Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инвазивные микозы у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (обзор литературных данных) 11
1.1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с онкогематологическими заболеваниями 11
1.2. Инфекционные осложнения у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 13
1.3. Инвазивные микозы у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток 15
1.4. Методы диагностики инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток 22
1.5. Факторы риска развития инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток 25
1.6. Влияние инвазивного микоза на общую выживаемость пациентов 28
1.7. Профилактика и лечение инвазивных микозов у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Характеристика пациентов 30
2.2. Методы профилактики и диагностики осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток 34
2.3. Методы диагностики инвазивных микозов 35
2.4. Математическая обработка результатов исследования 38
Глава 3. Частота, этиология и клиническая характеристика инвазивных микозов 43
3.1. Частота инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток 43
3.2. Этиология инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток 46
3.3. Сроки возникновения инвазивных микозов 50
3.4. Особенности клинических проявлений инвазивных микозов 51
Глава 4. Факторы риска развития инвазивных микозов при различных видах ТГСК 55
4.1. Факторы риска развития инвазивных микозов у пациентов при аллогенной ТГСК 55
4.1.1. Факторы риска развития инвазивных микозов с учетом стадии основного заболевания на момент аллогенной ТГСК... 57
4.1.2. Факторы риска развития инвазивных микозов с учетом режима кондиционирования при аллогенной ТГСК 60
4.2. Факторы риска развития инвазивных микозов у пациентов при аутологичной ТГСК 63
4.3. Факторы риска развития разных видов инвазивных микозов у пациентов при аутологичной и аллогенной ТГСК 64
4.3.1. Факторы риска развития инвазивного аспергиллеза у пациентов при аутологичной и аллогенной ТГСК 65
4.3.2. Факторы риска развития инвазивного кандидоза у пациентов при аутологичной и аллогенной ТГСК 66
Глава 5. Оценка эффективности лекарственной профилактики и лечения инвазивных микозов 67
5.1. Оценка эффективности лекарственной профилактики и лечения инвазивных микозов у реципиентов ТГСК 67
5.2. Влияние инвазивных микозов на выживаемость пациентов после ТГСК 71
Глава 6. Прогнозирование развития инвазивных микозов у взрослых реципиентов ТГСК 76
6.1. Разведывательный анализ 76
6.2. Прогностические модели развития инвазивного микоза у реципиентов алло-ТГСК 81
6.3. Прогностические модели развития инвазивного микоза у реципиентов алло-ТГСК с учетом стадии заболеванияна момент трансплантации 92
Приложение 99
Обсуждение результатов исследования 123
Заключение 133
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Методы диагностики инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток
- Методы профилактики и диагностики осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- Сроки возникновения инвазивных микозов
- Факторы риска развития инвазивных микозов у пациентов при аутологичной ТГСК
Введение к работе
Актуальность темы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения гематологических и онкологических заболеваний. Количество ТГСК увеличивается, ежегодно в мире проводят до 19 000 аутологичных ТГСК и 12 500 аллогенных ТГСК (Gratwohl A. et al., 2010). Инфекции – одна из наиболее актуальных проблем применения ТГСК, среди которых значительную долю занимают инвазивные микозы. В настоящее время инвазивные микозы рассматривают не только как одну из основных причин летальных исходов у пациентов после ТГСК, но и состояние, отягощающее течение других осложнений (Афанасьев Б.В., 2008, Mikulska M. et al., 2009). Развитие инвазивного микоза приводит к увеличению срока пребывания в стационаре и сопровождается значительным увеличением стоимости ТГСК (Багге Д.А., 2008).
