Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о внепеченочном холестазе 11
1.2. Нарушения системы гемостаза при механической желтухе 15
1.3. Применение внутрипортальных инфузий в клинике 20
1.4. Биологическое действие озона 25
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Подготовка животных к эксперименту 29
2.2. Моделирование механической желтухи 29
2.3. Методика катетеризации воротной вены 31
2.4. Характеристика экспериментального материала 32
2.5.1. Методы исследования функций печени 34
2.5.2. Методы исследования системы гемостаза 36
2.6. Методы статистической обработки 39
ГЛАВА III. Изменения функциональной активности печени и системы гемостаза при механической желтухе и после декомпрессии холедоха 40
3.1. Показатели функционального состояния печени и гемостаза при внепеченочном холестазе 40
3.1.1. Функциональная активность печени при обтурации желчевы водящих путей 40
3.1.2. Изменение основных звеньев системы гемостаза при внепеченочном холестазе 47
3.1.3. Динамика параметров тромбоэластограммы 52
3.2. Изменения функционального состояния печени и системы гемостаза системы гемостаза после декомпрессии холедоха 55
3.2.1. Динамика функциональных показателей печени после деком пресии холедоха
3.2.2. Изменение гемостазиограммы после декомпрессии желчевыво дящих путей 61
3.2.3. Динамика параметров тромбоэластограммы после декомпрессии желчевыводящих путей 66
ГЛАВА IV. Функциональное состояние печени и система гемокоагуляции при механической желтухе и после дующем внутривенном и внутрипортальном введении 0,9% раствора хлорида натрия 71
4.1. Изменение биохимических показателей активности печени и системы гемостаза при внутривенном введении 0,9% раствора натрия хлорида натрия после декомпрессии желчевыводящих путей 71
4.1.1.Изменение биохимических показателей активности печени на фоне внутривенных инфузий изотонического раствора натрия хлорида 71
4.1.2. Динамика параметров гемостазиограммы при механической желтухе на фоне инфузионной терапии 76
4.1.3. Динамика параметров тромбоэластограммы при внутривенном введении изотонического раствора натрия хлорида 80
4.2. Изменение функций печени и системы гемокоагуляции при внутри портальном введении 0,9% раствора натрия хлорида после декомпрессии желчевыводящих путей 83
4.2.1. Изменение функциональной активности печени при внутри-портальном введении изотонического раствора натрия хлорида 83
4.2.2. Изменение параметров гемостазиограммы на фоне внутри-портального введения 0,9% раствора NaCl 87
4.2.3. Динамика параметров тромбоэластограммы при внутрипор-тальных инфузиях изотонического раствора хлорида натрия 91
ГЛАВА V Применение озонированного изотонического раствора nacl для коррекции функционального состояния печени и нарушений системы гемостаза при обту рационной желтухе 95
5.1. Состояние функциональной активности печени и системы гемостаза при внутривенном капельном введении озонированного 0,9% раствора
хлорида натрия 95
5.1.1.Изменение биохимических показателей активности печени при внутривенном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия 95
5.1.2. Изменение гемокоагуляционных параметров при внутривенном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия 100
5.1.3. Изменение показателей ТЭГ при внутривенном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия 104
5.2. Динамика показателей функционального состояния печени и системы гемостаза при внутрипортальном капельном введении озонированного 0,9% раствора NaCl 106
5.2.1. Функциональное состояние печени при внутрипортальном введении озонированного 0,9% раствора NaCl 106
5.2.2. Изменение показателей основных звеньев гемокоагуляции при внутрипортальном введении озонированного 0,9% раствора хлорида натрия 111
5.2.3. Изменение показателей ТЭГ при внутрипортальных инфузиях озонированного физиологического раствора 115
5.3.Сравнительная оценка эффективности внутривенного введения 0,9%
раствора NaCl и озонированного 0,9% раствора NaCl при лечении меха нической желтухи 118
5.4.Сравнительная оценка внутривенного и внутрипортального введения жидкостей при лечении механической желтухи 120
5.4.1. Введение 0,9% раствора натрия хлорида 120
5.4.2. Введение озонированного 0,9% раствора натрия хлорида 121
Заключение 124
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Библиографический список
- Нарушения системы гемостаза при механической желтухе
- Методы исследования функций печени
- Изменения функционального состояния печени и системы гемостаза системы гемостаза после декомпрессии холедоха
- Динамика параметров тромбоэластограммы при внутривенном введении изотонического раствора натрия хлорида
Нарушения системы гемостаза при механической желтухе
Описано немало синдромов, ключевым механизмом развития которых являются именно нарушения в системе свертывания крови (Мачабели М.С., 1981, 1991; Балуда В.П. и соавт., 1989, 1991). Работы некоторых авторов (Чурляев Ю.А. и соавт., 1995; Золотокрылина Е.П., Морозов Н.В., 1995; Лебедева Р.Н., 1995; Carrel R.W., 1992; Vinazzer Н., 1993) доказывают, что в углублении тяжести патологического процесса, раннем развитии полиорганной недостаточности, особую роль играют нарушения гемостаза, в частности, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Гемокоагуляци-онные нарушения наблюдаются при многих патологических состояниях, в том числе и обтурационной желтухе, характеризующиеся существенными изменениями свертывающей системы (Выскубов В.Н., 1995, Катаева М.Д., 2002; Овезов A.M., 2002; Bhattacharjya Т., 2000).
