Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Безопасность в анестезиологии
1.2 Понятие критического инцидента
1.3 Проблема оценки адекватности анестезии
1.4 Расстройства психики после общей анестезии
1.5 Роль интранаркозного пробуждения в развитии психических расстройств
Глава II. Общая характеристика больных и методы обследования 46
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Анализ изменений основных показателей ЦиПГ и кислородтранспортной функции крови
3.2 Исследование частоты инцидентов интранаркозного пробуждения
3.3 Исследование ранних патопсихотических расстройств 65
3.4 Исследование поздних патопсихотических расстройств 69
Заключение
Выводы
- Понятие критического инцидента
- Расстройства психики после общей анестезии
- Исследование частоты инцидентов интранаркозного пробуждения
- Исследование поздних патопсихотических расстройств
Введение к работе
Глава I. Обзор литературы
Безопасность в анестезиологии
Понятие критического инцидента
Проблема оценки адекватности анестезии
Расстройства психики после общей анестезии
Роль интранаркозного пробуждения в развитии
психических расстройств
Понятие критического инцидента
Как было отмечено, серьёзные осложнения в анестезиологии достаточно редки, и многие интраоперационные инциденты остаются «за кулисами». Поэтому качество анестезии оценить нелегко, в связи с отсутствием чётких критериев.
Надежных органолептических методов контроля адекватности , современной анестезии нет. Когда мы говорим о гемодинамическои реакции, то мы уже имеем дело с ответом вегетативной нервной системы на боль, а это слишком поздно. Наименее инерционны и наиболее надежны, хотя, тоже, несвободны от недостатков, методы, основанные на анализе ЭЭГ (Виноградов В. Л., 1996).
В 1875 году Ричард Катон впервые показал, что в различных структурах головного мозга животного в ответ на стимуляцию какого либо сенсорного органа, в соответствии с его рефлекторной дугой возникают электрические потенциалы. Развитие этого открытия сдерживалось трудностью регистрации потенциалов, так как из-за малой их амплитуды, ВП маскировались ритмами спонтанной ЭЭГ. Он же установил и «фоновые» спонтанные электрические колебания головного мозга - это была первая ЭЭГ. Впервые регистрацию биоэлектрической активности мозга у человека осуществил австрийский психиатр, ректор Йенского Университета Ганс Бергер (1929), показав, что биотоки мозга представляют электрические колебания, основными из которых являются колебания частотой 8-10 в секунду, названные им альфа - ритмом. Ему же принадлежит и термин " электроэнцефалограмма", и соответствующая аббревиатура- ЭЭГ, используемая до настоящего времени. С этого момента начинается современный этап клинической электроэнцефалографии. В настоящее время ЭЭГ - самостоятельная область исследований, нашедшая широкое применение в анестезиологии, реаниматологии, невролохии, нейрохирургии и других областях медицины, как в клинических, так и в научных целях.
В настоящее время для оценки функционального состояния ЦНС используются следующие методики ЭЭГ: Нативная ЭЭГ Спектральные характеристики ЭЭГ Биспектральные характеристики ЭЭГ Вызванные потенциалы головного мозга Информационная насыщенность ЭЭГ Нативная ЭЭГ
В настоящее время изменения нативной ЭЭГ во время общей анестезии изучены достаточно глубоко. В работах Жорова И.С. (1959, 1964), Дарбиняна Т.М. и Головчинского В.Б. (1972), Кузина М.И. и соавт. (1976), Богданова К.Ю. и Вагиной (1979), Осиповой А.А., Белоярцева Ф.Ф. и соавт. (1982), Бунатяна А.А. и соавт. (1985), Backman L.E., Hung (1992), Гребенчикова O.A. (1993), Лихванцева B.B. (1995) и др. предложено использование ЭЭГ для оценки глубины анестезии при применении различных анестетиков. Авторы стремились установить зависимость между глубиной анестезии, сенсорной стимуляцией и изменениями на ЭЭГ. Было установлено, что при недостаточной глубине анестезии; в ответ на поступление ноцицептивной стимуляции из зоны оперативного вмешательства головной мозг отвечает «реакцией активации», имеющей неспецифический, генерализованный характер и выражающийся в десинхронизации ЭЭГ и появлении быстрой электрической активности.