По данным отечественных и зарубежных авторов, частота инвазивных микозов у пациентов после алло-ТГСК составляет 7-33%, после ауто-ТГСК – 0,5-7,5% (Зубаровская Н.И., 2010, Jantunen E. et al, 2004). В отечественной литературе сведения о частоте ИМ у взрослых пациентов после алло-ТГСК единичны, а при ауто-ТГСК – отсутствуют. Спектр возбудителей инвазивных микозов постоянно расширяется, многие из них устойчивы к традиционным антимикотикам. Все более актуальными патогенами становятся полирезистентные штаммы зигомицетов и дрожжевых грибов (Pagano L. et al., 2007). Возбудители инвазивных микозов и их чувствительность к антимикотикам у реципиентов ТГСК, изучены недостаточно. В последнее время инвазивный аспергиллез диагностируют уже после восстановления клеточного состава крови, в период возникновения других осложнений после алло-ТГСК: реакция «трансплантат против хозяина», реактивация цитомегаловирусной инфекции (Климко Н.Н., 2008, Fukuda T. et al, 2003). Сроки возникновения других видов инвазивных микозов, при разных вариантах ТГСК описаны недостаточно и подробной характеристики органов поражения в литературе не представлено. Известно, что развитие инвазивного микоза у пациентов после ТГСК связано с применением цитостатических препаратов при кондиционировании, нейтропенией длительностью более 14 дней, реакцией «трансплантат против хозяина» и применением глюкокортикостероидов более 10 дней (Клясова Г.А., 2009, Parody R. et al., 2009). У реципиентов алло-ТГСК не оценена роль препаратов базовой иммуносупрессивной терапии в возникновении инвазивных микозов. Продолжают обсуждать факторы риска развития инвазивных микозов, роль многих из них до конца не определена. Лечение инвазивных микозов длительный и дорогостоящий процесс. Общая летальность составляет 40-90%, атрибутивная летальность – 28-72%. Эффективность антифунгальной профилактики и терапии в отечественной литературе не описана.
Цель исследования. Оптимизировать профилактику и лечение инвазивных микозов у взрослых реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток на основании изучения клинико-эпидемиологических характеристик.
Задачи исследования
-
Определить частоту инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.
-
Изучить этиологию инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.
-
Определить сроки возникновения инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
-
Выявить факторы риска развития инвазивных микозов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
-
Изучить особенности клинических проявлении инвазивных микозов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
-
Оценить эффективность лечения инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток.
Научная новизна исследования. Определена частота развития инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. Получены новые данные об изменении этиологии инвазивных микозов у пациентов перенесших ТГСК, а именно в течение последних трех лет отмечается появление криптококкоза и зигомикоза, а так же инвазивного кандидоза, обусловленного резистентными к флуконазолу Candida glabrata, C. krusei и C.tropicalis.
Впервые установлено значение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и использования циклоспорина А в качестве базовой иммуносупрессивной терапии, как факторов риска развития инвазивных микозов у пациентов после ТГСК.
Получены новые данные о том, что использование костного мозга в качестве источника трансплантата, применение миелоаблативного кондиционирования и выбор такролимуса в качестве базовой иммуносупрессивной терапии снижает вероятность развития инвазивного микоза у реципиентов трансплантатов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Научно-практическая ценность работы. Определены факторы риска и созданы прогностические модели развития инвазивных микозов при различных видах ТГСК, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к планированию противогрибковой профилактики и терапии на разных этапах посттрансплантационного наблюдения. Установлено, что применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза после ТГСК.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
Частота развития инвазивых микозов у пациентов перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток достоверно выше и спектр возбудителей шире, чем у пациентов перенесших аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
-
Основными факторами риска возникновения инвазивных микозов у пациентов после разных видов ТГСК являются: инвазивный микоз в анамнезе, длительность лимфопении более 30 дней и тяжелая бактериальная инфекция/сепсис.
-
На основании установленной частоты возникновения различных видов инвазивных микозов и общей выживаемости у этих пациентов после ТГСК определено, что лекарственная профилактика эффективна в отношении микозов, обусловленных дрожжевыми возбудителями, а лечение при инвазивном аспергиллезе.
-
Применение новых методов диагностики и лечения позволяет достоверно увеличить общую выживаемость при развитии инвазивного аспергиллеза у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №31», ФГУ «РосНИИГТ» ФМБА России.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Апробация работы. Материалы представлены на ежегодном симпозиуме Европейской рабочей группы по трансплантации костного мозга (Гётеборг, 2009; Вена, 2010; Париж, 2011), Всероссийской научно-практической конференции (ХIII Кашкинские чтения) (СПб, 2010), IV симпозиуме «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток», посвященный памяти Р. Горбачевой (СПб, 2010), конференции Европейской ассоциации клинических микробиологов и инфекционистов (Милан, 2011).
Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах, содержат 23 таблицы и 15 рисунков. Указатель литературы включает 20 источников отечественной и 170 зарубежной литературы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Методы диагностики инвазивных микозов у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — один из эффективных методов лечения гематологических (Абдулкадыров К.М., 2006; Афанасьев Б.В. и соавт., 2002, 2008; Савченко В.Г. и соавт., 2004; Barrett А. et al., 1994; Bertz Н. et al., 2003; Gratwohl A. et al., 2007, 2009) и онкологических заболеваний (Bay J. et al., 2000; Childs R. et al., 2000; Gratwohl A. et al., 2006-2009). По данным Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга, ежегодно в мире проводится до 15 000 аллогенных ТГСК (алло-ТГСК). Количество аутологичных ТГСК (ауто-ТГСК) также увеличивается, ежегодно в мире проводится до 25 000. Отмечается рост доли повторных как алло-, так и ауто-ТГСК. В 2009 году выполнено до 10% повторных трансплантаций при всех ауто-ТГСК и 6% алло-ТГСК (Blau I. et al., 2000; Bacigalupo A. et al., 2002; Gratwohl A. et al., 2010).
Общая выживаемость (OB) пациентов, перенесших алло-ТГСК, при миелодиспластических синдромах (МДС) составляет 35-60% (De Witte Т. et al., 2000; Deeg H. et al., 2000; Blaise D. et al., 2000; Thiebaut A. et al., 2000; Rowe J. et al., 2001), хроническом миелолейкозе (ХМЛ) — до 80% (Hansen J. et al., 1998). Общая выживаемость пациентов с неходжкинскими лимфомами (НХЛ), лимфомой Ходжкина (ЛХ) и хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) составляет 40-50%, множественной миеломой (ММ) — 32-39% в течение 4 лет (Alyea Е. et al., 2002; Koreth J. et al., 2007), по данным некоторых авторов — 77% в течение 6 лет (Kroger N. et al., 2003). При ряде заболеваний ауто-ТГСК имеет явные преимущества по сравнению со стандартной противоопухолевой химиотерапией (ПХТ). Так, ОВ пациентов при химио чувствительном рецидиве ЛХ после ауто-ТГСК равна 55% (Milpied N. et al., 1996; Gajewski J. et al., 1996; Sweetenham J. et al., 1999; SchmitzN. et al, 2002; Moskowitz C. et al., 2004), НХЛ — 53% (Vose J. et al., 2001; Lemer R. et al., 2003; Vellenga E. et al., 2007), MM — 52% (Moureau P. et al., 2002; Child J. et al., 2003; Barlogie B. et al., 2006).
Внедрение новых классов и форм цитостатических препаратов (флюдарабин, треосульфан, парентеральная форма бусульфана, алемтузумаб, инфлюксимаб, ритуксимаб) существенно расширило спектр показаний к проведению ТГСК, в том числе наиболее сложных вариантов алло-ТГСК от неродственного и гаплоидентичного доноров (Afanasiev В. et al., 1996; Aversa F. et al., 1998; Porter D. et al, 2000; Rowe J. et al., 2001; Lacerda J. et al., 2003; Veys P. et al., 2003; Hauer J. et al., 2008). Разработка режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РКСИД) и немиелоаблативных режимов кондиционирования (неМАРК) (Champlin R. et al., 2000; Diaconescu R. et al., 2004) значительно уменьшила частоту токсических осложнений при проведении алло-ТГСК, расширила возрастные границы и позволила проводить трансплантацию у пациентов с неблагоприятным прогнозом, в поздних стадиях заболевания или не имеющих полностью HLA-совместимого донора (Slavin S. et al., 1998; Kroger N. et al., 2003; Gratwohl A. et al., 2007). Доля алло-ТГСК, проведенных с использованием неМАРК, ежегодно возрастает: в 2001 году составила 27% от числа всех аллогенных трансплантаций, в 2009 году — 39% (Gratwohl А. et al., 2010), доля алло-ТГСК от частично совместимого и гаплоидентичного донора составляет 30% (Aversa F. et al., 1998; Hauer J. et al., 2008).
Несмотря на достижение значительных результатов в области проведения трансплантаций, развитие осложнений является фактором, снижающим ОВ пациентов. Среди них наиболее значимые — инфекции, острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), рецидивы основного заболевания (Афанасьев Б.В., 2002, 2007; Appelbaum F. et al., 2003; Nichols W.G. et al, 2003; Gratwohl A. et al., 2005; Cometta O. et al., 2007).
Инфекционные осложнения являются доминирующими при лечении практически всех осложнений после алло-ТГСК, в том числе острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина», геморрагического цистита. В то же время инфекции бактериальной, вирусной и грибковой природы достаточно часто развиваются как самостоятельное осложнение в различные периоды после ТГСК (Weiden P. et al., 1979; Bacigalupo A. et al., 2001; Junghanss С. et al., 2002; Niederwieser D. et al., 2003; Wagner J. et al, 2005; Filipovich A. et al., 2005; Gratwohl A. et al., 2005; Maertens J. et al., 2005; Cordonnier С et al., 2006; Baron С et al., 2007; Cutler С et al., 2007; Kim S. et al., 2007).
