Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ежегодно в мире раком мочевого пузыря заболевают 330 000 человек. По расчётным данным, в 2009г. в Российской Федерации абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака мочевого пузыря составило 12328 человек, что соответствует в среднем ежедневной регистрации 34 случаев. При этом на III и IV стадии суммарно приходится 34,7 % от всех больных. В целом, к концу 2009 г. в России было 76303 больных раком мочевого пузыря, что составляет 53,8 на 100 000 населения. [Чиссов В.И., 2010.].
В последние 20 лет ученые начали применять термин местно-распространённого рака мочевого пузыря, к которому относят мышечно-инвазивный рак в стадиях Т3б-4a N0-3 М0 [Матвеев Б.П., Фигурин К.М. 1995.], что соответствует III и IV клинической стадии опухолевого процесса, когда локализация опухоли и (или) площадь поражения не позволяют выполнить органосохраняющую операцию. В этих случаях всегда возникает необходимость цистэктомии и пластического замещения мочевого пузыря. При этом выживаемость после радикального лечения составляет при T3 стадии – 30-33%, при T4 стадии – 0-19% [Stein J.P., Skinner D.G.,2006.]. Единственной возможностью улучшения отдаленных результатов этой тяжелой категории больных является применение комбинированного подхода к лечению. Проведение комбинации радикальной цистэктомии и системной полихимиотерапии местно-распространенного рака мочевого пузыря на данный момент является рекомендуемой методикой [Vale C.L. , 2005]. Преимущество системной полихимиотерапии заключается в возможности воздействия не только на опухоль, но и на пути регионарного и отдаленного метастазирования. Полихимиотерапия в неоадъювантном режиме снижает глубину инвазии опухоли, повышает радикализм операции. Однако литературные данные показывают, что в подавляющем большинстве случаев не удается резко повысить выживаемость пациентов, но значительно увеличивается безрецидивный период [Русаков И.Г., Болотина Л.В., Теплов А.А. , 2006.]. Адъювантная системная полихимиотерапия также может удлинить безрецидивный период заболевания, однако и она не позволяет существенно увеличить продолжительность жизни. Тем не менее, назначение адъювантной полихимиотерапии рекомендовано в случае клинических исследований и не показано в рутинной клинической практике, поскольку её применение недостаточно изучено [EAU Guidelines 2012].
Таким образом, в настоящее время имеются разногласия и до конца не определено место и роль химиотерапии в разных режимах при лечении местно-распространенного рака мочевого пузыря, что и определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных местно-распространенным раком мочевого пузыря, путём определения значимости и роли химиотерапевтического компонента в комбинированном лечении.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность неоадъювантной и адъювантной химиотерапии у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря.
-
Сравнить эффективность комбинации химиотерапии с радикальной цистэктомией у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря в неоадъювантном и адъювантном режимах.
-
Уточнить показания к применению оптимальной комбинации химиотерапевтического и радикального хирургического методов лечения больных местно-распространенным раком мочевого пузыря.
-
С помощью однофакторного и многофакторного анализа изучить критерии прогноза больных местно-распространенным раком мочевого пузыря, влияющих на исход лечения.
Научная новизна работы
Показана эффективность химиотерапевтического компонента в различных режимах и определен алгоритм его применения в комбинированном лечении больных местно-распространенным раком мочевого пузыря. Разработаны показания к химиотерапевтическому лечению при местно-распространенном раке мочевого пузыря.
Изучена продолжительность жизни больных местно-распространенным раком мочевого пузыря в зависимости от возраста, пола, стадии опухолевого процесса, локализации и распространённости опухоли в мочевом пузыре, нарушения выделительной функции почек, наличия или отсутствия гидронефротической трансформации, эффективности химиотерапевтического лечения по различным схемам применения. Выделены признаки статистически и клинически значимо влияющие на продолжительность жизни больных данным заболеванием.
Проведен однофакторный и многофакторный анализ прогноза жизни и выведена формула расчета предположительной продолжительности жизни больного при комбинированном лечении местно-распространенного рака мочевого пузыря.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют выбрать наиболее оптимальные варианты проведения системной химиотерапии в сочетании её с радикальной цистэктомией у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря.
Разработанная таблица бальной оценки значимости различных признаков, характеризующих свойства опухоли и проведённое лечение с учетом его эффективности позволяет практическим врачам прогнозировать результаты терапии больных местно-распространенным раком мочевого пузыря, проведя несложные математические расчёты при помощи разработанной формулы. Результаты настоящей работы дают возможность выявить группу больных с высоким риском послеоперационной и общей летальности.
Положения, выносимые на защиту
-
Комбинация системной полихимиотерапии с радикальной цистэктомией статистически значимо увеличивает продолжительность жизни больных местно-распространенным раком мочевого пузыря.
-
При прогнозировании комбинированного лечения местно-распространенного рака мочевого пузыря сочетание 2 курсов неоадъювантной полихимиотерапии, радикальной цистэктомии и 2 курсов адъювантной полихимиотерапии является наиболее предпочтительным режимом, чем отсутствие одного из компонентов.
-
Выявленная после неоадьювантной системной полихимиотерапии полная или частичная регрессия опухоли, стабилизация опухолевого процесса, большой размер опухоли, площадь поражения 50-60% мочевого пузыря, наличие множественной опухоли, угрожающее жизни пациента состояние является показанием для выполнения радикальной цистэктомии с последующей системной полихимиотераппией в адъювантном режиме.
-
Математическая формула индивидуального прогноза жизни больного выведенная посредством однофакторного и многофакторного анализа позволяет предсказать с 95% вероятностью время, которое больной проживет после комбинированного, либо исключительно оперативного лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации; 2-го онкологического отделения городской клинической больницы №57 г. Москвы, урологического отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» российской академии медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:
-
XVI заседании московского регионального отделения Российского общества онкоурологов «Рак мочевого пузыря» (Москва, 16 июня 2011г.)
-
Межведомственной научно-практической конференции посвященной актуальным вопросам современной урологии (Москва, апрель 2012г.),
-
Координационный совет Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 13 июня 2012г.).
-
XII съезде российского общества урологов – 2 доклада (18-21 сентября 2012г.)
-
VII конгрессе российского общества онкоурологов (Москва, 3-5 октября 2012г.).
Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 16 печатных работ, из которых 3 статьи - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
