Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение мышечно-инвазивной формы рака мочевого пузыря (Обзор литературы) 13
1.1 Распространенность рака мочевого пузыря 13
1.2 Классификация рака мочевого пузыря 14
1.3 Методы лечения рака мочевого пузыря 17
Глава 2. Материалы и методы 25
2.1 Клиническая характеристика больных .25
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов I группы 27
2.1.2 Клиническая характеристика пациентов II группы 31
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов III группы 35
2.1.4 Сравнение пациентов I, II, III групп по клиническим характеристикам .37
2.2 Методы исследования 41
Глава 3. Результаты лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии T2bN0M0G1-G3-T3aN0M0G1-G3 в зависимости от вида оперативного лечения .51
3.1 Общая выживаемость пациентов 51
3.2 Онкоспецифическая выживаемость пациентов .58
3.3 Безрецидивная выживаемость пациентов 65
3.4 Рецидивирование рака мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного лечения .72
3.5 Качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного лечения .75
3.5.1 Опросник ЕОRTC QLQ-C30 .76
3.5.2 Опросник FACT-BL 86
3.5.3 Качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии T2bN0M0G1-G3-T3aN0M0G1-G3 после
органосохраняющего оперативного лечения, получавших системную химиотерапию и (или) лучевую терапию 95
Глава 4. Лечение больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3-T3aN0M0G1-G3 с использованием методов активного выявления ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря 100
4.1 Клиническая характеристика пациентов групп наблюдения IA и IIA. 100
4.1.1 Клиническая характеристика пациентов группы наблюдения IA .100
4.1.2 Клиническая характеристика пациентов группы наблюдения IIA 103
4.1.3 Сравнение пациентов групп наблюдения IА и IIА по клиническим характеристикам .106
4.2 Выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA .108
4.2.1 Общая выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA 108
4.2.2 Онкоспецифическая выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA .109
4.2.3 Безрецидивная выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA 110
4.2.4 Сравнение показателей выживаемости пациентов групп наблюдения I A и IIA с пациентами I, II, III групп 111
4.2.5 Сравнение показателей выживаемости пациентов I, II групп, получавших системную химиотерапию и (или) лучевую терапию, с пациентами групп наблюдения IA и IIA 114
4.3 Рецидивирование рака мочевого пузыря в группах наблюдения IA и IIA..116
Заключение 120
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список сокращений .134
Список литературы
- Методы лечения рака мочевого пузыря
- Клиническая характеристика пациентов I группы
- Рецидивирование рака мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного лечения
- Выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA
Введение к работе
Актуальность темы. Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем современной урологии, составляет 40-50% злокачественных опухолей мочеполовых органов (Аполихин О.И., 2012, Чиссов В.И., 2012, Jenal A., 2010, Hanno P.M., 2011).
«Золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия (Лопаткин Н.А., 2004; Даренков С.П., 2009, Stein J.P., 2009, Stenz L., 2010). Несмотря на объём оперативного вмешательства, на усовершенствование методик деривации мочи, количество рецидивов после радикальной цистэктомии составляет от 5% до 25% (Ткачев С.И., 2008, Даренков С.П., 2009, Павлов В.Н., 2009, Swinnen G., 2009, Colombo R., 2010). Радикальное хирургическое лечение приводит к снижению качества жизни пациентов, что связано с проблемами отведения мочи, сексуальной дисфункцией, работой почек, с плохой социальной адаптацией (Красный С.А., 2009, Суконко О.Г., 2009, Атдуев В.А., 2011, Shabsign A., 2009, Lant Z.A., 2010). Выполнение радикальной цистэктомии с кишечной деривацией мочи ограничено у возрастных пациентов, при наличии сопутствующих заболеваний. Многие пациенты просто отказываются от полного удаления органа, узнав о послеоперационных осложнениях (Болотина Л.В., Русаков И.Г., 2007, Гоцадзе Д.Т., 2009, Журавлев В.Н., 2009, Гришечкина Л.В., 2012, Somani B.K., 2009, Gilbert S.M., 2010).
