Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Реакция трансплантат против хозяина у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтическихстволовых клеток (обзор литературных данных)
1.2. Патофизиология острой РТПХ 15
1.3. Клинические проявления острой РТПХ 27
1.4. Классификация острой РТПХ 30
1.5. Факторы риска развития острой РТПХ 32
1.6. Профилактика острой РТПХ 36
Глава II. Характеристика пациентов и методы исследований
2.1. Характеристика больных 46
2.2. Характеристика доноров гемопоэтических клеток 49
2.3. Методика получения и характеристика трансплантата 52
2.4. Режимы кондиционирования 54
2.5. Диагностика острой реакции «трансплантат против хозяина» 57
2.6. Профилактика острой реакции «трансплантат против хозяина» 58
2.7. Профилактика и диагностика осложнений раннего периода после трансплантации 2.8. Математическая обработка результатов исследования 64
Глава III. Анализ факторов риска острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовыхклеток
3.1. Прогнозирование развития оРТПХ у пациентов после алло-ТГСК... 84
Глава IV. Сравнение профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина» на основе циклоспорина-а - и такролимуса
4.1. Результаты проведения алло-ТГСК у пациентов с циклоспорин А - содержащими режимами профилактики острой РТПХ
4.2. Результаты проведения алло-ТГСК у пациентов с такролимуссодержащими режимами профилактики острой РТПХ
4.3. Сравнительные результаты проведения алло-ТГСК у пациентов в зависимости от базового иммуносупрессивного препарата в режимах
профилактики острой РТПХ Сравнение такролимус - и циклоспорин А - содержащих режимов 135
профилактики оРТПХ в комбинации с MMF
Глава V. Обсуждение результатов исследования 137
Глава VI. Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Клинические проявления острой РТПХ
- Факторы риска развития острой РТПХ
- Диагностика острой реакции «трансплантат против хозяина»
- Результаты проведения алло-ТГСК у пациентов с такролимуссодержащими режимами профилактики острой РТПХ
Введение к работе
Актуальность темы. Высокодозная полихимиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) периферической крови или костного мозга является наиболее эффективным методом лечения многих злокачественных заболеваний миелоидной и лимфоидной тканей, как у взрослых, так и у детей (Савченко В.Г. и соавт., 1993, 2001; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Thomas E., 1975; Kolb H.J. et al., 1990, Zander A. et al., 1995; Sviland L., 1998, 2000, Appelbaum F., 2003, Crawley C., 2005).
Несмотря на значительный прогресс в области ТГСК, наиболее тяжелым специфическим осложнением и одной из главных причин смерти при проведении алло-ТГСК, помимо инфекционных осложнений, является острая «реакция трансплантата против хозяина» (оРТПХ) (Масчан А.А. и соавт., 1997; Зубаровская Л.С. и соавт., 2001, 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Chao N., 1992, 1999; Ringden O., 1999; Ferrara J. et al., 2002; 2009).
Вероятность развития острой РТПХ после HLA-совместимой родственной алло-ТГСК, по обобщенным данным, составляет 30-50%, после неродственной - 60-80%, после алло-ТГСК с Т-клеточным истощением - 35-46%, пуповинной крови - 10%, гаплоидентичной ТГСК от 10 до 78% в зависимости от Т-клеточного истощения. Таким образом, частота развития острой РТПХ после алло-ТГСК варьирует между 10 и 80%, по данным Европейской Группы Трансплантации костного мозга (Handbook ЕВМТ, 2008) составляет 64,3%.
Частота развития и тяжесть РТПХ зависят от степени совместимости клеток донора и реципиента по системе HLA и минорным антигенам, от источника гемопоэтических стволовых клеток, возраста реципиента, вариантов сочетания донора и реципиента по полу и группе крови, режима кондиционировании и способа профилактики острой РТПХ (Зубаровская Л.С. и соавт., 2001; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Ferrara J. et al., 2000; Heldal D. et al., 2000; Zander A.R. et al., 2003; EBMT, Handbook 2010).
