Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние хирургического лечения острого панкреатита. (Обзор литературы) 9
Глава 2 Материалы и методы исследований Стр. 36
Глава 3 Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза и его осложнений в контрольной группе больных 55
Глава 4 Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза в основной группе больных 77
Глава 5 Сравнительная оценка применявшихся методов лечения инфицированного панкреонекроза 115
Заключение стр. 134
Выводы стр. 144
Практические рекомендации стр. 145
Список литературы Стр. 146
- Современное состояние хирургического лечения острого панкреатита. (Обзор литературы)
- Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза и его осложнений в контрольной группе больных
- Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза в основной группе больных
- Сравнительная оценка применявшихся методов лечения инфицированного панкреонекроза
Введение к работе
Актуальность исследования
В экстренной хирургии органов брюшной полости последние десятилетия по сложности диагностики и тяжести течения продолжает доминировать острый панкреатит [В.С.Савельев и др.,2000;С.З.Бурневич и др.,2000;М.В.Данилов,2005]. Продолжающий рост заболеваемости, стабильность высоких показателей общей и послеоперационной летальности связаны с увеличением доли острого деструктивного панкреатита до 12-20%, сложность его своевременной диагностики и выбора рациональной лечебной тактики общеизвестны [А.Д. Толстой, 2001; М.И. Филимонов, 2005].
После IX съезда хирургов (Волгоград, 2000) большинством хирургов признается факт приоритета интенсивной консервативной терапии острого панкреатита перед ранними хирургическими вмешательствами в ферментативную фазу заболевания (В.С.Савельев и др.,2002; Ю.Г.Шапкин,2003; Д.А.Благовестнов и др.,2004). Расширение показаний к ранним операциям сопровождается вторичным инфицированием стерильного панкреонекроза (26-44%) и высокой летальностью (30%) [В.С.Савельев и др.,2003; М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд,2005]. Неудовлетворительные результаты лечения инфицированного панкреонекроза связаны с отсутствием единых стандартов в диагностике, консервативном и хирургическом лечении при всеобщей недостаточности финансирования с недостаточным медикаментозным обеспечением лечебных учреждений [Д.А.Благовест-нов,2000].
По данным ведущих НИИ страны и крупных клиник, несмотря на использование современных методов интенсивной терапии, малоинвазивных технологий, новых антибиотиков, цитостатиков и антисекреторных препаратов результаты лечения деструктивного панкреатита неутешительны и летальность находится в пределах 30-70% [С.З.Бурневич и др.,2000;С.Ф.Багненко,2002;М.И.Филимонов и др.,2005].
75% населения страны живет в небольших городах и сельской местности, здравоохранение которых не имеет современных средств диагностики (КТ, МРТ),
достаточного финансирования и медикаментозного обеспечения, поэтому лечение острого панкреатита и его осложнений остается тяжелой медицинской и социальной проблемой.
Патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения деструктивного панкреатита считается программированный режим этапных хирургических вмешательств с целью рационального дренирования и создания условий для пролонгированной санации гнойных полостей и брюшной полости [В.С.Савельев, Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов,2002]. Публикации в периодической печати не затрагивают возможностей применения этих методов в ЛПУ сельских районов, не освещены возможности этого метода в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита в хирургических отделениях ЦРБ и региональном специализированном центре гнойной хирургии. Цель исследования
Определение эффективности лечения инфицированного панкреонекроза и его осложнений в сельских лечебных учреждениях Ставропольского края и региональном центре гнойной хирургии на современном уровне с применением преемственности и многоэтапных программированных хирургических вмешательств. Задачи исследования:
Изучить состояние и эффективность лечения острого панкреатита в лечебных учреждениях Ставропольского края в 1991-1996 гг.
Обосновать целесообразность применения в лечебных учреждениях единой терминологии, единой классификации острого панкреатита, единой диагностической тактики и внедрения рациональной лечебной тактики на базе применения современных диагностических исследований и методов лечения.
Определить эффективность применения разработанной диагностической и лечебной тактики в ЛПУ ряда сельских районов Ставропольского края и оценить их возможности в оказании должного уровня при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза.
Решить организационные проблемы по концентрации больных острым панкреатитом, первоначально оперированных в хирургических отделениях ЛПУ районов и городов края, в региональном центре гнойной хирургии.
