мочи обладала чувствительностью 70 % и специфичностью 81 % в качестве прогноза рака мочевого пузыря [101]. MMP-связанные комплексы, которые, как предполагает. Роем, и др, содержатся в большем количестве при злокачественных новообразованиях. Как MMP-2 так и MMP-9 димеры были обнаружены достоверно выше в образцах мочи у 41 пациента с раком мочевого пузыря по сравнению со здоровыми [161]. Произведён анализ мочевых тестов (Таблица 5). Эпигенетика - область, которая одновременно эволюционировала с геномикой и протеомикой и обращается к обратимым изменениям в функции гена, которые происходят без изменений в генетической последовательности [176]. Наиболее распространенные эпигенетические изменения, изученные в маркерах опухоли мочевого пузыря, касаются метилирования ДНК [176]. Lin и др. оценивали промоутер метилирования Е-кадерина, p16, p14, и RASSF1A у 57 пациентов с раком мочевого пузыря и обнаружили, что RASSF1A был лучшим самостоятельным маркером, с чувствительностью 65 %, а также, что у комбинации RASSF1A, p14, и Е-кадерина чувствительность обнаружения рака мочевого пузыря составила 83 %. Гиперметилирование этих генов не был обнаружен ни в одном из 20 образцов мочи от здоровых людей контрольной группы. [107]. Эти маркеры потребуют ратификации в будущих исследованиях, однако, мочевые маркеры в настоящее время разрабатываются.
Молекулярно-генетические факторы развития рака мочевого пузыря
У рака мочевого пузыря есть много известных факторов риска, хотя много случаев возникают без очевидного связи с канцерогенными веществами [74]. Курение сигарет - самый значимый фактор риска развития рака мочевого пузыря, риск населения (population attributable risk) связанный с курением составляет 46% [29]. Кроме того, относительный риск (OR) смерти от рака мочевого пузыря среди мужчин- курильщиков 3.3, а для бывших курильщиков 2; OR для женщин 2.2 и 1.9 соответственно [29]. Хотя конкретные канцерогенные вещества в сигаретном дыме, ответственном за высокий риск рака мочевого пузыря, неизвестны, предполагается что ароматические амины являются провоцирующим фактором [204]. Четырехлетний отказ от курения уменьшает риск рака мочевого пузыря на 40 %, что свидетельствует о важной роли прекращения курения у пациентов [36]. Многие химикаты являются канцерогенными веществами для рака мочевого пузыря, включая анилиновые краски, которые часто присутствуют в цветных тканях и циклофосфамиде [204]. Работа с длительной экспозицией с ароматическими аминами, которые включают бетанафтиламин, 4-аминобифенил, бензидиновые и другие потенциальные канцерогенные встречаются в красильной и кожаные отрасли промышленности и других группах рабочих такие как автомобилестроители, водители грузовика, слесари, в бумажном и резинотехническом производстве, рабочие литейного завода, специалисты по химической чистке, зубные техники, парикмахеры, и морские инженеры [57]. Обычно рак мочевого пузыря не проявляется до 30 - 50 лет стажа с профессиональной вредностью [74]. Также с повышенным риском рака мочевого пузыря связывают и другие химические агенты. Значительно более высокий уровень рака мочевого пузыря был обнаружен в северо-восточном Тайване с эндемический высоким уровнем мышьяка в воде [51]. Также высокий риск рака мочевого пузыря был найден у людей, принимающих внутрь китайскую травяную добавку для снижения массы тела, в которой — из-за производственной ошибки — трава Stephania tetrandra была случайно заменена Aristolochia fangchi, которая является канцерогенном [135]. Увеличенное потребление жидкости может снижать риск рака мочевого пузыря у мужчинах, что было предложено как диетическая модификация для пациентов с раком мочевого пузыря, увеличивая диурез, уменьшается время контакта канцерогенных веществ с уротелием, снижая тем самым их относительную концентрацию. [Ошибка! Источник ссылки не найден., 120]. Проведенное исследование на 48 000 мужчин периодом 10 лет продемонстрировало, что потребление жидкости обратно пропорционально риску развития рака мочевого пузыря; риск рака мочевого пузыря у мужчины с самым большим потреблением жидкости (больше чем 2531 мл/день) приблизительно вдвое больше чем у мужчин с низким потреблением жидкости (1290 мл/день)[120]. Другие исследования, однако, были не в состоянии продемонстрировать достоверную корреляцию