Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острая реакция трансплантат против хозяина после аллогеннои трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (обзор литературных данных) 12
1.1. Патогенез острой реакции «трансплантат против хозяина» 13
1.2 Клиническая картина острой реакции «трансплантат против хозяина» 18
1.3. Классификация острой реакции «трансплантат против хозяина» 19
1.4 Профилактика острой реакции «трансплантат против хозяина» 24
1.4. Лечение острой реакции «трансплантат против хозяина» 26
1.5. Экстракорпоральный фотоферез в лечении острой реакции «трансплантат против хозяина» 29
1.6 Механизмы действия экстракорпорального фотофереза 39
Глава II. Характеристика пациентов и методы исследований 44
2.1. Характеристика больных 44
2.2. Характеристика доноров ГСК 49
2.3. Методика получения и характеристика трансплантата 52
2.4. Режимы кондиционирования 54
2.5. Критерии, использованные для диагностики и стадирования оРТПХ 56
2.6. Схемы профилактики оРТПХ 57
2.7. Определение и виды стероид-рефрактерности при оРТПХ 62
2.8. Протокол применения ЭКФ, использованный для лечения оРТПХ.. 64
2.9. Статистический анализ результатов исследования 66
Глава III. Эффективность применения экстракорпорального фотофереза в терапии стероид рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемо поэтических стволовых клеток 68
3.1. Общая выживаемость и трансплантационная летальность пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после применения ЭКФ 68
3.2. Критерии ответа и частота ответа на ИСТ с использованием ЭКФ 69
3.3. Выживаемость и трансплантационная летальность пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ в зависимости от ответа на ЭКФ 71
3.4 Сравнение эффективности применения ЭКФ в зависимости от базовой ИСТ: такролимус vs циклоспорин А 74
3.5. Эффективность применения ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после алло-ТГСК с МАК 79
3.6. Эффективность применения ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после алло-ТГСК с РИК/НМК 84
3.7. Эффективность ЭКФ у детей со стероид-рефрактерной оРТПХ 85
3.8. Эффективность ЭКФ у взрослых со стероид-рефрактерной оРТПХ. 87
Глава IV. Анализ факторов, влияющих на эффективность экстракорпорального фотофереза у пациентов со стероид-рефрактерной острой реакцией «трансплантат против хозяина» 90
4.1. Факторы, влияющие на выживаемость пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после использования ЭКФ 90
4.2. Факторы, влияющие на трансплантационную летальность пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после использования ЭКФ 94
4.3. Влияние различных факторов на частоту достижения ответа при использовании ЭКФ 97
4.4. Влияние на сопутствующую терапию метилпреднизолоном 99
4.5. Осложнения ЭКФ 102
Глава V. Обсуждение результатов исследования 104
Глава VI. Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 116
- Патогенез острой реакции «трансплантат против хозяина»
- Схемы профилактики оРТПХ
- Эффективность применения ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после алло-ТГСК с МАК
- Осложнения ЭКФ
Введение к работе
Актуальность темы
Аллогеїшая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК)
широко используется в лечении онкологических, гематологических и наследственных
заболеваний у детей и взрослых (Афанасьев Б.В. и соавт., 2011; Зубаровская Л.С. и
соавт., 2003; Масчан А.А. и соавт., 2009; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Савченко В.Г. и
соавт., 2007). По данным Всемирного общества по трансплантации К]юви и костного
мозга (WBMT) в декабре 2012 года зарегистрирована миллионная трансплантация
гемопоэтических стволовых клеток (Niederwieser D. et al, 2013) за 55 лет с момеїгга
первой, выполненной в 1967 году. Несмотря на то, что за последние десятилетия
достигнуты значительные успехи в области применения алло-ТГСК,
трансплантационная летальность остаётся относительно высокой в зависимости от условий проведения алло-ТГСК. По данным Центра международных исследований трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR, США) кумулятивная частота трансплантационной летальности в течение 5 лет после родственной алло-ТГСК составляет 31%, неродственной алло-ТГСК - 40%. Это обусловлено, в том числе, частым развитием такого тяжелого осложнения, как острая реакция «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) (Масчан М.А. и соавт., 2011; Румянцев А.Г. и соавт., 2009; Савченко В.Г. и соавт., 2004; Ferrara J. et al., 2010; Jagasia M., 2012). Однако к нивелированию оРТПХ необходим осторожный подход, поскольку, хорошо известно, что компонентом РТПХ является реакция «трансплантат против опухоли» (РТПО) -один из основных противорецидивных механизмов, с помощью которого алло-ТГСК оказывает терапевтическое воздействие на пациентов с онкологическими заболеваниями (Слесарчук О.А., 2013; Kolb H.J., 2008; Slavin S et al., 1998).
