Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 13

1.1. Основные патогенетические механизмы развития острого панкреатита 13

1.2. Патогенетические механизмы развития эндогенной интоксикации при остром панкреатите 18

1.3. Роль процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы организма в патогенезе острого панкреатита 22

1.4. Роль расстройств липидного гомеостаза в патогенезе острого панкреатита 25

1.5. Клиническое обоснование применения медицинского озона при остром панкреатите 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37

ГЛАВА 3. Некоторые клинико-лабораторные показатели, дршамика эндогенной интоксикации и изменение липидного спектра у больных острым панкреатитом на фоне традиционной терапии 49

3.1. Клиническая характеристика больных контрольной группы ... 49

3.2. Некоторые показатели выраженности эндогенной интоксикации на фоне традиционной терапии острого панкреатита 52

3.3. Изменение липидного состава плазмы крови на фоне традиционной терапии острого панкреатита 54

3.4. Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2 плазмы крови на фоне традиционной терапии острого панкреатита 58

3.5. Перекисное окисление липопротеидов при традиционной терапии острого панкреатита 60

ГЛАВА 4. Изменение изучаемых показателей гомеостаза на фоне применения озонированного физиологического раствора хлорида натрия при остром панкреатите 66

4.1. Клиническая характеристика больных основной группы 66

4.2. Некоторые показатели выраженности эндогенной интоксикации на фоне включения озонированного изотонического раствора хлорида натрия в терапию острого панкреатита 71

4.3. Изменение липидного состава плазмы крови на фоне включения озонированного изотонического

раствора хлорида натрия в терапию острого панкреатита 73

4.4. Интенсивность перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы Aj плазмы крови на фоне включения озонированного изотонического раствора хлорида натрия в терапию острого панкреатита 82

4.5. Влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на перекисное окисление липопротеидов у больных острым панкреатитом 85

Обсуждение 89

Выводы .- 108

Практические рекомендации 109

Список литературы по

• Основные патогенетические механизмы развития острого панкреатита
• Патогенетические механизмы развития эндогенной интоксикации при остром панкреатите
• Клиническая характеристика больных контрольной группы
• Клиническая характеристика больных основной группы

Введение к работе

Актуальность темы. Согласно обобщенным материалам IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.), больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов ургентного хирургического профиля. (Вашетко Р.В. и др., 2000; Гальперин Э.И. и др., 2000; Богатенко С.Ф и др., 2002; Власов АЛ., 2002; Baire P.S. 1996).

У 15-20% больных с острым панкреатитом развитие заболевания имеет наиболее тяжелый деструктивный характер (Савельев B.C., 2000; Богатенко С.Ф. и др., 2002; Beger Н. 1999).

В США, по данным E.L. Bredley (1999), панкреонекроз выявляют в 20-30% случаев среди всех форм острого панкреатита. И, по образному выражению Т.Н. Baron (1999), «...из 4 больных с острым панкреатитом трое пациентов выздоравливают только при проведении консервативных мероприятий; четвертый подвержен развитию осложнений, у которого шанс умереть составляет 1 из 3».

По сводным данным Комитета по здравоохранению Администрации Санкт Петербурга, за последние годы острый панкреатит выдвигается на первое место среди ургентных хирургических заболеваний, оттесняя на второстепенные позиции постоянного «лидера» - острый аппендицит (Гельфанд Б.Р.Д998;).

При этом летальность от острого панкреатита не имеет тенденции к снижению, несмотря на совершенствование и внедрение новых технологий в хирургическое лечение и интенсивную терапию этого заболевания (Винник Ю.С. и др., 1997, 2000; Egidio А., 1991).

Еще несколько десятков лет назад острый панкреатит считался редко встречающимся заболеванием, протекающим с синдромом «острого живота» (Воскресенский В.М., 1951; Гидирим Г.П. и др., 1980). Известная монография В.М. Воскресенского (1951) базируется на изучении всего 32 клинических наблюдений острого панкреатита.

В настоящее время статистические данные свидетельствуют об увеличении числа больных с острым панкреатитом, частота встречаемости которого в среднем составляет 38 больных на 100 тысяч населения в год (Генинг Т.П. и др., 2004; Lankisch P.G., 1997).

