Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Искусственная и вспомогательная вентиляция легких в неонаталогии (обзор литературы) 11
1.1 Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением (PCV) 17
1.2 Искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом (VAPS) 22
1.3 Вспомогательная вентиляция легких: PSV или VAPS 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования 32
Общая характеристика больных 32
Клиническая характеристика больных в обеих группах 33
Предоперационная подготовка 35
Общее обезболивание 37
Хирургическая тактика 38
Послеоперационный период 39
Методы исследования 40
Характеристика параметров ИВЛ и ВВЛ в обеих группах больных 44
ГЛАВА 3. Результаты работы и их обсуждение 48
3.1 Исходные показатели газообмена и параметров дыхания 48
3.2 Динамика параметров вентиляции, показателей газообмена и механических свойств легких у больных первой группы 51
3.3 Динамика параметров вентиляции, показателей газообмена и
механических свойств легких у больных второй группы 60
Сравнительный анализ искусственной вентиляции легких в режиме VAPS и PCV 76
Вспомогательная вентиляция легких 87
Показатели газообмена и клиническая эффективность ВВЛ с поддержкой давлением в первой группе 91
Показатели газообмена и клиническая эффективность ВВЛ с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом во второй группе 93
Продолжительность респираторной терапии у больных обеих групп 103
Заключение
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом (VAPS)
- Вспомогательная вентиляция легких: PSV или VAPS
- Клиническая характеристика больных в обеих группах
- Динамика параметров вентиляции, показателей газообмена и механических свойств легких у больных первой группы
Введение к работе
Несмотря на прогресс в хирургии и интенсивной терапии новорожденных, результаты лечения младенцев с врожденными пороками не всегда утешительны. К сожалению, такие пороки встречаются часто: один ребенок на 2000, а то и на 1200 новорожденных (в том числе мертворожденных).
Заболевания легких у новорожденных ухудшают адаптацию ребенка к виеутробной жизни, снижают его сопротивляемость к инфекции и нередко приводят к развитию критических состояний, при которых функционирование различных органов и систем уже не может восстанавливаться самостоятельно, а требует частичного или полного замещения [13, 14,19, 30].
В настоящее время возможности аппаратов для проведения искусственной и вспомогательной вентиляции легких представлены очень широким спектром режимов и методов вентиляции легких [64]. Но вопрос о выборе режима вентиляции, отвечающего современным требованиям (достижение и поддержание нормального газообмена с оказанием минимального повреждающего действия на легкие и гемодинамику, создание комфортных условий для пациента, использование "щадящих" параметров вентиляции) во многом остается открытым [53, 5]. Большинство работ направлены на поиск и оптимизацию искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) у новорожденных с легочной патологией (респираторным дистресс-синдромом (РДС), аспирациоиным синдромом, синдромом утечки воздуха, пневмонией различного генеза) и не имеющих хирургическую патологию [24, 29, 31, 43, 46, 47, 51]. Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ: Controlled mechanical ventilation
(CMV), Assisted/ Controlled mechanical ventilation (A/CMV), Pressure regulated volume controlled (PRVC), Volume assured pressure support (VAPS), Pressure controlled - inverse ratio ventilation (PC-IRV), Synchronized intermittent mandatory ventilation (IMV/SIMV), Continuous positive airway pressure (CPAP) [25, 26]. И совсем немного встречается исследований ИВЛ и ВВЛ у младенцев с врожденными или приобретенными хирургическими заболеваниями, у которых хирургическая патология очень часто сочетается с другой неонатальнои патологией или вызывает патологические изменения со стороны легких. Например, у новорожденных с диафрагмальиой грыжей имеется .гипоплазия легкого на стороне поражения, а также смещение средостения, которое сдавливает противоположное легкое. При атрезии пищевода возникает аспирационная пневмония, а если есть нижний трахеопищеводный свищ, то происходит массивный заброс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево [52]. Основными причинами смерти при врожденных пороках (диафрагмальная грыжа, гастрошизис, атрезия пищевода) считают синдром «утечки воздуха» при «жестких» режимах ИВЛ (т. е. интерстициальную эмфизему легких, ипси- и контралатеральный пневмоторакс), особенно у зрелых детей, гипоплазию легких, синдром персистируїощего фетального кровообращения (ПФК) на фоне персистирующей легочной гипертензии (ПЛГ), двустороннюю пневмонию на фоне внутриутробной инфекции и аспирационного синдрома [39].