Определить эффективность лечения инфицированного панкреонекроза и его осложнений в региональном центре гнойной хирургии.
Дать сравнительную оценку разработанной тактике преемственного этапного хирургического лечения инфицированного панкреонекроза и его осложнений в режиме программированных санаций гнойных полостей и брюшной полости.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые:
Дана клиническая оценка эффективности широкого применения в здраво-хранении Ставропольского края разработанной в 1996 г. активно выжидательной лечебной тактики при остром панкреатите, позже поддержанной решением IX съезда хирургов России (2000).
Установлено, что инфицированный панкреанекроз является особо тяжелой патоморфологической формой заболевания, требующей специального подхода при выборе лечебной тактики, и улучшение результатов его лечения возможно только на базе применения современных методов диагностики, интенсивной консервативной терапии в сочетании с этапными программи-роваными оперативными вмешательствами.
Показано, что лечение инфицированного панкреонекроза на современном уровне в отделениях общей хирургии/интенсивной хирургии районного и городского здравоохранения не обеспечено финансово и материально, поэтому тяжелых больных с осложнениями панкреонекроза предложено концентрировать в специализированном региональном центре гнойной хирургии.
Практическая значимость Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ Ставропольская государственная медицинская академия
На правах рукописи
Новиков Сергей Владимирович
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
14.00.27- хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.З. Вафин
Ставрополь — 2006 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Стр. 3
Современное состояние хирургического лечения острого панкреатита. (Обзор литературы)
Наиболее значимым направлением научно-практических исследований в неотложной хирургии последнего десятилетия остается изучение этиологии, различных звеньев патогенеза, совершенствование методов диагностики и комплексного лечения больных панкреонекрозом [64, 125, 129, 150, 242, 253]. Именно это осложнение острого панкреатита представляет наиболее проблемное в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах заболевание [128, 251, 253]. Анкетирование хирургических клиник Российской Федерации в 2000 году, проведенное Российским государственным медицинским университетом, показало [125], что в отношении принципов стандартизированного консервативного и хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются существенные и принципиальные разногласия. Они касаются различий в выборе режимов интенсивной фармакотерапии, показаний к операции, оптимальных сроков и хирургических доступов, объема и вида оперативных вмешательств, методов дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости.
Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и в настоящее время занимает третье место по частоте среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости[113, 197]. По данным отечественных и зарубежных авторов, 9-12% неотложных больных поступает в клиники с диагнозом острый панкреатит[113, 143]. В 38% хирургических клиник России среднее число больных панкреонекрозом, находящихся на лечении в хирургическом стационаре в течение года, составляет 10-20 пациентов [125].
На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом увеличивается удельный вес (20-30%) больных деструктивным панкреатитом, а стабильно высокие показатели общей и послеоперационной летальности при панкреонекрозе (15-80%) даже в крупных и специализированных клиниках всего мира не внушает оптимизма [1,113,102,118,120 125,129,162,171, 205].
О высоких цифрах летальности (30% и более) сообщает подавляющее большинство авторов [23, 47, 62, 65, 72, 128, 129, 165, 170, 176, 193, 228, 232]. Большую часть смертельных исходов вызывают гнойно-септические осложнения панкреонекроза [128, 141, 193, 222]. Некоторые авторы [228, 251] считают пациентов с некротическим панкреатитом наиболее тяжелыми больными в структуре абдоминальной хирургической патологии. По мнению C.Y. Мао [207], при тяжелом остром панкреатите встречаются наибольшие трудности как в оценке диагностических критериев, так и при выборе сроков и методов хирургического лечения.
Пациенты с деструктивным панкреатитом - одна из самых ресурсозатрат-ных категорий больных. Длительность пребывания оперированных больных в отделении интенсивной терапии составляет в среднем 17 суток, длительность стационарного лечения выздоравливающих больных варьируется от 15 до 120 суток [120, 121, 124]. Н. Hurtado et al. приводят данные о длительной госпитализации при панкреонекрозе - средняя продолжительность госпитализации 56.7 дней [195]. По данным D. Fenton et al., средняя продолжительность госпитализации -74 дня (диапазон от 40 до 150 дней) [184]. Среднее время пребывания в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии составляет до 50 дней [212, 215]. Средняя стоимость лечения, по данным Debas Н.Т. et al., составила 18441 фунтов стерлингов (стоимость варьировалась от 9269 до 33791), из которых стоимость пребывания в стационаре составляет 65%, стоимость оперативных и эндоскопических пособий - 20% и лабораторных исследований - 16% [179].