Вероятность развития клинически значимой оРТПХ (II-IV стадии) по обобщенным данным составляет 40% и варьирует от 10% до 80% в зависимости от таких факторов, как совместимость донора и реципиента по молекулам главного комплекса гистосовместимости (ГКГС), источник гемопоэтических стголовых клеток, режим кондиционирования, возраст реципиента и донора, вариант сочетания донора и реципиента по полу и группе крови, ЦМВ-статус, тип и стадия заболевания на момент алло-ТГСК, профилактика оРТПХ, способ дсконтаминации кишечника, статус Карновского (Зубаровская Л.С. и соавт., 2008; Масчан А.А. и соавт., 2009; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Champlin R.E.et al., 2000; Vogelsang G.B., 2012). При использовании родственного донора частота оРТПХ составляет 27%, неродственного донора - 50%, гаплоидентичного донора с Т-клеточиым истощением - 45%, гаплоидеитичного донора без Т-клеточного истощения - 73% (Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Савченко В.Г. и соавт., 2004; Huang X., 2006; LangP. et al., 2011; MaschanM. et al., 2013).
Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) разделяется в зависимости от сроков возникновения после алло-ТГСК на острую и хроническую формы в соответствии с рекомендациями Национального института США (Filipovich А.Н. et al., 2005).
Существуют медикаментозные и немедикаментозные методы профилактики оРТПХ. Основными препаратами, используемыми для медикаментозной профилактики оРТПХ, являются ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А, такролимус), цитостатические препараты (метотрексат, циклофосфан), глкжокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон), антилимфоцитарный глобулин (АЛГ), моноклональные антитела (ритуксимаб, алемтузумаб), ингибиторы mTOR (сиролимус). Немедикаментозные методы профилактики оРТПХ включают механическое удаление Т-клеток їй трансплантата (Т-клеточное истощение), использование мезенхнмных
стволовых клеток (МСК) и экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) (Афанасьев Б.В. и соавт., 2007; Kuzmina L. et al., 2012; Le Blank К et al, 2008; Maschan M. et al., 2013; Ruutu Т., 2012).
Решающая роль в патогенезе оРТПХ отводится донорским Т-лимфоцигам, поэтому основной метод лечения оРТПХ - это иммуносупрессивная терапия (ИСТ) (Румянцев А.Г. и соавт., 2009; Devergie A. et al., 2004; Ferrara J. L. M., 2012; Goulmy E. et al., 1997; Kuzmina L. et al., 2012; Pavletic S.Z. et al., 2012; Ruutu T. et al., 2013). В соответствии с недавно опубликованными рекомендациями рабочей группы ЕВМТ-ELN в качестве первой линии терапии оРТПХ основная роль принадлежит глюкокортикостероидам (ГКС), которые эффективны только у половины пациентов. В группе пациентов, отвечающих на первую линию терапии, 2-х летняя ОВ составляет 36%, в группе пациентов, не отвечающих на первую линию терапии (рефрактерность к стероидам), 2-х летняя ОВ составляет 17% (Westin J.R. et al., 2011).
