Введение к работе
Патологические состояния, являющиеся причиной дыхательных расстройств, такие как синдром дыхательных расстройств (СДР), массивная мекониальная аспирация, поражение ЦНС занимают большой удельный вес в структуре заболеваемости и смертности новорожденных и их частота не имеет существенной тенденции к снижению [Ю.Е. Вельтищев, Г.М. Дементьева, 1990; Н.Н. Ваганов, 1993; А.В. Архангельский,1993; Н. Eheren,1993 и др].
Внедрение ИВЛ в комплексную терапию дыхательной недостаточности у новорожденных, в том числе недоношенных детей, привело к отчетливому снижению смертности в неонатальном периоде жизни [J.P.Goldsmith, E.H.Karotkln, 1988].
В то же время в литературе стали появляться сведения о том, что у этих детей увеличилось количество таких осложнений как пневмоторакс, гшевмомедиастинум, интерстициальная эмфизема, инфекционно-воспалительные заболевания бронхолегочной системы, а также наблюдается формирование хронической бронхолегочной патологии, среди которой особое внимание было обращено на бронхолегочную дисплазию Ш.А. Heneghan, 1986; F.Riedel,1987; V.Y.H. Yu, 1991; Т.A. Merrltt, 1992; Vanhatalo, 1994.]. Однако работ этих немного, они стали появляться в основном в последние 10-15 лет, когда ИВЛ нашла широкое применение в неонатологической практике.' В то же время мнения ученых о роли различных факторов, таких как недоношенность, СДР, методы ИВЛ, в формировании повторных заболеваний нижних дыхательных путей и развитии хронической легочной патологии весьма противоречивы. Одни авторы указывают на увеличение частоты пневмоний и бронхиолита на 1-м году жизни у детей, перенесших СДР и получавших ИВЛ по сравнению с невентилированными детьми с СДР и детьми без дыхательных нарушений и связывают склонность недоношенных детей к повторным инфекциям нижних дыхательных путей с применением продленной ИВЛ [М. Stahlman, 1982, Wong,1982, Maczusku, 1986; и др.].
Другие исследователи не находили существенных различий и повышенную частоту инфекций нижних дыхательных путей объясняют преимущественно недоношенностью.[P.M. Fitzhardinge, 1981; J.M. Bertreand, 1985; A.L.Mansell, 1987.].
- г -
Однако данные, полученные разными авторами, не всегда сопоставимы, так как обследовались дети различных весовых групп, преимущественно с СДР, оценивалась роль разных методов ИВЛ (с отрицательным давлением или с положительным давлением на вдохе, СДППД. и др.) и анализировалась частота отдельных нозологических форм (пневмонии, бронхиолита или бронхолегочной дисп-лазии). Эти наблюдения в основном проводились зарубежными авторами; многие из них были основаны на ретроспективном анализе.
В отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, касающиеся прогноза состояния здоровья детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, но они специально не касались прогноза развития бронхолегочных заболеваний [Т.И.Каганова, 1987; В.С.Анисимов, 1990; В.В.Эстрин, Е.Я. Каушанская, 1994].
Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: На основании проспективной оценки состояния здоровья детей, находившихся на искусственной вентиляции легких по поводу дыхательных расстройств в неонатальном периоде, разработать прогностические критерии формирования хронических и возникновения повторных бронхолегочных заболеваний у них в раннем возрасте и предложить рекомендации по наблюдению за этой категорией детей в условиях детской поликлиники.
-
Определить частоту и структуру бронхолегочной патологии в раннем возрасте у детей, перенесших искусственную вентиляцию легких в неонатальном периоде по поводу дыхательных расстройств.
-
Провести сопоставление частоты возникновения и характера бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте с патологией неонатального периода, длительностью искусственной вентиляции легких, ее параметров и наличия осложнений.
3.Представить характеристику физического и психо-моторно-го развития в динамике первых 3-х лет жизни у наблюдаемых детей в зависимости от наличия у них хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте.
