Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Показания к резекции почки 10
1.2. Ишемическое повреждение почки при резекции 11
1.3. Особенности заживления раны почки 1 6
1.4. Влияние резекции почки на состояние кортико-симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем 18
1.5. Предпосылки использования -Токоферола ацетата 21
1.6. Обоснование применения гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде 23
Глава 2. Материалы и методы обследования 29
2.1. Методика эксперимента 29
2.2. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2.2. Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции по поводу почечноклеточного рака 32
2.2.3. Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции по поводу травмы почки 36
2.3. Характеристика ведения послеоперационного периода 42
2.4. Характеристика применяемых методов исследования 42
2.5 Статистическая обработка полученных данных 45
Глава 3. Экспериментальное исследование 46
3.1. Гистологические изменения в паренхиме резецированной почки экспериментальных животных 46
3.1.1. Динамика гистологических изменений в контрольной группе 46
3.1.2. Динамика гистологических изменений в группе животных с применением гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде 66
3.1.3. Динамика гистологических изменений в группе животных с применением -Токоферола ацетата в послеоперационном периоде 74
3.1.4. Динамика гистологических изменений в группе животных с применением гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата в послеоперационном периоде 82
3.2. Изменения показателей кортико-симпато-адреналовой системы в паренхиме резецированной почки и крови экспериментальных животных 92
3.2.1. Динамика показателей адреналина в эксперименте 92
3.2.2. Динамика показателей норадреналина в эксперименте 94
3.2.3. Динамика показателей дофамина в эксперименте 95
3.2.4. Динамика показателей 11-ОКС в эксперименте 96
3.2.5. Динамика показателей гистамина в эксперименте 97
3.2.6. Динамика показателей серотонина в эксперименте 98
Глава 4. Влияние ГБО и -Токоферола ацетата на течение раннего послеоперационного периода 101
4.1. Оценка показателей у пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечноклеточного рака 101
4.2. Оценка показателей у пациентов, перенесших органосохраняющую операцию по поводу травмы почки 115
Глава 5. Оценка отдаленных результатов лечения 130
5.1. Отдаленные результаты комплексного применения гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата после органосохраняющих операций по поводу почечноклеточного рака 130
5.2. Отдаленные результаты комплексного применения гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата после органосохраняющих операций по поводу травмы почки 136
Общее заключение 143
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список сокращений и условных обозначений 160
Список литературы
- Особенности заживления раны почки
- Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции по поводу почечноклеточного рака
- Динамика гистологических изменений в группе животных с применением гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде
- Оценка показателей у пациентов, перенесших органосохраняющую операцию по поводу травмы почки
Особенности заживления раны почки
Биохимические механизмы антиоксидантной защиты представляют сложную антиокислительную систему клетки, состоящую из тесно структурно и функционально связанных между собой звеньев, обеспечивающих ингибирование перикисного окисления липидов (ПОЛ) и других свободнорадикальных реакций на разных стадиях.
Биоантиоксиданты обладают способностью реагировать с перекисными радикалами липидов, инактивировать их и, таким образом, обрывать цепи свободнорадикального ПОЛ. Отдельным звеном антиокислительной системы клетки является наличие системы низкомолекулярных регуляторов, обладающих антиокислительными свойствами. -Токоферола ацетат (-ТА) относится к естественным антиоксидантам и является единственным жирорастворимым антиоксидантом плазмы крови и эритроцитов человека. Местом его основной локализации является гидрофобный слой мембран [43; 67]. Особая роль -ТА в системе антиоксидантов, помимо этого свойства, определяется его способностью увеличивать плотность упаковки фосфолипидных мембран (стабилизирующее действие), тушить синглетный кислород, акцептировать супероксидный анион-радикал, ингибировать фосфолипазу А2 [148].
