Введение к работе
Актуальность темы.
Хронический панкреатит в настоящее время относится к численно возрастающим видам патологии, что объективно связывают с распространением злоупотребления алкоголем, увеличением заболеваний желчного пузыря и желче-выводящих путей, ростом вирусных инфекций и, отчасти, с улучшением диагностики заболеваний поджелудочной железы на основе усовершенствования методов инструментального исследования. В экономически развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последнее десятилетие увеличилось в 1,5-2 раза и составило 6,5% от числа всех заболеваний органов пищеварения, ежегодно регистрируется 8,5-10 новых случаев на 100 000 населения Ивашкин В.Т., 1993, Гребнев А.Л., 1996, Лопатхина Т.Н., 1997, Хазанов А.И., 1997, Кокуева 1999, Beger et al 1990).
Хронический панкреатит является полизтиологическим заболеванием, прогрессирующим даже в условиях прекращения действия этиологических факторов, характеризуется сложными механизмами патогенеза, частым развитием тяжелых осложнений и сравнительно невысоким индексом выживаемости (Ивлев А-С. и др.,1993, Махов В.М.1997, Яковенко АВ.,1998 Хазанов А.И. и др.,1999, Пальцев А.И.,2000, Sarles et al 1990., Bons et al, 1992, Lowenfels et al.,1994, Steer etal,1995).
Хронический панкреатит сопровождается изменениями протоковой системы, что определяет функциональное состояние органа, нередко с нарушением пассажа секрета ПЖ, сопровождаясь определенными клиническими проявлениями, требующими не только консервативного лечения, но и хирургической коррекции.
Наименее изученными в проблеме ХП остаются вопросы взаимосвязи этиологических факторов и характера изменений протоковой системы.
Отсутствует единая концепция ХП, обосновывающая диагностику, тактику лечения, построенную с учетом этиологических факторов и характера изменений главного панкреатического протока.
Операции при ХП, направленные на устранение гипертензии в панкреатической системе и снятие болевого синдрома, а так же создание оптимальных условий для пассажа панкреатического сока в ЖКТ все еще остаются предметом исследования (Шевченко Ю.Л.,1981).
Остается достаточно высокой летальность при хроническом панкреатите -1,7% - 7,5% (Кадащук Г.А, Кадащук Н.Т.,1999). Послеоперационная летальность, в зависимости от вида операций, колеблется от 2% до 12% (Шалимов А. А. исоавт., 2000).
Нет дифференцированного подхода к патогенетически различным вариантам ХП, что и определило цели и задачи исследования.
Все вышеизложенное определило актуальность исследования.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА |
Цель исследования:
Оптимизировать хирургическую тактику при лечении больных с осложненными формами хронического панкреатита за счет дифференцированного подхода к патогенетически различным формам заболевания.
Задачи исследования:
Определить клинические варианты хронического панкреатита, в зависимости от характера изменений протоковой системы и паренхимы поджелудочной железы.
Изучить этиопатогенетические факторы и определить их роль в развитии различных форм хронического панкреатита.
Выявить особенности изменений протоковой системы поджелудочной железы при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита. Доказать наличие зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета при наружных свищах поджелудочной железы
Разработать лечебную тактику, оптимальные виды оперативного и консервативного лечения для каждой из форм хронического панкреатита.
Разработать и предложить классификацию дренирующих операций на внепеченочных желчных путях
Научная новизна результатов исследования:
Доказано наличие двух патогенетически различных форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. Проведен сравнительный анализ этиологических факторов при паренхиматозной и дуктальной формах хронического панкреатита.
Выявлены основные параметры патологических изменений главного панкреатического протока, определяющие характер морфофункциональных изменений поджелудочной железы: хронический паренхиматозный панкреатит -неизмененный или малоизмененный проток; хронический дуктальный панкреатит —деструкция, дилятация, кальцификация протока.