Инфекции — одна из наиболее актуальных проблем применения различного вида ТГСК. Спектр возбудителей инфекционных осложнений у реципиентов при ТГСК постоянно увеличивается в связи с разработкой и внедрением новых методов диагностики, противомикробных средств, изменениями климатического микроокружения. У пациентов после трансплантации развиваются тяжелые бактериальные, вирусные, микотические осложнения, нередко одновременно в различных сочетаниях (Клясова Г.А. и соавт., 2002; Nichols W.G. et al, 2003; Gratwohl A. et al., 2005; Cometta O. et al., 2007), что обусловлено длительным периодом аплазии костного мозга, реконструкцией клеточного и гуморального иммунитета, необходимостью длительного применения иммуносупрессивных препаратов (Junghans С. et al., 2002; Cordonnier С. et al., 2003).
Особенностью инфекционных осложнений у реципиентов ГСК является отсутствие специфических клинических проявлений, тяжелое и быстро прогрессирующее течение (Atkinson К. et al., 1979). Нередко диагностика инфекции затруднена в связи с отсутствием надежных и быстрых способов идентификации возбудителя, что зачастую приводит
к назначению эмпирической терапии инфекционных осложнений, до установления точного диагноза (Bucaneve G. et al., 2005). При этом применение противомикробных лекарственных средств широкого спектра действия, в свою очередь, приводит к формированию резистентных штаммов возбудителей (Engelhard D. et al., 2002; Reusser P. et al., 2002).
Эпидемиологические исследования и разработка профилактики и оптимальной сопроводительной терапии в области инфекционных осложнений после ТГСК являются актуальной проблемой (Rex J. et al., 2000).
Наиболее частыми возбудителями бактериальных инфекционных осложнений после ТГСК являются: Klebsiella pneumoniae — 25%, Staphylococcus epidermidis — 16,5%, Enterobacter spp. — 11%, Enterococcus faecalis — 9%, Escherichia coli — 8%, Enterococcus faecium — 5,2% (Вавилов B.H. и соавт., 2009; Gratwohl A. et al, 2005; Cometta O. et al., 2007; f., Kim S. et al., 2007). Клинические проявления, как правило, носят генерализованный характер, либо имеет место вовлечение двух и более органов: сепсис — 31%, пневмония — 9%, вовлечение ЛОР-органов — 26%, другие — 4% (Ljungman P. et al., 2003; Van Burik J. et al., 2005).
Методы профилактики и диагностики осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Для анализа полученных данных использовали методы параметрической и непараметрической статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям по обработке и представлению результатов ТГСК (Klein J., 2001; Labopin М., 2003). Анализ выживаемости проводили по методу Каплана-Майер, используя параметрические и ранговые тесты для оценки достоверности различий (Kaplan Е., 1958).
Анализ экспериментальной и контрольной групп данных производился с использованием понятия типов статистических данных (Вуколов Э.А., 2004). Для непрерывных данных типа Scale использовались тесты параметрических статистик типа Т-теста Стьюдента и парного Т-теста для зависимых переменных и др. Для непрерывных непараметрических показателей использовались ранговые тесты типа U-теста Манна-Уитни. При оценке результатов тестирования статистически достоверными считали различия при значениях р 0,05 (Гланц С, 1998; Дубно П.Ю., 2004).
Номинальные переменные оценивались с помощью тестов Хи-квадрат, точного теста Фишера (для таблиц сопряженности 2x2) и отношения правдоподобия, направленного теста риска (тест Cochran s and Mantel-Haenszel), теста McNemar.
Большое количество параметров, используемых в анализе, и сложность сочетания прогностических факторов риска развития инвазивных микозов после ТГСК потребовали введения в статистическую обработку многофакторного математического анализа, адекватного сложности изучаемого объекта. Такой анализ был выполнен с помощью методики регресс-сионного анализа, путем построения логистической регрессии для выбранной целевой переменной (Дрейпер Н., 2007; Стрижов В., 2008, 2009; Burnham К., 2002; MacKayD., 2003; LehmannE., 2005; GrunwaldP., 2005, 2007; Strijov V., 2009).
Регрессионный анализ — это фундаментальный метод построения связи между целевой переменной наблюдаемого явления и набором некоторых независимых величин, которые связаны с наблюдаемой целевой (Бовин Р.Я., 1997; Боровиков В., 2003).