Общепризнанных рекомендаций по применению препаратов в качестве второй линии терапии оРТПХ не существует в связи с развитием серьезных побочных эффектов от терапии, таких как инфекционные и токсические осложнения, плохим клиническим ответом на проводимое лечение (Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Busca A. et al., 2007; Carpenter Р.А et al., 2005; Funke V.A. et al., 2006; Hoda D. et al., 2010; Le Blanc K. et al, 2008; Pidala J. et a!., 2010; Schub N. et al., 2011; Ruutu T. et al., 2013; Van Lint M.T. et al, 2006). По данным ряда пилотных исследований перспективным методом 2-ой линии терапии оРТПХ, благодаря низкой токсичности и высокой эффективности, является экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) (Greinix Н.Т. et al., 2006; Messina С, 2003; Perfetti P. et al., 2008; Perotti C, 2010).
Внедрение новых методов терапии больных с рефрактерной к ГКС оРТПХ и совершенствование применяемых методов на базе патогенетических механизмов позволит улучшить прогноз неблагоприятной группы пациентов, 2-х летняя ОВ которых не превышает 17% (Westin J.R. et al., 2011).
Степень разработанности темы исследования низкая, до настоящего времени были
выполнены единичные пилотные работы в области терапии стероид-рефрактерной
оРТПХ с включением ЭКФ (Messina et al. 2003, Greinix et al. 2006, Perotti et al. 2010).
Ввиду высокой актуальности разработки новых методов лечения оР МІХ, в настоящее
время планируются рандомизированные клинические исследования с целью
внедрения данного метода терапии.
Цель работы. Изучить эффективность экстракорпорального фотофереза в качестве компонента комбинированной иммуиосупрессивной терапии у пациентов с рефрактерной к глюкокортикостероидам острой реакцией «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей, подростов и взрослых.
Задачи исследования
-
Выявить частоту достижения полного и частичного ответа на ИСТ с использованием ЭКФ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ в зависимости от клинических проявлений оРТПХ.
-
Определить влияние ИСТ с использованием ЭКФ на общую выживаемость и трансплантационную летальность у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ.
-
Установить факторы, способствующие повышению эффективности ЭКФ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ.
-
Выявить побочные эффекты применения ЭКФ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ.
-
Оценить частоту развития рецидива онкологического заболеванш после терапии оРТПХ с использованием ЭКФ.
Научная новизна
Впервые па большой группе пациентов установлено, что ЭКФ является эффективным компонентом ИСТ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ. Обнаружено, что к ЭКФ более чувствительны пациенты с кожной формой оРТПХ и пациенты с оРТПХ II стадии. Показано, что открытый метод ЭКФ может быть выполнен у пациентов любого возраста и веса. Продемонстрировано, что ЭКФ может применяться у детей со стероид-рефрактерной оРТПХ. Установлено, что проведение ЭКФ у пациентов с оРТПХ ЖКТ сопряжено с высоким риском кишечного кровотечения. Выявлено, что ЭКФ обладает сопоставимой эффективностью как у детей, так и у взрослых. Определены факторы, влияющие на эффективность ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ.
Практическая значимость исследования
Проведение ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ позволяет добиться клинического ответа на проводимую терапию у значительной части больных. В группе пациентов, ответивших на ЭКФ, общая выживаемость статистически достоверно выше, чем в группе пациентов, резистентных к ЭКФ. Внедрение этого метода терапии в клиническую практику позволяет улучшить прогноз в группе пациентов с высоким риском развития тяжелых осложнений, обусловленных течением стероид-рефрактерной оРТПХ.
Методология и методы исследования. В исследовании применялся комплексный системный аналитический подход, состоявший из набора клинических данных, обработанных в последующем с помощью общепризнанных в биологии и медицине статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Экстракорпоральный фотоферез - эффективный метод терапии второй линии стероид-рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина». При использовании ЭКФ общий ответ на терапию наблюдается у 66% пациентов.
-
Достижение клинического ответа на проводимую ИСТ с использованием ЭКФ сопровождается более высокой выживаемостью и более низкой транс плаш-ационной летальностью.
-
Максимально выраженное действие ЭКФ оказывает при кожной форме стероид-рефрактерной оРТПХ. Ответ на ЭКФ чаще наблюдается при П стадии оРТПХ.
