Введение к работе
Актуальность проблемы. Участившиеся случаи природных и технологических катастроф сопровождаатся большим количеством юстрадавших (В.Н. Семенов. 1992; Э.Н. Нечаев с соавт.. 1993; ).Д. Дмитриенко. 1995) вследствие одновременного или последо-зательного еоздєйстепя двух и более поражающих факторов, вызы-зающих синдром взаимного отягощения (Г.А. Ножаев с соавт..-. [990; Н.И. Атясов с соавт., 1S91), срелл которых одним из сл-<ых тяжелых является термический ( П.Г. Брюсов с соавт., 1990; :.В. Смирнов с соавт., 1994).
При технологических катастрофах доля комбинированных травм составляет от 9% (Ю.Г. Шапошников. 1990) до 40 (СМ. 'ибилев с соавт.. 1990). Смертность -при это?.: остается очень зысокой я достигает 50, а у крайне, тяжелых больных -100% (В.А. Емельянов. 1995). Анализ летальности свидетельствует о низком качестве медицинской помочи при катастрофах и стихийных бедствиях, особенно на догоспитальном этапе (Д. И. ІЯерман с соавт.. L991; И.Ф. Богоявленский. И.О. Закс. 1994) и необходимости ее существенного расширения (О.Г. Калинкин, 1989; Б.Н. Саломатин з соавт.. 1993; М.Н. Фаршатов с соавт., 1995; Н. Костаглиола с зоавт.. 1990).
В связи с этим весьма важное значение приобретает вопрос з простых и эффективных методах реанимации.и интенсивной тера-лш. предупреждающих развитие полиорганной недостаточности, характерной для политравмы ( Г.А. . Бояринов с соавт.. 1995; J.' .ander, 1989).
Основна-! компонентом интенсивного лечения является ннфу-зионно-трансфузйонная терапия, которую необходимо начинать как южно раньше, еще на догоспитальном этапе (Б. Г. Апанасенко. <1.Г. Кприлвк, ' 1993; В.-К. Гусак с соавт., 1995).Это вызывает необходимость разработки стандартизированных схем ее проведения (Л.И. Герасимова, 1988: И.П. Назаров с соавт.. .1995). со-зершенствования методов обезболивания С Г.А. Рябов. 1990: М.С. Окулов с соавт., 1994).
Немаловажное значение на результаты догоспитальной помощи жазывает выбор путей л методов инфузиошо-трансфузношой те-шин- (Н.И. Атясов с соавт., 1990; С.Ф. Малахов с соавт., . .995). Перспективным и имеющим ряд важных преимуществ перед нутрксслудигтими". вливаниями является внутрикостный (в ве-
нозное русло костей) метод, летально разработанный Н.И. Атясо-вым и учениками (1957-1995), к которому в. последние годы проявил;: повышенный интерес за рубежом (А. Мийо с соавт., 1988; I. Saavedra е.а., 1988: Т. Anderson е.а., 1994}. Однако использование метода при комбинирован."-:-;:-: травмах сдерживается его малой изученностью и необходимостью более углубленного патогенетического .обоснования.
Одной из основных причин высокой летальности при тяжель» травмам является развитие выраженных Функционально-морфологических нарушений в легких , приводящих к острой дьіхательноіі недостаточности (И.Р. Вазина. 1988)
Однако при действии на организм комбинации поражающ!:-; факторов (5% ожог ШБ-1У ст. осложненный острой массивной кро-вопотерей) ке изучены патогенетические механизмы развития гипоксии, характерные для данного вида травмы. Вместе с тем, имеются работы, свидетельствуйте, что при действии одного поражающего фактора большая роль в развитии гипоксии принадлежит как нарушениям дыхательной функции легких и крови . . так и патологии микроциркуляции (К.И. Кочетыгов. ' A.M. Куликов, 1986; Г.А. ' Бояринов с соавт., 1987; М.А. Выжигика с соавт., 1993; Г. Ill Кчєдлиаавили с соавт., 1934; Г. Lund е.а., 1939), транс-капиллярного и трансмембранного обмена (А.Я. Евтушенко с соавт., 1987; Б.Е. Ыовшез с соазт., 19S0; Н.К. Атясов с соавт., 1935; I. Bert е. а., 1991; Н. Sevr е.а., 1993), во многом зависящих от выраженности эндогенной интоксикации (В.А. Неговский с соавт.. 1987; В. В. Спас, 1930; Г.Я. Левин. А. В. Кеделяева. 1995; A. Taylor. 1993; G. Hovelli е.а., 1994).
