Введение к работе
Актуальность темы
Пузырю - мочеточниковый рефлюкс до настоящего времени продолжает оставаться в центре внимания многих исследователей, о чём свидетельствуют многочисленные публикации в периодической печати. Активно обсуждаются вопросы тактики лечения, в том числе оперативного [Ческис А.Л. ,Виноградов В.И. и соавт, 1995 г.; Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., Москалёва Н.Г., 2004]. Результаты многочисленных исследований, выполненных в нашей стране и за рубежом, свидетельствуют о ведущей роли пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в развитии острого и хронического пиелонефрита, следствием которого нередко является нефрогенная гипертензия, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность [Гауен Я.К., Добелис Я.Ж., Платкас Е.К., 1981; Золотарев И.И., Винаров А.З., Григорян В.А., 1984; Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я., 1998].
До настоящего времени существуют разногласия по вопросу об эффективности консервативного и оперативного лечения ПМР, о показаниях к этим видам лечения. Одни авторы указывают на возможность самопроизвольного его исчезновения с возрастом и придерживаются консервативного лечения [Arant В. S., 1992. ; Schrott К. М., 1993. ; Scholtmejer R. J., 1993.; Thomas D. F., 1996.], другие рекомендуют оперативное лечение рефлюкса, аргументируя это высокой степенью риска прогрессирования воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности с летальным исходом у больных с ПМР [Джавад-заде М. Д., Гусейнов Э. Я., Соколенко И. Н., 1997; Лопаткин Н.А., Пугачёв А. r.,1990.;Koff S. A; Merlini Е., Beseghi U., De-Castro R; 1993].
Преимуществом оперативного лечения ПМР является быстрое достижение прекращения регургитации мочи. Поэтому в 60-х годах реимплантация мочеточников стала широко распространённой операцией. Разработаны классические антирефлюксные операции по Политано-Леадбеттеру (Politano V. A., Leadbetter W. Е., 1958), Бишоффу ( Bishoff Р., 1967), Грегуару (Gregoir W., 1962 - 1966), Ле Дюку (Le Due, 1979)Жиль-Верне (1985).
Существование большого количества способов и модификаций пересадки мочеточников говорит о поиске хирургами оптимальных способов коррекции ли реконструкции пузырно - мочеточникового соустья.
Так, частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3,6% до 34%, причём ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдалённых [Джавад-заде М. Д., Гусейнов Э. Я., 1994; Лопаткин Н. А.,
уретеронеоанастомозах (7%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксы, которые были диагностированы при выполнении цистографии, при В одном случае (2%) в области анастомоза был выявлен конкремент. Конкремент образовался на лигатуре в области анастомоза и вызывал частичную обструкцию мочеточника. В двух случаях (7%) с тонкокишечным ортотопическим мочевым пузырем диагностированы стриктуры анастомоза.
Так же под наблюдением находилось 7 больных, которым выполнялось анстомозирование широким анастомозом без создания антирефлюксной защиты. По такому принципу было сформировано 11 анастомозов из них: 7 анастомозов с кишечным кондуитом и 4 анастомоза с мочевым пузырем. Во всех случаях наблюдения за больными отмечалось расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы, при резервуаро и цистографии рефлюкс был зафиксирован во всех случаях (100%) (рис. 10).
S 6 о
5 о ф 4
s 3
Стриктура анастомоза
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Конкременты зоны анастомоза
Методика анастомоза
Общее кол-во D Политано-Лидбеттера DJle-Дюк
аШирокий-анастомоз Оригинальная Методика
Рис.10. Сравнительная характеристика анастомозов по количеству осложнений
При сравнении методик по количеству осложнений была взята выборка количества сформированных анастомозов по авторской оригинальной методике и вторая выборка количества анастомозов контрольной группы по методикам: Политано-Лидбеттера, Ле Дюк, методика
При выполнении ультрасонографического исследования в режиме цветного доплеровского картирования регистрировались симметричные выбросы мочи из обоих устьев мочеточников без явлений рефлюкса в мочеточник и лоханку. Чашечно - лоханочная система почек не дилятирована, паренхима не истончена, обычной толщены.