Послеоперационный период у новорожденных с врожденной и приобретенной хирургической патологией занимает очень важное место наряду с самим хирургическим лечением [53]. Послеоперационный период включает в себя много компонентов: инфузионную, антибактериальную, обезболивающую, гемостатическую терапию, поддержание стабильной гемодинамики, адекватного диуреза, обезболивание, парентеральное питание, коррекцию биохимических показателей. И отдельной, и в то же время неотъемлемой частью послеоперационного периода является
7 респираторная терапия, в частности искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Сложность проведения адекватной вентиляции легких у новорожденных с хирургической патологией в послеоперационном периоде заключается в том, что практически у всех детей возникает парез желудочно - кишечного тракта, повышается внутрибрюшное давление, которое в свою очередь повышает внутригрудное давление, уменьшается экскурсия грудной клетки, легкие становятся более ригидными. У новорожденных с гнойными хирургическими заболеваниями (перитонит), язвенно - некротическим энтероколитом, такие состояния, как гипоксия и РДС являются ишемическими факторами риска, и в этой связи ИВЛ играет решающую роль в поддержании оксигенации на оптимальном уровне, коррекции ацидоза [52]. Торакотомия, верхняя лапаротомия совместно с действием анестезирующих средств вызывает уменьшение функциональной остаточной емкости легких, что является предрасполагающим фактором к появлению ателектазов [58]. Лечение пациентов с незначительными, поражениями легких особых трудностей не представляет. Большее беспокойство для врача -реаниматолога представляют ятрогенные осложнения, возникающие во время проведения ИВЛ - уменьшение сердечного выброса в связи с неправильно подобранными параметрами вентиляции, гипер- или гиповентиляция, необоснованное применение седативной терапии, использование потенциально токсических концентраций кислорода, излишне долгая респираторная терапия в послеоперационном периоде.
В современной зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются возможности применения ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV), традиционная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP),, искусственная вентиляция легких с управляемым давлением (Pressure controlled ventilation - PGV), которая впервые была применена E.O.R. Reynolds при болезни гиалиновых мембран новорожденных [24], высокочастотная искусственная вентиляция легких
(ВЧИВЛ) [11, 16, 20, 33, 45]. Основными режимами вспомогательной вентиляции легких, описываемые в литературе, были A/CMV, SIMV, вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением (pressure support ventilation - PSV), пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (proportional assist ventilation — PAV) [54,97,23,48]. Очень мало работ, посвященных ИВЛ и ВВЛ в режиме VAPS.
Изучение режима вентиляции, объединяющего в себе преимущества ИВЛ с управляемым давлением и ИВЛ с контролем по объему определяет научный и практический интерес данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клиническая оценка и целесообразность использования вентиляции легких в режиме с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом у новорожденных в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить возможность применения ИВЛ и ВВЛ в режиме VAPS (ИВЛ с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом) у новорожденных в послеоперационном периоде.
Изучить влияние ИВЛ и ВВЛ в режиме VAPS на газообмен и параметры дыхания (растяжимость системы легкие — грудная клетка, сопротивление дыхательных путей, индекс оксигенации, альвеолярно — артериальный градиент по кислороду) у новорожденных с врожденной хирургической патологией в послеоперационном периоде.