Длительное время не существовало одной общепринятой классификации острого панкреатита. В 1992 г. в Атланте (США) на Всемирном международном конгрессе хирургов была принята следующая классификация острого панкреатита. 1. Острый панкреатит средней степени тяжести. 2. Острый панкреатит с тяжелым течением. 3. Острые жидкостные образования. 4. Панкреонекроз, стерильный и инфицированный. 5. Острая псевдокиста. 6. Панкреатогенный абсцесс. Основу современной международной клинической классификации острого панкреатита (Атланта, 1992) составляют внутрибрюшные и системные осложнения с учетом фазового развития воспалительного и деструктивного процессов, с оценкой масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости [128]. В 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов была принята модифицированная классификация острого панкреатита [128]. Выделены следующие формы острого панкреатита: I. Панкреатит отечный (интерстициальный). П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. III. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита: I. Парапанкреатический инфильтрат; II. Панкреатогенный абсцесс; III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный; IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой; V. Аррозивное кровотечение; VI. Механическая желтуха; VII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная; VIII. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. Таким образом, основной клинико-морфологической формой деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания является стерильный панкреонекроз [123, 128]. Инфицирование стерильного панкреонекроза выявляют в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-й и у 70% - на 3-й неделе заболевания. В сроки более 3 месяцев с начала заболевания, как правило, развиваются панкреа-тогенные абсцессы[128]. 1.2 Клиническая патофизиология острого панкреатита В соответствии с современным пониманием патогенеза заболевания в развитии острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания [119, 120, 197].
Первая фаза обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции в течение первых 2 недель от начала заболевания, когда аутолиз и некробиоз ПЖ, забрюшинной клетчатки и развитие ферментативного асцит-перитонита носят абактериальный характер. Тяжесть состояния больных обусловлена выраженной панкреатогенной токсинемией. У части больных в этих условиях в течение 72 ч от начала заболевания развиваются панкреатогенный шок и "ранняя" полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30-40% больных в эти сроки. При стерильных формах панкреонекроза летальность варьирует от 0 до 11% [245].
Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием "поздних" постнекротических осложнений в зонах некроза различной локализации и обусловлена их эндогенным инфицированием, активацией и продукцией аналогичных первой фазе воспалительных субстанций с одновременным воздействием токсинов бактериальной природы. В этот период основу патогенеза составляет качественно новый этап формирования системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности.
Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза и его осложнений в контрольной группе больных
С целью изучения эффективности предложенной хирургической тактики анализировано лечение больных острым панкреатитом в ряде ЛПУ Ставропольского края в 1996-2003 гг. (контрольная группа).
Приведенные в таблице 13 ЛПУ являются типичными сельскими для Ставропольского края по своим характеристикам - количеству обслуживаемого населения, коечному фонду, материальной базе, финансированию, кадровому составу хирургической и анестезиологической служб. В контрольную группу включены все больные, оперированные в 1996-2003 гг. в Александровской, Кировской и Ко-чубеевской ЦРБ, а из оперированных в Минераловодской ЦРБ из 67 - 21 ив Петровской ЦРБ из 51 - 20 больных методом случайной выборки. За анализируемый период в этих ЛПУ целенаправленно внедрялись современные методы диагностики острого панкреатита, современная хирургическая тактика в пределах воз можностей районных больниц. Хирургическая активность в этих ЛПУ в среднем составила 15.3%, хотя за тот же период работы в целом по краю она находилась на уровне 26.7%.
Большинство (59.2%) больных острым панкреатитом были госпитализированы в хирургические отделения районов края в течение первых суток заболевания: 28.5% - в сроки до 3-х суток и 12.3% — в более поздние сроки (табл. 14).
Статистически достоверна госпитализация больных до 24 часов от начала заболевания (по критерию Z). Определение лечебной тактики у больных острым панкреатитом было связано с основной диагностической проблемой - решением вопроса о наличии деструкции поджелудочной железы, ее масштабе, оценкой тяжести заболевания, прогнозированием вероятных осложнений — внеорганных и со стороны поджелудочной железы, диагностикой уже имеющихся внутрибрюшных осложнений и т.д.