Использование нативной электроэнцефалографии пока не находит широкого распространения из-за низкой специфичности, технической сложности и трудности интерпретации результатов. При длительном динамическом наблюдении процесс визуального анализа ЭЭГ становится весьма трудоемким и требует постоянного присутствия специалиста-нейрофизиолога. В связи с этим в практику стали внедряться методы компьютерной обработки ЭЭГ, в настоящее время существует несколько систем анализа электрической- активности головного мозга, выдающие результирующую информацию в количественных параметрах.
Расстройства психики после общей анестезии
Одной из проблем, с которой приходится сталкиваться анестезиологу являются психические и поведенческие расстройства, возникающие у некоторых пациентов, перенесших общую анестезию. Эти расстройства, начиная с малозаметных нарушений сна, внезапных приступов беспокойства, и заканчивая стойкими нарушениями памяти, восприятия, беспричинных приступов тревог и страха, вплоть до развития острых послеоперационных психозов, заставляют специалистов искать объяснения и способы профилактики указанных явлений.
Одним из проявлений психических расстройств являются послеоперационные познавательные (когнитивные) расстройства (ППР). ППР тонкое расстройство функций ЦНС, и потому, требуются специфические тесты для его идентификации. Снижение памяти и способности концентрации внимания - признаки, которые часто выявляются у пациентов "после хирургических вмешательств. Хотя познавательная функция и может быть оценена, используя нейропсихологические тесты, надёжная диагностика послеоперационных познавательных расстройств затруднена, поэтому истинная частота развития ППР нерізвестна. Познавательные расстройства включают изменения многих функций ЦНС, включая память, мышление, перцепционную организацию (интерпретация ощущений), речь, психомоторную функцию, концентрацию внимания.
О серьезных послеоперационных познавательных расстройствах, которые являются очевидными даже без нейропсихологического тестирования, часто сообщают после кардиохирургических вмешательств. В этих случаях; ППР вероятно, являются следствием микроэмболий сосудов головного мозга. Кроме вида и объёма хирургического вмешательства, возраст - самый важный фактор риска для ППР. Используемая техника обезболивания не оказывают решающего влияния: риск появления послеоперационных познавательных расстройств, вероятно, одинаков как при общей, так и при местной анестезий.
К развитию указанного состояния приводят те же причины, что и вызывающие послеоперационный психоз, или раннее послеоперационное преходящее психическое нарушение (РППН). РППН - острое состояние с изменениями в сфере внимания и сознания. Напротив, познавательное расстройство определяется, как изменения в одной или более неиропсихологических областях и имеет более тонкую природу, чем РППН.
Профессионалы здравоохранения часто недооценивают снижение познавательных функций, так как их определение требует проведения неиропсихологических тестов. Последствия изменений познавательных функций включают замедленное и неполноценное функциональное восстановление и повышенную заболеваемость. Пожилые пациенты особенно восприимчивы к развитию послеоперационных познавательных расстройств (ППР) и РППН.
В кардиохирургии ППР и РППН развиваются у 24 % - 80 % и 3 %-47% пациентов соответственно, и может быть обнаружен у 42% пациентов спустя 3 -5 лет после операции (Newman M.F., Kirchner J.L., 2001. Blumenthal J.А., Mahanna E.P., Madden D.J., White W.D., Croughwell N.D., Newman M.F., 1995, Goldsborough M.A., Borowicz L.M., McKhann G.M., 1999).