-
Применение ЭКФ позволяет уменьшать дозу ГКС для лечения оРТПХ, что может потенциально снижать вероятность развития стероид-индуцированных осложнений.
-
ЭКФ с использованием открытого метода технически выполним у пациентов любого возраста и веса, что расширяет возможности применения данного метода терапии в лечении оРТПХ.
-
Использование ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ безопасно и не вызывает развития серьёзных осложнений, за исключением случаев оРТПХ ЖКТ, при которых применение ЭКФ может осложняться рецидивом или обострением кишечного кровотечения.
Степень достоверности. Степень достоверности результатов проведенного
исследования подтверждается достаточной выборкой пациентов, позволившей получить значимые различия в сравниваемых группах при проведении анализа с использованием совремеїшьгх статистических программ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу в отделениях трансплантации костного мозга и отделении клинической трансфузиологии Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, в отделении онкогематологии Детской городской болышцы №1 Санкт-Петербурга, Городскую клиническую больницу №31, в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова». Основные положения диссертации также способствовали внедрению экстракорпорального фотофереза в ФГБУ Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина РАМН.
Структура работы
Диссертация состоит из введения и глав, включающих обзор литературы, характеристику пациентов и методов исследования, результатов (2 главы), обсуждения полученных данных, выводов, а также списка литературы. Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель включает 32 литературных источника российских авторов и 236 зарубежных.
Апробация и реализация работы Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в виде постерных докладов на XXXVII, XXXVIH и XXXDC ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Париж, 2011; Женева, 2012; Лондон 2013), V и VI международных симпозиумах, посвященных памяти Р.М.Горбачевой "Трансплантация гемо поэтических стволовых клеток у детей и взрослых" (Санкт-Петербург, 2011; Санкт-Петербург, 2012), П Международном конгрессе в области трансплантации стволовых клеток и клеточной терапии (Берлин, 2013), в виде устного доклада на VII международном симпозиуме, посвященном памяти Р.М.Горбачевой "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых" (Астана, 2013) и на I Евразийском конгрессе «Трансплантация стволовых клеток» (Минск, 2013).
Патогенез острой реакции «трансплантат против хозяина»
Способность донорских ГСК воссоздавать практически все гемопоэтиче-ские клетки в организме реципиента за счет стохастической системы регуляции является теоретическим обоснованием алло-ТГСК как таковой (Афанасьев Б.В. и соавт., 1985). Патогенез оРТПХ обычно разделяют на три основных этапа (Ferrara J.L.M. et al., 2006). Первый этап - повреждение тканей вследствие воздействия режима кондиционирования (тотальное облучение тела и химиотерапия), второй этап (афферентный) - активация, пролиферация и дифференцировка наивных Т-лимфоцитов донора, третий этап (эфферентный) - апоптоз и воспаление в органах мишенях.
Таким образом, следствием режима кондиционирования является взаимодействие донорских Т-лимфоцитов с поврежденными тканями и органами реципиента, что приводит к активации клеток и первой волне секреции провоспа-лительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-15 и ИФН-у ) (Blazar B.R., 2012). Поврежденные клетки также выделяют аденозинтрифосфат, который взаимодействуя с рецептором Р2Х7 на антигенпрезентирующих клетках (АПК) активирует инфламмасомы, запуская воспалительную реакцию (Wilhelm К. et al., 2010). Особая роль отводится повреждению стенки кишечника в результате режима кондиционирования, так как это сопровождается попаданием бактериальных липополисахаридов (ЛПС) микрофлоры в кровоток. ЛПС значительно увеличивают секрецию провоспалительных цитокинов (Heimesaat М. M.etal.,2010).