Таким образом, ни одна алло-ТГСК невозможна без иммуносупрессии с целью профилактики острой РТПХ. Стандартом является применение комбинации препаратов циклоспорина А, метотрексата и глюкокортикостероидов. Быстрое развитие клинической фармакологии привело к появлению новых лекарственных препаратов, таких как антилимфоцитарный глобулин, микофенолата мофетил, такролимус, ремикейд, зенапакс, сиролимус, алемтузумаб, бортезомиб. В последние годы все большее применение приобретает экстракорпоральный фотоферез – метод, основанный на сочетании лейкафереза и облучении лимфоцитов, предварительно обработанных фотосенсибилизатором и ультрафиолетовым светом диапазона А. Помимо фармакологического воздействия активно развивается клеточная терапия. Выделенные из костного мозга мезенхимные стволовые клетки обладают тропностью к строме костного мозга, усиливая “хоминг – эффект” для ГСК и способствуя лучшему приживлению трансплантата, а также способны уменьшать системный иммунный ответ (Koc O., et al., 2000, Le Blanc K. et al., 2001, 2007, Chung N. et al., 2004).
Несмотря на большой ассортимент лекарственных средств, базовой является группа ингибиторов кальциневрина; такие препараты как традиционно используемый циклоспорин А и зарегистрированный в России с 2004 года такролимус. Дальнейшее изучение патобиологических основ, клинических аспектов и современных стратегий профилактики и лечения острой РТПХ позволит улучшить результаты алло-ТГСК и уменьшить число нежелательных эффектов и инвалидизации пациентов, подвергшихся алло-ТГСК.
Цель работы. Изучить частоту развития, особенности течения и эффективность режимов профилактики, основанных на ингибиторах кальциневрина, острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ТГСК у взрослых пациентов с онкологическими и гематологическими заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Сравнить влияние родственного и неродственного донора, стадии заболевания и режимов кондиционирования на частоту возникновения и тяжесть острой РТПХ после алло-ТГСК.
-
Оценить влияние возраста пациента, различий по полу и группе крови донора и реципиента на особенности течения острой РТПХ после алло-ТГСК.
-
Сравнить эффективность циклоспорин А- и такролимус-содержащих режимов профилактики острой РТПХ у пациентов после алло-ТГСК.
-
Оценить токсичность режимов профилактики острой РТПХ у пациентов после алло-ТГСК.
Основные положения, выносимые на защиту. В подтверждение имеющихся данных показано, что частота развития острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток зависит от вида донора (неродственный, родственный), варианта сочетания по полу реципиента и донора, возраста пациента старше 35 лет, реактивации цитомегаловирусной инфекции. Развитие острой РТПХ возникает чаще при наличии тяжелого мукозита.
Режим профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина» с использованием циклоспорина А и миелоаблативные режимы кондиционирования перед аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток ассоциируются с более тяжелым течением острой реакции «трансплантат против хозяина», частым вовлечение кожи и печени после миелоаблативного режима кондиционирования. Установлено, что применение такролимуса в режиме профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина» в сравнении в циклоспорином А достоверно снижает вероятность развития иммунных осложнений, увеличивает общую выживаемость пациентов при выполнении алло-ТГСК в рецидиве заболевания, особенно при применении немиелоаблативных режимов кондиционирования, но в то же время обладает большей нейро- и нефротоксичностью.
Научная новизна. Установлено, что наибольшее значение для развития острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), имеет неродственный донор и миелоаблативный режим кондиционирования. Различные сочетания по полу реципиента и донора при алло-ТГСК ассоциируются с различной частотой развития острой РТПХ. Наиболее значимый фактор риска составляет женский пол донора. Менее значимо на частоту развития острой РТПХ влияют возраст пациента более 35 лет.
На большой группе пациентов после алло-ТГСК проведен сравнительный анализ эффективности и токсичности препаратов циклоспорина А и такролимуса в качестве профилактики острой РТПХ. Установлено преимущество такролимуса в плане профилактики острой РТПХ и улучшения 3-летней общей выживаемости пациентов при выполнении алло-ТГСК в рецидиве заболевания. Однако, применение такролимуса в сравнении с циклоспорином обладает большей нейро- и нефротоксичностью.
Практическая значимость исследования. Поскольку острая РТПХ является одним из наиболее часто развивающихся осложнений после алло-ТГСК и одной из основных причин летальных исходов в раннем посттрансплантационном периоде, эффективная ее профилактика и лечение имеют большую практическую и научную ценность. Выбор наиболее эффективного режима профилактики острой РТПХ в зависимости от режима кондиционирования, стадии заболевания, возраста реципиента позволяют снизить риск развития острой РТПХ и улучшить результаты алло-ТГСК.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу на гематологических отделениях городской больницы №31, отделении гематологии клиники факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отделении онкогематологии ленинградской областной клинической больницы.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов и выводов, списка литературы. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 65 рисунками. Библиографический указатель включает 225 литературных источников, из них – 201 зарубежных авторов.
Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXIV, XXXV и XXXVI ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Флоренция, 2008, Гетеборг, 2009, Вена 2010); XVII конференции “Modern Trends in Human Leukemia” (Вильзеде, Германия, 2007, 2010); II международном симпозиуме, посвященном памяти Р.М.Горбачевой “Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых” (Санкт-Петербург, 2008), доклад на III международном симпозиуме, посвященном памяти Р.М.Горбачевой “Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых” (Санкт-Петербург, 2009).
Клинические проявления острой РТПХ
Реакция трансплантат-против-хозяина (РТПХ) как биологический феномен известна с середины XX века после экспериментов на мышах и цыплятах. Фатальное вторичное заболевание развивалось у облученных мышей после пересадки аллогенных клеток селезенки. Позже РТПХ стала известна как «вторичная болезнь» (Barnet D. and Loutit J., 1955) или «вторичный синдром» (Mathe G., 1959). Название позволяло отличать собственно РТПХ от «первичного» повреждения органов и тканей вследствие основного заболевания.
В конце 50-х годов стало очевидно, что диарея и кожные аномалии при «вторичной болезни» являются результатом повреждения тканей реципиента при взаимодействии иммунокомпетентных клеток реципиента и хозяина. Термин «реакция трансплантат против хозяина» введен с целью описания направленности иммунологического воздействия (Simonsen М, 1965).
Первые трансплантации аллогенного костного мозга у человека часто осложнялись развитием оРТПХ (Mathe G et al., 1963; Graw R.G et al., 1970; Thomas E.D. et al., 1975). Клинические проявления были аналогичны таковым у животных, а также соответствовали клинике оРТПХ возникающей у детей с рядом врожденных иммунодефицитных заболеваний после гемотрансфузий.
В 1966 г. Billingham сформулировал основополагающие критерии развития оРТПХ после алло-ТГСК (Billingham R.E., 1966): 1. В трансплантате должны содержаться иммунологически компетентные клетки. 2. Неспособность иммунной системы реципиента самостоятельно развивать эффективный иммунный ответ против трансплантата, т.е. реципиент должен быть неспособен отторгнуть трансплантированные клетки. 3. В организме реципиента необходимо наличие тканевых антигенов, отсутствующих в донорском трансплантате и способных иммунологически активировать клетки донора.
Ведущую роль в патофизиологическом развитии оРТПХ имеют большинство антигенов гистосовместимости, кодируемых в генетическом локусе большого комплекса совместимости (major histocompatible complex -МНС), который расположен на коротком плече 6 хромосомы в точке р21. МНС является высоко-полиморфным мультигенным комплексом, кодирующим гены лейкоцитарных антигенов человека (human leucocyte antigens - HLA) (Hansen J.A. et al., 1990). МНС играет центральную роль в развитии клеточно-опосредованных и гуморальных звеньев иммунного ответа, (van Rood J J et al., 1988, Mickelson E., 1999, Chao N.J., 1999; Ferrara JL, 2009)
Комплекс HLA системы имеет молекулы I и II класса - поверхностные молекулы, контролирующие реакции Т-клеточного распознавания и гистосовместимости (Bach F.H. and van Rood J.J., 1976; Hansen J.A. et al., 1990; Chao N.J. et al., 1999a, b). HLA-антигены класса I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) найдены во всех ядросодержащих клетках (Chao N.J. et al., 1999a, b). HLA-антигены II класса (HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP) расположены преимущественно на дендритических клетках, естественных киллерах, В- и активированных Т-клетках, макрофагах и других антигенпрезентирующих клетках (АПК) (Chao N.J. et al., 1999; EBMT-group, 2004). При контакте молекул HLA II класса с АПК активируется экспрессия костимуляторных молекул, что запускает иммунную реакцию, которая лежит в основе оРТПХ. CD4 и CD8 белки являются корецепторами для МНС класса I и класса II молекул соответственно. В свою очередь, молекулы МНС класса I (HLA-A, В, С) стимулируют CD8 Т-клетки, а МНС класса II (HLA-DR, -DP, -DQ) стимулируют CD4 Т-клетки. Донорские CD4+ Т-клетки индуцируют оРТПХ при различии молекул класса II МНС, а донорские CD8+ Т-клетки индуцируют оРТПХ вследствие различий молекул класса I МНС (Chao N.J., 1997; Ferrara J.L.M. et al., 1999,2010; Zhang Y. et al., 2002).
