Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Исторические аспекты и современные сведения о существующих подходах к хирургическому лечению тетрады Фалло 9
1.1 Хирургическое лечение тетрады Фалло 11
1.2 Отдалённые результаты хирургического лечения ТФ 29
1.3 Резюме 33
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика групп пациентов 34
2.2 Методы исследования 39
2.3 Статистический анализ 46
Глава III. Ранняя радикальная коррекция тетрады Фалло
3.1 Условия выполнения РКТФ 49
3.2 Хирургические особенности коррекции тетрады Фалло 51
3.3 Результаты коррекции ТФ 58
3.4 Результаты инструментальных методов обследования 70
3.4.1 Систолическая функция ПЖ после РКТФ 76
3.4.2 Диастолическая дисфункция ПЖ у детей после РКТФ . 77
3.5 Летальность и послеоперационные осложнения 80
3.6 Резюме 82
Глава IV. Промежуточные результаты после операции радикальной коррекции тетрады Фалло 84
4.1 Результаты инструментальных методов обследования 86
4.1.1 Диастолическая функция правого желудочка у больных после РКТФ 93
4.2 Сердечная недостаточность 101
4.3 Резюме 104
Главам Обсуждение результатов 106
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Литература 118
Приложение 141
- Отдалённые результаты хирургического лечения ТФ
- Хирургические особенности коррекции тетрады Фалло
- Результаты инструментальных методов обследования
- Диастолическая функция правого желудочка у больных после РКТФ
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время в хирургическом лечении тетрады Фалло (ТФ) определилась тенденция выполнять одноэтапную (радикальную) коррекцию в более раннем возрасте. Возраст больных с этим пороком, на момент выполнения радикального вмешательства снижается по мере развития кардиохирургии. До сих пор неоднозначными остаются вопросы, когда радикальная коррекция является наиболее оптимальной, и при каких анатомо-морфометрических характеристиках клапана легочной артерии выполнять трансаннулярную пластику (ТАЛ) выходного отдела ПЖ, а в каких случаях ограничиться его пластическим расширением и сохранить фиброзное кольцо клапана ЛА. В большинстве хирургических центров, в том числе и в России, принято выполнять раннюю радикальную коррекцию детям до 1 года [Bove Е. et al, 2001, Рябцев Д.В., 2005, Ooi A. et al, 2006]. При этом прослеживается определенная закономерность, чем младше пациент, тем меньше хирургическая агрессия при манипуляции на ВОПЖ вследствие менее выраженной гипертрофии его мышечных элементов.
В настоящее время, госпитальная летальность после радикальной коррекции ТФ, по данным ряда Европейских клиник, колеблется в пределах 0,3 - 5%. Золотым стандартом европейской ассоциации сердечно-сосудистой хирургии EACTS этот показатель составляет 2,85%. По данным общества торакальных хирургов STS не превышает 2,0%. Тем не менее, при таких низких показателях летальности все еще остается спорным вопрос хирургической тактики лечения детей с ТФ [Castaneda A., Jonas R. с соавторами, 1989; Kirklin J., Jonas R. с соавторами, 1992; Bove Е. с соавторами, 1995].
Среди множества пациентов с ТФ большей их части приходится рассекать фиброзное кольцо (ФК) клапана ЛА во время радикальной коррекции [Jean-Luc В. с соавторами, 1996; Alexiou С. с соавторами, 2001], что обусловливает ряд сложностей в выхаживании этих больных в раннем и развитии осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Следует отметить, что существует тенденция к снижению абсолютного числа применения ТАЛ при коррекции ТФ по мере развития кардиохирургии [Alexiou С. et al, 2007].
Больные после ТАЛ выходного отдела ПЖ в ряде случаев подвергаются дополнительному риску хирургического вмешательства во время повторной операции по поводу протезирования клапана ЛА. Хроническая недостаточность
клапана ЛА, перегрузка объёмом ПЖ, и в конечном итоге дисфункция ПЖ, требуют реоперации по поводу протезирования клапана ЛА в отдаленном периоде [Bove Е. et al, 1983; Backer С, 1986, 2005; Discigil В., Dearani J. et al, 2001]. Для уменьшения степени недостаточности клапана ЛА, объемной перегрузки ПЖ и дисфункции ПЖ было предложено имплантировать моностворку в позицию клапана ЛА различными способами. Существуют разновидности материалов для моностворки и техники её имплантации в позицию ВОПЖ [Murchand Р. 1967; Bailey L. et al, 1994; Turrentine M. et al, 2002]. В настоящее время нет убедительных данных об эффективности моностворки в раннем послеоперационном периоде [Sievers Н. et al, 1993; Jean-Luc В. et al, 1996]. Известно лишь, что её использование не препятствует и не уменьшает степень недостаточности клапана ЛА в отдаленные сроки после операции, и, соответственно, дальнейшему развитию, связанных с этим осложнений [Trusler G. et al, 1974; Senning A., Turina M. et al, 1981; Gundry S. et al, 1994].