Согласно многолетним наблюдениям панкреатологического центра при Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанилидзе, общая летальность при остром панкреатите с 1963 г. и по настоящее время стабилизировалась в пределах 4-5,3%, а летальность при деструктивных его формах имеет тенденцию к увеличению, достигая 30-35% (Кубышкин В. А., Скороход В.Ю., 1989; Савельев B.C. и др., 1999, 2000).

В неотложной абдоминальной хирургии острый панкреатит является одним из потенциально фатальных заболеваний с широкой вариацией клинических форм и разнообразными местными и системными осложнениями. С одной стороны, у 2/3 больных с острым панкреатитом развитие заболевания имеет неосложненное течение с минимальными проявлениями органной дисфункции (Косогорный А.В., 2000; Криворучко Е.А, 2002; Раї С.,1999), что в большинстве наблюдений сочетается с формированием интерстициаль-ного панкреатита (отечная форма), при котором летальность минимальная. С другой стороны, у остальных больных с острым панкреатитом, уже в течение 24-48 часов от начала заболевания имеет место развитие наиболее тяжелой формы заболевания - некротического панкреатита (панкреонекроза). При этом прогноз определяют инфицирование очагов некротической деструкции в поджелудочной железе и выраженность эндогенной интоксикации (Кузин М.И., 2000; Кузнецов Н.А. и др., 2003, 2005; Rau В., 1998; Schulz Н., 1990).

Основные патофизиологические и клинические проявления эндотокси-коза определяются нарушением структурно-функциональной организации клеточных мембран (Губергриц Н.Б. и др., 2000) и характеризуются избыточным накоплением в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ (Калмыкова Ю.А. и др., 1992; Гостищев

В.К. и др., 1997; Галиков Р.Т., Шевченко Ю.Л., 2001; Кацадзе М.А. и др., 2001; Загоскин П.П., Хвачева Е.М., 2002).

Развитие эндогенной интоксикации вызывает выраженное нарушение метаболизма, что обуславливает возникновение недостаточности функций жизненно валшых органов и систем (Кукош М.В. и др., 1996; Панцирев Ю.М., 1999; Bredly E.L., 1992; Не Z.J., 1999). Эндогенная интоксикация во многом определяет характер течения и исход острого панкреатита.

Одним из ведущих компонентов гомеостаза клетки является липидный состав ее структур (Силковский В.А. и др., 2001; Власов А.П. и др., 2002, 2004). Первостепенная значимость липидов определяется тем, что они образуют биомембрану, структурную основу которой составляет бислой, состоящий из алифатических молекул. Липиды формируют среду с определенными физико-химическими свойствами, в которой размещены функционально значимые молекулы белков с регулируемой активностью. Это означает, что любые нарушения метаболизма липидов, приводящие к изменению молекулярной организации биомембран, могут рассматриваться как универсальный патогенетический механизм (Дубинский Н.В., 1989; Ишанходжаев Т.М. и др., 1990; Подеров В.Н., 1997; Сыромятникова Е.Д. и др., 2001; Gall А., 1998; Dabrowski А., 1999).

Наиболее информативными критериями расстройств тканевого липид-ного обмена при остром панкреатите выступают изменение содержания холестерина и его эфиров, суммарных фосфолипидов, фосфатидилхолина, доля которых понижается, а также свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов, уровень которых возрастает (Таликов Р.Т. и др., 2001). Компенсаторно-приспособительные реакции при этой патологии сопряжены с такими фракциями, как эфиры холестерина, фосфатид ил хол и н, фосфатидилсерин и фосфатидил этанол амин. Таким образом, становится очевидным, что нарушение обмена липидов является инициирующим звеном в патогенезе острого панкреатита, что требует своевременной и целенаправленной коррекции

(Трофимов В.А. и др., 1997, 1999; Владимиров Ю.А., 1987, 2002; Иванов Ю.А. и др., 1999, 2000; Лескова Г.Ф., 2000; Egido А., 1991; Gloor В., 2000).

Универсальным патогенетическим механизмом, приводящим к нарушению метаболизма липидов в организме, является активация мембранно-деструктивных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), сопровождающаяся недостаточностью системы антиоксидантнои защиты (Гельфанд Б.Р. и др., 1998; Вашетко Р.В. и др., 2000).