По данным литературы в качестве альтернативы цистэктомии у пациентов с противопоказаниями к радикальному лечению выполняются органосохраняющие операции (Карякин О.Б., 2005, Болотина Л.В., Русаков И.Г., 2007, Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2008, Гуменецкая Ю.В., 2013, Ploeg M., 2009). Эти операции сопровождаются высокой частотой рецидивов (от 26.5% до 90%) (Попов А.М., 2005, Павлов В.Н., 2008, Русаков И.Г., 2009, Malkowicz S.B., 2007, Perdona S., 2008).
Степень разработанности темы исследования. Для улучшения диагностики, профилактики рецидивирования при органосохраняющем оперативном лечении рака мочевого пузыря используются дополнительные методы углубленного обследования слизистой мочевого пузыря, такие как оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, в послеоперационном периоде - внутрипузырная иммуно-химиотерапия. Но в основном данный комплекс обследования и лечения выполняется при поверхностном раке и мышечно-инвазивном раке в стадии Т2а (Стрельцова О.С., 2007, Каприн А.Д., 2009, Комяков Б.К., 2011, Стаховский Э.А., 2012, Гуменецкая Ю.В., 2012, Burger M., 2008, Colin P., 2011).
При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в стадии Т2b-Т3а также имеются ассоциированные очаги поверхностного рака (Переверзев А.С., Петров С.Б., 2002, Bryan R.T., Collins S.L., 2010).
Наиболее спорными в отношении выбора объёма оперативного лечения при мышечно-инвазивном раке являются больные раком мочевого пузыря в стадии Т2b и T3a, так как при стадии Т2а активно используется трансуретральная резекция мочевого пузыря в комбинации с оптической когерентной томографией, фотодинамической диагностикой, химиотерапией и лучевой терапией (Гуменецкий Д.В., 2008, Лопаткин Н.А., 2008, Burger М., 2008), при стадии Т3b из-за макроскопического поражения паравезикальной клетчатки затруднено выполнение органосохраняющей операции. При стадии Т2b и T3a возможно выполнение органосохраняющего оперативного лечения при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов (Карякин О.Б., 2003).
При анализе литературы нами выявлены немногочисленные работы, посвященные профилактике рецидивирования рака после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака в стадии Т2bN0M0G1-3 -Т3аN0M0G1-3, что диктует настоятельную необходимость в продолжении исследований по применению дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря (цитологическое
5 исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) на дооперационном этапе хирургического лечения мышечно-инвазивного рака, адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии, что и определило цель данной работы.
Целью исследования является улучшение результатов органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря путем оптимизации диагностической и терапевтической стратегии.
Для реализации намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать новые подходы к диагностике и лечению мышечно-инвазивного
рака мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-3 - Т3аN0M0G1-3 путем изучения
показателей выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной) и
особенностей рецидивирования после органосохраняющего оперативного
лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой
мочеточника).
-
Изучить качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-3 - Т3аN0M0G1-3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника).
-
Изучить выживаемость (общую, онкоспецифическую, безрецидивную), особенности рецидивирования больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-3 - Т3аN0M0G1-3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекции мочевого пузыря и резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) при использовании дополнительных методов углубленной диагностики состояния слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) и проведении адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены показатели выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной), особенности рецидивирования, качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 – Т3аN0M0G1-G3 после различных способов оперативного и комбинированного лечения (при условии выявления ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря и проведении адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии) в зависимости от стадии заболевания, степени злокачественности, количества опухолевых образований, наличия комбинированного лечения, от наличия сопутствующих патологий. Установлено эффективное влияние дополнительных методов обследования слизистой мочевого пузыря (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика) с целью выявления ассоциированного поверхностного рака мочевого пузыря и комбинированного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (адьювантная внутрипузырная иммуно-химиотерапия) на уменьшение частоты рецидивирования и увеличения показателей выживаемости больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 – Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря, резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника). Доказано лучшее качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 – Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения (резекция мочевого пузыря и резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника) по сравнению с радикальной цистэктомией с орто- и гетеротопическими методами деривации мочи (опросники EORTC QLQ - С30 и FACT-BL).