Основными причинами летальных исходов при механической желтухе являются гемодинамические, реологические и гемостазиологические расстройства в сочетании с печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие длительного холестаза и связанной с тяжелыми морфофункцио-нальными нарушениями (Гальперин Э.И. и соавт., 1993; Выскубов В.Н.,1995; Корабельников А.И. и соавт., 1998; Овезов A.M., 2002, Fabio Marra,et al., 1999, Laut W. W., 1996; Pinzani M., 1996).
Существуют достоверные данные, указывающие на существование синдрома внутрисосудистого свертывания при желтухе механического генеза (Доценко А.П. и соавт., 1985; Лычев В.Г., 1993; Дрожжилов М.А., 1995; Звя-говская И.Н., 1991; Braquet P. Et al. 1989; Prasad К. et al., 1992). В норме существует строгое равновесие между интенсивностью свертывания крови и активностью фибринолиза, которое нарушается при ДВС-синдроме. В зависимости от преобладания какого-либо из этих механизмов могут возникать как геморрагические осложнения в виде петехиальных кровоизлияний, острых пептических поражений слизистой гастродуоденальной зоны, желудочно-кишечных кровотечений, обильных интраоперационных кровопотерь (Никифоров Б.И. и соавт., 1989; Мачабели М.С., 1991; Упырев А.В. и соавт., 1989; Лычев В.Г., 1993; Voss R., Matthias F.R., 1990), так и тромботические нарушения, преимущественно возникающие в послеоперационном периоде в виде тромбофлебита нижних конечностей, инфаркта миокарда, селезенки, тромбоза воротной и печеночной вен, эмболии легочной артерии (Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Пучиньян Д.М., Сисакян М.С., 1991; Иванов К.П., 1994; Савельев B.C. и соавт., 1999; Борисенко Т.В. и соавт., 1987).
В последние годы доказана важная роль перекисного окисления ли-пидов в общих процессах повреждения и активации системы гемостаза (Мачабели М.С., 1991; Звяговская И.Н., 1991; Ельский В.Н. и соавт.. 1993; Ремизова М.И. и соавт., 1995; Аширов Р.С., 1995; Begin М.Е., 1990; Thomson P.D. et al., 1991; Vajo J. et al., 1990; Prasad K. et al., 1992). По данным этих авторов, активация ПОЛ приводит к структурным повреждениям клеток, нарушению процессов нормального функционирования калий-натриевого насоса и увеличению содержания внутриклеточного кальция, что способствует повышению коагуляционного потенциала клетки, активации фосфолипаз, росту проницаемости клеточных мембран (Нечаев В.П. и соавт., 1989; Мушкамбаров Н.Н. и соавт., 1996). При повреждении мембран клеток обнажаются фосфо-липидные слои, являющиеся матрицей для запуска каскада ферментативный реакций процесса свертывания (Кузник Б.И., Баркаган З.С., 1991; Ведула В.Н., 1992; Момот А.П., Бышевский К.М., 1991; Kawai Y., Handa М., 1989: Vratislav С, 1996). Кроме того, в условиях повышенной проницаемости усиливаются реакции высвобождения прокоагулянтов, в частности тромбопла-стина. Как указывают некоторые исследователи, тканевой тромбопластин может участвовать в процессе свертывания, как по внешнему пути, так и по внутреннему (Андрюшко И.А., 1989; Бышевский А.Ш. и соавт., 1993; Edgigon T.S., 1994). Повышение активности ПОЛ в тромбоцитах способствует усилению синтеза тромбоксанов, в частности тромбоксана Аг, являющегося мощным активатором агрегации тромбоцитов. Повреждение эндотелиоцитов, снижение активности процессов антиоксидантной защиты клеток вызывает угнетение выработки простациклина, являющегося основным защитником сосудистой стенки от активированных тромбоцитов (Kenji Kaneda et al, 1998).