Молекулы II класса HLA-системы преимущественно представлены на клетках кожи и эпителия ЖКТ, что определяет клиническую картину при развитии оРТПХ (Sviland L. et al., 1988; Bland P.W. and Whiting C.V., 1992, 1993). Гистосовместимые реципиенты и доноры имеют идентичные HLA-антигены, что значительно снижает тяжесть и частоту развития острой и хронической РТПХ (Thomas E.D. et al., 1975; Woo S.B., 1997; Martin P.J.et al., 1998; Mickelson E. and Petersdorf E.V., 1999, Ferrara J, 2009).
Малые антигены гистосовместимости (minor histocompatibility antigens -mHA) - пептиды, происходящие из внутриклеточных протеинов, которые презентируются МНС-комплексом реципиента Т-клеткам донора (Den Haan J.M. et al., 1998). При идентичности донора и реципиента по HLA-антигенам I и II классов, несовместимость по полиморфным антигенам mHA может являться фактором, индуцирующим развитие оРТПХ (Zinkernagel R.M. and Doherity Р.С., 1979, Claverie J.M. et al., 1988; Chao N.J. et al, 1999; EBMT, 2004, Ferrara JL, 2006). Среди mHA охарактеризовано 5 белков (mHA-1, -2, -3, -4, -5). Из них, Т-клетками в ассоциации с HLA-A1 и -А2 распознются несовместимость mHA-1, которая достоверно коррелирует с острой РТПХ II-IV степени (Chao N.J. et al., 2004, Ferrara JL, 2009), а также mHA-1 и mHA-2, вероятно участвующие в реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ) (Dreger Р et al, 2003).
Факторы риска развития острой РТПХ
Распределение пациентов по полу: мужского пола - 63% (п=109), реципиенты-женщины составляли 37% (п=64). В основном, в исследование включены пациенты, страдающие злокачественными заболеваниями системы крови. Пациенты с заболеваниями лимфоидного ростка составили 44%, из них с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) - 35% (58 больных), с неходжкинской лимфомой (НХЛ) - 8% (14 больных), с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) - 1% (2 больных), с лимфомой Ходжкина (ЛХ) - 1% (2 больных). Пациенты с заболеваниями миелоидного ростка составили 56%, из них с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) - 33% (57 больных), с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) - 14% (25 больных), с миелодиспластическим синдромом (МДС) - 4% (7 больных), другие заболевания (ХММЛ, ИМФ) - 2% (4 больных). Шесть пациентов (3%) -апластическая анемия, тяжёлой степени (АА) (рис. 2).
Из 58 пациентов с ОЛЛ на момент проведения алло-ТГСК 15 пациентов находились в первой полной клинико-гематологической ремиссии (ПКГР), 20 -во второй и более ПКГР, 23 больных - вне ремиссии заболевания (рецидив, первично-резистентное течение). Из 57 больных ОМЛ, - 12 в первой ПКГР, 27 - во второй и более ПКГР, 18 больных - вне ремиссии. Распределение в зависимости от стадии заболевания больных с ХМЛ выглядело следующим образом: 6 из 25 пациентов - в первой хронической фазе (ХФ), 10 пациентов 48 во второй и более ХФ, 9 пациентов - в фазе акселерации (ФА) или бластном кризе (БК). Пациентам с диагнозом МДС, рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) алло-ТГСК была проведена в начальных стадиях заболевания.
С учетом патогенетической связи развития острой РТПХ с фактом приживления ГСК донора в организме реципиента необходимым условием включения пациента в исследование было зарегистрированное приживление клеток донора. Критериями восстановления кроветворения служили положения о приживлении трансплантата гемопоэтических стволовых клеток, принятые ЕВМТ (European Bone Marrow Transplantation Group) и CIBMTR (Center for International Blood and Marrow Research). Восстановлением кроветворения является сохранение в периферической крови реципиента: абсолютного числа гранулоцитов 0,5х109/л и более на протяжении трех последующих дней при условии отсутствия стимуляции реципиента с помощью ростовых факторов; абсолютного числа лейкоцитов 1х109/л и более на протяжении трех последующих дней; абсолютного числа тромбоцитов 20x109/л и более на протяжении трех последующих дней при условии отсутствия заместительных трансфузий гемокомпонентов. 2.2. Характеристика доноров гемопоэтических клеток.