Прикладной статистический анализ различает несколько типов регрессионного анализа (линейный, нелинейный, простой, многомерный). Кроме того, различают регрессии по типу целевой переменной (непрерывная целевая переменная), порядковая (целевая переменная относится к переменным, представленным в порядковой шкале) и логистическая регрессия (целевая переменная относится к бинарной или двоичной шкале). Двоичная логистическая регрессия наилучшим образом подходит для случаев, когда необходимо моделировать поведение зависимой переменной (инвазивные микозы — «да», «нет»), имеющей категориальный характер с двумя результатами. Характерной особенностью логистической регресии является возможность использования в качестве независимых переменных как непрерывных переменных, так и категориальных.
Метод построения логистической регрессии был использован в различных областях биологии и медицины. В нашей работе он применен для анализа межгрупповых различий больных, перенесших алло-ТГСК, по комплексу клинико-лабораторных признаков, характеризующих состояние пациентов в условиях наличия или отсутствия инвазивного микоза. Это позволило построить модели межгрупповых различий и перейти от анализа отдельных показателей к анализу состояний объекта в целом по всему комплексу изученных признаков и, в последующем, к прогнозированию вероятности интересующего состояния по группе значимых предикторов.
Для построения модели использовали логистическую регрессию, связывающую вероятность наступления события (одного из событий зависимой переменной инвазивного микоза «да» или «нет») с независимыми переменными (предикторами), влияние которых на независимую переменную выявлено в разведочном анализе. Поскольку зависимая переменная оценивается вероятностной мерой, то для преобразования регрессионного уравнения в вероятностную меру необходимо функциональное преобразование независимой переменной к интервалу 0-1. Указанное функциональное преобразование выполняется функцией (1) которая называется логистической, с параметром Z. Параметр Z = В0 + BjX, + В2Х2 + В3Х3 + В4Х4 + В5Х5 (2) связывает независимые переменные или предикторы Xj, взятые с весом В[, с зависимой (регрессионной) переменной Z. Параметр В0 — константа и может быть включен или не включен в уравнение (2).
Процедура построения логистической регрессии включает, как и обычная линейная регрессия, четыре основных этапа: получение уравнения логистической регрессии; оценку значимостей полученных весовых коэффициентов уравнения (в0, в і, в 2, в з, в 4, в 5); определение качества описания наблюдаемых вариаций полученной модели; определение адекватности модели.
Для построения модели логистической регрессии, особенно при небольшом объеме данных, весьма целесообразно выполнение разведывательного анализа на предмет включения в список потенциальных предикторов только тех переменных, которые взаимосвязаны с целевой (Маркелов О.А., Смирнов Б.И., 2010).
Поэтому такой разведывательный анализ был выполнен. Все потенциальные предикторы, включенные в анализ, имели значимые различия в двух группах зависимой переменной «инвазивный микоз» («да» или «нет»). Значимость различия получена применением тестов Манна-Уитни, Хи-квадрат и точного теста Фишера на уровне р 0,05.
В нашем исследовании использовались методы пошагового включения и исключения в логистическую регрессию.
Сравнение и проверка адекватности моделей выполнялись с помощью теста pseudo R-квадрата, который в пакете SPSS представлен в вариантах Кокса и Снелла (Сох & Snell R Square) и R2 Нэйджелкерка.
Дополнительно к регрессионному анализу качество полученных моделей проверялось построением ROC-кривых, которые показывали мощность теста и его специфичность для всего диапазона изменений Z (1).
Адекватность полученной модели проверялась повторным анализом на случайной выборке (тест Бернулли р = 0,7) из имеющихся данных с провер кой полученной модели на оставшейся части (невыбранных) экспериментальных данных.
Практическое использование метода логистической регрессии во многих медико-биологических исследованиях подтвердило его высокую эффективность, что позволило нам выбрать этот метод в качестве главного инструмента для решения задач, поставленных в данной работе.
Сроки возникновения инвазивных микозов
При этом следует помнить, что выбор приоритета мощности теста над специфичностью остается за исследователем. Исходя из целей и задач выполняемого анализа принимается то или иное значение. Поскольку наши параметры модели лежат в интервале 0,70-0,9, то качество модели можно оценить как хорошее или очень хорошее.