Ряд авторов (Кузнецов И.И. и соавт. 1983, Брусницина М.А. 1986, Belli L. et al.1980, Ehrenforth S. et al. 1995) в патогенезе гипокоагуляции при печеночной недостаточности придает значение нарушению синтеза прокоагулянтов и гепариназы в печени, в результате чего в крови концентрация прокоагулянтов снижается, а гепарина - увеличивается. Повышенную кровоточивость при наружных желчных свищах Н.Н. Артемьева (1982), М.С. Ма-чабели (1986), J. М. Banera et al.(1996) связывают с авитаминозом К, приводящим к нарушению синтеза протромбина в печени. Д.П. Павловский и со 18 авт. (1984), М.Д. Катаева (2002), Vratislav Chromy (1996) развитие гемокоа-гуляционных нарушений у больных с явлениями печеночной недостаточности связывают с гипотромбинемией, недостатком факторов свертывания V, VII, IX, X и фибриногена, увеличением антитромбиновых веществ, тромбо-цитопенией, а также недостатком витамина К.
Как указывает Б.А. Вицин и В.К. Любарский (1982) у некоторых больных с механической желтухой по данным тромбоэластографии наблюдается повышении коагулирующей активности крови, одновременно отмечается сокращение длительности кровотечения, времени свертывания крови, времени рекальцификации плазмы, увеличение концентрации фибриногена, снижение концентрации гепарина в крови и ее фибринолитической активности. При гипокоагуляции ими отмечено снижение факторов протромбинового комплекса и фибринолитической активности крови. На снижение протромбинового индекса при механической желтухе указывают в своих исследованиях и Н.И. Бетвияков (1986), В.П. Асеев (1988).
С.Н. Орлов (1988) основную роль в возникновении гипокоагуляции отводит продолжительности желтухи. Согласно его данным, длительное нарушение оттока желчи ведет к дисфункции печени, что проявляется печеночной недостаточностью. Следствием этого являются нарушения в системе ге-мокоагуляции, причем, коагулирующая активность крови снижается через два-три месяца после возникновения желтухи. В.В. Бочкарников (1986) у больных с острой печеночной недостаточностью отметил повышение свертывающей активности крови в первые сутки ее развития при неизменном состоянии фибринолитической активности или некотором ее увеличении. На третьи-четвертые сутки автор наблюдал значительное снижение уровня фибриногена в плазме, уменьшение количества форменных элементов крови на фоне усиления фибринолиза.
Методы исследования функций печени
Верхнесрединной лапаротомией осуществляли доступ к подпеченоч-ному пространству. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки выделяли общий желчный проток, под которым проводили шелковую лигатуру № 3. Оба конца лигатуры продевали через поливинилхлоридную трубку диаметром 3 мм и затягивались на поперечно расположенной второй трубке. В результате общий желчный проток оказывался надежно сдавленным лигатурой. Брюшную полость осушали марлевыми салфетками, в местах манипуляций производили орошение 5 - 10 мл 0,25 % раствора новокаина с канамицином. Конец трубки выводили в лапаротомную рану и фиксировали подкожно узловыми швами. После проведения тщательного гемостаза операционную рану послойно ушивали наглухо. С целью предупреждения гиповолемических нарушений на протяжении всего хирургического вмешательства проводилось капельное внутривенное введение 400 - 600 мл изотонического раствора хлорида натрия (Шалимов С. А. и соавт., 1989). После пробуждения собакам внутривенно вводили 4 мл 50 % раствора анальгина и 1 мл 1 % димедрола.