Процессы ПОЛ участвуют в регуляции проницаемости, рецепторной чувствительности биомембран. С метаболической точки зрения ІІОЛ выступает как физиологический механизм утилизации полиненасыщенных жирных кислот. Очевидно, что ПОЛ является важным физиологически значимым механизмом управления клеточными функциями, лежащими в основе формирования адаптационного процесса (Владимиров Ю.А., 2002; Власов А.П. и др., 2004).

В настоящее время экспериментальными и клиническими исследованиями четко определены основные принципы лечения острого панкреатита, которые тесно связаны с коррекцией основных патогенетических синдромов, развивающихся при данной патологии (Агаджанов М.И., 1988; Бубнова В.И. и др., 1993; Винник Ю.С., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2002; Klar Е., 1990; Jon-son С.Н., 1999). Одним из наиболее перспективных путей повышения эффективности лечения больных в абдоминальной хирургии представляется именно патогенетический подход к лечению хирургических заболеваний, основанный на изучении молекулярных механизмов развития заболевания.

Однако изучаемая проблема далека от исчерпывающего решения. Остается много недостаточно ясных и спорных аспектов. Подтверждением этому являются попытки применения множества новых методов оптимизации лечения больных с острым панкреатитом,, как с помощью различных эфферентных и физических методов, так и фармакологических средств (Родоман Г.В., 1999; Савельев B.C., 1999, 2000; Глушков С.А., 2004). В настоящее время установлено, что в коррекции расстройств гомеостаза, обусловленных ин-

тенсификацией ПОЛ, весьма перспективным является использование препаратов с антиоксидантной активностью.

Активные формы кислорода, вводимые в организм при проведении озонотерапии, обладают способностью незначительно усиливать интенсивность процессов ПОЛ, но главная особенность их патогенетического воздействия заключается в восстановлении активности антиоксидантной системы организма посредством стимуляции выработки ферментов каталазы, супер-оксиддисмутазы и др.

Имеются данные о целесообразности применения методик, обуславливающих активизацию экзогенного (озонотерапия, ГБО) и эндогенного (АУ-ФОК) кислорода при лечении острого панкреатита. Наиболее перспективным, на взгляд многих авторов, является применение именно озонотерапии, однако влияние этого метода на отдельные звенья патогенеза изучаемой патологии на сегодняшний день изучено недостаточно, чем определяется актуальность проводимого нами исследования по установлению некоторых патогенетических механизмов воздействия озонированного физиологического раствора при остром панкреатите (Гульман М.И. и др., 2000; Корабельников А.И. и др., 2000, 2003; Костина О.В. и др., 2003; Свириденко О.Ю. и др., 2003; Иванов Ю.В. и др., 2004; Лелянов А.Д. и др., 2005).

Цель работы: оценка клинико-лабораторной эффективности применения озонированного изотонического раствора натрия хлорида при отечной форме острого панкреатита.

Для достижения цели предстояло решить следующие основные задачи:

1.Установить в динамике некоторые патогенетические проявления острого отечного панкреатита (липидный обмен, эндотоксикоз, интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, фосфо-липазную активность) на фоне применения базисной терапии.

2. Изучить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на клиническое течение острого отечного панкреатита.

3.Определить влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия на выраженность эндогенной интоксикации, состояние липидно-го и липопротеидного метаболизма плазмы крови при остром отечном панкреатите.

Научная новизна

1. Клиническими исследованиями установлено, что использование озонированного изотонического раствора хлорида натрия при остром отечном панкреатите с, потенциально тяжелым течением повышает эффективность лечения, что определяется положительной клинико-лабораторной динамикой и сокращением пребывания больных в стационаре.

2. Установлено, что одним из важнейших эффектов озонотерапии при остром отечном панкреатите являются уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, восстановление липидного метаболизма.

3. Выявлено, что влияние озонированного изотонического раствора хлорида натрия при остром отечном панкреатите сопровождается снижением интенсивности процессов перекисного окисления липидов и липопротеи-дов, уменьшением активности фосфолипазы Аг.

4. Сравнительными исследованиями установлено, что существенная клинико-лабораторная эффективность озонированного изотонического раствора хлорида натрия при остром отечном панкреатите наступает после третьего его введения.