Точкой его приложения являются, главным образом, радикалы жирных кислот ROOH" и R-, хотя он может взаимодействовать и с радикалами кислорода [83; 110; 288]. -ТА и его производные хорошо изучены в качестве противоишемических средств, как в эксперименте, так и клинике. В работе M.Takenaka et al, [284] защитный эффект а-ТА продемонстрирован в эксперименте при исследовании почек крыс, подвергнувшихся 120-минутной тепловой ишемии. Введение а-ТА в дозе 10 мг/кг в день в течение 7-и дней увеличивало выживаемость крыс с 0 до 46,7%. Содержание АТФ в почечной ткани увеличивалось через 4 часа реперфузии с 0,53±0,18 мкмоль/г до 0,9±0,29 мкмоль/г. Уровень креатинина крови по сравнению с контролем снижался в 2 раза через 2 дня после ишемического воздействия. По данным М.В. Биленко и соавт. [18] введение а-ТА крысам с 2-часовой ишемией почек приводило к увеличению выживаемости крыс на 33%. При отсутствии коррекции ишемического повреждения этим препаратом все крысы погибали в среднем через 2 ± 0,2 суток после операции.
В исследованиях В.И. Кирпатовского и соавт. [55; 62] а-ТА при его двукратном введении за 24 и 2 часа до 40-минутной ишемии почки кролика подавлял активацию ПОЛ в раннем постишемическом периоде и существенно улучшал функциональные показатели ишемизированной почки. Это выражалось в нормализации реабсорбции натрия и выраженном улучшении клиренса креатинина. В условиях прерывистой ишемии (4-е 10-минутных периода прекращения кровотока с 5-минутными интервалами реперфузии) функциональные нарушения предотвращались полностью.
F. Uysala et al. [295] изучали динамику ферментов при ишемическом повреждении. Его уровень возрастал через 24 и 72 часа после 60-минутной ишемии почки крысы, а супероксиддисмутазы и каталазы в ишемизированной ткани снижали свою активность. Предварительное введение а-ТА уменьшало накопление малонового диальдегида, не влияя существенно на активность антиоксидантных ферментов. Степень возрастания нитритов была выше у животных, получавших а-ТА. Эти данные свидетельствуют, что противоишемический эффект а-ТА связан не только с его антиоксидантной активностью, но и с влиянием на метаболизм оксида азота, регулирующего адаптивную перестройку клеточного метаболизма.
О.Н. Надточий [93] было установлено, что при введении а-ТА увеличение антиоксидантного резерва в ткани почки начиналось через 3 часа, через 6 часов происходило еще большее возрастание мощности антиоксидантной системы клеток. Через 24 часа на фоне высокого антиоксидантного резерва происходили качественные изменения состава липидов и/или конформации клеточных мембран, которые препятствовали процессам ПОЛ после 90-минутной ишемии и реперфузии. Таким образом, двукратное введение а-ТА за 24 и 3 часа до начала ишемии обеспечивает максимально возможную противоишемическую защиту за счет адаптивной перестройки клеточных мембран и увеличения антиоксидантного резерва клеток.
Имеются и другие публикации, в которых показано, что после введения а-ТА происходит перераспределение метаболических реакций в сторону большей активности адаптационно-приспособительных процессов, готовящих клетки к условиям кислородного голодания [97]. В основе этой перестройки метаболизма лежит способность препарата повышать активность именно тех процессов, которые отвечают за срочную адаптацию клетки к экстремальным условиям и ее переходу к устойчивой адаптации: стимулировать внутриклеточное увеличение уровня циклического аденозинмонофосфата, поддерживать резервные пути образования АТФ (гликолиз), активизировать синтез белка и нуклеиновых кислот [90; 157]. Данные В.И. Кирпатовского и соавт. [55; 62], согласно которым предварительное введение а-ТА за 22 и 2 часа до начала ишемии в дозе 50 мг/кг достоверно понижало напряжение кислорода в корковом веществе почки, также свидетельствуют о влиянии препарата на активизацию клеточного метаболизма - энергопотребляющих (синтеза белка, нуклеиновых кислот, фосфорилирования мембранных белков с индукцией внутримембранной структурной перестройки), а также аэробных и анаэробных окислительных процессов, ведущих к возрастанию противоишемической резистентности почки. Внутривенное введение а-ТА за 5-10 минут до реперфузии почки в дозе 10 мг/кг способствует увеличению клиренса креатинина и уменьшению его содержания в крови в постишемическом периоде.