3.Провести сравнительный анализ газообмена, параметров дыхания при ИВЛ и ВВЛ в режимах PCV (ИВЛ с управляемым давлением) и VAPS и оценить продолжительность применения этих методов в комплексе интенсивной терапии.
4. Разработать алгоритм последовательного перехода от ИВЛ в режиме VAPS к ВВЛ и спонтанному дыханию у новорожденных с хирургической патологией в послеоперационном периоде и определить показания к применению этого метода.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Определена возможность применения искусственной и вспомогательной вентиляции легких в режиме с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом у новорожденных с врожденной хирургической патологией в послеоперационном периоде. Проведена сравнительная оценка влияния ИВЛ и ВВЛ в режиме VAPS на газообмен и параметры дыхания (растяжимость системы легкие — грудная клетка, сопротивление дыхательных путей, индекс оксигенации, альвеолярно - артериальный градиент по кислороду) у новорожденных с различной хирургической патологией в послеоперационном периоде. Проведен сравнительный анализ параметров вентиляции легких в режиме PCV и VAPS. Выявлено влияние двух режимов вентиляции легких на длительность проведения ИВЛ и продолжительность пребывания новорожденного на респираторной поддержке.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
На основании полученных данных разработана методика проведения ИВЛ и ВВЛ режиме VAPS у новорожденных с врожденной хирургической патологией в послеоперационном периоде.
Полученные результаты исследования подтвердили возможно сть применения данного режима вентиляции в послеоперационном периоде у новорожденных детей.
Определены показания к применению ИВЛ в режиме VAPS у новорожденных с врожденной хирургической патологией в послеоперационном периоде, в зависимости от характера патологии.
10 АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, детской андрологии и урологии ГОУ ВПО РГМУ. Материалы диссертации доложены на конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (Москва, 2005) и на научно-практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии" (Москва, 2005).
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. В том числе одна работа опубликована в материалах конгресса по педиатрической анестезиологии в Кельне (Германия).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.
Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 3] рисунками.
Искусственная вентиляция легких с поддержкой давлением и заданным дыхательным объемом (VAPS)
С развитием техники и появлением новых- респираторов: стала шире использоваться вентиляция новорожденных с контролем по объему (VCV -volume controlled ventilation). VCV включает как SIMV, А/С, так и комбинированные методы: PSV, PRVC, VAPS и вентиляцию с гарантированным объемом (VG) [ЮГ, 106].
До недавнего времени новорожденных и недоношенных с дыхательной недостаточностью поддерживали с помощью обычной ИВЛ. Прогресс в сфере микроэлектроники и компьютерной техники сделал возможным измерение и регулировку очень малых дыхательных объемов и привел к тому, что различные фирмы предлагают в своих дыхательных аппаратах для новорожденных возможность контроля объема дыхания и регуляции давления [42].
РІВ Л с контролируемым объемом теоретически могла бы положительно повлиять на уровень гипоксемии у недоношенных детей, находящихся на искусственной вентиляции, посредством быстрого изменения механизма дыхания, но до сих пор исследований в этой области было очень мало [37].
Функциональные возможности этой вентиляции были проверены в основном краткосрочных клинических испытаниях на недоношенных новорожденных. Как и ожидалось, при ИВЛ с контролируемым объемом наблюдались несущественные различия по сравнению с ИВЛ с контролируемым давлением. Было проведено два независимых исследования, при которых недоношенные новорожденные в течение длительного времени находились под действием ИВЛ с контролируемым объемом и ИВЛ с контролируемым давлением. Данные сравнивались с контрольной группой.
В обоих исследованиях не было установлено значительного влияния на пациентов с хроническими легочным заболеваниями. Но надо отметить, что в обоих случаях наблюдалось относительно небольшое количество больных. Кроме того, нет данных о влиянии ИВЛ с контролируемым объемом на такие показатели как смертность, динамика неврологической симтоматики и прочее, что возможно выявить только при проведении долгосрочных исследований. ИВЛ с контролируемым объемом, так называемая "гарантия объема", ведет к тому, что сокращается время нахождения пациента на аппаратном дыхании [37].