Теоретическая и практическая значимость работы. Установлено, что расширение показаний к органосохраняющему оперативному лечению при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 -Т3аN0M0G1-G3 за счет дополнительных методов углубленной диагностики
7 состояния слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии позволяют увеличить продолжительность жизни, снизить частоту рецидивирования рака мочевого пузыря. Доказано лучшее качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3 после органосохраняющего оперативного лечения по сравнению с радикальной цистэктомией.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалось состояние проблемы по данным зарубежной и отечественной литературы.
На втором этапе изучались ретроспективные данные 3444 больных раком мочевого пузыря в стадии Т1-Т4, проходивших обследование и лечение в урологических отделениях ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А.Семашко» с 1991 по 2009г. Было выделено 369 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3, у которых выполнялось или органосохраняющее оперативное лечение или радикальная цистэктомия с кишечной пластикой. У данных пациентов были изучены показатели выживаемости (общей, онкоспецифической, безрецидивной), рецидивирование, качество жизни по опросникам EORTC QLQ - C30 и FACT-BL.
На третьем этапе исследования были изучены показатели выживаемости, рецидивирование у 91 больного раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3, которым на дооперационном этапе выполнялись цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика, проводилась адьювантная внутрипузырная иммуно-химиотерапия.
На четвертом этапе результаты лечения 91 больного мышечно-инвазивным раком после органосохраняющего оперативного лечения при условии выявления и лечения ассоциированных очагов поверхностного рака
8 были сопоставлены с результами лечения 369 больных мышечно-инвазивным раком после различных видов оперативного лечения без использования дополнительных методов углубленной диагностки слизистой мочевого пузыря и адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Показатели 5-летней общей выживаемости пациентов после
органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3 в сопоставимых
по возрасту и наличию сопутствующих патологий группах достоверно не
отличаются от показателей после радикальной цистэктомии.
-
Применение дополнительных методов углубленного обследования слизистой мочевого пузыря на дооперационном этапе (цитологическое исследование мочи, оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика), адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии у больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3 значительно сокращают частоту рецидивирования после органосохраняющего оперативного лечения, увеличивают продолжительность жизни пациентов.
-
Качество жизни больных после органосохраняющего оперативного лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 -Т3аN0M0G1-G3 лучше по сравнению с пациентами после радикальной цистэктомии.
Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объёмом выборки изученных пациентов (n=460) и использованием современных методов статистической обработки данных.
Результаты проведенных исследований (использование цитологического исследования мочи, оптической когерентной томографии, фотодинамической диагностики на дооперационном этапе лечения мышечно-инвазивного рака
9 мочевого пузыря, адьювантной внутрипузырной иммуно-химиотерапии) внедрены в практику работы урологических отделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородской областной клинической больницы им. Семашко Н.А.», урологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №30» Московского района г. Нижнего Новгорода, урологического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» г. Нижнего Новгорода.
Основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского научного общества урологов (2013г.), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, 2013г.). Апробация диссертационной работы проведена на расширенном межкафедральном совещании кафедры урологии им. Е.В. Шахова, кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России и врачей 1, 2 урологических отделений ГБУЗ НО «НОКБ им. Семашко Н.А.» (протокол № 3 от 04.02.2014 года).