Этиология ППР в обсуждаемом случае включает микроэмболии и гипоперфузию вещества головного мозга во время искусственного кровообращения (Newman M.F., Laskowitz D.T., Saunders A.F., Grigore A.M., Grocott H.P. 1999) и системная воспалительная реакция (Murkin J., 1997. Hall R., Stafford Smith M., Rocker G., 1997. Hindman B.J., 2002), быстрое и неравномерное согревание в восстановительном периоде (Cook D.J., Orszulak Т.А., Daly R.C., BudaD.A., 1996. Grigore A.M., Grocott H.P., Mathew J.P., 2002).
Исследование частоты инцидентов интранаркозного пробуждения
Известно, что определенную роль в развитии послеоперационных расстройств психики играют инциденты интраоперационного пробуждения (Виноградов В.Л., 2002). Особенно остро стоит вопрос о послеоперационном дистресс — синдроме, который вызывает тяжелые страдания пациентов и служит одной из основных причин обращения пациентов в суд с жалобами на анестезиологов. Интранаркозное пробуждение, т.е. неадекватность анестезии, является одним из наиболее серьёзных критических инцидентов в анестезиологии (Лихванцев В.В., 2002). В зарубежной литературе этот термин обозначен словом «awareness» (понимание). Достоверно подтвердить факт пробуждения возможно только по сообщению больного. Однако такие сообщения к счастью, крайне редки, так как многие анестетики способны вызывать ретроградную амнезию. Клинически интранаркозное пробуждение можно предположить по комплексу признаков: слезотечение, как правило, гипердинамическая реакция гемодинамики, повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов, расширение зрачков. Однако подобный симптомокомплекс свидетельствует об уже свершившемся факте пробуждения со всеми вытекающими последствиями.
Так как интенсивность хирургической агрессии меняется в течение операции, а гемо динамические эффекты анестетиков не всегда позволяют дать адекватную дозу препарата, то концентрацией анестетика, анальгетика может не соответствовать требующейся. Это является одной из причин интранаркозного пробуждения (J.Bruhn, P.S.Myles, R.Sneyd, 2006). Как видно из таблицы 5, частота инцидентов интранаркозного пробуждения очень высока. У пациентов с высоким баллом по шкале физического статуса (ASA) частота выше (J.Bruhn, et al., 2006). Авторы не сообщают о зависимости от пола, возраста и т.д. Однако критики полагают, что цифры инцидентов завышены из-за возможных ложных воспоминаний пациентов.
По другим данным, частота сохранения сознания во время операций колеблется между 0-4% (Силвей Г., Десидерио Д., 1992). При применении гипноза удается восстановить слуховые воспоминания о ходе операции у 20-30% пациентов (Schwender D., 1995, Лихванцев В.В., 2007).
Впервые доказательство того, что использование монитора глубины анестезии во время операции коррелирует с существенным (на 82%) уменьшением случаев интранаркозного пробуждения было продемонстрировано Myles М. с соавторами в 2004 году и опубликовано в «Ланцете». Эта публикация совпала по времени с Шестым международным симпозиумом по памяти и интранаркозному пробуждению (Memory and Awareness). Эти симпозиумы берут своё начало с 1989 года, когда в Шотландии доктор Benno Bonke, профессор Keith Millar и доктор William Fitch запланировали первый подобный симпозиум.
На первый взгляд, использование мониторов BIS сокращает общую дозу анестетика за операцию, и, кажется, должно противоречить уменьшению случаев пробуждения, однако на практике, использование BIS позволяет распределить дозу анестетика в наиболее травматичные моменты операции, и уменьшить её в «спокойном» периоде, а также вовремя диагностировать инциденты, связанные со сбоями в работе испарителя или шприцевого дозатора (Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al., 1997). Помимо снижения инцидентов пробуждения, исследователи получили снижение количества случаев послеоперационной тошноты и рвоты. При сравнительном исследовании эффективности мониторов BIS и АЕР не было найдено никаких достоверных отличий (Recart A, Gasanova I, White PF, et al., 2003). На сегодняшний день вопрос рутинного применения мониторинга BIS во время операции остаётся открытым.
Надёжная диагностика послеоперационных познавательных расстройств затруднена, поэтому истинная частота их развития неизвестна.