Практическая ценность работы

В работе изучен ряд эффектов озонированного изотонического раствора хлорида натрия при остром отечном панкреатите. Показано, что озоноте-рапия способствует положительной клинико-лабораторной динамике у больных отечной формы острого панкреатита с потенциально тяжелым течением,

11 что чрезвычайно важно в предупреждении прогрессирования панкреатита до деструктивных форм.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая эффективность озонотерапии при отечной форме острого панкреатита с потенциально тяжелым течением сопровождается снижением выраженности эндогенной интоксикации, восстановлением качественного и количественного состава липидов плазмы крови, повышением функциональной активности печени.

2. При включении в комплексную терапию острого отечного панкреатита озонированного изотонического раствора хлорида натрия снижается интенсивность процессов перекисного окисления липидов и липопротеидов, уменьшается активность фосфолипазы Аг.

3. Указанные положительные результаты озонированного изотонического раствора хлорида натрия при исследованной патологии наблюдаются после трех дней терапии.

Внедрение в практику:-результаты диссертационного исследования внедрены в практику работой БСМП г. Саранска, включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на. Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского госуниверситета (Саранск, 2001-2005), на XIY научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004), на XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (Пенза, 2004), на Вероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, им-мунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004); на YI Всероссийской научно-практической конференции с

международным участием "Озон в биологии и медицине" (Н.Новгород, 2005), научной конференции молодых ученых Мордовского госуниверситета (Саранск, 2003-2005).

Основные патогенетические механизмы развития острого панкреатита

Вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) занимали внимание ведущих исследователей на протяжении десятков лет, но лишь в последние годы, благодаря достижениям физико-химической и молекулярной биологии, стало возможно наиболее полно раскрыть патогенетические механизмы развития ОП, что обуславливает качественно новые подходы к данной проблеме [43, 76, 80, 84, 99, 185, 199, 201, 219, 222, 224, 228, 231, 233, 234, 296]. Однако, несмотря на это, результаты лечения ОП на современном этапе нельзя признать удовлетворительными [49, 50, 79, 199, 216, 251]. Это обусловлено отсутствием единой концепции этиопатогенеза, сложностью терапии самого ОП, но в большей степени - его осложнений, таящих в себе еще большую угрозу и зачастую определяющих исход заболевания [43, 196, 210, 217, 227, 228, 251, 259, 273, 274, 281]. Этиология ОП весьма разнообразна, однако большинство ученых выделяют наиболее значимые причины развития воспалительного процесса в поджелудочной железе: алиментарные факторы (до 40%), острый билиарный панкреатит (до 30%), травмы поджелудочной железы (до 10%), а также другие причины (20%) [1, 21, 31, 36, 43, 50, 67, 79, 92, 112, 113, 125, 126, 163, 168, 184, 199, 201, 285, 336].

Несмотря на полиэтиологичность заболевания, в настоящее время господствуют две точки зрения на связь этиологии и патогенеза ОП [43]. Согласно одной из них, ОП - монопатогенетическое, но полиэтиологическое заболевание [274, 272, 270, 255, 245, 228, 210, 321]. Согласно другой теории, каждый этиологический фактор имеет характерный только для него патогенетический механизм. Классический подход к патогенезу ОП, по данным отечественной литературы [273, 270, 267, 256, 232], основан на признании ведущей роли активизации панкреатических ферментов вследствие воздействия различных химических, физических и биологических этиологических факторов [125,126,131,137, 158,178,185, 226, 229, 267].