Личный вклад автора. Тема, план диссертации, её основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем. Диссертант самостоятельно изучил состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи, этапы научного исследования. Автор работала по архивным данным 3444 историй болезни пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря в стадии Т1-Т4, проходивших лечение в урологических отделениях ГБУЗ НО «НОКБ им. Семашко Н.А.» с 1991 по 2009г., осуществляла выборку больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3-Т3аN0M0G1-G3. Самостоятельно собирала информацию по результатам
10
лечения этой категории больных. Принимала непосредственное участие в
процессе обследования и лечения 91 больного мышечно-инвазивным раком
мочевого пузыря в стадии Т2bN0M0G1-G3 - Т3аN0M0G1-G3, которым на
дооперационном этапе выполнялись цитологическое исследование мочи,
оптическая когерентная томография, фотодинамическая диагностика,
проводилась внутрипузырная иммуно-химиотерапия после
органосохраняющего оперативного лечения. Самостоятельно проводила анкетирование по качеству жизни 108 больных по опросникам EORTC QLQ -C30, FACT-BL. Статистическая обработка показателей и обобщение полученных результатов исследования были выполнены автором лично.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами, 48 рисунками. Список литературы содержит 255 наименований, включая 142 работы отечественных и 113 – иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста.
Методы лечения рака мочевого пузыря
Классификация рака мочевого пузыря При выборе метода лечения РМП условно подразделяют на поверхностный и мышечно - инвазивный. Мышечный слой мочевого пузыря (детрузор) является разделительной границей для обеих групп. Там, где новообразования мочевого пузыря не достигают глубины мышечного каркаса, они относятся к поверхностному раку (сis, Та, Т 1). При вовлечении в процесс мышечной оболочки или в случаях более глубокого распространения опухолевой массы речь идет об инвазивных формах рака (Т2а, Т2b, Т3а, Т3b). Такое разделение связано с применяемыми современными методами лечения и особенностями клинического течения опухоли [126, 235].
Среди всех вновь диагностируемых случаев РМП 70-77% составляют поверхностный рак (Та-Т1), который в процессе лечения в 50-70% случаев рецидивирует с нарастанием степени анаплазии, а 10-23% приобретают инвазивный характер роста; от 25% до 50% составляют инфильтративный рак; около 5% имеют метастазы [2, 148, 223].
Классификация ВОЗ 2004г. разделяет инвазивные опухоли мочевого пузыря на папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP), уротелиальный рак низкой и высокой степеней злокачественности. Умеренная степень дифференцировки (G2), которая являлась противоречивой в классификации ВОЗ 1973г., была удалена. Тем не менее, несмотря на то, что до 2004г. классификация ВОЗ была использована в большинстве клинических исследований, гистологическая градация опухоли определяется с использованием классификаций ВОЗ как 1973, так и 2004гг. (табл. 1) [91].
По данным Messing et al. (1995г.) 40-45% впервые выявленных случаев РМП являются низкодифференцированными, в половине из которых отмечается мышечная инвазия. В остальных случаях сохраняется высокая вероятность распространения опухоли в мышечный слой. Наличие инвазии опухоли в мышечный слой сопровождается в 40-85% случаев появлением регионарных метастазов и прорастанием опухоли в окружающую клетчатку [165]. По данным Prout, Babaini R. (1980г.) 40-50% больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (МИРМП) имеют отдаленные метастазы ко времени первичной диагностики. У остальных метастазы появляются в течение первого года.
Поверхностные и мышечно-инвазивные опухоли мочевого пузыря в 90 95% случаев представлены уротелиальной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических, иммуногистохимических признаков [18, 40, 79, 197]. Отдельно важно выделить carcinoma in situ (cis) – потенциально злокачественные опухоли, которые считаются предвестниками МИРМП, склонными к прогрессированию заболевания, мультифокальному росту с распространением на уротелий мочеточников и уретры [58, 107, 147, 198, 201, 202, 211, 253].
