Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на прогресс в хирургии и интенсивной терапии новорожденных, результаты лечения детей с врожденными пороками развития не всегда утешительны. Послеоперационный период у новорожденных детей с врожденной и приобретенной хирургической патологией занимает очень важное место наряду с самим хирургическим лечением. Неотъемлемой частью послеоперационного периода является респираторная терапия, в частности искусственная и вспомогательная вентиляция легких.
Традиционно используемая у новорожденных детей механическая вентиляция легких с управляемым давлением не всегда позволяет обеспечить приемлемый газообмен без использования агрессивных параметров ИВЛ и, соответственно, угрозы повреждения легочной ткани.
В настоящее время возможности аппаратов искусственной и вспомогательной вентиляции легких представлены очень широким спектром режимов и методов. (Альес В.Ф., Острейков И.Ф., Штатнов М.Н., 1996 г.). Но вопрос о выборе режима вентиляции, отвечающего современным требованиям, во многом остается открытым. Большинство работ направлены на поиск и оптимизацию традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) у новорожденных с легочной патологией. (Цыпин Л. Е., Гребенников В. А., Рябкова М. Г., Щукин В. В., 2003 г.)
Немного встречается исследований проведения ИВЛ и ВВЛ у младенцев с врожденными или приобретенными хирургическими заболеваниями.
В современной зарубежной и отечественной литературе широко обсуждаются возможности применения ИВЛ с перемежающимся положительным давлением (Intermittent positive pressure ventilation - IPPV), традиционная искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (PEEP), искусственная вентиляция легких с управляемым давлением (Pressure controlled ventilation - PCV). Основными режимами
вспомогательной вентиляции легких, описываемые в литературе, являются A/CMV, SIMV, вспомогательная вентиляция легких с поддержкой давлением (pressure support ventilation - PSV), пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (proportional assist ventilation - PAV). ( Wally Carlo, MD et all, 2003 r.)
Одной из современных разработок респираторной терапии новорожденных является высокочастотная осцилляторная вентиляция легких. Метод вентиляции легких, известный с конца 60-х годов, в последнее время вновь представляет интерес для использования в неонатальной практике, в том числе и у детей с хирургической патологией. Вновь возникший интерес к высокочастотной осцилляторной ИВ Л, связан с тем, что при данном режиме ИВЛ используются дыхательные объемы равные или меньшие анатомически мертвого пространства и, как следствие, уменьшается повреждающее воздействие на паренхиму легких, о чем свидетельствуют данные отечественных и зарубежных авторов, (Мостовой А.В., 2003 г., Nicholas Evans, 2005 г.)
Использование ВЧО ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности у новорожденных может улучшать газообмен без угрозы развития вентилятор-зависимого повреждения легких. Это, в свою очередь, способствует снижению риска развития хронических заболеваний легких у новорожденных. Применение ВЧО ИВЛ может быть альтернативным методом при лечении тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных.
Все увеличивающийся интерес к клиническому применению ВЧО ИВЛ стал основанием для проведения данной работы.
Цель исследования Улучшить результаты лечения дыхательной недостаточности у новорожденных детей с хирургической патологией с использованием метода высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких.
Задачи исследования
1. Определить показания к использованию высокочастотной
осцилляторной ИВЛ у детей с хирургической патологией в
периоперационный период.
2. Разработать последовательность управления параметрами
высокочастотной осцилляторной ИВЛ у новорожденных детей с
хирургическими заболеваниями.
Провести клиническую оценку эффективности высокочастотной осцилляторной ИВЛ на основании показателей газообмена и механических свойств легких у новорожденных детей с хирургической патологией.
Сравнить результаты использования высокочастотной осцилляторной ИВЛ и традиционной ИВЛ с ограничением по давлению (PCV) у новорожденных детей в периоперационный период.
Определить возможные осложнения и способы их предотвращения при проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ.
Научная новизна исследования
Изучен спектр респираторных расстройств у новорожденных, оперированных с различной хирургической патологией, а также механизм формирования вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани при использовании «агрессивных» параметров традиционной ИВЛ.
Определены показания к переходу от традиционных режимов ИВЛ к использованию ВЧО ИВЛ.
Предложена последовательность подбора начальных параметров ВЧО ИВЛ в зависимости от исходного состояния газообмена, основной хирургической патологии, сопутствующей патологии респираторной системы новорожденного, а также дальнейшего управления параметрами ВЧО ИВЛ. Впервые предложен алгоритм подбора параметров вентиляции при сочетанном использовании традиционных режимов и ВЧО ИВЛ.
Доказаны преимущества использования методики ВЧО ИВЛ в улучшении газообмена при невозможности обеспечения приемлемого газообмена традиционными режимами ИВЛ, или их использование грозит развитием тяжелого вентилятор-ассоциированного повреждения легочной ткани. Практическая значимость работы Анализ результатов проведенного исследования позволил обосновать возможность использования ВЧО ИВЛ у новорожденных с различной хирургической патологией в тех случаях, когда использование традиционных режимов ИВЛ не обеспечивает приемлемого газообмена. Предложена последовательность подбора параметров ВЧО ИВЛ у новорожденных в зависимости от хирургической патологии, сопутствующей патологии дыхательной системы. Доказаны преимущества ВЧО ИВЛ перед использованием «агрессивных параметров» традиционной ИВЛ в достижении приемлемого газообмена и, прежде всего, приемлемой оксигенации.
Положения, выносимые на защиту
Динамика изменений механических свойств легких и газообмена у новорожденных с хирургической патологией и сопутствующей дыхательной недостаточностью зависит от используемого режима и параметров ИВЛ.
Использование высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких способно заметно быстрее корригировать нарушения газообмена, прежде всего, оксигенации, сводя к минимуму развитие вентилятор- ассоциированных осложнений со стороны легочной ткани.
Показания к переходу от традиционных режимов ИВЛ к высокочастотной осцилляторной ИВЛ, подбор начальных параметров, управление параметрами высокочастотной ИВЛ, в зависимости от механических свойств легких и показателей газообмена.
Реализация результатов исследования и апробация материалов
диссертации
Полученные выводы и практические рекомендации используются в работе отделения реанимации ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова. Апробация материалов диссертации состоялась на заседании кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО РГМУ.
Личный вклад автора Участие автора выразилось в определении идеи работы, планировании диссертации, проведении основной доли практической работы по осуществлению респираторной поддержки с использованием как традиционных режимов ИВЛ, так и ВЧО ИВЛ у новорожденных, вошедших в данное исследование, выполнении других лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных результатов. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 96 источников, в том числе 70 иностранных.