При лабораторных методах исследования данных за почечную недостаточность не получено, а наоборот - при имеющихся повышенных цифрах азотистых шлаков после пластики по антирефлюксной методики происходило постепенная нормализация значений мочевины и креатинина.
При наблюдении за больными в сроки от 2 месяцев так и до 5 лет,
при контрольном обследовании ангаре флюксный механизм
уретеронеоанастомоза сохранялся во всех случаях.
Для сравнения ближайших и отдаленных результатов новой методики антирефлюксного уретеронеоанастомоза была набрана группа из 34 больных, которым выполнялись пересадки мочеточников по методикам: Политано -Лидбеттера, Ле Дюк (Le Due) и анастомозирование широким анастомозом без создания антирефлюксной защиты.
Под наблюдением находилось 9 больных, которым был выполнен уретеронеоанастамоз по Политано-Лидбеттеру ( оценено 18 анастомозов -100%), при обследовании больных частота положительных результатов (функциональной состоятельности анастомоза) составила 72% - 13 анастомозов, что подтверждалось выполнением экскреторной урографии, ретроградной цистографии, динамической ангионефросцинтиграфии -патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почек своевременная, пассаж мочи по мочеточникам сохранен, расширение чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников зафиксировано не было. В 3-х уретеронеоанастомозах (16%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксы, при выполнении ретроградной цитографии. Осложнения были выявлены одном случае с анастомозом сформированным с мочевым пузырем, в трех случаях с тонкокишечным ортотопическим мочевым пузырем. В двух случаях была диагностирована стриктура анастомоза (12%)
По методике Ле Дюк (Le Due) наблюдалось 15 больных (оценено 30 анастомозов -100%). Из них: 18 анастомозов выполнено с ортотопическим мочевым пузырем и 12 анастомозов с гетеротопическим резервуаром. В ходе обследования больных частота положительных результатов составила 84% -25 анастомозов, что подтверждалось экскреторной урографией, ретроградной цистографией, динамической ангионефросцинтиграфией, как и в группе больных, которым был выполнен анастомоз по Политано-Лидбеттеру патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почки своевременная, пассаж мочи по мочеточнику сохранен, расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника зафиксировано не было. В 2-х
Пугачёв А. Г., 1990; Пугачёв А. Г., Павлов А. Ю., Алферов С. М, Кузнецов В. М; 1989; Thomas D. F.; 1996.].
В настоящее время проблема пересадки мочеточников становится более актуальной в связи с развитием ортотопической и гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря после цистэктомии или резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника, когда требуется реимплантация мочеточника [Переверзев А.С., 2002; Васильченко М.И., 2004; Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г.,1990; Goodwin W., 1977; Le Due A., Carney М, 1993; Hautman R.E., 1999]. Так, поздние осложнения наблюдаются у 12 - 23,4% больных, перенёсших пластику мочевого пузыря после цистэктомии [Аль -Шукри С. X., Комяков Б. К., Прохожев А. Ю., 1997; Митряев Ю. И., 1996.; Amling С. L., Thrasher J. В., et al.; 1994; Stein J. P., Freeman J. A., Esrig D., Emajian D. A., et al., 1996.]. Среди них обструкция мочеточнико - кишечного соустья имеет место у 2,4 - 20,4% пациентов, некроз и рубцевание дистального отдела левого мочеточника - у 2%, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути у 2% - 10,2% [Alcini Е., Racioppi М, DyAddessi A., et al., 1988; Da Pozzo L. F., Colombo R., Pompa P., et al., 1994; Elmajian D. A., Stein J. P., Esrig D., Freeman J. A., et al., 1996].
Поэтому определение показаний к методу отведения мочи играет важную роль в профилактике осложнений и сокращении послеоперационной летальности [Мазо Е. Б., Вартанян О. К., 1975; Джавад - заде М. Д., Гусейнов Э. Я., Соколенко И. Н., 1997; Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Даренков С. П. и соавторы, 1999].