Графический анализ модели (1)
По результатам модели (1) произведен расчет регрессионного уравнения Z и вероятности принятия решения о принадлежности к группе. Если вероятность 0,5, то модель прогнозирует принадлежность к группе «инвазивный микоз "нет"», если вероятность 0,5, то модель прогнозирует принадлежность к группе «инвазивный микоз "да"». Таблица результатов расчета, отсортированная по убыванию вероятности р, представлена в таблице 2 приложения (табл. 2П). Таблицей можно пользоваться для вычисления вероятности прогнозирования состояния «инвазивныи микоз Из таблицы результатов расчета и построенного на ее значениях графика (рис. 11) видно, что максимальная вероятность прогноза «нет» (0,998) возникает для миелоаблативного режима кондиционирования, то есть только при использовании этого режима, нулевых весов (состояние «нет») остальных предикторов и константы, которая входит в уравнение (1) всегда.
Рисунок 11. Логистическая кривая модели (1) Добавление всех других предикторов (с состоянием «да») приводит к уменьшению этой вероятности, так как они входят в уравнение регрессии со знаком минус. По оси X на рисунке 11 отложены значения переменной Z. Большие положительные значения способствуют прогнозированию состояния ИМ = «нет». Z = 0,5 является границей раздела прогнозов, а значения Z 0,5 соответствуют прогнозированию состояния ИМ = «да». Как следует из таблицы 2П, добавление всех остальных предикторов перемещает точку состояния прогноза по кривой влево, что усиливает тенденцию к состоянию ИМ = «да».
Для получения модели 2 использовалась та же целевая переменная — ИМ. Полученная модель 2 выполнена в режиме пошагового включения наиболее сильных предикторов, в уравнение регрессии не включена константа. Модель получена на 5-м шаге процедуры включения.
Получившаяся модель имеет худшие показатели по отношению к первой. Качество модели ниже: тест Nagelkerke R Square составил 0,600, прогностические характеристики хуже: мощность — 87,3%, специфичность — 72,2%. Состоянию «инвазивный микоз "нет"» способствуют переменные: миелоаблативный режим кондиционирования, диагноз лимфома, флуконазол в качестве антифунгальной профилактики, а состоянию «инвазивный микоз "да"» — переменные: лимфопения более 30 дней и сепсис.
Для получения модели 3 использовалась та же целевая переменная — ИМ. Полученная модель 3 выполнена в режиме пошагового исключения наиболее слабых предикторов, на первом шаге в уравнение регрессии включена константа вместе с потенциальными предикторами. Модель построена для прогнозирования категории «инвазивный микоз "нет"» и получена на 11-м шаге процедуры исключения (табл. 18).
Полученная модель практически полностью повторяет модель 1. Различие заключается во введении в уравнение регрессии нового предиктора — «острая РТПХ», который входит в уравнение со знаком минус, то есть также способствует вероятности категории «инвазивный микоз "да"».
Характеристика вклада каждого из факторов риска развития инвазивного микоза в посттрансплантационном периоде (модель 3) представлена на рисунке 12. Таблица 18. Модель (3) развития ИМ у реципиентов алло-ТГСК Предикторы В S.E. Wald Sig. Exp. (B;) Острый лейкоз -1,338 0,528 6,423 0,011 0,262 Инвазивный микоз до ТГСК -1,674 0,781 4,596 0,032 0,187 Миелоаблативный РК 1,763 0,525 11,296 0,001 5,832 ПСКК -1,001 0,473 4,474 0,034 0,368 Циклоспорин А -1,474 0,537 7,528 0,006 0,229 Нейтропения более 10 дней -1,117 0,479 5,431 0,020 0,327 Лимфопения более 30 дней -2,424 0,481 25,394 0,000 0,089 Острая РТПХ -0,880 0,462 3,633 0,057 0,415 Сепсис -2,446 0,538 20,637 0,000 0,087 Constant 5,528 0,895 38,113 0,000 251,556 Метод регрессии — пошагового исключения, 11 шагов Мощность модели (нет), % 91,5 Специфичность (да), % 76,4 Nagelkerke R Square 0,686 Из представленных соотношений на рисунке 12 видно, что предикторы Ь0 и bl способствуют состоянию ИМ = «нет», а все остальные приводят к уменьшению вероятности этого состояния и, соответственно, увеличению вероятности ИМ = «да». Рисунок 12. Характеристика вклада каждого из факторов риска развития инвазивного микоза у реципиентов алло-ТГСК. ЬО — константа, Ы — миелоаблативный режим кондиционирования, Ь2 — тяжелая бактериальная инфекция/сепсис, ЬЗ — длительность лимфопении более 30 дней, Ь4 — инвазивный микоз до ТГСК, Ь5 — использование циклоспорина А, Ь6 — диагноз острый лейкоз, Ы — длительность нейтропении более 10 дней, Ь8 — использование ПСКК в качестве источника ГСК, Ь9 — острая РТПХ