В то же время, попытки сохранить ФК клапана ЛА с пограничными размерами, используя, лишь пластическое расширение ВОПЖ, зачастую являются ошибочными, поскольку требуют повторной операции в раннем послеоперационном периоде [Ooi A et al, 2006]. Трудности с выбором хирургической тактики при радикальной коррекции связаны с отсутствием критериев для сохранения ФК клапана ЛА. При решении вопроса о ТАЛ большинством хирургов принято ориентироваться на показатель Z score для клапана ЛА, который не должен быть ниже -2,0 для сохранения ФК ЛА. Однако, на практике, хирургам приходится сталкиваться с комплексом анатомических вариаций порока ТФ и отступать от этого критерия при выборе объема вмешательства, руководствуясь исключительно своим опытом и предпочтениями.
Отсутствие критериев для выбора объёма реконструкции выходного отдела ПЖ, влияние имплантации моностворки в позиции выходного отдела ПЖ на ранний и отдалённый послеоперационный периоды определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: определить критерии для выбора пластики выходного отдела правого желудочка и необходимости имплантации моностворки в позицию клапана легочной артерии у детей с тетрадой Фалло первого года жизни.
Задачи исследования:
Оценить недостаточность клапана ЛА и функцию моностворок, имплантированных в позицию клапана легочной артерии у детей, оперированных по поводу ТФ.
Провести сравнительный анализ результатов исследования для выбора тактики лечения больных тетрадой Фалло.
Определить эффективность хирургической радикальной коррекции тетрады Фалло у больных в отдаленном периоде (2-3 года после операции).
Научная новизна Впервые разработаны критерии для сохранения фиброзного кольца клапана лёгочной артерии, что позволяет сократить частоту трансаннулярной пластики, планируя объём реконструкции выходного отдела правого желудочка, на дооперационном этапе.
Дан анализ частоте развития диастолической дисфункции правого желудочка, тяжести течения периоперационного периода и резидуальному градиенту давления на уровне выходного отдела правого желудочка после имплантации моностворчатого клапана в его позицию. Доказана неэффективность моностворки в раннем послеоперационном периоде.
Впервые определена неэффективность моностворки в отдалённые сроки после операции, определена положительная корреляционная зависимость между степенью недостаточности клапана ЛА и нарушением релаксации миокарда ПЖ. Доказана достоверно меньшая свобода от повторных вмешательств у больных с имплантированным моностворчатым клапаном по поводу обструкции выводного тракта правого желудочка.
Впервые был использован метод равновесной вентрикулографии для выявления диастолической дисфункции ПЖ на ранних стадиях развития сердечной недостаточности у детей старше 3-х лет после операции радикальной коррекции тетрады Фалло.
Отличие полученных новых результатов от результатов, полученными другими авторами в том, что в отличие от существующих подходов к сохранению фиброзного кольца клапана лёгочной артерии, основанных на значении Z value от -5 до -1 [Planche С, 1994, Uva М, 1994, Black М, 2000, Turrentine М, 2002, Voges I, 2008, Bacha Е, 2008], в проведенном исследовании разработаны критерии для выбора объёма реконструкции
выводного тракта ПЖ на предоперационном этапе. В качестве критериев произвольно были выбраны индексы: Офкла/ППТ и (OKJIApac4-OKJIAHaT)/bw. При значении БфКЛа/ППТ в пределах 3-2 см/м и индекса (ФКЛАрасч-ФКЛАнат)/Ьл менее 2,5 см/кг можно сохранять фиброзное кольцо клапана лёгочной артерии без опасения гемодинамически значимой обструкции выходного отдела ПЖ.