Патологическое состояние пузырно - уретерального сегмента, в первую очередь обусловленное нарушением функции запирательного механизма этого отдела мочевой системы приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, являясь одной из наиболее актуальных проблем урологии [Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., Москалёва Н. Г., 2004 ].
Цель исследования: Разработать способ формирования
антирефлюксного уретеронеоанастомоза, улучшающий результаты хирургического лечения больных с заболеваниями мочевых путей, нуждающихся в пересадке мочеточника, путём экспериментального и клинического изучения.
Задачи исследования:
Разработать в эксперименте и внедрить в клинику новый способ антирефлюксного уретеронеоанастомоза.
Дать оценку эффективности способа и изучить морфологическую структуру формируемого пузырно-уретерального сегмента при антирефлюксном уретеронеоанастомозе в эксперименте.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанного способа уретеронеостомии в клинической практике.
Провести сравнительную характеристику разработанного способа уретеронеоанастомоза с известными методиками пластики.
Научная новизна
Впервые в эксперименте на животных разработан способ пересадки мочеточника с созданием антирефлюксного инвагинационного механизма.
В результате внедрения в клиническую практику разработанного способа формирования пузырно-уретерального сегмента впервые доказана возможность применения инвагинационного клапана при анастомозе мочеточника с мочевым пузырём или кишечным «мочевым резервуаром».
Экспериментально и клинически показано, что предложенный антирефлюксный уретеронеоанастомоз сохраняет анатомо - функциональную форму, тканевую структуру, надёжно предотвращает заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и не нарушает антеградный ток мочи.
Практическая значимость
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ создания антирефлюксного механизма направленный на предотвращение регургитации мочи, что позволяет ликвидировать один из путей проникновения инфекции в верхние мочевые пути, тем самым предотвращает развитие ряда специфических осложнений и прогрессирования ХПН. При этом важное практическое значение имеет возможность выполнять хирургам функционально активный анастомоз при различном диаметре мочеточника. Применение новой антирефлюксной методики после цистэктомии при онкологических заболеваниях позволяет внедрить новые методики по формированию артифициального мочевого пузыря.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Разработанная принципиально новая методика антирефлюксного уретеронеоанастомоза позволяет предупреждать развитие ряда специфических послеоперационных осложнений.
Антирефлюксный механизм сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность в различные сроки после операции, что позволяет снизить и полностью ликвидировать прогрессирование воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности.
мочеточника - у 2 (5,3 %) больных. В возрасте от 40 до 50 лет было 4 (10,5%) больных, от 51 до 60 лет было 5 (13,4 %) больных, от 61 до 68 лет было 8 (20,7%) больных, от 69 до 72 лет - 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 73 до 76 лет было 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 77 до 79 лет - 5 ( 13,4 % ) больных и 4 ( 10,5%) пациентам было 80 лет.
В раннем послеоперационном периоде мы придерживались определенной схемы ведения больных: 1.Ранняя двигательная активность больных. 2.Целенаправленная профилактика возможных послеоперационных осложнений (тромбоэмболических, кишечной непроходимости, язвенно-геморрагических) 3. С 3 - их суток проводились промывания мочевого резервуара тёплым физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида 3-5 раз в сутки, при адекватной функции мочеточниковые интубаторы, как правило, не промывались. На 11-12 сутки после операции удалялись интубаторы из мочеточников, после тренировки мочевого резервуара обычно на 20 - 25 сутки после операции удалялся уретральный катетер.
.Из 38 больных, выписанных из стационара, от 6 до 9 месяцев прожили 4 (10,5%) больных, умерли от прогрессирования основного заболевания; в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (2,6%). В сроки от 1 года до 2-х лет прогрессирование заболевания выявлено у 3 (7,8%) больных. 30 (81,6%) пациентов живы до настоящего времени, из них ведут активную социальную жизнь, работают.
С целью объективной оценки антирефлюксной функции анастомоза всем больным проводились рентгенологическое, ультрасонографическое, эндоскопическое исследования в различные сроки после операции.