между потреблением жидкости и риском развития рака мочевого пузыря [71]. Инфекция мочевыделительной системы, хроническое раздражение от катетеров или камней мочевого пузыря, нефункционирующий мочевой пузырь связаны с повышенным риском развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря [128]. Инфекция мочевого пузыря микроорганизмом Schistosoma haematobium повышает риск развития рака мочевого пузыря, особенно плоскоклеточного рака, и являются эндемическими в Египте; воспаление вызванное выделениями этого паразита играют в онкогенезе [74]. Имеются данные о связи лучевой терапии органов малого таза, например у мужчин с раком простаты, с последующим повышенным риском рака мочевого пузыря [166]. К предполагаемым канцерогенным компонентам табачного дыма относятся: ариламины (4-аминобифенил), полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), гетероциклические амины, N-нитрозосоставляющие и различные эпоксиды. Длительности и интенсивность курения (число выкуриваемых сигарет в сутки) напрямую коррелируется с заболеваемостью РМП[45]. Отмечается, что у лиц, начавших курить и у тех, подвергавшихся пассивному курению в молодом возрасте риск рака мочевого пузыря выше. [36]. Непосредственное снижение риска развития рака мочевого пузыря наблюдалась у тех, кто прекратил курить. Это снижение составило около 40% за первые 4 года прекращения курения и достигло 60% после 25 лет отказа от курения табака [45]. Стимулирование отказа от курения приведет к снижению заболеваемости раком мочевого пузыря как у мужчин, так и у женщин. Профессиональная экспозиция является вторым важным фактором риска рака мочевого пузыря. Случаи, связанные с профессиональной деятельностью, в ряде исследований составляют 20—25% от всех случаев возникновения рака мочевого пузыря. Субстанции, участвующие в химическом канцерогенезе, были производные бензола и ариламины (2-нафтиламин, 4-АВР, 4,4`-метиленэдиателин и о-толуидин). Профессии, в которых встречается экспозиция к данным канцерогенам, включают промышленность с использованием красителей, резины, текстиля, красок, кожи и химикатов [147]. В западных странах в связи со строгими инструкциями использование данных веществ оказывает минимальное влияние на заболеваемость раком мочевого пузыря. В действительности в объединенном анализе 11 исследований методом случай — контроль по изучению рака мочевого пузыря, проведенных в европейских странах между 1976 и 1996 гг., сообщено о тенденции в снижении заболеваемости раком мочевого пузыря, связанной с профессиональными вредностями [103]. Пример профессиональной вредности — экспозиция ароматических аминов, которые являются канцерогенами для уротелия и которые могут быть инактивированы метаболическим путем ацетилирования. Предполагается, что лиц у которых ацетелирование проходит медленно риск развития рака мочевого пузыря выше, чем у быстрых ацетиляторов. Обнаружение NAT2 (генотипа медленного ацетилирования) ассоциировано с высоким риском рака мочевого пузыря. NAT1 и NAT2 — гены N-ацетилтрансферазы вовлечены в процесс инактивации [69]. Ряд исследований наводил на мысль о возникновении риска рака мочевого пузыря вследствие воздействия фенацетина, также упоминается, что данное явление дозозависимое, однако эти данные противоречивы в отношении его производного — ацетоминофена. В 1987 г Международным агентством по изучению рака (МАИР) фенацетин был включен в список веществ с доказанной канцерогенной активностью у человека. [49]. Сообщалось, что риск развития вторичных злокачественных опухолей мочевого пузыря после проведения дистанционной лучевой терапии при гинекологических злокачественных опухолях увеличивается от 2 до 4 раз [52]. Заболеваемость раком мочевого пузыря была статистически значимо ниже у больных раком предстательной железы, после радикальной простатэктомии в сравнении с пациентами, подвергнутыми дистанционной лучевой терапии [40].
Некоторые пищевые факторы связаны с развитием рака мочевого пузыря, но данные различных исследований противоречивы. В настоящее время недостаточно доказательств о причинной взаимосвязи между раком мочевого пузыря и пищевыми факторами. Метаанализ 38 статей представил данные в поддержку гипотезы о взаимосвязи диеты и рака мочевого пузыря, так как прием овощей и фруктов снижает риск развития последнего [187].