Патоморфологическими признаками cis являются плоские участки уротелия, состоящего из клеток с признаками анаплазии (большие ядра, многочисленные видимые ядрышки), растущих беспорядочно, без пенетрации базальной мембраны. Чаще всего cis локализуется в области треугольника Льето, вокруг устьев мочеточников, гораздо реже – в области купола мочевого пузыря и передней стенки. Течение опухоли непредсказуемо. В одних случаях может протекать годами, не инвазируя стенку мочевого пузыря, в других -принимает быстрое агрессивное течение [206]. Известно 2 формы cis: - первичная - изолированная (риск развития МИРМП - 40%), - вторичная – ассоциированная с папиллярной или нодулярной опухолью мочевого пузыря (риск развития МИРМП до 70-80%).
Частота развития МИРМП у пациентов, в анамнезе имеющих сis, варьирует от 42% до 83% (от 8% при фокальной форме до 70% при диффузных формах). По данным Carroll (2000г.) к моменту постановки диагноза РМП 50-70% больных имеют cis [188]. По данным Cheng L. и соавт. за периоды 10- и 15 – летнего наблюдения выживаемость пациентов с cis составила соответственно 55% и 40%, частота прогрессирования опухоли (появление инвазивных форм и отдаленных метастазов) – 79% и 74% соответственно. Этой же группой авторов было доказано, что у пациентов с впервые выявленной дисплазией уротелия (без диагностированного РМП) в 7 из 36 случаев в течение 8-летнего периода наблюдения регистрировался рост раковой опухоли [154, 242].
Методы лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря Основными методами лечения больных РМП в России были хирургический, комбинированный или комплексный [63, 80, 101, 111, 216, 223]. Радикальным методом лечения МИРМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с различными способами деривации мочи. Данная операция включает в себя удаление единым блоком вместе с мочевым пузырем и перивезикальной клетчаткой предстательной железы и семенных пузырьков с прилегающей брюшиной, проксимальных частей семявыносящих протоков и 1-2 см проксимальной уретры у мужчин и матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища у женщин и сочетается с тазовой лимфодиссекцией. Стандартная лимфодиссекция включает удаление лимфатических тканей вокруг наружных и внутренних подвздошных сосудов и вокруг запирательного нерва с обеих сторон [56, 67, 68, 72, 150, 156, 162, 169, 173, 189, 196, 252].
Клиническая характеристика пациентов I группы
В клинике урологии «Нижегородской государственной медицинский академии» совместно с Нижегородским Институтом прикладной физики Российской Академии наук с 1995 по 2002 годы исследовались возможности ОКТ в диагностике патологических состояний слизистой мочевого пузыря, определялась диагностическая ценность метода ОКТ в выявлении малигнизированных состояний мочевого пузыря, изучалась частота совпадений визуальной границы опухоли мочевого пузыря с морфологической границей.
В результате исследований было установлено, что чувствительность метода ОКТ в распознавании малигнизированных состояний составила 98%, специфичность - 72%, диагностическая точность - 85% (индекс каппа – 0,8) [46, 128, 141, 168].
Исследования методом ОКТ показали, что истинные границы опухоли не совпадали с визуальными, это было подтверждено исследованиями биопсийного материала, полученного из соответствующих зон. По томограммам значительно чаще выявлялись состояния пренеоплазий в перифокальных зонах - томографические изображения с измененной структурой: нарушением организации слоев, нечеткой, нерезкой границей между первым и вторым слоями, соответствующие при морфологическом исследовании средней и тяжелой дисплазии. Подобные изменения были зафиксированы в области визуальной границы экзофитной опухоли (в 3мм от нее) в 19.8%; в 0.5см от неё - в 12.2% случаев; в 1см - в 5.6%; в 1.5 см - в 5.6%; в 2 см – 8.1% , в 2.5см - в 1% случаев [46, 94, 128, 168].
Таким образом, проведенное исследование показало, высокий процент распознавания доброкачественных и злокачественных состояний мочевого пузыря позволяет ОКТ с большей точностью диагностировать раковые и предраковые изменения.
По данным литературы ОКТ показала хорошую чувствительность (от 82 до 98%) и специфичность (от 72 до 85%) в идентификации плоских (неэкзофитных) подозрительных на малигнизацию зон в мочевом пузыре [19, 42, 90, 93, 134, 157, 180, 234].