Таким образом, механизм защитного действия а-ТА, как природного антиоксиданта, основывается не только на его антиоксидантных свойствах, но и обусловлен его мембраностабилизирующим действием, способностью влиять на адаптацию клеточного метаболизма к условиям ишемии. В связи с тем, что запасы естественных антиоксидантов в клетке ограничены, истощаются на протяжении периода гипоксии, дополнительное введение а-ТА в послеоперационном периоде может оказать благоприятный эффект на восстановительные процессы в почечной паренхиме.
Интраоперационное механическое разрушение нефрона приводит к нарушению гломерулярной секреции и канальцевой реабсорбции, а в результате повреждения сосудов ухудшается почечный кровоток. В результате нарушения почечной гемодинамики нарастает гипоксия [1]. Патологические процессы в интерстициальной ткани почек прогрессируют с накоплением в ней различных метаболитов, в свою очередь препятствуя диффузии кислорода из капилляров к нефрону, что наряду с ренальной ишемией обусловливает снижение эффективного почечного кровотока и усугубляет внутриорганную почечную гипоксию [15; 40; 140]. Вследствие блокады ферментов дыхательного цикла происходит разобщение клеточного метаболизма и нарушение утилизации кислорода, что также поддерживает тканевую гипоксию [25; 82; 92; 178]. Присоединяющееся воспаление изменяет гистоморфологическую структуру почечной ткани посредством мембрано-дестабилизирующих процессов (повышение концентрации в крови перекисей липидов и лизосомальных ферментов, снижение активности антиокислительных и антиперекисных ферментов) [10; 35; 103]. Это является отражением срывов механизмов адаптации [63; 78; 89; 107; 112].
В конечном итоге, на фоне гипоксии гибнут сохранившиеся нефроны, что в свою очередь еще более усугубляет имеющиеся функциональные расстройства. Создается порочный круг, характерной особенностью которого является относительная самостоятельность в сторону разрешения [1].
Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции по поводу почечноклеточного рака
В послеоперационном периоде пациенты обеих нозологических единиц были разделены на две группы. Первая группа больных включала 34 человека с почечноклеточным раком и 25 человек с травмой почки. Этим пациентам проводилась стандартная послеоперационная терапия (СПТ), включающая в себя назначения анальгетиков, антибиотиков, гемостатиков и переливание эритроцитарной массы по показаниям. Вторая группа больных включала 35 человек с почечноклеточным раком и 27 человек с травмой почки. Этим пациентам проводилась комплексная послеоперационная терапия (КПТ), включающая в себя, наряду со стандартной послеоперационной терапией, 5 сеансов гипербарической оксигенации в камере БЛКС-301 под давлением 2,0 - 2,4 ата в течение 60-и минут ежедневно с 4-х суток после операции и 10% масляный раствор -Токоферола ацетата per os в дозировке 150 мг в сутки в течение месяца получала со 2-х суток послеоперационного периода.
Для обработки и анализа клинического материала использовали объективные клинические, лабораторные и инструментальные тесты, характеризующие состояние обследуемого контингента больных. При проведении настоящего исследования для определения изучаемых параметров гомеостаза использовались стандартные лабораторные методики и реактивы.
Клинический анализ мочи выполнялся по методике микроскопии центрифугированного осадка свежеполученной утренней порции мочи с определением основных стандартных показателей. Биохимические исследования азотовыделительной функции почек (мочевина, креатинин) крови осуществлялись по стандартным методикам подобных исследований. Клинический анализ крови проводился путем исследования в камере Горяева капли периферической крови, полученной из пальца. Степень выраженности воспалительной реакции определялась путем мониторинга уровня лейкоцитов и СОЭ в периферической крови в до- и послеоперационном периоде у всех пациентов.