4. Разработать прогностические критерии формирования брон-холегочной патологии у детей, перенесших респираторные расстройства и находившихся на искусственной вентиляции в неонатальном периоде и предложить рекомендации по наблюдению за этой категорией детей в детской поликлинике.
На основании проспективного наблюдения за детьми, находившимися на ИВЛ в неонатальном периоде по поводу дькательных расстройств (СДР, синдром аспирации мекония, перинатальное поражение ЦНС), установлен высокий риск возникновения у них повторных и формирования хронических бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте (более чем у каждого третьего ребенка).
Выявлено, что наиболее частой патологией являются аллергические бронхолегочные заболевания, бронхолегочная дисплазия и рецидивирующий бронхит.
Установлена тесная зависимость развития этих заболеваний в раннем возрасте от характера патологии в неонатальном периоде, длительности и осложнений искусственной вентиляции легких, концентраций используемого кислорода, массой тела при рождении и отягощенного семейного анамнеза. Определено, что возникновение и формирование бронхолегочных заболеваний наблюдается преимущественно у детей, родившихся с массой тела < 1500г., перенесших в неонатальном периоде болезнь гиалиновых мембран в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, находившихся на ИВЛ> 6 дней, с высокими концентрациями кислорода (60% и более), и осложнениями в виде "интерстициального воздуха", пневмоторакса, пневмонии и трахеобронхита. Выявлено, что предрасполагающим фактором является также наличие патологии легких в родословной.
На основании полученных данных разработаны прогностические критерии возникновения повторных и хронических бронхолегочных забрлеваний.
Новыми являются данные о том, что более чем у половины детей с бронхолегочной дисплазией наблюдается улучшение состояния по клинико-рентгенологическим признакам к 4 годам жизни, что связано, по-видимому, с компенсаторными возможностями раз-
-4.-
вивающихся легких.
Установлено, что возникновение бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте сопровождается задержкой физического и психомоторного развития, гипертензионно-гидроцефальным синдромом и проявленияш минимальной мозговой дисфукции у большинства детей.
Показан высокий риск формирования бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших дыхательные расстройства и находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде. Определена частота различных клинических форм бронхолегочных заболеваний (бронхиальной астмы, бронхолегочной дисплазии и рецидивирующего бронхита).
Определены неблагоприятные факторы в неонатальном периоде, влияющие на развитие бронхолегочных заболеваний в раннем возрасте, среди которых важное место занимают те, которые связаны с проведением ИВЛ и являются управляемыми. Совершенствование проведения ИВЛ и использование низких концентраций кислорода будет способствовать улучшению прогноза у этих детей.
Представлена клиническая характеристика и течение бронхолегочной дисплазии у этих детей; установлена возможность улучшения, клинико-рентгенологических изменений при проведении профилактических и лечебных мероприятий.
Выявленное сочетание сформировавшейся бронхолегочной патологии с задержкой физического и психо-моторного развития, высокой частотой гипертензионно-гидроцефального синдрома и минимальной мозговой дисфункцией определяют проведение направленной коррекции питания, стимуляции двигательных и речевых навыков, а также специальных лечебных мероприятий.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Система наблюдения в раннем возрасте за детьми перенесшими ИВЛ по поводу дыхательных расстройств (СДР, массивной меко-ниальной аспирации, перинатального поражения ЦНС) в неонатальном периоде, внедрена в клинике физиологии и патологии ново-
рожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ, на базе городской клинической больнице N13 г.Москвы.
Материалы исследования представлены и обсуждены на:
1.П Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. (Челябинск 1991г.).
2. I Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск 1992Г.).
3.Совместном заседании отдела физиологии и патологии новорожденных и отдела пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ.
4. Методическом совещании отдела радиационной экопато-логии детского возраста и отдела физиологии и патологии новорожденных Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ МП РФ.
По теме работы опубликовано 6 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