Анализ литературных источников свидетельствует, во- первых, о 32ЇЕ0СТИ этих механизмов в развитии гипоксии и формировании полиорганной недостаточности, а во- вторых - малой их изученностью при действии двух поражающих факторов, приводящих к качественно новому состоянию организма.
Перечисленные нерешенные проблемы существенно . снижают возможность эффективного оказания помощи больным с комбинированной травмой, особенно на догоспитальном этапе.
Цель исследования. На основании изучения важнейших механизмов формирования шока и развития гипокемн при комбинированной (5о охог ШБ-1У ст. осложненный острой кровопотерей в обь-
;ме 27 мл/кг массы) травме, повысить эффективность раннего интенсивного лечения путем разработки патогенетически оооскован-1ых методов инфузнонно-трансфузпоннец терапии.
Задачи исследования. I.Исследовать сроки развития и выраженность нарушений регионарной гемодинамики легких при комбинированной травме и различных методах икфузионной терапии. )ценнть морфологические изменения легких в зависимости от содержания в них жидкости.
-
Изучить интракорпоральный и легочный трзнскапиллярнып эбмен жидкости и белка при комбинированной травме. Еыяснпть механизмы раннего поражения легких при этой патологии. Выявить -:омпенсаторные возможности лимфатической системы при скоплении жидкости в интерстициальнсм-пространстве,
-
Исследовать микроциркуляцию при инфузионно-трансфузи-:-нной терапии комбинированной травмы, выявить Еременн:.;-; и качественные микроциркуляторкые изменения, присущие данному виду гравмы, а также зависящие от качественного состава инФузиокных ;ред. Оценить роль пластичности эритроцитов в генезе микроцир-^уляторных нарушений при комбинированной травме.
-
Определить динамику газового состава крови и выраженность нарушения оксигенащш периферических тканей при комбинированной травме. Изучить зависимость эффективности оксигенотерапію от степени восстановления мякроциркуляторных нарушений
-
В эксперименте и клинике дать оценку 'эффективности знутрикостных инфузий на раннем этапе лечения комбинированной гравмы. Изучить возможность использования костной ткани в качестве биологического микрофильтра крови.
-
Установить степень эндогенной интоксикации у больных с тяжелой травмой. Быявить зависимость проницаемости капилляров от уровня молекул средней массы и выраженности перекпсного окисления липидов. Оценить лечебную эффективность гепарина, контрикала и реополиглюкина. используемых в комплексе противошоковой терапии.
Научная новизна. В диссертационном исследовании впервые - изучена регионарная гемодинамика легких при комбинированной травме и в 'раннем посттравматическом периоде, установлены' закономерности развития морфологических изменений в заБН'-зпмости от содержания жидкости е легких;
- исследована ді :амика микроциркуляторных изменений прі
действии двух поражаюсих факторов, зависимость их нормализации от состава, инфузионных сред, а также их влияние на пластичность эритроцитов:
показана роль гепарина в профилактике микроциркуляторных нарушения, возникающих в ранние сроки после комбинированной травмы;
дана комплексная оценка эффективности низко- и высокомолекулярных коллоидных кровезаменителей при лечении комбинированной'травмы:
проведено сравнительное изучение интракорпорального и легочного транскапиллярного.обмена хкдкости и белка при комбинированной травме. Выявлены механизмы раннего поражения легких при этой патологии, обусловленные перегрузкой их жидкостью;
установлены компенсаторные возможности лимфатической системи при жидкостной перегрузке интерстициального пространства:
определены причины и выраженность нарушений оксигекации периферических тканей при воздействии комбинации поражающих факторов, их зависимость от нормализации! микроциркуляторных нарушений после инфузионно-трансфузионной терапии;
дана сравнительная оценка эффективности внутрикостного и внутивенного методов нагнетания жидкостей при лечении комбинированной травмы. Установлена возможность использования костной ткани как эффективного биологического микрофильтра крови:
выявлена зависимость-проницаемости микрососудов от степени эндогенной интоксикации у больных с тяжелой травмой и установлена прогностическая значимость этих показателей.
