Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-септические осложнения и уросепсис у пациентов с урологическими заболеваниями, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), являются весьма сложной и многопрофильной проблемой. Это во многом обусловлено не только необходимостью проведения адекватной заместительной почечной терапии, но и трудностями дифференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями и их осложнениями (Гусев Е.Ю. и соавт., 2008; 2009; Журавлев В.В., Руднов В.В., 2000).
В общей структуре этиологических причин ТХПН урологические заболевания составляют от 29 до 44,5% (Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Наиболее частой причиной, приводящей к хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов с урологическими заболеваниями, является пиелонефрит, второе место занимает мочекаменная болезнь. Нередкими причинами ХПН являются врождённые изменения в почках, мочевых путях, инфравезикальная обструкция (Храйчик Д.Е. и соавт., 2007; Шилов Е.М. и соавт., 2010; Янковой А.Г., 2005). Любое из этих заболеваний может стать причиной развития гнойно-септического осложнения, уросепсиса, летальность при которых составляет от 20 до 60% (Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., 2006; Marx G., Reinhart K., 2008; Om P.K., Raizada A., 2009). При этом отмечается рост как числа пациентов, так и стоимости лечения (Рафальский В.В., 2006; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006; 2010; 2011). Огромную роль в подготовке пациентов с урологическими заболеваниями к трансплантации почки (ТП) играет ликвидация всех очагов возможной инфекции, так как в посттрансплантационном периоде применяются большие дозы иммунодепрессантов, которые снижают реактивность организма и увеличивают риск развития гнойно-септических осложнений даже при наличии небольших дремлющих очагов инфекции (Мойсюк Я.Г. и соавт., 2003; Bernabeu-Wittel M. и соавт., 2002; Di Landro D. и соавт., 2000).
Самым специфичным и грозным осложнением иммуносупрессивной терапии после ТП является сепсис, летальность при котором достигает 70-76% (Волынчик Е.П. и соавт., 1999; 2010; Готье С.В. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Розенталь Р.И. и соавт., 1972; Шумаков В.И. и соавт., 2005; Abbott K.C. и соавт., 2001). В структуре причин возникновения гнойно-сепических осложнений и уросепсиса у данной категории пациентов особое значение имеют повышение вирулентности условно-патогенных возбудителей, активизация эндогенной микрофлоры, вирусных и микст-инфекций (Готье С.В. и соавт., 2010; Прокопенко Е.И. и соавт., 2010; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Шилов Е.М., Милованов Ю.С., 2010; Hohenfellner M., Richard A.S., 2007). Попытки расширения спектра применяемых антибиотиков не дают ожидаемых результатов. Это, с одной стороны, обусловлено толерантностью ко многим классам антибактериальных препаратов, сформированной за долгие годы болезни у пациентов ТХПН, с другой – высокой частотой устойчивости внебольничных штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей, к широко применяемым препаратам: аминогликозидам, аминопенициллинам, цефалоспоринам, в том числе III и IV поколения (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2010; Рафальский В.В., 2006; Grabe M. и соавт., 2010).
Серьезной проблемой во всем мире является резистентность грамотрицательных бактерий, особенно продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. В настоящее время в России распространенность фактора резистентности к бета-лактамным антибиотикам широкого спектра действия составляет от 52 до 71%, что в несколько раз больше, чем в Европе (Grabe M. и соавт., 2010; Gupta K. и соавт., 2011). Надежда на «…появление в ближайшем будущем новых антибиотиков, удовлетворяющих всем требованиям, является маловероятной» (Вагенлехнер Ф.М.Е., Набер К.Г., 2009). В последние годы появились сообщения об успешном применении селективной адсорбции эндотоксина (САЭ) грамотрицательных бактерий при сепсисе различной этиологии.
Имеющиеся в мировой литературе публикации позволяют констатировать высокую эффективность САЭ и отсутствие побочных нежелательных явлений при хирургическом сепсисе. (Ватазин А.В. и соавт., 2011; Хубутия М.Ш. и соавт., 2011; Хорошилов С.Е. и соавт., 2009; Kushi H. и соавт., 2005; Ohki S. и соавт.,2008; Ronco C. и соавт., 2005). Анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что применение САЭ позволяет не только успешно бороться с возникающими септическими осложнениями, но и добиться достоверного повышения показателей ранней и поздней выживаемости (Ватазин А.В. и соавт., 2011; Фомин А.М. и соавт., 2009; Casella G. и соавт., 2006; Ronco C. и соавт., 2005; Tani T. и соавт., 2001; Tojimbara T. и соавт., 2004; Ueno T. и соавт., 2005).
Вместе с тем, вопросам применения САЭ при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки посвящены единичные исследования, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения гнойно-септических осложнений и уросепсиса до и после трансплантации почки.
Задачи исследования:
-
разработать показания к применению селективной адсорбции эндотоксина при гнойно-септических осложнениях у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки;
-
выработать рациональную методику проведения селективной адсорбции при развитии системной воспалительной реакции до и после трансплантации почки;
-
разработать клинические и лабораторные критерии эффективности САЭ, определить их прогностическую значимость при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе у больных, получающих диализ и перенесших трансплантацию почки;
-
оценить эффективность применения селективной адсорбции в комплексе лечебных мероприятий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки.
Научная новизна исследования.
Впервые в отечественной практике проведен анализ патогенетической обоснованности и эффективности применения САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях до и после трансплантации почки у больных, страдающих ТХПН. Проведена аналитическая оценка результатов применения общепринятых методов комплексного лечения гнойно-септических осложнений, уросепсиса, а также уросепсиса, осложненного полиорганной недостаточностью и септическим шоком.
Впервые оптимизирован метод проведения процедуры САЭ грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях и уросепсисе до и после трансплантации почки. С помощью анализа комплекса лабораторных и клинических показателей определены наиболее значимые критерии эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при гнойно-септических осложнениях, проанализирована их прогностическая значимость.
На основе разработанных клинико-лабораторных критериев эффективности адсорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий впервые изучены роль САЭ в комплексе лечебных мероприятий гнойно-септических осложнений и уросепсиса, а также его влияние на патогенез септического шока до и после трансплантации почки.
Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило оптимизировать методику проведения САЭ у пациентов с гнойно-септическими осложнениями и уросепсисом до и после трансплантации почки, включая показания и противопоказания, а также технические параметры процедуры. При этом разработанные критерии эффективности адсорбции эндотоксина позволяют своевременно оценивают адекватность проводимого лечения и прогнозировать тактику комплексной терапии.
Внедрение САЭ в клиническую практику позволило повысить выживаемость пациентов с присоединившимися гнойно-септическими осложнениями, развившимися как до, так и после трансплантации.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в ряде лечебно-профилактических учреждений Московской области: в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ «Люберецкая районная больница № 1», МУЗ «Люберецкая районная больница № 2». Разработанный комплекс критериев эффективности адсорбции эндотоксина используется в циклах лекций и практических занятий на кафедре трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: VII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2010); научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации» (М., 2010); VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (М., 2012); XII съезде Российского общества урологов (М., 2012); VI Всероссийском съезде трансплантологов (М., 2012); совместной научно-практической конференции отделения урологии, отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры урологии и кафедры трансплантологии нефрологии и искусственных органов ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (14.12.2012 г.)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 5 – статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 176 ссылок, из них 65 – отечественные и 111 – иностранные источники.