Выявлено несоответствие значений индекса McGoon, полученного методами ангиографии и эхокардиографии, и последний всегда был меньше индекса, определённого ангиографически. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось. Таким образом, у пациентов с данными эхокардиографии, для оценки развития лёгочного артериального русла, предпочтительно определять величину Z value, отдельно для правой и левой лёгочных артерий.
В отличие от данных Sievers Н, 1993, Iemura J, 2000 и Turrentine М, 2001 также было установлено, что моностворка в позиции выходного отдела ПЖ является неэффективной, так как не уменьшает степень недостаточности клапана ЛА, и степень тяжести пациентов в раннем послеоперационном периоде, и, таким образом, не сокращает длительности лечения больных в палате реанимации. Более того, выявлено, что имплантация моностворки сопряжена с достоверно большим риском развития обструкции и повторных вмешательств в отдалённые сроки после операции.
Практическая значимость
Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008(029)002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов», номер государственной регистрации 01.200. 1 12900.
Результаты проведённого исследования дают возможность планирования объема хирургической коррекции на дооперационном этапе. Использование критериев для сохранения фиброзного кольца клапана ЛА позволяют уменьшить частоту применения трансаннулярнои пластики выходного отдела ПЖ. Сохранение ФК клапана ЛА уменьшает длительность лечения больных в палате реанимации и ускоряет лечебный процесс после операции. Трансаннулярная пластика ВОПЖ без моностворки является предпочтительным методом коррекции, если ФК клапана ЛА сохранить не представляется возможным. При этом удаётся избежать развития гемодинамически значимой обструкции на уровне ВОПЖ в отдалённые сроки после операции.
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (117 пациентов), проведение подробного научного анализа данных с применением современных методов статистики и современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования
В исследование было включено 117 пациентов первого года жизни, которые поступили в центр детской кардиохирургии НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина были оперированы первично радикально по поводу тетрады Фалло за период с января 2005 г. по апрель 2009 г. Пациенты, которым первым этапом выполнялись паллиативные вмешательства, такие как формирование системно-лёгочных шунтов, расширение выводного тракта ПЖ в исследование не вовлекались. В 75,6% случаев у наблюдаемых детей имелись сочетанные пороки сердца: в 3,6% случаев был вторичный дефект межпредсердной перегородки, в 4,5% - мышечный дефект межжелудочковой перегородки, в остальных случаях это были открытый артериальный проток и/или открытое овальное окно. Возраст больных, подвергшихся анализу, варьировал от 9 дней до 12 месяцев включительно. Средний возраст составил 8,44 ± 2,42 месяца. Распределение по полу было следующим: мальчики 76, девочки 41 человек (соотношение составило, как 1:0,54). Средняя масса тела была 7,9 ± 1,47 кг.
Операции выполнялись в условиях умеренной гипотермической экстракорпоральной перфузии с температурой 27 - 32 С с расчётной объёмной скоростью 150 мл/кг/мин. Анестезиологическое пособие хирургических вмешательств также было стандартным для всех пациентов.
В зависимости от типа реконструкции выводного тракта ПЖ все больные были разделены на две группы. В группу I включено 46 больных, которым выполнялась коррекция с раздельной пластикой выходного отдела ПЖ и/или ствола ЛА. Средний возраст пациентов этой группы составил 9 ± 2,5 мес, масса тела средняя была 7,9 ±1,6 кг, площадь поверхности тела (ППТ) 0,39 ± 0,05 (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов в группах
В группу II вошли больные с трансаннулярной пластикой (ТАП) выходного отдела ПЖ, ствола ЛА и/или устья одной из ЛА. Средний возраст пациентов этой группы был 8 ± 2,4 мес, ППТ 0,38 ± 0,05 м2, что сопоставимо с возрастом и ППТ у пациентов с сохранённым ФК клапана ЛА. При сравнении групп I и II были найдены различия морфометрических показателей клапана ЛА по величине Z score и по индексу (ФКЛАрасч- ФКЛАнат)/Ьл*100 (табл. 2).
Таблица 2. Средние морфометрические показатели клапана ЛА в группах
(среднее значение ± стандартное отклонение)
Внутри группы с ТАП (группа II) выделены две подгруппы: ПА -пациенты с ТАП без имплантации моностворки, подгруппа ПВ - пациенты с имплантированной моностворкой в позицию выводного тракта ПЖ.