Согласно современным данным, пусковым механизмом патогенеза острого панкреатита в первую очередь служит активация липаз, в частности фосфолипазы Аг, что подтверждается исследованиями B.C. Савельева и его последователями [11, 43, 50, 72, 74, 81, 84, 90, 125, 126, 225, 227], которые показали, что в очагах жирового некроза содержание свободных жирных кислот более чем в 200 раз превышает их обычный уровень. Это позволяет предположить, что начальным патобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной!железе, являются ли-политические ферменты - фосфолипаза Аг и липаза. Фосфолипаза А2 в активированном состоянии обладает способностью разрушать мембраны ацинар-ных клеток и способствовать проникновению в клетку липазы, что значительно усугубляет деструктивный процесс. Оба этих фермента, в отличие от трипсина, выделяются железой в активном состоянии [43]. Активация липаз приводит к повреждению биомембран с образованием избытка ненасыщенных жирных кислот, вследствие чего развивается ацидоз (рН 3,4-4,5), который в дальнейшем ведет к активации трипсиногена и его трансформации в трипсин, вызывающий ферментативную аутоагрессию посредством освобождения и активации лизосомальных ферментов, в частности эластазы, а также ряда других протеаз (карбоксипептидазы, химотрипсина, коллагеназы и др.). Трипсин и другие протеазы вызывают протеолитический некробиоз панкреацитов. Этот процесс сопровождается большим потреблением цитозольного свободного ионизированного Са+ - основного интрацеллюлярного медиатора панкреатической секреции [12, 25, 32, 53, 66, 79, 102, 169]. Повреждение ацинарных мембран вызывает мощный приток внеклеточных ионов Са2+, которые инициируют внутриклеточные процессы с активацией трипсиногена при участии катепсина В-лизосомной гидролазы, с последующим повреждением панкреацитов. Под влиянием эластазы вреждением панкреацитов. Под влиянием эластазы происходит лизис преимущественно венулярных стенок и междольковых соединительнотканных перемычек, что приводит к обширным кровоизлияниям и способствует быстрому распространению ферментативного аутолиза как в самой ГОК, так и за ее пределами [37, 45, 56, 67, 76, 107, 121]. Одновременно в микроциркуля-торном русле ПЖ трипсин активирует калликреин-кининовую систему, что ведет к углублению локальных нарушений микроциркуляции, прогрессиро-ванию отека, развитию ДВС-микротромбозов [41, 49, 55, 68, 80, 115,133,177, 127,289].

При геморрагическом панкреонекрозе одновременно освобождаются липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза, что ведет к усилению активности трипсина [74, 93, 101, 80]. Таким образом поддерживаются и усиливаются взаимоактивирующие влияния липолитического и протеолитиче-ского процессов [43, 101, 237, 238, 240, 255, 268]. Кроме того, важную роль играет калликреин, активация которого происходит непосредственно в поджелудочной железе под влиянием трипсина. Вокруг очагов жирового некробиоза формируется демаркационная воспалительная реакция, характер которой определяется степенью вовлечения в патологический процесс местных медиаторов воспаления - гистамина, серотонина, катехоламинов, а также калликреин-кининовой, плазминовой и других систем микроциркуляторного русла [144, 155, 269, 275]. Если патобиохимический процесс ограничивается этими изменениями, то формируется жировой панкреонекроз. Преобладание перифокального плазморрагического отека и клеточной инфильтрации при жировом панкреонекрозе в известной мере позволяет предположить ведущее значение местных медиаторных механизмов в формировании его морфо-функциональных отличий. Вследствие появления в интерстиции в результате плазморрагии ингибирующих факторов, часто происходит спонтанное купирование аутолитического процесса и быстрая инволюция мелкоочагового панкреонекроза, абортивные формы которого клинически выделяются как отечный панкреатит, который склонен к абортивному или медленно прогрессирующему течению [42, 45, 49, 54, 73,76, 81, 86].

Патогенетические механизмы развития эндогенной интоксикации при остром панкреатите

При развитии ОП патологический процесс не ограничивается изолированным воспалением ПЖ, а сопровождается поражением практически всех органов и систем организма, обуславливая тяжесть состояния больных и сохраняющиеся высокие показатели летальности [24, 29, 271, 274].

Согласно современным представлениям, системные проявления ОП обусловлены развитием эндогенной интоксикации, которая является сложным, многогранным патологическим процессом, основными компонентами которого выступают системная гипоксия тканей и нарушения метаболизма [43,102,197,227,280].

В развитии эндотоксикоза выделяют три основных стадии [197]. При рассмотрении патогенетических основ развития ОП, четко прослеживается не только локальное повреждение ацинарных клеток, но и нарушение микроциркуляции, проявляющееся лизисом стенок венул и кровоизлияниями, что способствует распространению геморрагического выпота [25]. Одновременно вследствие микротромбообразования усугубляется ишемия, что приводит к массивному выбросу биологически активных веществ, в результате чего активируется калликреин, а также кининовая, плазминовая и тромбиновая системы, что замыкает круг нарушений микроциркуляции, влечет за собой прогрессировалие отека и образования диссименированных тромбов [26, 103, 219,221].