Второй этап (афферентный) - активация, пролиферация и дифференцировка наивных Т-лимфоцитов донора. Наивными Т-лимфоцитами называются клетки, экспрессирующие на поверхности Т-клеточные рецепторы, но еще не способные к осуществлению функции по элиминации аллогенного антигена (Abbas А. К. et al. 2005). Для активации наивных Т-лимфоцитов донора, помимо презентации антигена в сопряжении с молекулой главного комплекса гистосовмести-мости (ГКГС) (первый сигнал), также необходим второй сигнал от АПК, который передается через костимуляторные молекулы (CD28, CD40, CD80, CD86, CD154 ICOS, ОХ40 и др.) (Blazar B.R. et al., 2005; Chen L. et al., 2013; Taylor P.A. etal.,2005). Презентация антигенов наивным Т-лимфоцитам происходит, главным образом, в периферических органах иммунной системы (лимфатических узлах, пейеровых бляшках и селезенке) (Beilhack A. et al., 2005; Panoskaltsis-Mortari А., 2004). АПК реципиента осуществляют прямую презентацию аллогенных антигенов наивным Т-лимфоцитам донора, а АПК донора осуществляют непрямую (перекрестную) презентацию аллогенных антигенов наивным Т-лимфоцитам донора (Abbas А.К., 2004). Прямая презентация антигена индуцирует более мощный иммунный ответ (Eremin О. et al., 2011). Высокие концентрации провоспалительных цитокинов активируют АПК, повышая эффективность распознавания аллогенных антигенов наивными Т-лимфоцитами донора (Cavender D.E.et al., 1986; Leeuwenberg J.F.et al., 1988). Активация наивных T-лимфоцитов донора сопровождается последующей пролиферацией (клональной экспансией) и второй волной секреции провоспалительных цитокинов (Ferrara J. L. М. et al., 2012). При активации наивных Т-лимфоцитов донора изменяется профиль экспрессии молекул адгезии активированных Т-лимфоцитов и происходят внутриклеточные биохимические изменения, приводящие к активации генов провоспалительных цитокинов и рецепторов провоспалительных цитокинов (Tseng S.Y. et al., 2002).
Основными молекулам адгезии, позволяющими Т-лимфоцитам мигрировать в очаги оРТПХ, являются гликопротеиновый лиганд Р-селектина, глико-протеиновый лиганд Е-селектина, интегрин LFA-1 и интегрин VLA-4 (Abbas А.К., 2004).
Несмотря на свою многофункциональность и наличие уникальных свойств общим для всех провоспалительных цитокинов является способность индуцировать и поддерживать воспалительную реакцию.
В зависимости от концентрации и времени секреции цитокины способны оказывать различные эффекты (Socle G., 2009). Так, высокие концентрации ИФН-у на ранних этапах уменьшают проявления оРТПХ за счет активации фермента индоламин 2,3-диоксигеназы и апоптоза Т-лимфоцитов, а на более поздних этапах способствуют развитию оРТПХ (Jasperson L.K. et al., 2008; Murphy W.J. et al., 1998).
Дифференцировка Т-лимфоцитов в эффекторные клетки (CD8+ цитоток-сические лимфоциты, CD4+ Т-хелперы 1-го типа и CD4+ Т-хелперы 17-го типа) сопровождается третьей волной секреции провоспалительных цитокинов (Но І.С. et al., 2002; Zhang Y. et al., 2005). Эффекторными называются клетки, осуществляющие элиминацию аллогенного антигена (Abbas К.А., 2004). Миграция эффекторных Т-лимфоцитов в очаги оРТПХ носит антиген- неспецифический характер, в очаге в последующем задерживаются, в основном, клоны эффекторных Т-лимфоцитов, специфически распознающие аллогенные антигены. Это происходит благодаря повторной, не требующей наличия АПК, антиген-специфической активации эффекторных Т-лимфоцитов в очагах оРТПХ и сопутствующему увеличению экспрессии интегринов VLA на поверхности клеток (Chakraverty R. Et al., 2006). Поэтому специфичные к аллогенным антигенам Т-лимфоциты более прочно закрепляются в очагах оРТПХ, в то время как Т-лимфоциты, не специфичные к аллогенным антигенам, покидают очаги оРТПХ через лимфатические сосуды.
