Введение к работе
Актуальность темы. Массовый травматизм среди населения вследствие природных, технологических и транспортных катастроф является одной из основных бед нашего столетия (Нечаев Э.А.. Резник М.И. .1990; Семенов В.Н.. 1994; Атясов Н.И.. 1995; Sofar Р. .1990).
Анализ катастроф, происшедших за последние годы, показывает увеличение множественных, сочетанных. комбинированных повреждений. Комбинированная травма в общей структуре поражений в среднем составляет 5-Ю % (Федоров В. Д. .1990; Шапошников Ю.Т..1990; Герасимова Л.И..1990). а во время железнодорожных аварий возрастает до 40 % (Сибелев С.Н.. Сорокин О.Н.. 1990). Преобладающим видом комбинированных поражений является термомеханическая травма (Емельянов А.В. .1993).
Основу современного лечения шока. . возникающего при массивной кровопотере, ожогах, тяжелых травмах, комбинированных поражениях, составляет инфузионно-трансфузионная терапия как составная часть комплексного лечения (Джурко Б. И.. 1990; Не-говский В.А..1994; Рябов Г.А.. 1994; Кочетыгов Н.И. с соавт., 1995; Назаров И.П.. Попов А.А. с соавт..1995; Lewis F..1986; Callahan М. .1987). Однако в вопросе выбора, последовательности вводимых трансфузионных сред, особенно при ожоговом шоке, данные литературы противоречивы (Малахов С.Ф. с соавт.,1995; Алексеев А. А.. Лавров В. А.. 1995; Климов А. Г. с соавт., 1995; Панченков Н. Р. с соавт. .1995).
В углублении тяжести течения шока значительная роль отводится нарушению агрегатного состояния и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию .крови (ЛВС)( Кузин М.И., 1984. Морозов Н.В.,1987; Зильбер А.П..1989; Городецкий В.М..1994; Золотокрылина Е. С., 1995; Чурляев Ю.А. с соавт. ,1995; Lewis D.H.. 1984; Gaentgens P.. 1989). Мы не обнаружили работ, освещающих состояние системы гемостаза, комплексную оценку ее основных звеньев (свертывающего и противосвертывающего). пс;г изучению влияния полиглюкина или реополиглюкина в комбинации с аутокровью на систему гемостаза при комбинированной травме (ожог и кровопотеря).
Лечение тяжелых травм, сопровождающихся ЛВС-синдромом.
- г -
представляет большие трудности и не всегда бывает успешным. Летальность при острых формах ЛВС-синдрома достигает более 30-50 % (Баркаган 3. С. ,1989; Лычев В. Г. .1993).
До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о том, когда и в каких дозах назначать гепарин для лечения нарушений гемостаза при хирургических заболеваниях и тяжелых травмах, что затрудняет ориентацию врача в его раннем применении (Гаврилов O.K..1981; Русейкин Н.С. Гурьянов В.Н.. 1989; ,Павленко Ф.Ф..1991; Гиоргиева С.А.. Бабиченко Д.Н..1994; Carrel P.W..1993).
В последние годы важное значение в активации системы гемостаза при различных патологических состояниях придается про-теолитическим ферментным системам, поиску препаратов, способных ингибировать их активность (Кузник Б.И. .1984; Лифшиц Р.И. с соавт..1989; Семенов В. Н., 1995). Исследования, проведенные под руководством профессора Н.И. Атясова СИ. Чистяковым. И. В. Саушевым. А.Н. Беляевым (1985 -1994). показали значительный положительный эффект раннего применения контрикала и фтор-урацила в коррекции протеолитической активности крови при комбинированной травме, что значительно снижало тяжесть течения шока, способствовало- раннему выведению больных из него. Практический и научный интерес представляет проведение исследований по изучению эффективности раннего применения комбинации гепарина и контрикала в комплексе инфузионно-трансфузион-ной терапии в коррекции нарушений гемостаза при комбинированной травме.
Цель работы. Дать оценку степени выраженности нарушений гемостаза и темпов их развития при комбинированной травме. представляющей глубокий ( ІІІБ-IV ст.) ограниченный термический ожог (5 % поверхности тела) и острую кровопотерю (24-27.5 мл/кг массы), и после различных методов инфузион-но-трансфузионной терапии в раннем восстановительном периоде, а также показать эффективность применения комбинации гепарина и контрикала для их коррекции.
Основные задачи исследования
-
Изучить динамику- формирования и темпы развития ДВС-синдрома при комбинированной травме и в раннем восстановительном периоде.
-
Выяснить возможность использования полиглюкина и рео-
- з -полиглюкина, применяющихся в комбинации с аутокровью. для сдерживания темпов развития ДВС-синдрома.
-
Оценить результативность раннего применения гепарина в комплексе трансфузионной терапии (реополиглюкин и ау-токровь) для коррекции ДВС-синдрома при комбинированной травме.
-
Показать целесообразность раннего применения гепарина в комбинации с контрикалом для коррекции нарушений гемостаза, обусловленных ДВС.