В качестве материалов, использованных для моностворки были аутоперикард, обработанный 0,1% раствором глютарового альдегида, ксеноперикардиальные лоскуты, содержащие моностворку "Кемпериплас" (ЗАО "НеоКор" Кемеровский научно-практический кардиологический центр СО РАМН, г. Кемерово), обработанные эпоксисоединениями и мембрана "Preclude" (Gore-Tex, W.L. Gore & Assoc, Flagstaff, AZ). Применялись две разновидности
техники имплантации моностворки, описанные Turrentine М, 2002 и Abdulali S, 1989.
ФКЛАрасч- ФКЛАнат)/Ьл*100, где ФКЛАрасч- диаметр фиброзного кольца клапана ЛА в см, рассчитанное по Rowlatt I, 1963; ФКЛАнат - диаметр нативного фиброзного кольца клапана ЛА, в см; bw - масса тела в кг. Офкла/ППТ, где Dckjia - диаметр ФК клапана Л А в см; ППТ - площадь поверхности тела.
Методами предоперационной трансторакальной ЭхоКГ и чрезвенной ангиопульмонографии проводилась морфометрия клапана ЛА и оценивалась степень гипоплазии центрального легочного русла. Ангиокардиография с пульмонографией выполнялись у 30% пациентов с гипоплазией центрального лёгочного русла для оценки её степени и наличия коллатерального лёгочного кровотока. Показаниями к выполнению дополнительного исследования АКТ являлись индексы McGooni <1,35, Z score для правой ЛА<-1 и для левой ЛА<-2.
Таблица 3. Средние значения Z value в группах для правой и левой ЛА
В ходе планирования хирургического вмешательства оценивалось развитие центрального лёгочного русла. Для этого вычислялся индекс McGoon методами ангиографии и эхокардиографии. Для оценки результатов о развитии лёгочного русла этими двумя методами сравнивались индексы McGoon и Z отклонение для правой и левой ЛА. Выявлено, что индекс McGoon рассчитанный при ангиопульмонографии достоверно больше того же индекса, полученного методом ЭхоКГ, р < 0,0001. В связи с этим, дополнительно определялись значения Z отклонения отдельно для правой и левой лёгочных артерий по номограммам Daubeney et al, 1999. Их средние и абсолютные значения представлены в табл. 3.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: электрокардиографический аппарат «Schiller Cardiovit» АТ-6, аппараты ультразвуковой диагностики «Sonos» HP 5500, GE Vivid 700, ангиографические комплексы («Advantex») LC/LP, CAS-10 «Toshiba Medical Systems», Гамма-камера Infinia Hawkeye 4 General Electrics.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автор лично принимал участие в хирургическом лечении и ведении больных, самостоятельно разработал протокол обследования пациентов до, и после выполнения операций коррекции тетрады Фалло, обследовал всех пациентов, включенных в настоящее исследование, провел научный и статистический анализ полученных данных. Личное участие автора в исследовании подтверждается соавторством в публикациях по теме диссертации. Написал и опубликовал 5 печатных работ в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены новые полученные научные результаты.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов), на заседаниях ученого совета «ФГУ ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина», и опубликованы в центральной научно-медицинской литературе. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них две в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 145 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованием к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель
литературы насчитывает 172 источника. Работа содержит 35 таблиц и 34 рисунка.
Основные положения, выносимые на защиту:
Сохранение фиброзного кольца клапана ЛА является предпочтительной хирургической тактикой при коррекции ТФ. При значении индекса Офкла/ППТ 3-2 см/м2 и (ФКЛАрасч-ФКЛАнат)/Ьл*100 менее 2,5 см/кг, рекомендуется сохранять фиброзное кольцо клапана ЛА.
Имплантируемая моностворка в позицию выводного тракта ПЖ не уменьшает тяжесть течения раннего послеоперационного периода.
Моностворка не уменьшает степень недостаточности клапана ЛА в отдаленном послеоперационном периоде.
Моностворка в позиции выводного тракта ПЖ обусловливает риск развития его обструкции в отдаленные сроки после операции, и повторных хирургических вмешательств.