Третий этап (эффекторный) — апоптоз и воспаление в органах-мишенях. Апоптоз индуцируется CD8+ цитотоксическими Т- лимфоцитами (CD 8+ ЦТЛ), а воспалительная реакция развивается за счет действия провоспалительных цитокинов, секретируемых CD4+ Т-хелперами-1-типа и CD 4+ Т-хелперами 17-го типа (Hill G.R. et al.,2000). В ряде исследований было показано, что CD8+ ЦТЛ вызывают оРТПХ при несовместимости по антигенам ГКГС I типа, a CD4+ Т-лимфоциты при несовместимости по антигенам ГКГС II типа (Jones S.C. et al., 2003; Socie G. и Blazar B.R., 2009).
Активация CD8+ ЦТЛ происходит после распознавания аллогенных антигенов на клетках реципиента в сопряжении с молекулами ГКГС I типа, что сопровождается экзоцитозом гранул и образованием пор в мембране клетки-мишени с последующим поступлением ферментов (гранзимов) в цитоплазму клетки мишени (Abbas А.К., 2004). Гранзимы расщепляют каспазы цитоплазмы, инициируя апоптоз (van den Brink M.R et al., 2002; Wang S. Et al., 2013). Активированные CD8+ ЦТЛ на своей поверхности экспрессируют Fas-лиганд, который при взаимодействии с Fas-рецептором (CD95) на клетке-мишени также активирует каспазы и инициируют апоптоз клетки-мишени. Прошедшие апоптоз клетки фагоцитируются и элиминируются. После разрушения клетки-мишени CD8+ ЦТЛ не погибают и продолжают выполнять свои функции.
Важным компонентом эффекторного этапа оРТПХ является секреция про-воспалительных цитокинов CD4+ Т-хелперами 1-го типа и Т-хелперами 17-го типа (ИЛ-17) с последующим развитием воспаления в органах-мишенях (Blazar B.R. et al., 2003; Schroeder M.A. et al., 2011). В целом, сумма воздействий про-воспалительных цитокинов приводит к характерному синдрому, проявляющемуся потерей веса, лихорадкой, диареей, воспалительными изменениями кожи и нарушением функции печени (рисунок 1).
Схемы профилактики оРТПХ
Все пациенты получали многокомпонентную профилактику оРТГГХ им-муносупрессивными препаратами в соответствии протоколами, принятыми в НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени P.M. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Ингибиторы кальциневрина являлись базовыми иммуносупрессивными препаратами у всех 53 пациентов, включенных в исследование. Циклоспорин А использовался у 28 пациентов (52,8%), такролимус - у 25 пациентов (47,2%).
Схема введения циклоспорина А или такролимуса зависела от выбранного режима кондиционирования (рисунок 13). Сроки начала введения ингибиторов кальциневрина варьировали от Д-8 до Д+5 после алло-ТГСК. Начальные доза циклоспорина А и такролимуса составляли 3 мг/кг/сут и 0,03 мг/кг/сут, соответственно. В последующем дозы ингибиторов кальциневрина корректировались на основании концентрации препаратов в крови. Поддерживалась целевая концентрация циклоспорина А в пределах 100-300 нг/мл и целевая концентрация такролимуса в пределах 5-15 нг/мл. Суточная доза циклоспорина А, разделенная на 2 введения, вводилась путем двух 4-х часовых инфузий. Введение такролимуса осуществлялась путем постоянной суточной инфузий. Длительность приема ингибиторов кальциневрина зависела от выбранного режима кондиционирования, индивидуальной переносимости, трансплантационных осложнений, стадии основного заболевания. В соответствии с общепринятыми рекомендациями постепенная отмена ингибиторов кальциневрина начиналась после 100 дня алло-ТГСК. У 31 пациента (49%) метотрексат использовался в качестве компонента комбинированной профилактики РТПХ. Схема введения метотрексата была 10 мг/м2 на Д+1, +ДЗ, +Д6. В случае гепатотоксичности, нефротоксичности, муко-зита и наличия отеков кратность введения метотрексата уменьшалась либо метотрексат не вводился.
Метотрексат в 100% дозе был введен 25 пациентам (80,6%), на 25% метотрексат был редуцирован у 4 человек (12,9%) и на 50% - у 2 человек (6,5%).