Согласно современным представлениям, воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости путем слияния трех основных стволов: нижней и верхней брыжеечных вен и селезеночной вены. Кроме указанных вен непосредственно в ствол воротной вены впадают поджелудочно-дуоденальная вена, собственные вены поджелудочной железы, вены привратника, желудочные вены.. При выборе наиболее оптимального способа катетеризации воротной зены мы руководствовались следующими критериями: 1) анатомическая доступность; 2) техническая возможность катетеризации; 3) отсутствие патологических изменений в органах брюшной полости в результате проведенных манипуляций. Наиболее полно вышеуказанным критериям отвечают селезеночная и брыжеечные вены. Согласно литературным данным более предпочтительно использование селезеночной вены для катетеризации воротной системы (Шапкин В. С, Тоидзе Ш. С, Израелашвили М. Ш., 1983; Инякин О. Н., 2001; Кечемайкин В. Н., 2002).
Наши исследования показали, что катетеризация воротной системы посредством селезеночной вены допустима лишь в остром эксперименте. В хроническом эксперименте наиболее оптимальным является использование ветвей верхней брыжеечной вены (рацпредложение № 100 от 01. 04. 2003). На 3 сутки эксперимента выполняли релапаротомию. После мобилизации петли тонкого кишечника, в толще брыжейки выделяли одну из ветвей краниальной брыжеечной вены, калибром 2-3 мм, под которую подводили две шелковые лигатуры. Дистальную лигатуру перевязывали. Вену вскрывали сосудистыми ножницами и в просвет вводили катетер, который продвигали под контролем пальца до ворот печени. Катетер фиксировали в вене проксимальной лигатурой. Нахождение катетера в вене контролировали по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывали и закрывали резиновой заглушкой с созданием "замка" (через заглушку вводили 2-3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида).
После катетеризации петля кишечника в течение 25-30 минут сохраняла свою обычную окраску, не отекала, перистальтика не изменялась, что говорит об отсутствии нарушений венозного кровообращения. Катетер, находящийся в портальной вене, выводили на брюшную стенку через контрапертуру в левом подреберье, не допуская его перегиба. Выведенный катетер фиксировали к коже. После выведения животных из эксперимента, при вскрытии, патологических изменений в брюшной полости и петле тонкого кишечника не было выявлено.
Проведено 6 серий экспериментов (табл. 1).
У животных во всех сериях вызывали механическую желтуху вышеописанным методом, ежедневно проводили забор крови стерильным шприцем из наружной яремной вены для биохимических исследований и изучения системы гемостаза. В течение 1-х суток после операций собаки получали только воду, затем их переводили на обычный рацион.
В первой (контрольной) серии животных (12 собак) были определены показатели функции печени и свертывающей системы при длительном (15 суток) внепеченочном холестазе. Во второй экспериментальной серии (12 собак) после моделирования внепеченочного холестаза на третьи сутки проводили декомпрессию желче-выводящих путей удалением лигатурной перетяжки внебрюшинным доступом. Инфузионная терапия не проводилась.
Изменения функционального состояния печени и системы гемостаза системы гемостаза после декомпрессии холедоха
По полученным данным у собак после моделирования блока холедоха выявлены отчетливые сдвиги параметров ТЭГ, сопровождающие механическую желтуху (рис. З.1.З.1., табл. 3.1.3).
Время реакции свертывания R равномерно возрастало к 15 суткам до 241,52% (р 0,001), отражая снижение активности I - II его стадий. Показатель К, называемый тромбоэластографической константой тромбина, характеризующий динамику образования сгустка и зависящий от концентрации образующегося тромбина и фибриногена, на третьи сутки обтурационной желтухи составлял 150,52% (р 0,001) от исходного увеличивался к концу исследований до 258,84% (р 0,001). Исходя из значений биохимических показателей, это можно связать с уменьшением I фактора свертывания (фибриногена). Индекс коагуляции I указывал на значимое снижение коагуляционной активности крови (его значение возросло к 3 суткам на 169,92% (р 0,05), а к завершению эксперимента - на 1286,84% (р 0,05)).
Общая длительность свертывания крови, которую отражает константа коагуляции R+K, уже к 3 суткам составляла 142,03% (р 0,001) от исходных значений и продолжала увеличиваться до 243,55% (р 0,001) к 15 суткам. Показатель t, отражающий время начала ретракции кровяного сгустка, повысился к 3 суткам на 20,25% (р 0,001) и на 53,29% (р 0,001) к 15 дню эксперимента, а константа синерезиса (С), характеризующая время формирования сгустка, - на 28,48% (р 0,001) и 76,83% (р 0,001). Кроме того, обнаружено значительное снижение эластичности и плотности сгустка, что сопровождалось достоверным уменьшением максимальной амплитуды (МА) и коэффициента эластичности сгустка (Е) ТЭГ уже к 3 суткам полной обструкции желчных путей на 29,92% (р 0,001) и 54,82% (р 0,05), а к 15 суткам - на 55,87% (р 0,001) и 78,43% (р 0,001) соответственно, которые свидетельствуют о рыхлости кровяного сгустка. В целом, время свертывания крови уже к 3 суткам увеличилось на 68,12% (р 0,001) по сравнению с первоначальными данными, а к завершению эксперимента - почти в 2,5 раза (р 0,001).