Отдалённые результаты хирургического лечения ТФ
Недостаточность клапана легочной артерии достаточно частое осложнение в промежуточные и отдаленные сроки после операции радикальной коррекции ТФ в основном после использования трансаннулярной пластики выходного отдела ПЖ. Применение ТАП, по данным Klinner и коллег, связана с более высоким риском смертности в поздние сроки наблюдения [106]. По мнению авторов, появление и прогрессирование недостаточности клапана ЛА обусловлено растяжением и прогрессирующей дилатацией трансаннулярной заплаты [134]. Недостаточность клапана ЛА приводит к развитию дилатации ПЖ и возникновению его дисфункции, появлению аритмий. Толерантность к физическим нагрузкам и степень правожелудочковой дисфункции напрямую зависят от степени недостаточности клапана ЛА [123, 149]. Gatzoulis М. и авторы показали статистически достоверную корреляцию между размерами ПЖ и продолжительностью комплекса QRS. По их данным, комплекс QRS отражает больше дилатацию ПЖ, чем его гипертрофию. То есть, послеоперационное расширение ПЖ удлиняет продолжительность комплекса QRS и создаёт условия для механизма re-entry [77].
Частота возникновения выраженной недостаточности клапана ЛА после ТАП достигает 30% в течение 22 лет [45] и по мере увеличения периода наблюдения она лишь будет расти. Такая тенденция прослеживается в последних сообщениях, где по данным авторов частота выявления недостаточности клапана ЛА достигает 90%, благодаря хорошей выживаемости в отдаленном периоде после операции [59, 64, 62].
В качестве хирургического пособия, оказываемого таким пациентам, рассматриваются протезирование клапана ЛА биопротезами, различными типами кондуитов, механическими протезами, а также пластика клапана ЛА [22].
Хирургическим лечением для таких пациентов является пластика [134], либо протезирование клапана ЛА гомо- и ксенографтами [62]. Использование лёгочных гомографтов для реконструкции выходного отдела ПЖ является золотым стандартом в США, однако ряд недостатков, связанных с доступностью, обработкой и стерилизацией, и поздними осложнениями из-за кальцификации и дегенеративных процессов, делают их использование ограниченным [108, 42]. Альтернативой гомографтам являются ксенокондуиты. Ксенографт "Contegra" (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn) из яремной вены телят используется в кардиохирургии с 1999 года. Интерес к этому кондуиту обусловлен его доступностью (его цена по отношению к криосохраненному аллографту меньше в два раза), ассортиментом размеров (12-22 мм), что крайне актуально для маленьких пациентов. Кондуит "Contegra" консервируется в 0,6% растворе глутаральдегида без дополнительной антикальциевой обработки. При этом "Contegra" продемонстрировал хорошую функциональность в отдаленном периоде, низкую частоту кальцинозов и стенозирования на животных в эксперименте [89, 92]. Есть промежуточные схожие результаты (длительность наблюдения до трёх лет) применения "Contegra" у детей первого года жизни [125]. У них свобода от дисфункции этого кондуита достигает 100% в течение трёх лет. Одна из причин, по которой "Contegra" пользуется таким интересом в настоящее время, это отсутствие оптимальных кондуитов для правого желудочка. Shelhigh свиной клапан-содержащий кондуит (Shelhigh, Inc, Union NJ) и прочие свиные ксенографты продемонстрировали свою непригодность [135, 107, 140]. Дакроновые композитные графты, такие, как кондуит Hancock (Medtronic, Inc), содержащий ксеноклапан, показали хорошие результаты в ранние и промежуточные сроки после операции. Но существенным его недостатком является сложность имплантации, а также он требует специальной обработки непосредственно перед имплантацией, имеет склонность к стенозированию и кальцификации, особенно дакроновые кондуиты малых диаметров [66]. С тех пор, как гомографт стал кондуитом выбора в США с середины 1980-х годов, его превосходство над ксенографтами обсуждалось много раз. [50, 87]. По отношению к кондуиту из бычьей яремной вены лёгочный гомографт несколько уступает свои позиции, что следует из последних сообщений Brown с коллегами [51], и Boethig с коллегами [42, 43]. В сообщении Boethig указывается свобода от реэксплантации для "Contegra" 100% в течение 4-х лет, для гомографтов частота реэксплантации за тот же период составляет 20%.
В субпопуляции маленьких детей, а именно детей первого года жизни по данным Brown [52] частота дисфункции лёгочных гомографтов достигает 79%, из них требуют замены 58%.