Микофенолат мофетил применяли в качестве компонента комбинированной профилактики оРТИХ у 25 пациентов (47,2%). Схема применения ми-кофенолата мофетила была 10 мг/кг 3 раза в день per os в течение 30 дней, начиная с ДО алло-ТГСК.
Т-клеточное истощение in vivo было проведено у 42 пациентов (84,9%). Антнтимоцитарный глобулин назначался в 41 случае (98%) в суммарной дозе 30-60 мк/кг, разделенной на 3 введения в течение Д-3, Д-2 и Д-1 и Т-клеточное истощение на аппарате Clinimacs выполнялось в 1 случае (2%).
Мабтера для профилактики оРТПХ вводили у двух пациентов в дозе 375 мг/м2 на Д-14 перед алло-ТГСК.
Сиролимус был назначен у 1 пациента в дозе 1 мг/м /сут под контролем концентрации препарата в крови. Поддерживалась целевая концентрация сиро-лимуса в пределах 4-12 нг/дл.
Использованные схемы профилактики оРТТТХ у пациентов, включенных в исследование, приведены в таблице 13. Как видно из таблицы ингибитор каль-циневрина применялся в качестве монотерапии у 1 пациента, и комбинации нгибитора кальциневрина + метотрексат -применялась у 3 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофенолат мофетил - 4 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат + антитимоцитариый глобулин - у 23 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофенолат мофетил + антнтимоцитарный глобулин — у 11 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат + микофенолат мофетил + антитимоцитариый глобулин - у 5 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + мико фенолат мофетил + антитимоцитарный глобулин + мабтера - у 2 пациен тов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофенолат мофетил + цик-лофосфан - у 3 пациентов и комбинация ингибитор кальциневрина + сироли-мус+циклофосфан - у 1 пациента. Глюкокортикостероиды не входили в профилактику Р111Х ни в одном случае.
Распределение пациентов в зависимости от типа алло-ТГСК и базового иммуносупрессивного препарата приведено ниже (рисунок 13). У пациентов принимавших циклоспорин А родственный совместимый донор использовался в 4 случаях (14,2%), неродственный донор в 19 случаях (67,9%) и гаплоиден-тичный донор в 5 случаях (17,9%). У пациентов принимавших такролимус родственный совместимый донор использовался в 3 случаях (12%), неродственный донор в 16 случаях (64%) и гаплоидентичный донор в 6 случаях (24%).
В случае выбора МАК использовались следующие схемы профилактики РТПХ: комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат применялась у 2 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофенолат мофетил- у 2 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат + антитимоцитарный глобулин - у 14 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофенолат мофетил + антитимоцитарный глобулин - у 6 пациентов, комби 62 нация ингибитор кальциневрина + метотрексат + микофеиолат мофетил + анти тимоцитарный глобулин - у 2 пациентов, комбинация ингибитор кальцинев рина + микофеиолат мофетил + антитимоцитарный глобулин + мабтера - у 1 пациента, комбинация ингибитор кальциневрина + микофеиолат мофетил + циклофосфан - у 2 паицентов и комбинация ингибитор кальциневрина + сиро лимус+циклофосфан - 1 пациента.
В случае выбора РИК или НМК использовались следующие схемы про филактики РТПХ: ингибитор кальциневрина применялся в качестве монотера пии у 1 пациента, комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат — применялась у 2 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофе иолат мофетил - 2 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + мето трексат + антитимоцитарный глобулин - у 9 пациентов, комбинация ингиби тор кальциневрина + микофеиолат мофетил + антитимоцитарный глобулин - у 5 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + метотрексат + микофеио лат мофетил + антитимоцитарный глобулин — у 3 пациентов, комбинация ингибитор кальциневрина + микофеиолат мофетил + антитимоцитарный глобу лин + мабтера- у 1 пациента, комбинация ингибитор кальциневрина + микофе иолат мофетил + циклофосфан - у 1 пациента.