Новым методом, объединяющим в себе вентиляцию с поддержкой давлением и вентиляции с управляемым объемом, является VAPS [92]. Вентиляция в режиме VAPS может быть принудительной и вспомогательной. Сущность метода заключается в том, что если Pin достигло установленного уровня, но дыхательный объем меньше заданного, то инспираторный поток не прекращается и давление в дыхательных путях повышается. Вентиляция в режиме VAPS начинается как вентиляция с поддержкой давления и аппарат увеличивает поток до достижения давления, превышающего уровень PEEP на величину, установленную регулятором Pin (давление вдоха). Регулируется скорость подъема давления (Rise time). Если продолжительность вдоха достигла величины, установленной регулятором PS Time Limit (максимальная продолжительность вдоха), то вдох прекращается, даже если установленный дыхательный объем еще не достигнут. Когда поток снижается до величины, установленной регулятором Flow (поток), аппарат проверяет, был ли подан заданный дыхательный объем. Если заданный дыхательный объем достигнут или превысил его уровень, то аппарат переключается в фазу выдоха. В случае, если заданный дыхательный объем не достигнут, то вдох продолжается, как при вентиляции, контролируемой по объему, т.е. подается заданная величина потока до достижения заданного дыхательного объема (рис.3).
В левой колонке показана вентиляция с прекращением вдоха после достижения установленной величины потока (установленная величина дыхательного объема достигнута). Достигнута установленная величина давления. Поток снизился до установленной величины потока. Дыхательный объем достиг (сплошная линия) или превысил (пунктир) установленную величину. Вдох прекращается после достижения установленной величины потока.
В правой колонке показан переход от вентиляции с поддержкой давления к вентиляции, контролируемой по объему. Переход осуществляется, если поток снизился до установленной величины, а дыхательный объем не достиг установленной величины. Достигнута установленная величина давления. Поток снизился до установленной величины потока. Дыхательный объем не достиг установленной величины. Поток остается постоянным до достижения установленного дыхательного объема. Давление растет, а продолжительность вдоха увеличивается.
Нужно отметить, что в современных респираторах есть несколько форм кривых потока: постоянный поток во время вдоха снижающийся поток, при котором максимум скорости приходиться на начало вдоха возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину потока.
В режиме VAPS используется постоянная форма потока, когда происходит постоянный прирост объема во время вдоха [ 9, 22, 24]. Cheema Ш (2001) с соавторами проводили исследования, направленные на определение возможности применения и эффективности вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных новорожденных с РДС. В результате они обнаружили, что адекватный газообмен достигался при использовании низких значений пикового давления на вдохе. Другие исследования подтвердили, что среднее давление в дыхательных путях находилось на низких значениях [83, 87].
Вспомогательная вентиляция легких: PSV или VAPS
Отлучение больных после проведения вспомогательной вентиляции в любом режиме представляет собой как науку, так и искусство. А вспомогательная вентиляция является переходным звеном, между ИВЛ и самостоятельным дыханием [104]. Задача врача - реаниматолога - подобрать такой режим ВВЛ, который бы полностью соответствовал потребностям каждого конкретного новорожденного.
Вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВВЛ) как метод терапии больных с дыхательной недостаточностью получает все большее распространение в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В отличие от традиционной принудительной ИВЛ, при которой спонтанное дыхание отсутствует или подавляется, ВВЛ можно охарактеризовать как управляемую механическую поддержку самостоятельного дыхания пациента. Являясь промежуточным этапом между традиционной ИВЛ и адекватным самостоятельным дыханием, ВВЛ активно используется в тех случаях, когда продолжение принудительной ИВЛ нецелесообразно, а самостоятельное дыхание неадекватно [107]. В последние годы ВИВЛ нашла наиболее широкое применение в процессе "отлучения" больных от аппарата искусственной вентиляции легких [27]. Тем не менее проблема прекращения продленной ИВЛ и перевода пациента на самостоятельное дыхание остается во многом нерешенной [15]. Процесс "отлучения" больного от вентилятора может быть осложнен целым рядом взаимосвязанных факторов — нестабильная гемодинамика, анемия, гипопротеинемия, развитие ДВС синдрома, нарушения кислотно-основного состояния, внутрижелудочковые кровоизлияния, которые в значительной степени удлиняют этот процесс, а порой делают его просто невозможным. Поэтому, "отлучение" больного от аппарата ИВЛ следует начинать при стабильности параметров жизненно важных функций организма, когда дополнительные энергетические затраты на работу дыхательной мускулатуры не смогут существенно ухудшить общую метаболическую ситуацию в организме больного [7, 8,]. ВВЛ позволяет свести к минимуму энергетические затраты и ускорить адаптацию пациента к самостоятельному дыханию после продленной ИВЛ. Стратегическое направление на обеспечение эффективной респираторной поддержки в процессе "отлучения" пациентов от аппаратного дыхания ч потребовало разработки новых способов вспомогательной вентиляции и триггерной системы Flow-by [5, 8, 17].
Вспомогательная вентиляция легких поддержкой давлением на вдохе (Pressure Support Ventilation - PSV; Inspiratory Pressure Support - IPS; Assisted spontaneous breathing - ASB) - ВПД - появилась в середине 80-х годов и стала одним из наиболее важных режимов вспомогательного дыхания, широко распространившись в практике интенсивной, респираторной терапии. Ее использование стало возможным после внедрения в аппараты ИВЛ микропроцессоров и чувствительных триггерных систем. В этом режиме может работать большинство респираторов известных фирм (Drager, Puritan-Bennett, Siemens, Engstrom, Bird, Bear, Hamilton и др.). Идея метода основана на следующем наблюдении: начатое при спонтанном вдохе сокращение инспираторных мышц продолжается независимо от искусственного (вспомогательного) вдоха [23]. Сущность этого метода закл ючается в поддержке каждого самостоятельного вдоха быстрым созданием в дыхательных путях заранее заданного положительного давления. При инспираторной попытке больного включается триггерная система, настроенная либо на изменение направления или величины потока (Flow by, flow triggering), либо на снижение давления (Pressure triggering) [24, 28]. Триггерная вспомогательная вентиляция (PTV) не была осуществима у маленьких детей из-за высокого триггерного давления и значительного запаздывания систем с триггером по давлению. Синхронизация аппарата искусственной вентиляции и пациента стала возможной в 1960-х годах, и большинство респираторов для взрослых допускают триггерную вспомогательную вентиляцию как в режиме вентиляции по давлению, так и при объёмной вентиляции. Для этих респираторов были описаны значительные колебания давления, необходимого для инициации триггера, большая дополнительная работа дыхания, и запаздывание между инспираторным усилием пациента и ответом респиратора на это требование
Клиническая характеристика больных в обеих группах
Необходимо отметить, что основные хирургические заболевания сочетались с тяжелой соматической неонатальнои патологией, такой как недоношенность, внутриутробная гипотрофия и инфекция, СДР новорожденных, перинатальное поражение ЦНС. Каждый больной из исследуемых групп имел тот или иной вариант неонатальнои патологии, а в ряде случаев и их сочетание. Проводилась оценка уровня сознания, общей и очаговой неврологической симптоматики (рефлексы, различные виды чувствительности, характер мышечного тонуса, состояние большого родничка), оценка состояния функций внешнего дыхания (частота дыхания, его ритмичность, и глубина), частота сердечных сокращений и характеристика пульса и сердечных тонов, почасовой диурез и другие клинические показатели.