Полученная модель 4 выполнена в режиме пошагового исключения наиболее слабых предикторов, в уравнение регрессии не включена константа, получена на 9-м шаге процедуры и практически полностью повторяет модели 1 и 3. Сравнительный анализ полученных моделей с помощью ROC-кривых
Понятие «ROC-кривые» (рабочие характеристики приемника) появилось в технике как инструмент оценки качества обнаружения сигнала (Ван Трис, 1972) и в настоящее время широко используется для оценки моделей в прикладной статистике. В ROC-кривых по оси Y откладывают мощность теста (она показывает правильное диагностирование), а по оси X специфичность. Эту величину называют ошибкой первого рода, она показывает вероятность ложного предсказания целевой ситуации при ее фактическом отсутствии. ROC-кривые позволяют сравнить качественные характеристики полученных моделей во всем диапазоне изменений регрессионной переменной Z (для четырех моделей — Zl, Z2, Z3, Z4, рис. 13). - Specificity
Пунктирная диагональ (опорная линия) на рисунке 13 представляет ситуацию, когда для различения двух категорий не используется никакой информации. При этом мощность диагностики и ошибка первого рода равны во всем диапазоне изменения переменной Z. Чем дальше отклоняется ROC-кривая соответствующей модели от опорной диагонали, тем лучше качественные показатели модели.
Как видно из рисунка 13, лучшими моделями следует признать модели 1 и 3, они обеспечивают наибольшее отклонение (наибольшую площадь под кривой) от опорной диагонали, пересекая траектории друг друга в нескольких точках, что не позволяет выбрать лучшую из них. Однако сравнение с другими моделями возможно.
Для примера на рисунке 13 представлена точка пересечения горизонтали (мощности теста 1-й модели) и вертикали (специфичность той же модели, равная 1 - 0,75 = 0,25). Эта вертикаль пересекает ROC-кривые регрессионных переменных Zl, Z2, Z3, Z4 в точках 0,945, 0,830, 0,933, 0,903. Расставляя эти значения в порядке убывания, следует записать следующий вариационный ряд: Zl, Z3, Z4, Z2. Из рисунка 13 следует, что в точке анализа лучшее значение дает модель 1 (Z1), хотя в некоторых случаях диапазона изменения Z несколько лучшие значения дает модель 3 (Z3). Учитывая случайный характер полученных оценок, следует признать, что модели 1 и 3 равномощны.
Более точную характеристику моделям дает вычисление площадей под кривыми. Результаты, представленные тестом, входящим в состав процедуры вычисления ROC-кривых пакета SPSS, приведены в таблице 19.
Результаты теста, приведенные в таблице 19, говорят о значимом различии площадей, ограниченных кривыми Z1-Z4 и опорной диагональю, что соответствует утверждению об эффективности использования моделей для диагностирования состояния ИМ.
Факторы риска развития инвазивных микозов у пациентов при аутологичной ТГСК
Возрастающий интерес фундаментальной и клинической медицины к проблеме сопроводительной терапии у больных, перенесших алло-ТГСК и ауто-ТГСК, связан с достижениями значительных результатов в области проведения трансплантаций. Несмотря на прогресс, по-прежнему сохраняется высокий уровень летальности от инфекционных осложнений (Nichols W.G. et al., 2003; Gratwohl A. et al., 2005; Cometta O. et al., 2007).
Постоянное увеличение числа центров, выполняющих трансплантации, одно из наиболее сложных медицинских вмешательств, приводит к росту числа пациентов, перенесших ТГСК (Зубаровская Л.С, 2001; Appelbaum F., 2003; Gratwohl A. et al., 2010). В посттрансплантационном периоде эти больные пребывают в состоянии тяжелейшего ятрогенного иммунодефицита, требующего немедленных и интенсивных мероприятий, направленных на восстановление защитной функции организма, в первую очередь, ее антиинфекционного механизма.
Значительную долю среди инфекционных осложнений после ТГСК составляют инвазивные микозы (Клясова Г.А. и соавт., 2002, 2005). Несмотря на большое количество зарубежных работ, посвященных изучению эпидемиологии ИМ, сравнению различных препаратов для профилактики ИМ у реципиентов ГСК, эффективные меры профилактики до сих пор отсутствуют.