Практическая значимость. Показано, что при действии двух поражающих факторов (ожог и кровопотеря) состояние декомпенсации раззивается в первые 30-40 минут после травмы, что определяет необходимость ранних и интенсивных лечебных мероприятий.
Дана патогенетическая оценка эффективности коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей на ранних этапах лечения комбинированной травмы.
Установлено, что при комбинированной травме ориентиром жидкостной перегрузки легких является не столько величина ЦБД, сколько повышенная проницаемость капилляров для жидкости и
белка. Это следует иметь в виду при выборе объема и темпа ин-Фузиопнсй терапии. Поэтому больным с комбинированной (ожог и кровспотеря) травкой показаны препараты с высеки;-: коллоидно-осмотическим давлением, обладающие реологическими и диуретическими СБСЙСТВаЖГ
Обоснована эффективность раннего применения гепарина и контрпкала с целью профилактики і: дс-чежя м:нсроцнпку.~ятор.чнл нарушений, снижения эндогенной интоксикации, возникающих сразу :-:е после получения комбинированной траті.
Показана, что оксигенотера.чпя целесообразна л эффективна после предварительного восстановления кккроциркуляторных нарушений применение?-! инфузнокних сред реологической направленное-ти и гепарина.
Обоснована возможность использования костной ткани в качество биологического кпк.рофильтра крозп при со нагнетаниях.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечения больных в реанимационных отделениях Мордовской республиканской. 1У-ой городской " клинических больниц, больницы скорой медицинской помощи г. Саранска, Мордовского республиканского ожогового центра. По материалам диссертации Министерством здравоохранения Мордовии и Мордовским госуниверситетом им. Н. П. Огарева изданы методические указания: "Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности". "Профилактика тромбэмболпческих осложнений у хирургических больных", "Инфузнонно-трансфузионная терапия комбинированной травмы". Основные положения диссертации включены в. программу обучения студентов на кафедрах общей, госпитальной хирургии медицинского факультета Мордовского ордена Дружбы народов госуниверситета им. Н.П. Огарева. ЦНШІ медицинского факультета.
.Апрбация работыы. Материалы .диссертации доложены на Бессоюзном симпозиуме "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери" (Москва, 1SS6). 1У Республиканской научно-практической конференции (Киев, 1988). 1 Всесоюзном конгрессе- по болезням органов дыхания (Киев, 1990). 1У Республиканской научно-практической конференции (Горький. 1990). П Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск. 1991). 11 Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клини-
чєскей лимфологии" (Андижан, 1991). Ш Всесоюзном съезде гематологов п траксфузподогов (Киров. 1991), Всесоюзном симпозиуме "Импендаксометрня^ фэтоплетизмографпя и вариационная пудьсог-рафия" (Челябинск. 19Э2). 13 Международной научно-практической конференции изобретателей "Наука ;; производство - здравоохранению" по проблема "Медицина катастроф" (Киев, 1991), Ыеждуна-родкс:.: симпозиуме "Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии", посвященном 85-летию академика В. А. Кегозскоге (Москва, 1994). Объединенном пленуме проблемных комиссии "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные основы реаниматологии" (Кемерово, 1994), 1У Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994), Всероссийской конференции "Актуальные вопросы службы крови и транс-Фузислогии" (Санкт-Петербург, 1995), X Всероссийском пленуме правления общества п федерации анестезиологов и реаниматологов (Н-Ксзгород, 1995), У Европейском конгрессе по ожогам (Еерона, Италия, 1995), Восьмой научной конференции по проблеме "Оаоги" (Санкт-Петербург. 19S5), Ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситета (1985-1995).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр общей хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, факультетской, госпитальной хирургии с курсом травматологии, онкологии медицинского факультета Мордовского госуниверситета им. К. П. Огарева.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, зарегистрирозано 6 рационализаторских предложений ц 6 актов внедрения предложенных методоз з практику. Изданы 3 методические указания.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы. 6 глав собственных исследований, заключения, выводов . практических рекомендаций и списка литературы, включающего 360 отечественных и 182 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 45 таблицами и 57 рисунками.