Научная новизна
-
В работе впервые изучено состояние свертывающего и противосвертывающего звеньев системы гемостаза при комбинированной травме, представляющей собой ограниченный глубокий (ШБ - IV ст.) ожог 5 % поверхности тела, осложненный острой кровопотерей в объеме 24-27,5 мл/кг массы. Показано, что вследствие синдрома взаимного отягощения при указанной травме к 20-й минуте посттравматического периода возникают нарушения в системе гемостаза, характерные для I стадии ДВС-синдрома. а к 1-му часу - для І-ІІ стадий, выражающиеся в быстро прогрессирующей коагулопатии потребления тромбоцитов, фибриногена, антитромбина III и повышении фибринолитической активности крови.
-
Впервые показано, что ранняя инфузионно-трансфузионная терапия комбинированной травмы (ожог и кровопотеря), проведенная через 20-30 мин после травмы с использованием реополиглю-кина и аутокрови в комбинации с гепарином (50 ЕД/кг) и контрикалом (1000 АТрЕ/кг). прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч посттравматического периода.
-
Доказано, что реополиглюкин по своему гемостазиокорри-гирущему эффекту превосходит полиглюкин, что обусловлено более значительным улучшением микроциркуляции.
Практическая ценность. В экспериментальных исследованиях доказано, что для начальной противошоковой терапии комбинированной травмы предпочтительно вводить реополиглюкин. Раннее применение гепарина в дозе 50 ЕД/кг в комплексе с реополиглю-кином и аутокровью способствует сдерживанию темпов развития ДВС-синдрома, а в сочетании с дополнительным введением контри-кала (1000 АТрЕ/кг) прерывает его развитие в течение 6 ч посттравматического периода.
Тромбоэластография является простым и информативным методом диагностики ДВС-синдрома, позволяющим по характеру графического изображения дать оценку направленности гемокоагуляци-онных сдвигов, а в пробе с протамин-сульфатом дифференцировать характер гипокоагуляции (патологический или лечебный, обусловленный гепаринотерапией).
Результаты исследования могут быть использованы в практике работы службы скорой медицинской помощи и выездных врачебных бригад, особенно в случае катастроф и стихийных бедствий. Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику Республиканского ожогового центра МЗ РМ, ЦНИЛ медицинского факультета, включены в программу обучения студентов на кафедре общей хирургии и анестезиологии Мордовского государственного университета им.Н. П. Огарева. По теме работы зарегистрированы 5 рацпредложений, используемые в лаборатории кафедры общей хирургии и анестезиологии и ЦНИЛ медицинского факультета.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комбинированная травма (5 % глубокий термический ожог и острая кровопотеря в объеме 24-27,5 мл/кг массы) приводит к развитию декомпенсированного шока, сопровождающегося острой формой течения ДВС-синдрома.
-
Использование реополиглюкина в комплексе с аутокровыо при лечении комбинированной травмы, в отличие от применения полиглюкина и аутокрови, улучшает микроциркуляцию, способствует сохранению резервов противосвертывающей защиты, снижает темпы развития ДВС-синдрома на 3 ч и ослабляет тяжесть его течения.
3. Раннее применение реополиглюкина, гепарина, контрикала и аутокрови при лечении комбинированной травмы('ожог и кровопотеря) прерывает развитие ДВС-синдрома в течение 6 ч.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции "Клинические аспекты постгипоксических энцефалопатии. Реабилитация коматозных и посткоматозных больных" ( Москва. 1992), научно-практической конференции "Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" (Новокузнецк,1993), Международном симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы современной реаниматологии", посвященном 85-летию академика АМН В. А. Неговского (Москва,
1994). Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург,1995). X Всероссийском пленуме правления анестезиологов и реаниматологов "Анестезия и интенсивная терапия при травме. Гипоксия, эндотоксемия и методы их коррекции"(Н.Новгород, 1995). Восьмой научной конференции по проблеме "Ожоги" (Санкт-Петербург. 1995), на Республиканском обществе хирургов и анестезиологов (Саранск.1995). ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситета XXI-XXIV Огаревские чтения (Саранск. 1992-1995).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 научных работ в России и 2- в странах дальнего зарубежья .
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 34 таблицы и 17 рисунков. Указатель литера-теры содержит 189 отечественных и 95 иностранных источников.
Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований по тематике Мордовского госуниверситета имени Н.П. Огарева "Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной травме (ожог на фоне обескровливания)" (N государственной регистрации 0188.0010425) и является фрагментом общероссийской программы "Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе" (НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского -04.01.02). "Научные основы реаниматологии" (НИИ общей реаниматологии - 03.04.03.)
![Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс]](/i/i/4705/195455.png "Методы терапевтической коррекции микроциркуляции и системы гемостаза в профилактике тромбозов сосудистых реконструкций у больных с синдромом Лериша [Электронный ресурс] Назаренко Александр Геннадьевич")