Существует прямая связь инвазивного рака мочевого пузыря, особенно плоскоклеточного рака с наличием хронической инфекции мочевыводящих путей. Доказано, что шистосомоз мочевого пузыря является причиной рака мочевого пузыря, при этом риск развития увеличивается в 4 раза. Шистосомоз является второй наиболее распространенной паразитарной инфекцией после малярии. В странах Африки, Азии, Южной Америки и Карибского бассейна около 600 млн человек заражены шистосомозом [24]. Также доказана связь применения циклофосфамида при лечении лимфопролиферативных и других неонкологических заболеваний с последующим развитием инвазивного рака мочевого пузыря. При этом латентный периодом может составлять от 6 до 13 лет. Именно акролеин, являющийся метаболитом циклофосфамида, ответствен за увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря [99].
При ретроспективном анализе больных, подвергнутых цистэктомии, продемонстрировано, что у женщин чаще диагностируется первичный инвазивный рак мочевого пузыря, чем у мужчин (85% против 51%). Предполагается, что у женщин на момент диагностирования рака возраст старше, что оказывает прямой эффект на их продолжительность жизни. К тому же у женщин с гематурией, вероятно, постановка диагноза занимает больше времени, так как проводится дифференциальная диагностика с более распространенными заболеваниями, чем рак мочевого пузыря [47].
Анализ влияния возрастного фактора на риск развития рецидива МНРМП в течение года
Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУРОМП) является диагностической, прогностической и часто терапевтической. [6,121] После первоначальной ТУРОМП у 33 - 53% пациентов сохраняются остаточные опухоли [76]. Наличие остаточной опухоли увеличивается риск раннего рецидива и прогрессии. [85, 121]. Кроме того, опухоль может быть недостадирована при первоначальной резекции. Вероятность того, что опухоль, первоначально расцененная как поверхностная, могла быть недостадирована и, следовательно, прорастала в мышечный слой, составляет 10% [95].
Чтобы оптимизировать стадирование заболевания, повторная ТУР ОМП часто выполняется спустя 2 - 6 недель после начальной резекции у пациентов с высокодифференцированной опухолью Ta больших размеров, не полностью резецированной опухолью или любой опухолью T1, особенно без мышечной инвазии.[121, 33]. При повторной ТУРОМП, не зависимо от локализации процесса от 34 % до 76 % пациентов будет иметь остаточную болезнь.[59,85]. Согласно Divrik и др., безрецидивный 3-х летний период на 30 % чаще наблюдался у пациентов подвергшиеся повторному ТУРОМП с последующей инстилляцией Митомицина С (MMC) по сравнению с теми, которые подверглись начальному ТУР ОМП с инстилляцией ММС. [85]. Критики повторной резекции утверждают, что это требует повторного анестезиологического пособия, которое увеличивает риск осложнений, является дорогостоящим, и, в случае адекватной резекцией и интравезикальной химиотерапией и/или иммунотерапией, является ненужной [197, 121] Однако в связи с необходимостью оценки инвазии заболевания принято производить повторную ТУРОМП.
Цель лечения мышечно-неивазивного рака мочевого пузыря в предотвращении рецидива и возможной прогрессии в мышечно-инвазивную форму с целью снижения онкоспецифической смертности. В попытке уменьшить риск рецидива используется преоперационная интравезикальная терапия ТУРОМП. Метаанализ 7 рандомизированных клинических исследований, включающих 1476 пациентов, исследовал снижет ли однократная интравезикальная химиотерапия, произведенная непосредственно после трансуретральной резекции (ТУР) риск рецидива у пациентов с Ta и раком мочевого пузыря T1[190]. При среднем сроке наблюдения 3.4 лет, у пациентов, получивших одну инстилляцию после ТУР (эпирубицин, MMC, тиотера, или пирарубицин) наблюдался рецидив в 37 % по сравнению с 48 % пациентов с одним только ТУРОМП (P=0.001). Однако у пациентов с полифокальным характером роста опухоли рецидив наблюдался в 65%, демонстрируя, что только одна постоперационная интравезикальная химиотерапия является не достаточной терапией [190]. Обновления 2007 года клинического руководства лечения немышечно инвазивного рака мочевого пузыря американской ассоциации уролог (AUA) поддерживает использование единственной послеоперационной инстилляции химиотерапевтического агента в ранний послеоперационный период с целью снижения риска рецидива у пациентов после несложной ТУРОМП [78]. Адъюватная интравезикальная терапия в других случаях может быть использована с целью снижения риска рецидива. Согласно руководству по лечению рака мочевого пузыря Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN) ТУРОМП с последующей интравезикальной химиотерапией или иммунотерапией, рекомендуется пациентам с низкодифференцированным Ta и высокодиференнцирванным Ta и T1; интравезикальная терапия с Бациллой Calmette-Guerin (БЦЖ) рекомендуется после резекции Cis.[ 126]. Обновление клинического руководства AUA от 2007 года поддерживает курс интравезикальной химиотерапии или БЦЖ для лечения агрессивного немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря у пациентов с высоким риском рецидива, но низким риском прогрессии. [78, 173].