Распределение пациентов по виду алло-ТГСК составило - родственная алло-ТГСК выполнена у 64 пациентов (37%), неродственная алло-ТГСК у 109 пациентов (63 %). Среди пациентов, перенесших родственную алло-ТГСК 33 пациента (52%) находились в ремиссии заболевания, 31 (48%) - в рецидиве. Среди алло-ТГСК от неродственного донора 57 пациентов (52,2%) находились в ремиссии заболевания, тогда как 52 человека (47,8%) были в рецидиве заболевания.
Возраст родственных и неродственных доноров составил 20-53 лет (п = 171), медиана возраста-36 лет.
Алло-ТГСК от родственного донора проводили пациентам, имеющим идентичного по HLA-антигенам родственника в семье - сиблинга (брат, сестра), отца, мать.
Типирование HLA-антигенов реципиента и членов его семьи осуществляли серологическим методом. При совпадении пары донор-реципиент подтверждающее молекулярно-биологическое типирование по локусам HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1 и HLA-DQB1 проводили с использованием реактивов фирмы "Protrans" в лаборатории тканевого типирования СПбГМУ (зав. лаб. - Иванова Н.Е.).
Поиск неродственных доноров для пациентов, не имеющих HLA-совместимых родственников, осуществляли в Международном регистре доноров ГСК с помощью регистра доноров ГСК Штефан-Морш-Штифтунг (Stefan-Morsch-Stiftung), Биркенфельд, Германия. При подготовке алло-ТГСК от неродственного донора, HLA-типирование пациента и потенциальных доноров, обследование донора ГСК на наличие инфекционных агентов, аферез ГСК периферической крови или сбор ГСК костного мозга осуществляли в клиниках Европы и Австралии, имеющих аккредитацию ЕВМТ и CIBMTR и право осуществлять вышеуказанную деятельность по подготовке и обследованию донора и трансплантата ГСК. От совместимых по десяти локусам доноров (полная совместимость) было произведено 73% трансплантаций (128 алло-ТГСК). От несовместимых по одному HLA-локусу доноров проведено 18% трансплантаций (32 алло-ТГСК: по HLA-A - 10, по HLA-B - 2, HLA-C - 11, по HLA-DRB1 - 5, по HLA-DQ - 4), по двум локусам - 9% трансплантаций (13 алло-ТГСК: по HLA-B/-C -6, по HLA-C/-DRB1 - 3, по HLA-A/-C - 2, HLA-C/-DQB1 - 2) (рис.3).
Диагностика острой реакции «трансплантат против хозяина»
Антибактериальную профилактику начинали с момента первого дня кондиционирования, и проводили до дня восстановления числа гранулоцитов выше 1000 в мкл, для чего использовали метронидазол или препараты фторхинолоновой группы (ципрофлоксацин, офлоксацин). Антимикотическую профилактику проводили одновременно с антибактериальной, используя флюконазол или итраконазол в сиропе. При наличии доказанной предшествующей грибковой инфекции, профилактика осуществлялась с помощью вориконазола, позаконазола или каспофунгина. В связи с высоким риском развития у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, пациенты получали ацикловир в стандартной профилактической дозе с момента начала кондиционирования до дня ТГСК и с момента приживления до полной отмены иммуносупрессивной терапии.
Профилактику цитомегаловирусной инфекции проводили в зависимости от риска ее развития. Перед проведением трансплантации всем пациентам и донорам проводилось исследование на наличие специфического анти-CMV IgG в сыворотке. В зависимости от серологического статуса и совместимости по системе HLA, пациентов разделяли на группы риска. К промежуточной группе риска относили серонегативных реципиентов с полностью совместимым серонегативным донором. Серопозитивных пациентов или пациентов, имеющих серопозитивного или неполностью HLA-совместимого донора относили к группе высокого риска. Таким пациентам проводили специфическую профилактику цитомегаловирусной инфекции ганцикловиром в предтрансплантационном периоде (Д-8 - Д-1 перед ТГСК). Реактивацию цитомегаловирусной инфекции диагностировали на основании результатов следующих исследований: качественной или количественной полимеразной цепной реакции и появление специфических анти-CMV-IgM в сыворотке.