Для исследования слизистой оболочки мочевого пузыря в работе использовался компактный переносной оптический томограф, разработанный и сконструированный в Нижегородском Институте прикладной физики Российской Академии наук (Патент РФ N 2100787, 1997год). Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд-сканер томографа c торцовой оптикой (внешний диаметр 2,8 мм) проводился через инструментальный канал 8Ch операционного цистоскопа 25Ch и прижимался под контролем зрения к измененному участку стенки мочевого пузыря. Сканирование проводилось последовательно от патологических участков слизистой к здоровому очагу. Статистическое исследование выполнялось на основе программы BIOSTAT с использованием электронных таблиц Excel [128].
Флуоресцентная диагностика рака мочевого пузыря Это метод выявления патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря в процессе цистоскопии под воздействием специального освещения при наличии в тканиях фотосенсибилизатора (5-аминолевулиновой кислоты) [20, 41, 47, 78, 132 - 134, 209].
Чувствительность ФДД поверхностного РМП достигает более 90%, что намного превышает максимальную чувствительность цистоскопии в белом свете до 50%. Однако высокая чувствительность метода сопровождается существенно более низкой специфичностью (50-65%), что снижает его диагностическую ценность [41, 134, 179]. Ложноположительные результаты (до 30-40%) встречаются при циститах, простых гиперплазиях уротелия, нормальном уротелии, плоскоклеточных метаплазиях, дающих флюоресценцию [78].
Комбинация ФДД и ОКТ может значительно снизить частоту рецидивов РМП при органосохраняющем оперативном лечении [62, 243]. Цитологическое исследование осадка мочи
Морфологическое подтверждение диагноза опухоли мочевого пузыря может быть получено на основании ЦИМ или промывной жидкости. Значение цитологической диагностики определяется сочетанием таких важных качеств, как неинвазивность, достаточно высокая достоверность результатов (от 40% до 83%) и относительная дешевизна [9, 35, 79, 108, 145, 146, 230].
Чувствительность метода по разным данным составила от 30% до 100%, специфичность - от 40% до 92 %. Чувствительность метода при низкодифференцированных опухолях составила 94.7%, при инфильтративно растущих (р Т1-4) опухолях – 90.4%, при высокодифференцированных опухолях – 25% [60, 76, 248, 250, 275].
По мнению Когана М.И., Перепечая В.А., предпочитая цитологическому исследованию гистологию, пропускается 10 % РМП in situ [60]. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
Рецидивирование рака мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного лечения
При изучении особенностей рецидивов у пациентов I, II групп было выявлено, что при появлении рецидива на другом месте, отличном от зоны операции, статистически достоверно изменялась стадия заболевания в сторону уменьшения (р=0.000573), а степень дифференцировки снижалась (р=0.059740) (более злокачественный).
При появлении рецидива в зоне операции статистически достоверных изменений стадии заболевания (р=0.398025) и степени дифференцировки (р=0.108810) не происходило.
Среди пациентов I и II групп (319 пациентов) только в 4% случаев (14 пациентов) понадобилось выполнение РЦЭ после повторных рецидивов, 96% пациентов сохранили свой собственный мочевой пузырь.
Качество жизни больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного лечения
Качество жизни - это интегральная характеристика физического, социального, психического или эмоционального функционирования человека, основанная на субъективном восприятии (определение ВОЗ) [10, 143]. Качество жизни является одним из критериев эффективности лечения больного. Исследование качества жизни признается полноправным компонентом обследования состояния здоровья [246].
Термин «качество жизни» родился в западной философии и быстро внедрился в социологию и медицину. Судя по частоте использования данного термина в специальной, рекламной и популярной литературе, качество жизни, как интегральный показатель всего существующего комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий, в современной медицине становится центральным.
