Введение к работе
Актуальность исследования.
В последние годы цереброваскулярная патология стойко занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца, и является ведущей причиной инвалидизации населения, что определяет её как одну из важнейших медико-социальных проблем (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007).
В России частота нетравматических внутримозговых кровоизлияний (НВМК) составляет 57 на 100 000 жителей в год, однако ожидается удвоение этих цифр в течение 50 лет как результат постарения и изменения расового состава населения планеты (М.А. Пирадов, 2005; В.В. Крылов, 2010). Летальность при данной патологии остается на высоком уровне и составляет от 25% до 82% (В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, 2006; F. Rincon, 2008). Следует отметить, что 35-50% пациентов погибает в остром периоде. Только 10% пациентов к концу первого месяца лечения становятся независимыми в повседневной жизни и 20% больных к шести месяцам. При этом 25-40% больных имеют умеренно выраженную, а 35-55% тяжелую степень инвалидизации (J. Dubourg, 2011). В связи с этим, существует необходимость совершенствования методов интенсивной терапии у пациентов в остром периоде НВМК.
Несмотря на разработку и описание практически всех компонентов лечебного комплекса (В.И. Скворцова, В.В. Крылов, 2005; А.А. Белкин, 2006; В.В. Крылов, С.С. Петриков, 2010; J. Broderick, 2007) проблема нутритивной поддержки при тяжелых НВМК окончательно не решена. Так по результатам отечественных исследований у больных с тяжёлыми геморрагическими инсультами с 4-5-го дня заболевания развивается нутритивная недостаточность второй-третьей степени, которая сохраняется свыше 10-12 суток (Т. А. Иванина с соавт., 2001). Причинами развития недостаточности питания чаще всего являются выраженный гиперкатаболизм - гиперметаболизм и неспособность больного питаться самостоятельно (Н.Ш. Гаджиева, И.Н. Лейдерман, А.А. Белкин, 2004).
Отсутствие адекватной нутритивной поддержки существенно снижает шансы на положительный исход или даже полностью делает неэффективным весь комплекс мероприятий при данной патологии (С.А. Крейдич, А.М. Дубов, 2006; В.М. Луфт, 2009). Недооценка тяжести недостаточности питания, ее роли в патогенезе при отсутствии должной диагностики закономерно приводит к увеличению частоты гнойно-септических осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в реанимационных отделениях и сроков госпитализации (Д.А. Левит, 2006; А.И. Салтанов, 2009; H. Donabedian, 2006). Это, в свою очередь, требует создания специально разработанной стратегии нутритивной поддержки, которая должна начинаться сразу при поступлении пациента в стационар.
Таким образом, в настоящее время актуальность приобретает проблема разработки единой программы нутритивной поддержки больных в остром периоде НВМК, которая будет способствовать увеличению эффективности комплексного лечения и улучшать исходы заболевания.
Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с тяжелым нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием путем использования в комплексе интенсивной терапии разработанной программы ранней смешанной нутритивной поддержки.
Задачи исследования.
Исследовать изменения нутритивного статуса у пациентов в остром периоде НВМК на фоне комплексного лечения с применением традиционного энтерального зондового питания.
Исследовать эффективность раннего смешанного энтерально-парентерального питания в коррекции нутритивного статуса у больных в остром периоде тяжелого НВМК.
Дать сравнительную характеристику осложнений различных программ нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК.
Оценить результаты комплексного лечения больных с НВМК, получавших традиционное энтеральное зондовое питание и раннее смешанное энтерально-парентеральное питание.
Разработать программу нутритивной поддержки, позволяющую улучшить результаты лечения больных с тяжелым НВМК.
Научная новизна.
Предложен системный подход оценки нутритивного статуса у больных с тяжелым НВМК.
Установлено, что результаты комплексного лечения пациентов с тяжелым НВМК зависят от динамики развития и тяжести нутритивной недостаточности.
Показаны эффективность и осложнения основных современных методик ранней нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК.
Доказано наиболее благоприятное воздействие ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки на результаты лечения и исход у больных с тяжелым НВМК.
Продемонстрировано значимое улучшение результатов лечения данной категории пациентов за счет применения разработанной программы нутритивной поддержки, состоящей в смешанном энтерально-парентеральном питании с включением дипептида аланин-глютамина.
Практическая значимость работы.
Практическое использование разработанной программы нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК позволило сократить длительность лечения в отделении реанимации, продолжительность проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшить частоту развития осложнений, сократить летальность, а также степень инвалидизации.
Положения, выносимые на защиту.
Эффективность комплексного лечения пациентов с тяжелым НВМК зависит от динамики нутритивного статуса пациентов.
Традиционное энтеральное зондовое питание в остром периоде тяжелого НВМК ведет к прогрессированию нутритивной недостаточности с последовательным утяжелением ее до средней степени тяжести.
Ранняя смешанная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка имеет наименьшую частоту и выраженность осложнений, наиболее эффективно предупреждает и корригирует изменения нутритивного статуса у пациентов с тяжелым НВМК.
Раннее включение в комплекс интенсивной терапии программы смешанной нутритивной поддержки позволяет существенно улучшить результаты лечения и исход у пациентов с тяжелым НВМК.
Включение в программу нутритивной поддержки N(2)-L-аланин-L-глютамина повышает эффективность нутритивной поддержки и существенно улучшает результаты лечения пациентов с тяжелым НВМК.
Реализация работы.
В результате проведенного исследования разработана программа ранней смешанной нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК. Данная программа внедрена в лечебную работу отделений анестезиологии-реанимации №1, отделения анестезиологии-реанимации №4, нейрохирургического отделения и неврологического отделения с острым нарушением мозгового кровообращения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Института дополнительного профессионального образования, кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также кафедры хирургических болезней Института последипломного медицинского образования Федерального Государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».
По теме диссертации опубликовано в печати 11 работ в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов исследования, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для врачей и клинических ординаторов.
Основные положения диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Интенсивная терапия острой недостаточности мозгового кровообращения» (Белгород, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Белгород, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010), научно-практической конференции «Новые технологии ведения больных в периоперационном периоде» (Белгород, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 58 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками, содержит 25 таблиц.
Похожие диссертации на Нутритивная поддержка больных в остром периоде тяжелого нетравматического внутримозгового кровоизлияния
![Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4316/212284.png "Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Шатохин Александр Владимирович")