Так или иначе, основным недостатком всех кондуитов у детей является то, что по мере роста ребенка требуют замены на кондуит большего диаметра [153,78, 161,39,29].
Хирургические особенности коррекции тетрады Фалло
Все радикальные вмешательства по поводу тетрады Фалло в детском кардиохирургическом центре НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина выполнялись четырьмя хирургами. До коррекции объем реконструкции выходного отдела ПЖ не был известен. Перед операцией рассчитывался должный диаметр фиброзного кольца клапана ЛА для площади поверхности тела по таблице Rowlatt U., 1963 [146] и Capps S., 2000 [53], и оценивалась степень гипоплазии ФК клапана ЛА и центрального лёгочного русла (правой и левой ЛА) по Z отклонению. Значения Z value, как для ФК клапана ЛА, так и для легочных артерий, мы определяли по номограммам Daubeney Р, 1999 [61]. Индексы McGoon, Nakata, нижнедолевой по данным чрезвенной ангиопульмонографии всегда были в пределах нормы, средние значения индексов указаны в таблице 5.
Для подключения аппарата ИК использовалась стандартная бикавальная канюляция. Кардиоплегия выполнялась антеградно в корень аорты раствором "Custodiol" в дозе 50-70 мл/кг однократно. При чрезпредсерднои ревизии межжелудочковой перегородки визуализировался дефект межжелудочковой перегородки и выводной тракт ПЖ. До закрытия дефекта через правое предсердие частично выполнялись рассечение септо париетальных трабекул и инфундибулэктомия, если было возможно адекватно визуализировать выходной отдел ПЖ. После этого дефект межжелудочковой перегородки закрывался заплатой из ауто- или ксеноперикарда. До ревизии выводного тракта ПЖ производилась гидравлическая проба на трикуспидальном клапане. Если было необходимо, восстановление его замыкательной функции выполнялось с помощью полукисетной аннулопластики или ушивания диастаза передней и септальной створок отдельным швом.
Выходной отдел ПЖ визуализировался через продольный вентрикулотомный доступ за исключением случаев, когда применялся трансатриально - транспульмональный доступ. Последний был использован в 10% случаев среди всей когорты оперированных больных. В зависимости от степени передне-левого смещения конусной перегородки, уровня обструкции ВОПЖ и выраженности гипертрофии, выполнялась инфундибулэктомия в области париетального и септального внедрений конусной перегородки, и наджелудочкового гребня. Размер фиброзного кольца клапана ЛА имел определяющее значение в выборе объема реконструкции ВОПЖ. Клапан ЛА визуализировался через вентрикулотомный доступ в выходном отделе ПЖ и/или ствол ЛА (рис. 15 А). Осматривались створки клапана, и при необходимости, производилась комиссуротомия клапана ЛА. После этого выполнялось инструментальное измерение ФК клапана ЛА маточным дилататором Гегара расчетного диаметра. При несоответствии диаметра дилататора диаметру ФК выполнялось повторное измерение дилататором меньшего диаметра на 1 мм. Если ФК пропускало инструмент меньшего диаметра, считалось возможным его сохранить. При узком и ригидном гипоплазированном фиброзном кольце клапана ЛА разрез продлялся трансаннулярно на ствол ЛА, в группе с ТАП в 42% случаев на устье левой/правой ЛА. Тем не менее, решение сохранять ФК ЛА или нет, оставалось на усмотрение хирурга.
Ретроспективно мы рассчитывали индекс отношения диаметра ФК клапана ЛА к площади поверхности тела (D ФКЛА/ГПЛ). Значения этого индекса среди пациентов с ТАЛ и пациентов с сохраненным ФК клапана ЛА практически не различались, и располагались в одном числовом диапазоне 1,5 -3,0 см/м2 (рис. 11).
Среднее значение этого индекса в группах было в группах I и II было 2,43 ± 0,57 см/м , и 2,26 ± 0,49 см/м соответственно. Достоверных различий между средними значениями индекса D ФКЛА/ППТ В группах с сохранённым ФК клапана ЛА (группа I) и ТАЛ выходного отдела ПЖ (группа II) не получено. Для анализа использовался критерий Стьюдента для независимых переменных, Т = 1,33 с уровнем значимости р = 0,19.