Объем и сроки предоперационной подготовки зависели от тяжести состояния новорожденных, которая определялась как видом основной хирургической патологии (распределение больных в зависимости от хирургической патологии представлено в таблице 3), так и наличием сопутствующей патологии (недоношенность, незрелость, инфицированность, степень поражения ЦНС), гиповолемией, гипотермией, гемоконцентрацией, дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточностью, нарушением кислотно-основного состояния. У некоторых новорожденных присутствовали сразу несколько неблагоприятных факторов. Нужно отметить, что 7 (10,6%) больным (дети с кистой легкого, энтерокистой и паховыми грыжами) предоперационная подготовка проводилась в отделении хирургии новорожденных, так как их состояние расценивалось как среднетяжелое и показаний к проведению интенсивной терапии в отделении реанимации не было. У 28 (42,4%) новорожденных состояние было крайней степени тяжести, и у 31 (47%) было тяжелым.
Анализируя течение беременности и родов, только у 12 (18,1%) новорожденных не удалось выявить влияние неблагоприятных факторов аите- и интранатального периодов. Матери остальных 54 (81,9%) новорожденных имели различные по тяжести нарушения в течение беременности, такие как угроза прерывания беременности, ранние и поздние гестозы (высокое артериальное давление, нефропатия), вирусные заболевания, отягощенный акушерско — гинекологический анамнез. Столь значительное количество неблагоприятных факторов не могло не сказаться на частоте встречаемости сопутствующих заболеваний и на общем состоянии больных в ранние сроки жизни.
Проведение предоперационной подготовки предполагает уменьшение риска оперативного вмешательства. Оценка степени риска операции и наркоза позволяет прогнозировать исход оперативного лечения.
Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию видимых нарушений со стороны дыхательной системы, сердечно - сосудистой недостаточности, гиповолемии, гипотермии, гемоконцентрации, нарушений КОС, электролитных и биохимических показателей.
1. Коррекция дыхательных расстройств. Часть больных поступало в отделение реанимации на искусственной или вспомогательной вентиляции легких, которая проводилась в родильном доме аппаратами ИВЛ, а во время транспортировки аппаратным или ручным способом. В отделении ИВЛ и ВВЛ проводилась аппаратным способом. Если больной поступал на самостоятельном дыхании, то в зависимости от основной патологии, газового и кислотно — основного состояния крови, наличия симптомов дыхательной недостаточности
(цвет кожных покровов, втяжение уступчивых мест грудной клетки, одышка, (SaCb) насыщение крови кислородом) проводилась различная оксигенотерапия: кислородная палатка, кислородная маска, при необходимости выполняли назо - или оротрахеальную интубацию трахеи, самостоятельное дыхание осуществлялось при этом через интубационную трубку увлажненным кислородом. У детей с выраженными дыхательными нарушениями в предоперационном периоде проводили ВВЛ или ИВЛ. Всем новорожденным, которым в предоперационном периоде требовалась респираторная терапия, ИВЛ проводили в режиме PC (Pressure control ventilation). В связи с тем, что мы оценивали режим вентиляции VAPS в послеоперационном периоде, то его не использовали в предоперационном периоде.
Динамика параметров вентиляции, показателей газообмена и механических свойств легких у больных первой группы
По сравнению с начальными показателями газообмена, через 6 часов проведения ИВЛ, несмотря на вентиляцию гипероксической газовой смесью и увеличение МАР на 13% по сравнению с первоначальными значениями, величины РаОг оставались сниженными. Ниже оставались и значения индекса оксигенации при повышенных показателях DA-a02, что свидетельствовало об отсутствии хорошего эффекта ИВЛ.
Коррекция гипервентиляции, которая отмечалась в начале ИВЛ выполнялась двумя путями: уменьшением частоты принудительных вдохов и увеличением времени вдоха. Значения РаСОг при этом достигали нормальных величин. Механические свойства легких значительно не менялись. Гемодинамические показатели оставались в пределах нормы.