Рациональный подход к проведению антифунгальной профилактики и лечению зависит от частоты ИМ и особенностей факторов риска в конкретном трансплантационном центре, в связи с этим изучение эпидемиологии инвазивных микозов у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток является весьма актуальной проблемой.
Целью нашей работы являлось изучение клинико-эпидемиологических характеристик, в том числе частоты, этиологии, сроков возникновения, факторов риска, особенностей клинических проявлений инвазивных микозов для оптимизации профилактики и лечения у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
По данным литературы, частота ИМ после алло-ТГСК составляет от 7 до 33% (Зубаровская Н.И. и соавт., 2009; Penack О. et al., 2006; Chamilos G. et al., 2006; Marr K., 2002; Zhang P. et al., 2010). В исследованной нами группе пациентов частота ИМ после алло-ТГСК составила 23,2%. Причины высокого уровня встречаемости этих инфекций, в сравнении с данными других авторов, многочисленны.
Необходимо отметить, что высокая частота ИМ обусловлена в большей степени ИМ, вызванными грибами рода Aspergillus spp. Высокая частота ИМ за счет высокого уровня встречаемости инвазивного аспергиллеза может быть связана с . неэффективностью противогрибковой профилактики в отношении мицелиальных возбудителей, а именно грибов рода Aspergillus spp. Чаще всего для первичной профилактики назначался препарат флуконазол. Грибы рода Aspergillus spp. устойчивы к флуконазолу. В отношении вторичной профилактики трудно делать выводы, с учетом того, что в 50% случаев рецидив ИМ в посттрансплантационном периоде после алло-ТГСК был связан с рецидивом основного заболевания. Этот факт заслуживает отдельного внимания и проведения подробного исследования.
Немаловажным является факт, что в обследованной группе реципиентов аллогенных ГСК велика доля пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении основного заболевания. Почти 50% от всей группы больных, получивших алло-ТГСК, включенных в исследование, были в рецидиве заболевания, и почти у 70% пациентов алло-ТГСК была проведена в качестве «терапии спасения» (salvage). Это свидетельствует о том, что большая часть пациентов находилась в состоянии высокой пред-леченности или имела сопутствующие заболевания. Риск осложнений, в первую очередь инфекционных, у этих пациентов крайне высок. Кроме того, необходимо отметить, что длительность болезни (от момента постановки диагноза до проведения ТГСК) в этой когорте пациентов значительно больше, чем у реципиентов, исследованных в публикациях зарубежных авторов. А это значит, что количество курсов ПХТ, общее число дней нейтропении за время проведения предтрансплантационного лечения значительно больше, риск развития ИМ до ТГСК выше. Из-за труднодоступности диагностических процедур развившиеся ИМ на пред-трансплантационном этапе не всегда установлены точно. Вероятно, высока доля пациентов, обследованных недостаточно и неадекватно получивших антифунгальную терапию на предтрансплантационном этапе.
Частота ИМ у пациентов после ауто-ТГСК по данным литературы составляет от 0,5 до 7,5% (Jantunen Е. et al., 2004; Morgan J. et al., 2005). В исследованной нами группе пациентов частота ИМ после ауто-ТГСК составила 10,9%. Причины высокой частоты встречаемости данного осложнения у этой когорты пациентов не отличаются от реципиентов алло-ТГСК. Факт отсутствия палат с НЕРА-фильтрами (часть больных получили ауто-ТГСК в Ленинградской областной больнице, где палаты не оборудованы системой НЕРА-фильтров), неэффективность лекарственной профилактики и влияние стадии основного заболевания на момент ТГСК так же актуальны для реципиентов аутологичных ГСК.
В результате нашего исследования установлено, что основным возбудителем ИМ в обеих группах были мицелиальные грибы рода Aspergillus spp. (81,8-84,6%)), а именно Aspergillus fumigatus (54,5-60%)), значительно реже дрожжевые грибы рода Candida spp. (10,9-15,4%). Значимых различий в частоте идентификации Aspergillus spp. и Candida spp. в группах после алло- и ауто-ТГСК не получено. Обнаружено, что зигомицеты и Cryptococcus neoformans выявляли только в группе пациентов после алло-ТГСК. Необходимо отметить, что у 50% пациентов ИМ, обусловленные Candida spp., идентифицированы как флуконазол-резистентные возбудители, относящиеся к Candida HQ-albicans (glabrata, krusei, tropicalis).
Похожие диссертации на Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
-