Таким образом, динамика основных параметров ТЭГ указывает на удлинение процесса свертывания, а изменения всего спектра характеристик фибринового сгустка характеризует его несостоятельность. Примечание: р - достоверность отличий относительно исходных данных 3.2. Изменения функционального состояния печени и системы гемостаза после декомпрессии холедоха
Для определения динамики гемокоагуляцинных показателей в этой серии экспериментальным животным (п = 2) на 3 сутки производили снятие лигатуры с восстановлением пассажа желчи без инфузионной терапии. Животные наблюдались нами 7 суток, в течение которых проводили исследования биохимических показателей печени, параметров гемостазиограммы и ТЭГ.
Снятие блока общего желчного протока сопровождалось незначительными сдвигами биохимических показателей крови в сторону улучшения.
В течение 4-7 суток эксперимента мы наблюдали постепенное восстановление конъюгационной способности печени. Однако, несмотря на то, что уровни прямого и непрямого билирубина в течение 4-х дневного наблюдения с 3 суток снизились в 2,6 (р! 0,001) и 2,73 (р! 0,001) раза, их концентрация оставалась высокой и превышала исходные величины в 14,7 (р 0,001) и 14,6 (р 0,001) раз соответственно (рис. З.2.1.1., табл.3.2.1.).
Показатели белоксинтезирующей функции печени отражали только незначительное ее снижение, и на момент завершения эксперимента концентрация общего белка плазмы крови оставалась сниженной на 5,4% (р 0,05). Что касается белковых фракций - к этому времени их соотношение выглядело следующим образом. Содержание альбуминов оставалось сниженным на 10,1% (pl 0,01) по сравнению с исходными цифрами (табл. 3.2.1.1.).
Изменения в глобулиновом спектре (рис.3.2.1.2.) выражались в стойком повышении оь-глобулинов на 30%, которое сохранялось и на 7 сутки (16,43% при исходной массовой доле - 12,67%, р 0,001), значения (3-глобулинов к 7 дню исследования (18,63%) практически было равным исходным величинам (18,58%, р 0,05), содержание у-глобулинов оставалось незначительно повышенным на 4,6% (р 0,05). а [-глобулины, начиная со вторых суток и до завершения исследования медленно снижались и к концу эксперимента отличались от должных величин на 3,24% (р 0,05).
Активность внутриклеточных энзимов на 7 сутки свидетельствовала о постепенной стабилизации мембран клеток и регрессе процессов цитолиза. Концентрация АсАТ и АлАТ в крови начинала быстро падать с момента ликвидации холестаза до 6 суток ( соответственно с 1083,7% до 899,2% и с 2189% до 1962,3%), однако, затем активность АсАТ стабилизировалась, а АлАТ продолжала падать и их концентрация превышала исходные в 8,9 и 18,1 раз, а коэффициент де Ритиса был снижен на 62,66% (рис. 3.2.1.3.). Активность ГГТП и щелочной фосфатазы оставались повышенными и на 7 сутки эксперимента были равными 480,8% и 293,6% соответственно. Эти изменения свидетельствовали о сохраняющихся деструктивных изменениях клеток печени (рис. 3.2.1.4.).
Динамика параметров тромбоэластограммы при внутривенном введении изотонического раствора натрия хлорида
По данным ТЭГ даже после ликвидации холестаза в течение первых -вторых суток мы наблюдали углубление гипокоагуляции и выраженное снижение свертывающей активности крови на протяжении всего экспериментального исследования (рис.3.2.3.1., табл. 3.2.3.1.). Это подтверждалось ростом индекса коагуляции (I) и увеличением общей длительности свертывания крови (R+K) к 4 суткам до 224,24% и 136,6% соответственно, причем и к концу эксперимента эти показатели оставались повышенными (I составлял 141,68%, a R+K- 122,41% от исходных значений).