Дополнительную количественную оценку синдрома системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде получали при определении лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта на основании показателей возраста пациента, массы его тела, уровня креатинина крови при биохимическом ее исследовании. За норму показателей СКФ брались показатели СКФ, равные 80-130 мл/мин для мужчин и 80-100 мл/мин для женщин.
Экскреторная урография проводилась по стандартной методике урорентгенологического обследования со стандартной укладкой лежа и стоя с применением современных рентгеноконтрастных веществ (гипак или омнипак 50 мл внутривенно на одно исследование). Рентгеновские снимки выполнялись до введения контрастного вещества (обзорная урография), затем через 10, 45 минут после его внутривенного введения. По показаниям выполнялись отсроченные снимки.
Для динамической оценки структурных и функциональных изменений в почечной паренхиме в зоне резекции использовалась ультразвуковая диагностика с энергетическим и цветным допплеровским картированием почечных сосудов и нижней полой вены при поступлении в стационар и после хирургического лечения натощак аппаратами «Aloka – SSD-1400», «Toshiba SSA-140A» и Philips En Visor HD с мультичастотными конвексными датчиками 3,5 – 5,5 мГц. При проведении УЗИ почек трансабдоминальным доступом оценивались размеры почки и ее эхоструктурные изменения, их взаимоотношение, состояние чашечно-лоханочной системы, регионарных лимфатических узлов, надпочечников, печени, а после оперативного лечения – эхогенность резецированной почки, наличие и размер гематомы в паранефральной клетчатке. Допплерографическая оценка кровотока в почках производилась при помощи измерения показателей периферического сосудистого сопротивления – индекса резистентности и пикового индекса на уровне сегментарных артерий в оперированной и контрлатеральной почках.
Для оценки функционального состояния почечной паренхимы производились радиоизотопные исследования почек в условиях специализированной радиоизотопной лаборатории на эмиссионном компьютерном томографе DST XL Sopha Medical с применением стандартного набора радиофармацевтиков до госпитализации и через месяц после операции. В ходе исследования фиксировались количественные показатели сосудистой, паренхиматозной и нефрографической фаз исследования с определением времени накопления (Тmax) и выведения (Т1/2) радиопрепарата обеими почками раздельно.
Мониторинг уровней адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина и 11-ОКС в сыворотке крови выполнялся на дооперационном этапе и после проведенного оперативного лечения на 7-е, 14-е и 28-е сутки. Для определения референтных значений исследуемые показатели были определены у группы здоровых лиц (30 человек). Изучение данных показателей осуществлялось по тем же методикам, что и в экспериментальном исследовании. Забор крови производился из кубитальной вены (5 мл). Концентрация исследуемых веществ выражалась в мкг/мл.
С целью оценки влияния проводимой комплексной терапии на иммунную реактивность была изучена динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета в обеих исследуемых группах на до- и послеоперационном этапах. Изучение клеточных факторов системного иммунитета включало определение общего количества лимфоцитов в крови, их субпопуляционный состав, а также показатели фагоцитарной активности лейкоцитов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, абсолютный фагоцитарный показатель). Гуморальное звено оценивалось путем определения содержания В-лимфоцитов, уровеня иммуноглобулинов (Ig) IgA, IgM, IgG и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крови.