Определение фазы заболевания, тяжести клинического лечения, как правило, затруднялось отсутствием прямой корреляции между выраженностью симптоматики, показателями гемодинамики и уровнем реально определяемых биохимических показателей - панкреатических маркеров в крови, моче и морфологическими изменениями поджелудочной железы; трудностью или невозможностью использования в практическом здравоохранении большинства биохимических маркеров и специальных исследований из-за их трудоемкости, дороговизны или их отсутствия в ЛПУ.
Объем некроза поджелудочной железы определялся клинически по тяжести эндотоксикоза и по таким лабораторным показателям как лейкоцитоз, С-реактивный белок, уровень молекул средней массы, диастаза мочи и крови, результатам ультразвукового и рентгеновского исследований органов брюшной полости.
В различные сроки от начала лечения у 112 (86.1%) больных была произведена эхография органов брюшной полости, у 48 (36.9%) применялись рентгенологические исследования, чаще всего обзорная рентгенография органов брюшной полости (табл. 9).
В ходе консервативного лечения и клинического наблюдения в разные сроки от начала заболевания или от начала стационарного лечения были уточнены клинические формы заболевания - острый деструктивный панкреатит — стерильный панкреонекроз у 19 (14.6%) и гнойно-септические осложнения панкреонек-роза у 111 (85.4%) больных (табл. 15).
Статистически достоверно преобладание больных с инфицированным пан-креонекрозом (по критерию Z).
Ретроспективный анализ выраженности эндогенной интоксикации позволил уточнить тяжесть клинического лечения острого панкреатита - первая степень интоксикации была у 65.4%, вторая - у 25.3% и третья - у 9.3% оперированных (табл. 10). В ходе диагностики характера заболевания, базисного интенсивного консервативного лечения и оценки ее эффективности были установлены показания к хирургическому лечению. Распространенный перитонит с клиникой нарастающего эндотоксикоза у 53.8% больных с острым панкреатитом стал показанием к экстренным операциям. Безуспешность интенсивной консервативной терапии, прогрессирующая интоксикация, снижение показателей гемодинамики, появление пальпируемого инфильтрата в верхней половине брюшной полости послужили показанием к неотложным операциям в сроки до 4-х суток от начала заболевания у 20% больных. На второй неделе заболевания и позже были оперированы 26.2% больных в связи с неэффективностью консервативного лечения и прогрессирующей клиникой гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита (табл. 16,17).
Таким образом, до двух третей (74.1%) больных были оперированы в ранние сроки - на первой неделе заболевания, не считающейся оптимальной при хирургическом лечении острого панкреатита.
Хирургическое лечение инфицированного панкреонекроза в основной группе больных
Анализ результатов хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений в контрольной группе больных позволил сделать вывод, что при продолжающемся повышении заболеваемости и увеличении частоты деструктивных форм лечение тяжелых осложнений заболевания в районных и городских больницах, не имеющих современного диагностического и лечебного оснащения, достаточного медикаментозного обеспечения, в нынешних условиях не рационально. В связи с этим было принято решение о необходимости концентрации тяжелых больных, первоначально оперированных в ЛПУ районов и городов края, в отделении гнойной хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Отделение гнойной хирургии, как структурная единица клиники, в содружестве с диагностическими подразделениями клинической базы (УЗИ, рентген, МРТ, биохимическая и иммунологическая лаборатории), отделениями интенсивной терапии, лучевой и гравитационной хирургии, накопило значительный опыт этапного и преемственного лечения больных распространенным гнойным перитонитом. Организационные вопросы, связанные с концентрацией больных с тяжелыми осложнениями острого панкреатита в специализированном отделении были окончательно решены приказом МЗ СК № 05-02/517 от 28.10.2003г. "О соблюдении этапности оказания медицинской помощи в Ставропольском крае".