По данным анализа с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни различия в вышеупомянутых группах также не были достоверными, U = 1173,5 с уровнем значимости р = 0,22. Таким образом, можно предположить, что значения этого индекса в пределах 3-2 см/м2 позволяют говорить о потенциальной возможности сохранить ФК клапана ЛА во время радикальной коррекции.
Результаты инструментальных методов обследования
Для оценки качества проведенного хирургического лечения методом ЭхоКГ оценивалась систолическая функция ПЖ: фракция выброса методом дисков (Simpson), и методом Каш, конечно-диастолический размер ПЖ, конечно-диастолический объем ПЖ, отношение конечно-диастолического объема ПЖ к конечно-диастолическому объёму ЛЖ [31]. Также исследовалась диастолическая функция ПЖ.
Одним из самых важных параметров, по которому можно судить о качестве выполненного хирургического лечения ТФ, является степень недостаточности клапана ЛА [40, 24]. Недостаточность клапана ЛА выявлена во всех группах, в том числе и в контрольной, где ФК клапана ЛА было сохранено. Вероятно, факт наличия недостаточности клапана ЛА связан с врождённой гипоплазией и деформацией створок, а также с инструментальной дилатацией клапана во время хирургической корреции.
В раннем послеоперационном периоде для количественной оценки недостаточности клапана ЛА мы рассчитывали отношение диаметра струи регургитации (v. contracta) [31] к диаметру ФК клапана ЛА (D y/DoiorA) [40], а также по площади струи регургитации. Однако, не было получено корреляционной зависимости между этими двумя показателями. Индекс DCTpyi/DoKJiA является точным показателем в связи с "привязанностью" к диаметру ФК ЛА. Произвольно мы определили, что при значении этого индекса более 0,4 недостаточность клапана ЛА считалась умеренной (И ст); при значении Встру1Д)фклА в интервале 0,4 - 0,9 недостаточность клапана ЛА относили к выраженной (III ст).
При статистической обработке выборок достоверных различий по степени выраженности недостаточности ЛА между группами I и II не было получено. Для проверки нулевой гипотезы группы I и II сравнивались по значению индекса ВСТРУ,Д)ФКЛА с использованием критерия Стьюдента для независимых переменных и критерия Манна-Уитни (U-тест). По степени частоте встречаемости недостаточности клапана ЛА в этих же группах сравнительный анализ выполнялся с помощью одностороннего точного критерия Фишера. Результаты этих тестов представлены в табл. 18. Не было получено достоверного уровня значимости ни по одному из тестов. Таким образом, можно говорить лишь о вероятности того, что недостаточность клапана ЛА в большей степени была выражена в группе с ТАП выходного отдела ПЖ.
По данным анализа выборок ПА и ИВ с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни группы достоверно не отличались по степени и выраженности недостаточности клапана ЛА. Для анализа порядковых переменных категорий — степени недостаточности клапана ЛА в группах НА и ПВ был применен точный критерий Фишера. Их результаты представлены в табл. 20. Частота встречаемости недостаточности клапана ЛА II степени, как в подгруппе ПА, так и в подгруппе ПВ была одинаковой, и подгруппы не различались по данному параметру.
Обращает на себя внимание тот факт, что недостаточность клапана ЛА наблюдалась во всех группах, в том числе и в контрольной группе I с сохранённым ФК клапана ЛА. Можно говорить лишь о вероятно более выраженной недостаточности клапана ЛА в группе с ТАП, поскольку при сравнении групп I и II с разными статистическими критериями достоверного уровня значимости не было достигнуто ни по одному из них (табл. 18). По-видимому, факт нарушения коаптации створок клапана ЛА при сохраненном ФК связан с врождённой гипоплазией и деформацией створок клапана ЛА, либо с инструментальной дилатацией ФК клапана ЛА хирургом при попытке его сохранить.
Достоверного уровня значимости также не было достигнуто при сравнении подгрупп ПА и IIB по параметру недостаточности клапана ЛА (табл. 20). Мы также не можем точно объяснить причины недостаточности клапана ЛА после имплантации моностворки. Вероятно, это связано с избыточной, либо недостаточной- шириной, имплантируемого лоскута в желудочковую позицию.