Оценку качества жизни проводили всем пациентам с помощью опросника SF-36 до- и через месяц после операции. Данный опросник состоит из 36 пунктов, сгруппированных в 8 шкал. Все шкалы формируют два показателя: душевное (психическое здоровье, эмоциональное функционирование, социальное функционирование, жизненная активность) и физическое (физическое здоровье, ролевое функционирование, интенсивность боли, общее состояние здоровья) благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах, более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Динамика гистологических изменений в группе животных с применением гипербарической оксигенации в послеоперационном периоде
Итак, изучение зоны резекции у крыс с введением -ТА позволило установить, что на 7-е сутки после операции у них, так же, как и в группе с применением ГБО, имелась узкая зона тотального некроза, переходящая в участки относительно сохранной ткани, в пределах которой погибали только канальцы. На границе с вышерасположенными отделами почек присутствовали лейкоцитарные инфильтраты с большим содержанием мононуклеарных клеток. Редкие микроабсцессы начинали отграничиваться от окружающих тканей. В средних и верхних отделах почек имелись признаки расстройств кровообращения, проявления которых мало отличались от таковых с применением ГБО, но были менее выраженными, чем в группе наблюдения без использования лечебных мероприятий. К 14-м суткам послеоперационного периода в зоне резекции, как и в предыдущей группе, происходила резорбция некротизированных тканей, отграничение микроабсцессов и очагов кровоизлияний, а в извитых канальцах средних и верхних отделов почек начиналась регенерация поврежденного эпителия. На 28-е сутки эксперимента процесс резорбции некротических масс завершался и на их месте, как и в предыдущей группе опытов, разрасталась рыхлая соединительная ткань. Кровоизлияния и гнойнички полностью рассасывались. В извитых канальцах почек протекала регенерация эпителия с насыщением его цитоплазмы гликогеном.
Динамика гистологических изменений в группе животных с применением гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата в послеоперационном периоде
Во время вскрытия умерщвленных данной группы крыс оказалось, что через 7 суток после выполнения соответствующей хирургической манипуляции в паранефральной клетчатке и в фиброзной капсуле органов определялся отек и кровоизлияния темно-красного и бурого цвета. Исследуемые органы представлялись укороченными и деформированными в нижних отделах.
Гистологическое изучение почек позволило установить, что в области операционной раны находилась очень узкая полоса тотального некроза ткани (рисунок 43,а), которая переходила в участки с деструкцией только канальцев (базальная мембрана и эпителий) (рисунок 43,б). Далее следовала зона, характеризующаяся некротическими изменениями канальцевого эпителия при сохранении его базальной мембраны, а также окружающей стромы с расположенным в ней микроциркуляторным руслом (рисунок 43,в). Вся эта область представлялась отечной и диффузно инфильтрированной небольшим количеством сегментноядерных лейкоцитов. На границе ее с вышерасположенными отделами почек локализовались густые инфильтраты из нейтрофилов и мононуклеарных клеток (рисунок 44,а). Микроабсцессов в этой группе экспериментов не было.
Состояние ткани почки в зоне резекции. Группа экспериментов с комплексным применением гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата. Срок наблюдения 7 суток. Окраска гематоксилином и эозином. а. Тотальный некроз ренальной ткани. х200. б. Некроз стенок канальцев. х200 в. Некроз канальцевого эпителия. Вне зоны операции в почках наблюдался отек, полнокровие и дистония сосудов. В корковом и мозговом отделах данных органов располагались лейкоцитарные инфильтраты (рисунок 44,б) и кровоизлияния различной величины. Вокруг последних выявлялись поглощающие эритроциты макрофаги с переводом гемоглобина в гемосидерин. В клетках эпителия извитых канальцев обращала на себя внимание дистрофия с накоплением в их цитоплазме зерен белка или появлении вакуолей. Эпителиоциты некоторых канальцев подвергались некрозу (рисунок 44,б). Содержание гликогена в измененном подобным образом эпителии было сниженным (рисунок 44,в).
На 14-е сутки наблюдения при макроскопическом исследовании почек жировая капсула их выглядела отечной и уплотненной. Кроме того, в ней и под фиброзной капсулой определялись бурого цвета кровоизлияния с размытыми контурами. В остальном органы не отличались от таковых в предыдущий период эксперимента. Микроскопическое изучение почек показало активный процесс резорбции участков альтерации в области оперативного вмешательства. Некротизированные структуры, по мере их рассасывания, замещались грануляциями. Последние имели наклонность к созреванию и местами на их месте уже в этот срок опыта возникала молодая богатая сосудами соединительная ткань, представленная фибробластами и рыхло расположенными волокнистыми структурами (рисунок 45,а,б,в). Между этими компонентами соединительной ткани встречались инфильтраты из мононуклеарных клеток и глыбки гемосидерина (рисунок 45,а).