Анализированы результаты применения преемственного этапного метода лечения больных острым деструктивным панкреатитом, лечившихся в 2000-2003гг. в различных ЛПУ Ставропольского края, с использованием современной хирургической тактики, рекомендованной Всероссийской конференцией хирургов (Пятигорск 1999) и IX съездом хирургов России (Волгоград, 2000). 4.1 Клиническая характеристика основной группы больных
Основнуьо группу составили 136 больных, первоначально оперированные по поводу острого панкреатита и его осложнений в различных ЛПУ Ставропольского края - в 20 ЦРБ сельских районов и 5 ЦГБ городов (табл.35).
В первые сутки заболевания были госпитализированы 76 (55.9%) больных, в сроки до 3-х суток - 32 (23.5%) и позднее - 28 (20.6%) оперированных (табл.36). Преобладание ранней госпитализации статистически достоверно (Р 0.05). Лечебная тактика определялась фазой заболевания, тяжестью состояния больных, была комплексной и проводилась в хирургических отделениях или отделениях интенсивной терапии ЛПУ.
У 48.5% госпитализированных выявлен билиарный характер этиологии заболевания, у 20.6% - алкогольный и у 6.6% — посттравматический генез, а у 24.3% больных уточнить этиологию заболевания не представилось возможным (табл.4). При диагностике заболевания, масштаба поражения поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей главным образом использовались УЗИ органов брюшной полости (97%) и рентгенологические методы исследований (23.5%).
Сопутствующие заболевания диагносцированы в различных сочетаниях у всех больных - сердечно-сосудистые у 65 (43.8%), сахарный диабет - у 16 (10.8%), варикозная болезнь - у 18 (12.2%) и др. (табл.8). Основой консервативного лечения была интенсивная инфузионная дезин-токсикационная терапия, антибиотикопрофилактика и терапия в пределах возможностей лечебных учреждений.
Показания к хирургическому лечению выявлялись при госпитализации или в ходе базисной интенсивной терапии и динамического наблюдения за состоянием больных. Абсолютным показанием к хирургическому лечению были клиника перитонита, деструктивного холецистита, инфицированного панкреонекроза, от носительными показаниями считались безуспешность проводимой интенсивной терапии, прогрессирование эндотоксикоза, признаки инфицирования панкреонек-роза. 4 (61.8%) больных острым панкреатитом оперированы впервые сутки от начала лечения (табл.37), 26 (19.2%) - на 2-е сутки и в более поздние сроки - 26 (19.1%). Преобладание ранних операций статистически достоверно.
Хирургическое лечение предпринималось при распространенном перитоните у 48 (35.3%) больных, флегмоне забрюшинного пространства у 51 (37.5%) и абсцессе сальниковой сумки у 37 (27.2%) оперированных (табл.6). При ревизии органов брюшной полости и поджелудочной железы у 96 (70.6%) больных выявлен субтотальный и у 12 (8.8%) - тотальный некроз поджелудочной железы. Ограниченный некроз выявлен у 28 (20.6%) больных (табл.7).
При первых оперативных вмешательствах в районных и городских больницах у 35 (25.7%) больных операции ограничивались лапаротомией, санацией сальниковой сумки, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
Сравнительная оценка применявшихся методов лечения инфицированного панкреонекроза
В основной группе больных статистически достоверно (по %") во время первых оперативных вмешательств "закрытый" тип дренирующих операций применялся чаще (34% больных). "Открытый" тип дренирования применялся у 17.6% и "полуоткрытый" -у 44.8% оперированных (табл.63).
Одновременно у 75 (57.6%) больных контрольной группы производились операции на желчном пузыре и желчных внепеченочных путях: холецистостомия у 15 (11.5%), холецистэктомия - у 2 (1.5%), холецистэктомия, холедохостомия - у 58 (44.6%) оперированных.
В основной группе операции на желчных путях произведены у 72 (53.1%) оперированных: холецистостомия у 3 (2.2%), холецистэктомия у 8 (6.1%), холецистэктомия, холедохостомия - у 61 (44.8%). И таким образом, декомпрессия желчной системы применялась в обеих группах больных одинаково часто.
У оперированных в контрольной группе имели место 186 осложнений панкреонекроза, из них у 29 (22.3%) легочные, остальные (77.7%) - гнойно-воспалительные. В послеоперационном периоде у 19 больных произведено 42 программированные санации брюшной полости и сальниковой сумки. У 32 больных с оментобурсостомой произведено 67 программированных этапных санаций сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки.