При избыточной ширине моностворчатого лоскута происходит его "сморщивание" во время- систолы, и не расправляется в период диастолы. При недостатке его кривизны надежной коаптации с сохраненной задней створкой клапана ЛА также не возникает. Кроме того, возможно несоответствие верхнего края, имплантируемой моностворки с таковым сохранённой нативной створки клапана ЛА. То есть, во, всех случаях образуется нарушение его замыкательной функции. Глубина (высота) моностворки при имплантации, по понятным причинам, также должна быть, измерена точно. Этот размер определяется достаточно.просто, в отличие от ширины, так как последняя должна иметь форму (кривизну) полулуния, которую определить визуально значительно сложнее.
Градиент на уровне выходного отдела ПЖ (АРпж/лл) оценивался методом трансторакальной ЭхоКГ трижды после операции, обычно на 5 - 7-е, 9 - 12-е сутки и перед выпиской из стационара. Для. статистического анализа выбирались окончательные значения АР пж/лл5 полученные непосредственно перед выпиской из клиники. Средние значения АР ПЖ/ЛА указаны в табл. 17, 19. Средние значения его достоверно различались в группах I и И. Тест Стьюдента показал Т = 2,89 с уровнем значимости р 0,005; тест с критерием Манна-Уитни также подтверждает достоверность различия средних значений АР ПЖ/ЛА В группах I и II U = 961,5 с высоким уровнем значимости р = 0,005 . Таким образом, пиковый градиент давления в контрольной группе I был выше, чем в группе с ТАП (группа II), рис. 24.
Диастолическая функция правого желудочка у больных после РКТФ
Появление диастолической дисфункции ПЖ у больных после операции РКТФ с ТАЛ является- следствием "новых" гемодинамических условий. Перегрузка объёмом ПЖ из-за недостаточности клапана ЛА создаёт предпосылки для его дилатации и развития дисфункции. Появление "рестриктивной физиологии" связано с рестрикцией наполнения кровью полости ПЖ в фазу поздней-диастолы (систолы предсердий), что проявляется на ЭхоКГ по диастолическому антеградному потоку в ЛА после сокращения предсердий [55]. Прогрессирование дисфункции вызывает развитие сердечной недостаточности (СН), которая может присутствовать и у пациентов с нормальной систолической функцией ПЖ (Soufer R. с коллегами, 1985). При этом диастолическая дисфункция является наиболее частым механизмом развития СН. По мере её прогрессирования происходит увеличение времени изоволюметрического расслабления (IVRT) по данным ЭхоКГ и уменьшение времени замедления пика Е (DT). По мере развития дисфункции также увеличивается коэффициент раннего наполнения (PFR) по данным равновесной вентрикулографии [88].
В нашем исследовании во всех группах была выявлена диастолическая дисфункция ПЖ по типу замедления релаксации (IVRT 50 мс, Е/А 1), а так же по I и II типам. Пациентов с нормальной диастолической функцией ПЖ не было ни в одной из наблюдаемых групп. В группе I (4 пациента) и в группе ПВ (1 пациент). Процентное соотношение типов дисфункции ПЖ в наблюдаемых группах представлено на рис. 30.
Средние значения скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) в группах I и II достоверно различались (р = 0,01). Для анализа двух выборок был применён непараметрический критерий Манна-Уитни, U = 90,5. Достоверного различия средних значений пика Е в подгруппах ПА и ПВ не было выявлено (р = 0,68). Для пика А не было выявлено достоверных различий в группах I и II (р = 0,3). Анализ средних значений проводился с использованием критериев Стьюдента для независимых переменных (р = 0,55) и Манна-Уитни (р = 0,3). В подгруппах ПА и ПВ также разницы средних значений не было выявлено (р = 0,5). Так как выборки НА и ПВ малочисленны, для анализа был применен U-тест Манна-Уитни.
Для проверки нулевой гипотезы использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. В группе II период изоволюметрического расслабления (IVRT) было достоверно длиннее, чем в контрольной группе I (р = 0,001). В подгруппах ПА и ПВ средние значения времени IVRT были одинаковыми (р = 0,9), табл. 33. Что, по-видимому, объясняется наличием недостаточности клапана ЛА как в подгруппе ПА, так и в подгруппе ПВ, рис. 31.
При анализе времени замедления диастолического наполнения (DT) в группах с помощью U-теста для непараметрических переменных (критерия Манна-Уитни) выявлено, что средние значения групп I и II достоверно отличались (р = 0,004). В группах ПА и ПВ различия средних значений не были статистически достоверными (р = 0,48), табл. 33.