Через 12 часов проведения ИВЛ отмечалось незначительное снижение фракции кислорода в дыхательной смеси и пикового давления вдоха. Для улучшения показателей газового состава крови производилось увеличение PEEP. Частота принудительных вдохов оставалась на прежнем уровне.
В связи с изменениями параметров вентиляции через 12 часов проведения ИВ Л в данной группе больных происходило некоторое улучшение оксигенации по сравнению с 6 часовым контролем, но все же этот показатель оставался на нижней границе нормы. Увеличивалась элиминация углекислоты, что приводило к умеренной гипервентиляции. Механические свойства легких (комплайнс, резистентность) с течением времени улучшались, что позволяло снижать пиковое давление вдоха. Также мы наблюдали снижение среднего давления в дыхательных путях. Расчетные показатели (индекс оксигенации и альвеолярно — артериальный градиент по кислороду) имели тенденцию к улучшению по сравнению с показателями, которые мы рассчитывали после 6 часов проведения ИВЛ. По сравнению с начальными показателями, индекс оксигенации возрастал за счет снижения величии РаОг, a D(A-a)C 2 становился меньше по сравнению с предыдущими значениями при уменьшении используемой концентрации кислорода. Показатели, характеризующие гемодинамику больного, были на нормальном уровне. Несмотря на умеренную гипервентиляцию, можно сказать, что проводимая нами респираторная терапия позволяла нам эффективно обеспечить вполне удовлетворительный газообмен.
Мы провели анализ параметров вентиляции, газового состава крови и гемодинамики через 24 часа после начала ИВЛ. При этом принудительная вентиляция легких продолжалась у 29 (82%) больных, а 6 детей (18%) были переведены на вспомогательную вентиляцию легких. Через 24 часа удавалось снизить частоту принудительных вдохов и концентрацию кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 23,6% по сравнению с первоначальными значениями, но давление на вдохе осталось практически неизменным, потому что парциальное напряжение кислорода в крови находилось в пределах нижних границ нормальных величин. Мы пытались снижать инспираториое давление до 17 см.вод.ст. и увеличивать PEEP до 4 - 5 см.вод.ст., но при этом повышалось среднее давление в дыхательных путях, что явно было нежелательным в связи с ростом риска возникновения осложнений.
Как следует из таблицы 10, через сутки от начала применения ИВЛ по. - прежнему сохранялась тенденция к гипервентиляции, несмотря на то, что вначале использовали значения этого показателя соответствующие среднефизиологическим. Уровень гипервентиляции с течением времени заметно снижался. Величина MAP через 24 часа после начала ИВЛ по сравнению с начальными значениями была выше на 4%, а по сравнению с предыдущими значениями снизижалась на 9%. Показатели, определяющие эффективность легочной вентиляции (Ю и О(А-а)Ог) значительно улучшались по сравнению с начальными значениями, но тем не менее оставались на неудовлетворительном уровне. Уровень растяжимости и резистентности поднимался по сравнению с начальными значениями, и приближался к показателям, соответствующим нормальным для детей, находящихся на ИВЛ.
Клинический пример:. Больная Макурова (д), 2.12.2003 г.р., поступила 04.12.2003 в. отделение реанимации с подозрением на атрезию пищевода. Вес ребенка был 2750г. В отделение при постановке желудочного зонда последний не прошел в желудок. Было проведено рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Контрастное вещество, введенное в желудочный зонд остался в слепом конце пищевода.. Петли кишечника заполнены воздухом. Был подтвержден диагноз атрезии пищевода, нижний трахеопищеводный свищ.
При поступлении состояние ребенка тяжелое. Находился на самостоятельном дыхании через интубационнуго трубку. Кожные окровы бледные, большой родничок запавший. В легких дыхание жесткое, выслушиваются проводные хрипы,, из трахеи аспирировалось светлое содержимое в умеренном количестве. ЧД около 45 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот подвздут, умеренно напряжен. Мочился по катетеру. 05.12.2003 ребенок был прооперирован.