Скорость образования сгустка продолжала уменьшаться до 5 суток, что отражалось в увеличении тромбоэластографической константы (К) до 154,34%, которая, кроме этого, характеризует еще и снижение концентраци фибриногена. Время начала ретракции кровяного сгустка (t) удлинялось до 154,58% к 4 суткам, константа синерезиса (С), отражающая время формирования сгустка, тоже продолжала увеличиваться и к этому времени составляла 154,36% от исходных значений. Стабилизация этих параметров и сдвиги в сторону нормокоагуляции наблюдались только с 5 - 6 суток и были очень незначительными (изменения показателя К на 7 сутки составили 114,24%, t -132,01%, С - 128,67% от исходных данных).
Наряду с этими изменениями, даже на вторые сутки от начала восстановления пассажа желчи мы наблюдали значительное отклонение от нормы физических параметров кровяного сгустка, которое сохранялось и к концу эксперимента. Это подтверждалось достоверным уменьшением коэффициента эластичности (Е) и максимальной амплитуды (МА) к 4 суткам на 53,85% и 20,9%, а их значения к 7 суткам были равны 63,28%» и 88,85% от исходных данных соответственно. Исходя из полученного, нетрудно заметить, что ликвидация холестаза не приводила к должному результату и даже к концу исследования, судя по картине ТЭГ, наблюдалась картина выраженной гипокоагуляции.
Примечание: р - достоверность по отношению к исходным Pi - достоверность по отношению к 3-му дню при механической желтухе Резюме. Динамика параметров гемостазиограммы показывает, что об-турационная желтуха уже к 3 - 4 суткам от начала полной обструкции сопровождается развитием гипокоагуляции. Подтверждением этому является увеличение времени свертывания по Ли - Уайту в 2 раза, протромбинового времени почти в 5 раз, АПТВ - в 2 раза. Повышение РФМК уже к 3 суткам в 4,4 раза свидетельствуют о нарушениях процессов полимеризации фибринмоно-меров с последующим образованием неполноценного фибрина, что также подтверждается изменениями основных тромбоэлластографических характеристик кровяного сгустка. Увеличение времени лизиса фибринового сгустка и уменьшение индекса резерва плазминогена свидетельствует о прогрессирующем снижении концентрации плазмина. Изменение показателей ТЭГ подтверждает общую направленность гемокоагуляцонных изменений.
Снятие лигатуры с общего желчного протока сопровождалось продолжающимся снижением коагуляционной активности крови. В пользу этого свидетельствуют изменения основных параметров звеньев свертывания. Время свертывания по Ли-Уайту, АПТВ и тромбиновое время к концу 7 -дневного наблюдения превышали исходные значения на 41,71%, 81,71% и 136,28% соответственно. Гипокоагуляция подтверждается также повышением индекса коагуляции и общего времени свертывания ТЭГ в 1,4 и 1,22 раза
Изменение всех параметров фибринового сгустка говорит о сохраняющихся нарушениях процессов его образования. Это характеризуют показатели К, t, С, ТЭГ которые к 7 суткам превышали исходные значения на 10 -30%, а так же Е и МА , сниженные на 36,72 и 11,15%%.
Еще большие нарушения мы наблюдали в фибринолитическом звене гемостаза, где лизис эуглобулинов и ХПа-зависимый фибринолиз были заметно удлинены и превышали исходные данные на 52,73% и 62,38%, что свидетельствует о снижении активности плазмина - основного фибриноли-тического фермента. Снижение концентрации фибриногена наряду с уменьшением содержания некоторых белковых фракций подтверждает факт угнетения белоксинтезирующей активности гепатоцитов. Таким образом, обтурационная желтуха уже на 3 - 4 сутки сопровождается развитием гипокоагуляции с образованием дефектного тромба на фоне нарушения синтеза некоторых К-витаминзависимых факторов свертывания, что, вкупе увеличивает риск кровотечений.
Обобщая полученные данные, можно констатировать, что изменения в системе гемостаза, возникающие в процессе полной обструкции желчевыво-дящих путей, не купируются даже в течение 4-дневного наблюдения после восстановления пассажа желчи. Основной причиной, приводящей к развитию геморрагии и кровоизлияний, мы склонны считать нарушение физических характеристик фибринового сгустка. Кроме того, установлено, что рыхлые комплексы фибринмономеров вызывают нарушение кровотока на уровне микроциркуляции, усугубляя течение основного заболевания.