За пределами операционной зоны в почечной ткани определялось умеренное полнокровие сосудов и отек ткани. Кое-где в ней обнаруживались очаговые инфильтраты из лимфоидных клеток и макрофагов. Довольно часто они локализовались под слизистой почечных чашечек и лоханок. Возникшие в раннем послеоперационном периоде микрогематомы подвергались организации с замещением соединительной тканью, богатой гемосидерином (рисунок 46,а). Канальцы с дистрофически измененным эпителием встречались редко. В большинстве из них обнаруживались признаки регенерации. При этом эпителиоциты имели однородную, эозинофильную цитоплазму и яркие ядра (рисунок 46,б). Иногда в подобных клетках выявлялось два ядра. Концентрация гликогена в таких канальцах была заметно выше, чем в предыдущий срок наблюдения (рисунок 46,в).
К 28-м суткам эксперимента c КПТ, почки представлялись окруженными уплотненной белесоватой жировой клетчаткой и спаянными с близлежащими соседними органами. В фиброзной капсуле почек определялись буроватые пятна с нечеткими контурами. Нижний полюс этих органов был деформирован, уплотнен и без четкой границы переходил в ткань паранефральной клетчатки. На разрезе он имел тусклый вид и белесовато-серый цвет.
Оценка показателей у пациентов, перенесших органосохраняющую операцию по поводу травмы почки
Проведено исследование изменений скорости клубочковой фильтрации, состояния иммунитета, периферического кровообращения, функции почек, а также оценка качества жизни у 55 больных, которым выполнена органосохраняющая операция по поводу рака почки через 6 месяцев после операции.
При изучении индексов сопротивления на уровне междолевых сосудов почки достоверной разницы между группами показателей PI и RI не выявлено. При определении данных значений в дуговых артериях в зоне резекции отмечались более высокие цифры у пациентов, не получавших КПТ. Так, RI в данной группе пациентов был выше на 3,4% в зоне резекции в сравнении как с исследуемой группой, так и с отдаленными участками оперируемой почки, а также с контрлатеральной почкой (р 0,05). PI в группе со СПТ в зоне резекции превышал таковой показатель исследуемой группы на 4,9% (р 0,05). Такое же превышение было выявлено и в сравнении с отдаленными результатами оперируемой почки. При сравнении его с аналогичными участками контрлатеральной почки превышение составило 5,8% (р 0,05).
Изучение функционального состояния почек по СКФ показало, что во всех группах больных отклонений изучаемого показателя ниже референтных значений не было, показатели достоверно не отличались друг от друга. По данным динамической нефросцинтиграфии выявлены статистически значимые различия между основной и исследуемой группами в отдаленные сроки послеоперационного периода в функциональном состоянии почечной паренхимы со стороны операции. Так, Тmax в группе пациентов, получающей КПТ, был на 44,4% ниже такового группы сравнения (р 0,05), а Т1/2 – на 31% (р 0,05), что свидетельствует о более полном восстановлении секреторной и эвакуаторной функции оперированной почки в данной группе.
Полученные результаты иммунограмм позволяют говорить об отсутствии у пациентов с локализованным раком почки в стадии Т1N0M0 выраженных нарушений в иммунной системе в отдаленные сроки послеоперационного периода. Оценка иммунного статуса пациентов обеих групп показала, что различия в изучаемых показателях во всех звеньях между контрольной и исследуемой группами через 6 месяцев не являются достоверными.