Именно активация калликреин-кининовой системы приводит к образованию вторичных факторов агрессии. И именно активация кининов обуславливает увеличение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции, формирование отека в области ПЖ и парапанкреатическом пространстве [251, 263, 276]. Таким образом, накопление цитокинов в органах и тканях в высоких концентрациях, а также промежуточных и конечных продуктов нормального или нарушенного обмена, обуславливают первую стадию эндо-токсикоза [197].

Во второй стадии происходит поступление в сосудистое русло продуктов извращенных биологических реакций [25, 197], вначале путем сорбции на высоко полимерных белках плазмы крови, а дальше - увеличение их свободной концентрации в плазме крови [45, 50]. В последующем происходит диффузия токсинов в интерстициальное пространство заинтересованных органов и систем. Этому способствует реканализация сосудистого русла и открытие "запасного" кровотока посредством "молчащих" шунтов [69].

Рядом исследований установлено, что токсичность крови выше токсичности лимфы при всех формах ОТТ, в то время как активность ферментов ПЖ в крови ниже, чем в лимфе [216]. Аутолитический эффект ферментов, а именно трипсина, опосредуется через калликреин-кининовую систему крови и лимфы, тогда как основная часть патологически активных ферментов ПЖ при ОП поступают в кровь через лимфатическое русло. Возникшая чрезмерная нагрузка ведет к запуску "гормонов стресса", которые однако оказываются неспособны восстановить тоническое состояние сосудов [2,13, 17, 43, 53, 306]. Наступает третья фаза эндотоксикоза, характеризующаяся срывом компенсаторных и адаптационных механизмов с развитием полиорганной недостаточности или стадии декомпенсации стресс-реакции по Селье [197].

В первую очередь, наблюдаются выраженные циркуляторные расстройства системного и органного характера [11, 14, 32, 36, 45, 56t 71, 72, 92, 168, 199, 204]. Частично это обусловлено развитием ДВС-синдрома [218] вследствие нарушения реологических свойств крови. Кроме этого, происходит процесс осаждения лейкоцитов в сосудах микроциркуляторного русла, которые могут привести к полной обтурации просвета, что еще больше угнетает микроциркуляцию и может привести к так называемому "дыхательному взрыву" - лавинообразной генерации свободных радикалов, который развивается при реперфузии обтурированных сосудов [72,115].

С другой стороны, срыв компенсаторных возможностей органов-мишеней напрямую зависит от количества и характера токсинов, образующихся как вследствие некроза ПЖ, так и вследствие жизнедеятельности микроорганизмов, измененного обмена веществ органов в условиях стресса [137, 139, 151, 159]. Органом, ранее всех остальных реагирующим на явления эн-дотоксикоза, является печень, занимающая особое место в обеспечении го-меостаза [13, 20]. Развитие синдрома эндогенной интоксикации почти всегда сочетается с печеночной недостаточностью и гибелью гепатоцитов. Обычно токсины, попадающие в печень через. портальный кровоток, практически полностью захватываются клетками Купфера. И хотя печень обладает значительной резервной емкостью, так что минимальное и даже умеренное повреждение ее клеток может заметно не влиять на метаболические функции, однако, зачастую поражающее действие эндотоксинов вызывает лавинообразное повреждение гепатоцитов [13, 20, 43, 164], что также усугубляет явления эндотоксикоза [5,18].

С учетом того, что при панкреатогенном стрессе происходит централизация кровообращения, нарушается кровоснабжение желудочно-кишечного тракта. Также отмечаются явления гиперболевой стимуляции его вегетативной нервной системой. В результате развивается стойкий парез кишечника, ведущий к процессам брожения и гниения с активизацией условно-патогенной флоры [92, 99, 103, 233, 234, 239]. Всасывание продуктов распада химуса и микробных токсинов в кровеносное русло усугубляет интоксикацию, образуя замкнутый круг, именуемый "синдромом кишечной недостаточности" [103].

Клиническая характеристика больных контрольной группы

Среди курируемых больных острым панкреатитом в составе 45 человек, получавших базисную терапию и составивших группу сравнения, было 28 мужчин (62,5%) и 17 женщин (37,5%). Распределение больных в группе сравнения по возрасту представлено в табл. 3.1.

По давности заболевания пациенты распределились следующим образом: 12 человек (27,5%) госпитализированы до 24 часов с момента заболевания и 33 больных (72,5%) - позже 24 часов.