В основной группе больных характер и тяжесть осложнений существенно отличались от осложнений в контрольной группе: гнойный перитонит диагностирован у 30.8% больных (в 1.8 раза больше), гнойные осложнения со стороны поджелудочной железы у 49.2%о (в 1.7 раза больше), гнойные осложнения со стороны парапанкреатической и забрюшинной клетчатки у 48.5%) (в 1.9 раза чаще), кишечные и панкреатические свищи у 20.6% (в 3.2 раза чаще), сепсис у 1.45% оперированных (табл.64).
В основной группе в послеоперационном периоде у 18 (13.2%) больных произведена одна релапаротомия, у 24 (17.6%) - по 2 санации лапаростомы и оментобурсостомы. В Краевую клиническую больницу были переведены в сроки до трех суток после первой операции 14 (10.3%), на 3-7 сутки - 21 (15.4%), на второй неделе - 57 (41.9%) и позже - 44 (32.4%) больных.
Все переведенные больные после дообследования и подготовки были повторно оперированы: 18 (13%) в первые 3-е суток, 72 (53%) — на 47-е сутки и 46 (34%) - позже. В ходе операции уточнялись послеоперационные осложнения, новые осложнения панкреонекроза и выявлялись недостатки прежних оперативных вмешательств. Было установлено, что у 46 (33.8%) больных был использован без достаточных оснований "закрытый" метод дренирующих операций, у 61 (44.8%) были выявлены дефекты дренирования гнойных полостей при применении "полуоткрытого" метода с оментобурсостомией или люмбостомией. У 71 (52.2%) больного выявлена преимущественная локализация гнойного процесса в сальниковой сумке и поджелудочной железе, у 45 (31.1%) - с вовлечением парапанкреа-тической и забрюшинной клетчатки и у 20 (14.7%) - диагностирован распространенный гнойный перитонит.
Объем повторных оперативных вмешательств включал санацию сальниковой сумки, забрюшинной флегмоны, по показаниям - брюшной полости, рациональное дренирование гнойников сквозными перфорированными трубками, дренажем Пенроза и, по показаниям, люмбостомию, лапаростомию.
У больных с билиарным генезом панкреонекроза производилась холеци-стэктомия (4.4%) и холедохостомия (16.2%о), у 33 (24.3%) сформирована оменто-бурсостома, у 37 (27.3%) дополнительно дренировалась брюшная полость. При гнойном перитоните у 14 (10.3%) и у 6 (4.4%) больных с кишечными свищами операции завершились лапаростомией. Люмбостомия для дренирования забрю-шинных гнойников потребовалась у 27 (19.8%) больных, и у 5 (3.6%) произведена спленэктомия (табл.45).
Санация сальниковой сумки, секвестрэктомия, рациональное редренирова-ние сальниковой сумки, формирование панкреатобурсостомы произведено у 33 (24.3%) больных, у 37 (27.3%) дополнительно дренирована брюшная полость.
Таким образом, первые повторные операции у переведенных больных завершались дренированием или редренированием сальниковой сумки, забрюшинных гнойников в "полуоткрытом" режиме, а брюшной полости у больных с перитонитом — в "открытом" режиме дренирования.
В послеоперационном периоде производился фракционный лаваж сальниковой сумки, забрюшинных гнойников и брюшной полости. Этапные санации брюшной полости проводились с интервалом 24-48 часов, сальниковой сумки, забрюшинных гнойников — в интервале 48-72 часа. Во время плановых санаций производилась ревизия гнойников, восстанавливалась проходимость дренажей, корректировалось их положение. Дренажи в сальниковой сумке оставались до полной ликвидации секвестрации поджелудочной железы и гнойного процесса, по мере стихания воспалительного процесса производилась их смена на более тонкие, проточно-активная санация продолжалась до удаления дренажей.
У 20 больных применялись миниинвазивные вмешательства: лапароскопический перитонеальный лаваж брюшной полости (5), лапароскопическая санация и ревизия сальниковой сумки (7) и динамические санации брюшной полости под лапароскопическим контролем (8).
![Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс]](/i/i/4269/192505.png "Оптимизация комплексного лечения и профилактика деструктивных форм у больных острым панкреатитом [Электронный ресурс] Гришина Татьяна Анатольевна")
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")