Вне зависимости от клинического состояния, у всех пациентов еженедельно проводили комплексное исследование биологических жидкостей (кровь из периферической вены или ЦВК, моча, отделяемое со слизистой ротовой полости) на наличие латентно протекающей бактериальной, грибковой или вирусной инфекции. Тяжелые инфекционные осложнения бактериального, грибкового или паразитарного происхождения диагностировали с использованием бактериологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов.
При выявлении инвазивного микоза дальнейшее лечение и наблюдение пациентов осуществляли совместно со специалистами Центра глубоких микозов НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина СПбМАПО (директор - д.м.н., профессор Климко Н.Н.).
Реактивацию вирусных инфекций (ЦМВ, вирусов группы герпес, токсоплазма и т.д.) диагностировали на основании появления положительного теста при использовании качественного и количественного ПЦР-метода.
Цитологическое исследование крови, костного мозга, ликвора осуществлялось в цитологической лаборатории ИДГиТ им.Р.М. Горбачевой.
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов костного мозга, лимфатических узлов и кожи осуществляли на базе кафедры патологической анатомии СПбГМУ (зав. каф. - д.м.н., профессор Байков В.В.).
Содержание CD34+ клеток определяли методом проточной цитофлюорометрии с помощью моноклональных антител на аппарате фирмы «DAKO» в лаборатории иммунологии СПбГМУ и ИДГиТ (зав.отд. Сипол А.Л.).
Еженедельно после алло-ТГСК с целью контроля дозы препарата проводили определение уровня циклоспорина А или такролимуса в плазме крови иммунологическим методом с использованием реактивов фирмы «Abbot» в лаборатории иммунологии ИДГиТ им.Р.М.Горбачевой.
Для подтверждения состояния «химерного» кроветворения у реципиента в посттрансплантационный период применяли молекулярно-биологические и цитогенетические методы исследования, количественное определение «химеризма» донорского фенотипа по эритроцитарной метке.
Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям по обработке и представлению результатов ТГСК (Klein J., 2001, Labopin М., 2003). Анализ выживаемости проводили по методу Каплан-Майер, используя лог-ранк-тест для оценки достоверности различий (Kaplan Е., 1958). Параметрические показатели сравнивали, используя Т-тест Стьюдента и парный Т-тест для зависимых и независимых групп. Непараметрические показатели анализировали с помощью U-теста Манна-Уитни. При оценке результатов тестирования статистически достоверными считали различия при значениях Р 0,05 (Гланц С, 1998). Обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Excel 10.0, Microsoft, Inc., 2002 и SPSS, version 15, StatSoft, Inc., 1999 (Маймулов В.Г., 1996, Боровиков В., 2003).
В работе широко использовали визуальные методы представления данных на основе возможностей пакетов Statistica ver.5.5 (1) - кривые выживаемости Каплан-Мейера, и пакета SPSS ver.15.0 - регрессионный анализ и функции риска (к.т.н., доц. Смирнов Б.И.) (Закс Л., 1976; Глянц С, 1999; Боровиков В., 2001; Бююль А. и Цефель П., 2001).
Результаты проведения алло-ТГСК у пациентов с такролимуссодержащими режимами профилактики острой РТПХ
Многомерные модели. Многомерный анализ предполагает использование того же инструментария - логистической регрессии, но в состав независимых переменных включаются сразу же все потенциальные предикторы. При этом различают два основных варианта анализа - пошаговое включение (ПВ) предикторов, когда на каждом шаге анализа включаются независимые переменные, начиная с самой существенной, и пошаговое исключение (ПИ), при котором сначала в модель вводятся все предикторы, а затем на каждом шаге отбрасываются несущественные.
В табл. 7 приведены лучшие варианты моделей. Как видно из табл. 7 наилучшей следует признать модель ПВ, которая включает только две независимые переменные Вид ТКМ и ЦМВ. Модель имеет приемлемые вероятности прогнозирования, но низкое качество тестирования наблюдаемых данных (Nagelkerke R Square =,356).