Такое увеличение интереса объясняется, во-первых, возросшим осознанием того, что итогом лечения должен быть удовлетворен пациент, а во-вторых, тем, что результаты изучения качества жизни позволяют сравнивать
различные методы терапии, и помогают разрабатывать критерии оценки эффективности лечения и различных реабилитационных программ. В последние годы качество жизни используется в эпидемиологических и клинических исследованиях как один из критериев определения качества оказания медицинской помощи, а также во многих развитых странах исследование качества жизни является обязательным при апробации новых лекарственных средств и методов специального лечения [37, 86-88, 184, 207].
С целью определения качества жизни использовались опросники EORTC QLQ-30 (приложение 1) и FACT-BL (приложение 2). Количество анкетируемых определялось числом оставшихся в живых и согласившихся принять участие в анкетировании (108 пациентов: из I группы – 56 человек, II группы – 23 человека, III группы – 29 человек).
EORTC - QLQ - C30 представляет собой анкету, состоящую из 9 основных шкал (приложение 1) [244]: - 5 функциональных шкал, отражающих физическое (с 1 по 5 пункты анкеты), ролевое (6, 7 пункты), познавательное (20, 25 пункты), эмоциональное (с 21 по 24 пункты), социальное (26, 27 пункты) функционирование; - 3 симптоматических шкал, включающих утомляемость (10, 12, 18 пункты), боль (19 пункт), тошноту и рвоту (14, 15 пункты); - шкала общего состояния здоровья и уровня качества жизни (29, 30 пункты).
Также для оценки были включены дополнительные симптомы: одышка -пункт 8, нарушение сна - пункт 11, снижение аппетита - пункт 13, запор - пункт 16, понос - пункт 17 и шкала - денежные затруднения, которые вызвало само заболевание и его лечение - пункт 28.
Высокий показатель по функциональной шкале и высокий показатель по симптоматической шкале представляют собой более высокую выраженность нарушений, а высокий показатель по шкале общего здоровья – высокий уровень жизни.
Физическая шкала PF (физический статус) При анализе полученных результатов по физической шкале с помощью критерия Краскела-Уоллиса установлено, что группы получены из генеральных совокупностей с разными медианами (p=0.0049). Худшие показатели в физическом статусе выявлены в III группе (медиана 33) по сравнению с I и II группами (медианы 13 и 27 соответственно) (рис. 13). При попарном сравнении групп использован тест Манна-Уитни, с применением поправки Бонферони для множественных сравнений p 0.05.
Выживаемость пациентов групп наблюдения IA и IIA
Заболеваемость РМП постоянно растет и за последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58.6% [39, 122]. Наиболее актуален на сегодняшний день вопрос о лечении мышечно-инвазивных форм этого заболевания. Современная радикальная тактика лечения МИРМП общеизвестна и заключается в выполнении органоуносящей операции — РЦЭ [34, 60, 69, 75, 181, 208, 238]. Но радикальность лечения сопровождается травматичностью, множеством осложнений, резким снижением качества жизни, ввиду отсутствия идеального способа отведения мочи. Больные, перенесшие РЦЭ, нуждаются в социальной реабилитации, поскольку лечение часто носит инвалидизирующий характер [8, 115, 135, 161, 190, 193].
Изменение отношения к вопросам качества жизни в последнее время определяет повышение интереса к органосохраняющему лечению при МИРМП. Несмотря на обширную научную литературу, результаты лечения МИРМП нельзя признать удовлетворительными - весьма высока частота рецидивов, до 22-67.5% при стадии Т2а-Т3а после оперативного лечения [76, 96, 138]. Но возникает вопрос об истинности рецидивов РМП, возможно это невыявленный при первичной диагностике очаг ассоциированного поверхностного РМП. Установлено, что МИРМП может существовать в виде ассоциаций с раком in situ, раком в стадии Т1а -2а, то есть с теми формами РМП, которые можно лечить методом трансуретральной резекции или внутрипузырной иммуно-химиотерапии [99]. По данным Carroll (2000г.) к моменту постановки диагноза РМП 50-70 % больных имеют рак in situ [188]. Вместе с тем, возможности разных комбинаций органосохраняющего лечения МИРМП изучены недостаточно.