Рентгенологическое исследование (ретроградная
резервуароцистография) проводилось после удаления мочеточниковых интубаторов и уретрального катетера, выполнялись снимки в двух проекциях: прямой и 2/3; ни у одного из оперированных больных признаков пузырно -мочеточникового рефлюкса не было как в ранние сроки наблюдения, так и в отдалённые.
Эндоскопическое (уретрорезервуаро - (цисто-) скопия) исследование проводилось в отдалённые сроки после операции, не ранее чем через 6 месяцев после пластики. При артифициальном мочевом пузыре на фоне явлений незначительного воспаления кишечного эпителия (ресничек) устья мочеточников полулунной формы, находились в месте их имплантации, не зияли, регулярно через 1-1,5 минуты отмечался пассаж мочи из устьев. Грубых дегенеративно-воспалительных изменений слизистой во всех отделах визуально не определялось. В одном случае выявлен лигатурный конкремент устья сформированного анастомоза мочеточника с мочевым пузырем, что было диагностировано на 12 месяце после операции. Конкремент был разрушен с помощью механической цистолитотрипсии, лигатура срезана.
толщиной 3-3,5 мм, шириной 10-12 мм и подслизисто-слизистый клапан высотой 11 мм, внутреннее отверстие его сомкнуто. Слизистая оболочка в области клапана розовая, блестящая.
Рис.9. Мочевой резервуар с рассеченными мочеточниками, 6 месяцев после операции. А - «мочевой пузырь», Б -мочеточники.
Гистологически в месте соединения мочеточника с кишечным резервуаром отмечается появление многорядности покровного эпителия тонкокишечного резервуара, местами структуры напоминают уротелиальную выстилку. Клетки на всех уровнях интрамурального отдела мочеточника имеют обычный вид, равномерно окрашиваются красителями. Кровеносные сосуды не расширены, периваскулярного отека нет. Таким образом, проведенные в эксперименте (in vivo и in vitro) инструментальные и анатомо-морфологические исследования клапана уретеронеоанастомоза в различные после операции показали его жизнеспособность с сохранением анатомической структуры.
Клиническая часть работы:
По разработанной методике арефлюксного уретеронеоанастомоза оперировано 38 (100%) больных, из них 32 (84,2%) мужчин и 6 (15,8%) женщины в возрасте от 40 до 80 лет средний возраст составил 54 ± 2,7. Облитерация интрамурального отдела мочеточника была у 3 (7,9 %) больных, протяжённая стриктура нижней трети мочеточника - у 2 (5,3 %) больных, рак мочевого пузыря T3b-T4, G3 был у 26 (68,4 %) больных, из них 6 больных со стадией Т3а N0 М0 Gb 5 больных со стадией Т3ь N0 М0 G2, 8 (16,6%) пациентов со стадией Т3ь N0 М0 G3, 7 больных со стадией Т4 Ni Mi G3; местно распространенный, рецидивный рак мочевого пузыря у 3 (7,9 %) больных, интерстициальный цистит у 1 (2,6%) пациента, 1 (2,6 %) больная раком матки с прорастанием в мочевой пузырь и ятрогенные повреждения
Апробация диссертации работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора
Разработанная методика формирования инвагинационного
уретеронеоанастомоза может быть использована урологами, онкоурологами, хирургами в урологических и онкологических стационарах. Методика внедрена в практику урологических отделений ФГУ 2 ЦВКГ им. П. В. Мандрыка Минобороны России и 3 филиале ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского. По теме диссертации внедрено рационализаторское предложение: «Методика формирования уретеронеоанастомоза» № 2/2004, выданное 09 июня 2004 года. Экперементальные исследования, анализ и интерпретация данных клинических исследований проведены автором самостоятельно.
По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в центральной печати.
Основные положения работы доложены на научно - практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» ГВКГ им. Н. Н. Бурденко и на 11 - ой Международной научно - практической конференции посвященной лечению рака мочевого пузыря в г. Харькове, 2006 .
Объем и структура диссертации