При этом не отмечено значимого влияния на общую и скорректированную выживаемость по сравнению с больными, которым проводился только индукционный курс без длительной поддерживающей терапии [38]. Низкий уровень прогрессирования болезни (20% в течение 5 лет) главным образом наблюдается у больных с небольшими опухолями (менее 3 см) и без сопутствующей CIS, при этом приблизительно у 90% пациентов мочевой пузырь интактен при наблюдении в течение 10 лет [169].
Прогрессирование опухоли в Т2 развивается в 6—25% при Та и 27—48% при Т1 любой степени дифференцировки. Недостадирование опухолей ТаТ1 выявлено в большой серии обширных цистэктомий, выполненных в связи с наличием рецидивных опухолей у 35—62% [81.]. От 24 до 49% опухолей Т2 диагностируется первоначально как опухоль без инвазии в мышечный слой [43]. Выбор цистэктомии в качестве первичного лечения основывается на мультифокальности роста опухоли, размерах опухолевого узла, наличии CIS и переходно-клеточных опухолей простатической части мочеиспускательного канала [139]. Хотя процент больных с первичными опухолями ТаТ1 при показаниях к выполнению цистэктомии не определялся в крупных исследованиях, 10-летняя безрецидивная выживаемость достигает приблизительно 80% и, таким образом, не отличается от выживаемости больных после ТУР и длительной БЦЖ-терапии [113]. В случаях рецидива опухоли Та, Т1 в большинстве своем наблюдается ассоциация с CIS, недостадирование во время цистэктомии отмечается в 34%, но 10-летняя выживаемость незначительно различается между пациентами с рТ1 и рТ2 опухолями [67]. Рецидив, резвившийся несмотря на проводимую БЦЖ-терапию, обозначается как персистенция опухоли на 9-м месяце и ассоциировано с 30% риском развития инвазивных опухолей и смерти от метастатической болезни [119]. Solsona и соавт. показали, что у 80% больных с персистирующим заболеванием на 3-м месяце отмечается прогрессирование болезни до инвазивной стадии [181]. Таким образом, цистэктомию следует выполнять у соответствующих больных по крайней мере на 9-м месяце [42]. Применение химиотерапии второй линии у этих больных не оправдано, в связи с низкой эффективностью [185]. Интравезикальное введение БЦЖ вакцины увеличивает время до возникновения рецидива после ТУР ОМП. Произведен метаанализ 25 клинических исследований включающий 4767 пациентов, в котором интравезикальная инстиляция БЦЖ вакцины после ТУР ОМП значительно уменьшала риск рецидива опухоли у пациентах с МНРМП [79]. Метаанализ 24 исследований с данными о прогрессии включающий 4863 пациента при среднем сроке наблюдения 2.5 года, заключался в изучениии вляния внутрипузырной инстиляции БЦЖ риск на прогрессию [191]. Внутрипузырная инстиляция БЦЖ после того, как произведена ТУР ОМП уменьшала риск прогрессии при папиллярных опухолях на 32 % и при CIS на 35 % [191]. Предположено, что БЦЖ в состоянии снизить риск смерти связанной с раком мочевого пузыря, но число сообщенных болезнеспецифичных смертельных случаев было слишком мало для достоверной оценки [191]. Оптимальная доза, график инстилляции и штамм БЦЖ до сих пор остаются неясными, но улучшение результатов лечения рак может быть достигнута с помощью поддерживающей терапии [191, 198]. Использование БЦЖ связано со многими побочными эффектами, несколько из которых могут быть серьезными, такими как сепсис.