Сравнение параметра Nagelkerke R Square для многомерной и одномерных моделей (см. табл. 7) показывает незначительное улучшение качества модели, что может быть обусловлено различными причинами.
1. Переменные, использованные в анализе взаимосвязаны, и при использовании многофакторного анализа оказывают воздействие на зависимую переменную не аддитивно.
2. Используемая в анализе выборка не полностью описывает наблюдаемые значения зависимой переменной, существует ряд не описанных независимых переменных, которые оказывают значительное воздействие на оРТПХ.
Продолжение анализа путем использование комбинаций независимых переменных позволили увеличить показатель Nagelkerke R Square до 0,380, что явно недостаточно для практических целей применения модели. Следовательно, улучшение качества модели следует искать во второй причине. Анализ низкого качества модели прогнозирования
Как указывалось выше, качество прогнозирования оценивается мощностью теста и специфичностью теста. Эти две вероятностные характеристики прогнозирования имеют дополнения до 1, называемые ошибкой второго рода (1 - мощность теста) и ошибкой первого рода (1 - специфичность теста). Численные значения ошибочного прогнозирования с использованием лучшей модели (табл. 7) приведены в табл.8.
В табл. 8 ошибка второго рода обозначена как err = 12, а ошибка первого рода - err = 21. Численные значения ошибок симметричны, что позволяет для последующего анализа не различать их и использовать одну общую ошибку.
Полученная модель развития оРТПХ только частично описывает наблюдаемый процесс. Проведенный анализ ошибочно диагностируемых ситуаций показывает, что часть переменных только частично использует обнаруженные различия в модели. По-видимому, процесс воздействия независимых параметров на оРТПХ носит более сложной, возможно нелинейный характер, в то время как логистическая регрессии ищет регрессионное уравнении только в классе линейных. Построенное уравнение логистической регрессии описывает только наиболее сильные воздействия и не учитывает влияние других, не использованных в анализе переменных, которые проявляют себя после использования, что заставляет искать новые переменные, влияющие на процесс оРТПХ, например, совместимость HLA-типирования, влияние группы крови донора и др.
Для каждого параметра в группе оРТПХ «есть» было рассчитано отношение правдоподобия, описывающего кратность увеличения частоты развития оРТПХ при наличии исследуемого параметра (Рис. 19). Так, реактивация ЦМВ-инфекции приводит к увеличению частоты встречаемости оРТПХ в 2,42 раза, при этом в 95% случаев эта кратность находится в диапазоне 1,35-4,34 раза, р=0,001, т.е. данные подтверждаются. Применение циклоспорина А в сравнении в такролимусом в 1,35 (1,03 - 1,76) раз увеличивает частоту развития оРТПХ, р=0,017. Сравнение неродственной алло-ТГСК с родственной демонстрирует увеличение оРТПХ в 1,45 раз (1,06 - 1,98), р=0,009. Комбинация циклоспорина А с АЛГ в сравнении с комбинацией такролимуса с АЛГ приводит к нарастанию частоты оРТПХ в 2,01 раза (1,18 -2,98), р=0,011. Алло-ТГСК с ПСКК в качестве источника трансплантата увеличивает частоту развития оРТПХ до 1,51 (1,06 - 2,14) раза в сравнении с костным мозгом, р=0,029. Режим кондицонирования и профилактика оРТПХ без использования АЛГ приводит к увеличению частоты развития оРТПХ в 1,51 (1,07 - 2,16) раза по сравнению с группой пациентов, получивших АЛГ, р=0,011.
Для каждого параметра в группе оРТПХ «нет» также было рассчитано отношение правдоподобия и доверительного интервала (Рис.20). Анализ результатов построения модели №2 выявил факторы, уменьшающие развитие оРТПХ по сравнению с другими анализируемыми. Так, проведение родственной алло-ТГСК не приводит к развитию оРТПХ в 1,72 раза чаще, чем при неродственной алло-ТГСК (95%, диапазон 1,06 - 2,38, р=0,05). Диагноз лимфопролиферативного заболевания в 1,75 раз (95%, диапазон 1,0 - 2,91) меньше вызывает развитие оРТПХ, (р=0,037). Алло-ТГСК с использованием костного мозга в качестве источника трансплантации приводит к уменьшению частоты развития оРТПХ в 1,42 раза (95%, диапазон 1,04 - 1,94, р=0,016).