Установлено, что при дуктальной форме ХП значительно, по сравнению с паренхиматозной формой, повышается активность перекисного окисления ли-пидов, что свидетельствует о более выраженном поражении мембранных структур клеток.
Показано, что наиболее важную патогенетическую роль в развитии дуктальной формы ХП играют обструктивные изменения протоковой системы, сочетающиеся с вовлечением в патологический процесс паренхимы железы, со стриктурой холедоха, желчной гипертензией, гипербилирубинемией. Патогенетические особенности паренхиматозной формы ХП связаны с альтерацией паренхимы органа при значительно меньшей степени поражения протоковой системы.
Выявлена прямая зависимость давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета поджелудочной железы при хронических наружных свищах ПЖ.
Патогенетически обоснован выбор лечебной тактики при различных формах хронического панкреатита
Предложена классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД.
Основные положения, выносимые на защиту:
На основании клинических данных и характера изменений протоковой системы ПЖ, выделены две формы хронического панкреатита - паренхиматозная и дуктальная.
При паренхиматозной форме хронического панкреатита выявлен неизмененный или малоизмененный главный панкреатический проток, при дук-тальной форме изменения протока значительны и проявляются в виде дилята-ции, разрушения или образования кальцинатов, что определяет функциональное состояние ПЖ.
Выявлена прямая зависимость между давлением в главном панкреатическом протоке и дебитом секрета при наружных хронических свищах поджелудочной железы
Лечебная тактика определяется морфофункциональной формой ХП: при паренхиматозной форме она направлена на устранение причины, при дукталь-ной форме требуется хирургическая коррекция, направленная на устранение осложнений, восстановление пассажа секрета ПЖ и снижение гипертензии панкреатобилиарной зоны.
Предлагаемая классификация дренирующих операций на общем желчном протоке, позволяет дифференцировать характер выполненной операции в зависимости от сохранения или разрушения сфинктера Одди.
Практическая значимость.
Особенности клинического течения хронического панкреатита зависят от развития двух патогенетически различных форм: паренхиматозной или дук-тальной.
Показано, что развитие паренхиматозной или дуктальной формы хронического панкреатита зависит от длительности воздействия выявленных этиологических факторов (алкогольного, билиогенного, травматического)
Установлены виды патологических изменений протоковой системы поджелудочной железы для паренхиматозной и дуктальной форм хронического панкреатита.
Показано различие биохимических изменений при паренхиматозной и дуктальной формах.
Разработана лечебная тактика для 2-х форм хронического панкреатита: паренхиматозной и дуктальной. При паренхиматозной форме необходимо устранить причину заболевания как консервативными, так и оперативными мето-
дами. При дуктальной форме требуется хирургическая коррекция, направленная прежде всего на устранение осложнений хронического панкреатита.
Установлено, что наличие прямой зависимости давления в главном панкреатическом протоке от дебита секрета ПЖ определяет клиническое течение и тактику при лечении больных с наружными свищами поджелудочной железы.
Предложенная классификация дренирующих операций на общем желчном протоке в зависимости от сохранения или разрушения сфинктерного аппарата БСД позволяет дифференцировать лечебную тактику и прогноз при лечении больных с хроническим панкреатитом.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения острого и хронического панкреатита» (г. Новосибирск, 2004 г.); на заседании Новосибирского областного общества хирургов (2004 г.); на Проблемной комиссии по хирургии НГМАМЗ РФ (4.02.04).
Внедрение результатов исследования.
Разработанные патогенетический подход к двум формам хронического панкреатита, лечебная тактика при дуктальной и паренхиматозной формах ХП, классификация дренирующих операций на общем желчной протоке внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы №25 и Дорожной клинической больницы г, Новосибирска. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППВ НГМД МЗ РФ.
Личный вклад автора.
Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие в обследовании и лечении 55% больных. Операционный материал в 60% получен при участии автора.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из гак — в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 23 таблицами.
Библиографический указатель содержит 146 источников, в том числе 40 зарубежных авторов.
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")