При оценке общего состояния больных ОП на момент поступления в хирургическое отделение обнаружилось, что у 17 пациентов (37,5%) оно было удовлетворительным, у 25 (55%) - среднетяжелое и у 3 пациентов (6,6%) -тяжелое.

Однако по прогностической шкале Р.В. Вашетко с соавт. (2000) средний балл составил 2,24 ±0,13, что соответствует потенциально тяжелому течению, без интенсивной терапии которого возможно развитие панкреонекро-за.

С целью контроля за клинической картиной весь синдромокомплекс был разбит на отдельные группы, «отвечающие» определенному патогенетическому механизму. ( Табл.3.2). При госпитализации в хирургическую клинику у ряда больных выявлены следующие сопутствующие заболевания; 51острый холецистит у 6 больных (13,3%); - ЖКБ, хронический калькулезный холецистит у 7 больных (15,5%); - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у 10 больных (22,5%); - сахарный диабету 1 больного (2,5%); - хронический алкоголизм у 6 больных (13,3%); - алкогольная интоксикация при поступлении у 2 больных (5%).

Всем больным при поступлении или в течение суток с момента госпитализации в хирургическое отделение выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При этом обнаружены следующие патологические изменения: - гепатомегалия у 11 больных (24,44%); - уплотнение печени у 30 больных (66,27%); - гипертензия желчевыводящих путей и желчного пузыря у 6 больных (13,33%); - признаки острого холецистита у 6 больных (13,33%); - хронический калькулезный холецистит вне стадии обострения у 7 больных (15,5%); - уплотнение поджелудочной железы у 11 больных (24,44%); - признаки панкреатита у 6 больных (13,33%); - жидкость в свободной брюшной полости у 2 больных (4,44%).

При выполнении ФГДС у 3 больных (6,66%) отмечены косвенные признаки панкреатита.

При госпитализации в хирургическую клинику больным группы сравнения проводили интенсивную консервативную терапию, которая включала: - В/в капельные инфузии в два приема в течение суток глюкозо новокаиновых с добавлением инсулина смесей (до 800,0 мл 5% раствора глюкозы + инсулин из расчета 1 единица на 4 г сухого вещества глюкозы); для снятия спазма в желчных протоках применяли в/в платифиллин 0,2% 1,0 мл 2 раза в сутки; - капельные в/в вливания раствора Рингера или другого солевого раствора - 800,0 мл (для коррекции электролитного баланса); - спазмолитики в/м и в/в (папаверин 2% - 2,0 мл, но-шпа 2% - 2,0 мл, баралгин 2,0-3,0 мл 2-3 раза в сутки); - антигистаминные препараты (димедрол 1% - 1,0 мл) с целью десенсибилизации организма и профилактики аллергической реакции; - цитостатические препараты (5-фторурацил, из расчета 10-15 мг/кг или циклофосфан, из расчета 1-1,5 мг/кг); - 11,1% больным в/в вводили ингибиторы ферментов (контрикал 20000 ЕД или гордокс 300000-500000 ЕД 1 раз в сутки).

На фоне проводимой базисной терапии отмечалась следующая динамика изменений клинической картины. (Рис.3.1)

Клиническая характеристика больных основной группы

Основная группа больных ОП составила 45 человек, которым на фоне традиционной терапии в комплексе лечения острого панкреатита производились инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия в концентрации 2 мг/л Оз в объеме 400 мл. Больные данной группы распределялись следующим образом: 32 мужчины (71,1%) и 13 женщин (29,9%).

По давности заболевания пациенты распределялись следующим образом: 11 человек (24,5%) были госпитализированы до 24 часов с момента заболевания и 34 человека (75,5%) - позже 24 часов. Общее состояние больных основной группы при поступлении было следующим: удовлетворительным у 15 пациентов (33,3%), средне-тяжелое - у 26 (57,7%) и у 4 пациентов (8,8%) -тяжелое.

Основная группа по прогностической шкале Р.В. Вашетко с соавт. (2000) соответствует потенциально тяжелому течению, без интенсивной терапии которого возможно развитие панкреонекроза, средний балл составил 2,31 ± 0,15,что сопоставимо с группой сравнения. - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки у 12 больных (26,6%); - сахарный диабет у 2 больных (4,4%); - хронический алкоголизм у 3 больных (6,6%); - острая алкогольная интоксикация у 6 больных (13,3%).