Полученные данные опросника SF-36 говорят о том, что в отдаленном послеоперационном периоде были статистически достоверно изменены показатели следующих шкал в психическом компоненте – жизнеспособности, эмоциональном функционировании и психологическом здоровье. Так, показатель жизнеспособности в группе пациентов с КПТ, достоверно не отличаясь от дооперационных показателей, был выше такового относительно группы пациентов, получавших СПТ, на 13,1% (р 0,05).
Эмоциональное функционирование было статистически достоверно снижено в обеих группах пациентов, но разница между группами была значимой – в исследуемой группе изучаемый показатель был выше на 4,2% ( 0,05). Уровень психологического здоровья в обеих группах не отличался от дооперационных значений, но в группе пациентов, получающих КПТ, он был выше на 10,1% относительно группы сравнения, что явилось статистически достоверным результатом (р 0,05).
Анализируя осложнения, возникшие в течение шести месяцев после органосохраняющего оперативного лечения, было выявлено, что у пациентов группы сравнения обострение пиелонефрита встречалось в 14,7% случаев против 2,9% группы КПТ. Таким образом, частота встречаемости воспалительных процессов в течение полугода после операции в 5 раз меньше в исследуемой группе.
Резюмируя полученные данные, по результатам УЗДГ и ангионефросцинтиграфии, можно сделать вывод, что комплексное применение ГБО и -ТА в раннем послеоперационном периоде способствует более полному восстановлению кровоснабжения оперированного органа и его функции, что находит отражение в сокращении количества обосострений пиелонефрита, а также в улучшении качестве жизни послеоперационных больных.
Отдаленные результаты комплексного применения гипербарической оксигенации и -Токоферола ацетата после органосохраняющих операций по поводу травмы почки
Оценка периферического сопротивления сосудов в оперированной и контрлатеральной почке через 6 месяцев после операции
Допплерографическая оценка кровотока в почках, так же как и в раннем послеоперационном периоде, производилась при помощи измерения показателей периферического сосудистого сопротивления – индекса резистентности и пикового индекса на уровне междолевых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в здоровой контрлатеральной почке (таблица 46).
Анализируя данные показатели, было выявлено, что в зоне резекции имели статистически значимо более высокие показатели в группе сравнения, что составило 3,5% для RI и 6,1% для PI.
Результаты измерения показателей периферического сосудистого сопротивления на уровне дуговых артерий в зоне резекции, в интактных участках оперированной почки, а также в здоровой контрлатеральной почке показали достоверное увеличение обоих индексов в зоне операции в группе сравнения (RI на 1,7%; PI на 4,1% в сравнении с исследуемой группой), несмотря на то, что сами значения не выходят за границы нормальных (табдица 47).
При оценке почечного кровотока по результатам сосудистой фазы динамической ангионефросцинтиграфии в отдаленном периоде органосохраняющего оперативного лечения в группе пациентов со стандартной послеоперационной терапией его нарушения в оперированной почке колебались в пределах 0 – 15 %, в среднем – 11,4 ± 1,5%. Пациенты, получавшие в послеоперационном периоде ГБО и ТА, имели нарушения почечного кровотока в резецированном органе от 0 – 15%, среднее значение составило 7,2 ± 1,3%. Различия значений между показателями обеих групп явились статистически достоверными (р 0,05).
Представленные в таблице данные позволяют говорить о том, что в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются статистически достоверные изменения изучаемых показателей со стороны Т-системы иммунитета в группе пациентов с КПТ: более высокий уровень Т-лимфоцитов на 9,1%, Т-хелперов - на 8,6%, NK-клеток – на 11,9% (р 0,05). Индекс CD4+/CD8+ не имел достоверных различий между группами. Содержание Т-хелперов в группе со СПТ было выше на 18,4% (р 0,05). Все изучаемые показатели Т-системы иммунитета в обеих группах пациентов находились в пределах нормальных значений.
С целью оценки функциональной активности лейкоцитов у пациентов спустя шесть месяцев после органосохраняющего оперативного лечения изучалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов. Полученные результаты представлены на рисунке 58.