Послеоперационные когнитивные расстройства часто причиняют массу беспокойства как самим пациентам, так и их родственникам.
Исследование поздних патопсихотических расстройств
К 5-м суткам все те симптомы, которые мы объединяли под группой «ранних психотических», исчезали в 1 и 3-ей группах, тогда как в случае проведения наркоза чистым севораном у 3 пациентов отдельные симптомы проявлялись и на 5-е сутки.
Мы считаем, что развитие РППН связано не с выбранным вариантом анестезии, а с продолжительностью эпизодов интранаркозного пробуждения. Если подъем AAI занимал менее 3-4 минут, РППН либо не проявлялись, либо были слабо выражены, либо исчезали к концу первых, в крайнем случае, 5-х суток. При мононаркозе севораном, в силу поставленных задач, углубление анестезии осуществляли изменением концентрации севорана. Этот процесс, не смотря на все предпринимаемые усилия, занимал от 3 до 7 минут, т.е. достаточно значимый промежуток времени. В этом случае РППН проявлялись в полной мере и были более продолжительными. В этой связи мы не рекомендуем проведение мононаркоза севораном. На травматичных этапах вмешательства и непредвиденной ситуации проще и эффективнее воспользоваться фентанилом. Эффект имитации болюса при увеличении концентрации севорана в свежей газово — наркотической смеси подтвердился не в полной мере.
Еще один очень важный вопрос: насколько интранаркозное пробуждение отражалось на последующем возникновении Из данного рисунка мы видим, что в тех случаях, когда инцидент неэффективности анестезии своевременно обнаруживался и быстро купировался (фентанил, в первой и третьей группе) РГШН имели место реже, тогда как для купирования инцидента требовался более длительный процесс (вторая группа — увеличение концентрации севорана в контуре) возрастало и число РППН. Эмпирическим путем установлено, что минимальная продолжительность эпизода интранаркозного пробуждения для появления симптомов РППН составляет более 3 мин (Таблица 7).
Отчетливо связывали появление симптомов РППН с проведенной анестезией только 1 пациент из группы с севораном и фентанилом и 2 пациента из группы, где наркоз проводился только севораном. Таким образом, память на события и действительное число эпизодов интранаркозного пробуждения не совпадают, что лишний раз подтверждает необходимость проведения интраоперационного мониторинга ЭЭГ, с последующей обработкой тем или иным методом.
Как видно из рисунка, количество пациентов, получивших оценку ниже 20 баллов по шкале MMSE в каждой из групп превысило таковое с зарегистрированными эпизодами интранаркозного пробуждения и, конечно же, с РПГШ. В то же время все пациенты с выявленными симптомами РПНН (но не все с зарегистрированными эпизодами интранаркозного пробуждения) получили оценку ниже 20 баллов по шкале MMSE через 24 часа после окончания операции. Таким образом, по - видимому интранаркозное пробуждение играет определенную роль в возникновении поздних когнитивных расстройств. Однако имеются и другие, неустановленные причины, вызывающие снижение интеллекта в раннем послеоперационном периоде.
В дальнейшем проводилось углубленное патопсихологическое исследование только в группах пациентов с исходно выявленными расстройствами интеллекта.
Исследование по тесту Шульте, оценивавшее устойчивость внимания испытуемых не выходило за границы нормальных значений в 1 и 3 группах, но имело более низкие значения в группе больных, где использовался севоран (рис. 8).
К пятым суткам избирательность внимания восстанавливалась до нормальных значений во всех изучаемых группах. При этом в группе с комбинированной в/в анестезией и сочетанным введением севорана и фентанила изучаемый показатель восстанавливался наиболее быстро и в полном объеме.
Все выбранные виды анестезии приводили к нарушению долговременной памяти, однако наиболее интенсивно мозг страдал при мононаркозе севораном (рис. 10).
Похожие диссертации на Влияние интранаркозного пробуждения на развитие преходящих расстройств психики у больных в послеоперационном периоде