Всем больным при поступлении выполнялось УЗИ органов брюшной полости. При этом обнаружены следующие патологические изменения: - гепатомегалия у 20 больных (44,4%); - уплотнение печени у 31 больного (68,8%); - гипертензия желчевыводящих путей у 9 больных (20%); - признаки острого холецистита у 13 больных (28,8%); - хронический калькулезный холецистит вне обострения у 17 больных (37,2%); - уплотнение поджелудочной железы у 23 больных (51,1 %); - признаки панкреатита у 15 больных (33,3%), - свободная жидкость в брюшной полости у 4 больных (8,8%). При выполнении ФГДС у 6 больных отмечены косвенные признаки панкреатита (13,3%).

На фоне дополнения базисной терапии озонированным изотоническим раствором натрия хлорида происходила выраженная положительная динамика по отношению к группе сравнения (рисунок 4.1)

При применении озонированного изотонического раствора натрия хлорида на фоне базисной терапии произошло более быстрое купирование клинической картины. Так, болевой синдром купировался на 5,4±0,22 сутки терапии, физиологическая окраска кожных покровов восстанавливалась на 4,2±0,24 суткам терапии. Нормализация показателей АД происходило на 3,5±0,18 сутки терапии. Купирование пареза кишечника происходило на 3,4±0,22 сутки терапии. Проявления перитониального синдрома купировались на 5,1 ±0,34 сутки терапии

Таким образом, на фоне применения озонированного изотонического раствора хлорида натрия отмечено снижение лейкоцитов на 47,58%, палоч-коядерных нейтрофилов на 55,53%, сегментоядерных нейтрофилов на 89,39%, СОЭ на 47,54%, что свидетельствует о более выраженном противовоспалительном эффекте основной терапии.

Показатели биохимического исследования крови у больных основной группы практически не отличались от контрольной группы. К окончанию исследования они приближались к нормальным значениям, однако в опытной группе происходила более ранняя нормализация исследуемых показателей. Это свидетельствует о более быстром стихании воспалительного процесса как в самой железе, так и на организменном уровне. (Табл. 4.4).

При применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия нами обнаружены выраженные изменения в динамике показателей выраженности эндогенной интоксикации. Так, однократное введение озонированного изотонического раствора хлорида натрия не приводило к изменению изучаемых показателей относительно значений контрольной группы. При двукратном его применении по сравнению с нормой происходило повышение содержания МСМ лишь на 29,52% (р 0,05) (254 нм) и на 48,34% (р 0,05) (280 нм) от нормального уровня соответственно. Показатели ОКА и ЭКА снижались на 27,24 (р 0,05) и 40,9% (р 0,05), РСА уменьшался на 9,87% р 0,05) ниже исходного уровня, а ИТ повышался на 300% (р 0,05) (табл. 4.3). Таким образом, изменения указанных показателей были менее выражены, чем в контрольной группе исследований.Таблица 4.5. Выраженность эндогенной интоксикации при использовании озонированного изотонического раствора хлорида натрия в комплексной терапии острого панкреатита (М±т)

Похожие диссертации на Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]

Эффективность резекционных методов в хирургическом лечении тяжелых и осложненных форм хронического панкреатитаПопов, Станислав Григорьевич

Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита и профилактика послеоперационных осложненийКоробка Вячеслав Леонидович

Влияние регуляторных пептидов на активность ферментов липолиза и устойчивость эритроцитов к гемолизу приразличных формах острого панкреатита (Экспериментально-клиническое исследование)Варич, Георгий Александрович

Коррекция гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатитаКоноваленко Алексей Николаевич

Хирургическая тактика при осложненных формах хронического панкреатитаНовиков Сергей Силантьевич

Этапное хирургическое лечение инфицированных форм острого панкреатитаНовиков Сергей Владимирович

Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатитаАберясев Николай Владимирович

Реамберин в предупреждении трансформации отечной формы острого панкреатита в некротическую (экспериментальное исследование)Вишняков Сергей Сергеевич

Особенности эпидемиологии, диагностики и лечения деструктивных форм острого панкреатита в условиях северного регионаЗигинова Татьяна Михайловна

Роль комплексной иммунокоррекции и нутритивной поддержки на этапах хирургического лечения осложненных форм острого панкреатитаМухамеджанов, Ренат Растямович