Эффективность применения ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после алло-ТГСК с МАК
В исследование включено 15 пациентов (52%) со II стадией оРТПХ после использования алло-ТГСК с МАК, с III-IV стадией - 14 пациентов (48%). У всех пациентов была стероид-рефрактерная форма оРТПХ. При развитии рефрактерное к стероидам и лечении оРТПХ с включением ЭКФ после миелоаблативного кондиционирования 3-х летняя ОВ в группе в целом составила 21% (рисунок 28).
Общая выживаемость пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ после МАК в зависимости от ответа на ЭКФ В случае клинического ответа (ПО или ЧО) на проводимую ИСТ с использованием ЭКФ кумулятивная частота трансплантационной летальности за 3 года была 69% (95% CI 12-94), при отсутствии ответа-100% (95% CI 100-100) (р 0,0001).
Основными причинами летального исхода у пациентов после МАК были рефрактерная оРТПХ (п = 12; 71%), инфекционные осложнения (п = 3; 18%), прогрессия основного заболевания (п = 2; 11%).
В группе пациентов с МАК общий ответ на комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ отмечался у 21 пациента (72%): полный ответ (ПО) у 9 (31%) и частичный ответ (ЧО) у 12 (41%). При этом ПО при поражении кожи, кишечника и печени составил 50% (п=13), 33% (п=4) и 20% (п=1), соответственно, а ЧО при поражении кожи, кишечника и печени - 9 (35%), 2 (17%) и 1 (20% ), соответственно (таблица 17).
Осложнения ЭКФ
Проанализированы осложнения, которые наблюдались у пациентов, получающих ЭКФ. При этом у 7 человек после сеанса ЭКФ отмечался субфеб-рильный подъем температуры, у 2 пациентов наблюдался болевой абдоминальный синдром, у 4 больных с оРТПХ ЖКТ отмечалось обострение кишечного кровотечения, у 1 пациента во время процедуры ЭКФ зафиксировано снижение артериального давления, у 7 пациентов отмечалось увеличение потребности в заместительных трансфузиях эритроцитарной массы, у 6 - в заместительных трансфузиях тромбоконцетрата. Также у 4 человек было зарегистрировано снижение нейтрофилов менее 0,5 х 109 л. Ни одно из осложнений не послужило причиной летального исхода (таблица 27).
Таким образом, основным фактором, влияющим на прогноз у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ, получавших ЭКФ, является ответ на проводимую терапию. Ответ на ЭКФ достоверено чаще наблюдается при II стадии оРТПХ, чем при III/IV стадиях.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) широко используется в лечении онкологических, гематологических и наследственных заболеваний у детей и взрослых. Наряду с установленной эффективностью, не вызывает сомнения, что выживаемость пациентов после ал-ло-ТГСК напрямую зависит от степени выраженности осложнений раннего и позднего периодов. Одним из наиболее частых и, возможно, наиболее тяжёлых из них является острая реакция «трансплантат против хозяина». «Золотым» стандартом терапии оРТПХ являются глюкокортикостероиды, однако они эффективны только у половины пациентов. В настоящий момент отсутствуют эффективные и безопасные методы терапии 2-ой линии оРТПХ и не разработаны рекомендации по терапии оРТПХ 2-ой линии. Ниже приводится обсуждение полученных результатов по применению ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ.
Эффективность терапии
Одной из основных характеристик эффективности проводимой терапии является частота клинического ответа. По данным ряда пилотных работ частота ответа пациентов с оРТПХ на ЭКФ при рефрактерное к стероидам колеблется в пределах 50-100% при кожной форме оРТПХ, 10—100% при оРТПХ с поражением печени и 40-83% при оРТПХ с поражением ЖКТ (Berger М et al., 2007; Besnier et al., 1997; Calore et al., 2008; Dall Amico et al., 2002; Greinix et al., 2006; Garban 2005; Kanold et al., 2007; Messina et al., 2003; Miller et al.,1998; Perfetti et al., 2008; Perotti et al., 2010; Perseghin et al., 2002; Smith et al., 1998; Salvaneschi et al., 200; Sniecinski et al., 1995).