Неудовлетворенность результатами радикальных операций при МИРМП, социальная дезадаптация после РЦЭ, высокий процент рецидивов после органосохраняющего оперативного лечения делают актуальным изучение применения углубленных методов диагностики слизистой мочевого пузыря с целью выявления сочетанного поверхностного РМП (ЦИМ, ОКТ, ФДД), профилактической адьювантной внутрипузырной химио- и БЦЖ терапии с целью снижения количества рецидивов.
В настоящем исследовании с целью изучения эффективности органосохраняющего оперативного лечения МИРМП ретроспективно были обследованы 3444 больных РМП в стадии Т1 - Т4, которые проходили лечение на базе урологических отделений ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко» в период с 1990 по 2009г.
В исследование положены наблюдения за 369 больными МИРМП в стадии Т2bN0M0G1-3 - Т3аN0M0G1-3, которым было выполнено органосохраняющее лечение: резекция мочевого пузыря и резекция мочевого пузыря с пересадкой мочеточника в период с 1990 по 2009г, и органоуносящее лечение: РЦЭ с кишечной пластикой орто- и гетеропотическими способами в период с 2000 по 2009г.
По виду оперативного лечения МИРМП пациенты были разделены на 3 группы. Группа I включала пациентов после резекции мочевого пузыря (231 человек), группа II - после резекции мочевого пузыря с пересадкой мочеточника (88 человек), группа III - 50 пациентов, которым были выполнены РЦЭ с кишечной пластикой (с созданием гетеротопического резервуара- 30 пациентов и ортотопического резервуара - 20 пациентов). У пациентов I, II, III групп были изучены выживаемость (общая, онкоспецифическая, безрецидивная), особенности рецидивирования, качество жизни.
Среди пациентов I, II, III групп преобладали мужчины 82%, 83%, 96% соответственно. Средний возраст больных по группам составил 61, 62, 58 лет. Большинство пациентов было в возрасте 40-69 лет: 72%, 72%, 91% соответственно. Среди пациентов III группы не отмечено пациентов старше 80 лет в отличие от I и II групп.
В I, II, III группах преобладали стадии РМП Т2b – 90%, 72%, 72%; по степени дифференцировки G2 – 60%, 56%, 52% , по классификации ВОЗ 2004г. низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома (высокая степень злокачественности) – 81%, 88%, 90%.
По количеству опухолевых образований, выявленных во время операции, в I и II группах преобладали единичные образования – 85% и 86% соответственно, в III группе – по 2-3 образования – 44%.
В I группе отмечено 23 % пациентов без сопутствующих заболеваний со стороны различных органов и систем, 6% пациентов имело больше 3-х сопутствующих заболеваний, во II группе у 3% пациентов нет сопутствующих заболеваний, у 19% - больше 3-х сопутствующих заболеваний, в III группе у 30% пациентов нет сопутствующих заболеваний, у 5% пациентов – больше 3-х сопуствующих заболеваний. В основном преобладали патологии со стороны мочеполовой и сердечно-сосудистой систем (в I группе – 52% и 47%, во II группе - 92% и 40%, в III группе – 46% и 22% соответственно).
Таким образом, пациенты III группы были более молодыми по возрасту и с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, а пациенты II группы -возрастные и с большим количеством сопутствующих заболеваний.
По данным исследования после резекций мочевого пузыря и резекций мочевого пузыря с пересадкой мочеточника, т.е. после органосохраняющего лечения, 5-ти летняя общая выживаемость составила 68%, 42% соответственно, после РЦЭ - 63%. В итоге, по общей выживаемости группы резекций мочевого пузыря и РЦЭ особо не отличаются друг от друга. Низкие показатели во группе II связаны с возрастом пациентов и наличием большого количества сопутствующих заболеваний.
