Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия наблюдается увеличение удельного веса стенозов гортани в структуре патологии ЛОР – органов. Первые методы лечения хронических рубцовых и паралитических стенозов гортани были предложены около ста лет назад. С тех пор идет непрерывный поиск надежных и наименее травматичных методов, изменился хирургический доступ, стали применяться более совершенные методики, новые хирургические инструменты. Однако, несмотря на ощутимый прогресс, эффективность лечения в последние годы остается недостаточной и по данным разных авторов составляет от 45 до 87,1%. Совершенствование эндоскопической и микрохирургической техники позволяет выполнять расширенные реконструктивные операции на закрытых дыхательных путях.
Вместе с тем анестезиологическое обеспечение эндоскопических оперативных вмешательств по поводу стенозов гортани до настоящего времени остается весьма сложной проблемой. Это связано с тем, что нарушения газообмена, возникающие при стенозах различной степени выраженности, требуют в каждом случае индивидуального подхода. Накопленный практический опыт показывает, что выполнение прямой опорной ларингоскопии позволяет диагностировать и успешно проводить оперативные вмешательства при стенозах гортани. Существующие методы обезболивания с сохранением спонтанного дыхания не обеспечивают требуемых условий для выполнения эндоскопических вмешательств. Только общая анестезия и миорелаксация позволяют создавать оптимальные условия для работы с микроинструментарием в узком пространстве гортани. Выполнение трахеостомии, как первого этапа операции, разрешает проблему поддержания дыхательной функции, однако значительно повышает травматичность операции и удлиняет послеоперационный период. Больные нередко отказываются от оперативного вмешательства на гортани из-за необходимости наложения трахеостомы. Часто трахеостомия для обеспечения вентиляции во время общей анестезии значительно превышает по травматичности саму операцию. В то же время поддержание адекватной вентиляции при наличии стеноза гортани без наложения трахеостомы открывает широкие возможности эндоскопической хирургии. Несмотря на то, что имеется определенное количество публикаций по этой проблеме, многие методические аспекты респираторной поддержки при стенозе дыхательных путей требуют дальнейших научных разработок. В частности, не изучены возможности применения струйной вентиляции (СВ) при стенозах гортани различной степени выраженности. не определены границы безопасного поддержания газообмена через стенозированные дыхательные пути без превентивного наложения трахеостомы.
Цель исследования – повысить безопасность выполнения эндоскопических диагностических и хирургических вмешательств по поводу стенозов гортани и верхних отделов трахеи путем оптимизации методов респираторной поддержки при анестезиологическом обеспечении.
Задачи исследования
-
Изучить технические возможности аппаратов струйной вентиляции легких при различных режимах и способах вентиляции применительно к потребностям эндоскопической хирургии гортани.
-
Изучить возможности применения струйной вентиляции и выработать безопасные режимы в условиях технического моделирования сужения верхних дыхательных путей.
-
Провести сравнительную клиническую оценку различных методов респираторной поддержки во время эндоскопических вмешательств при стенозах гортани и верхних отделов трахеи.
-
Разработать рекомендации по выбору оптимальных методов респираторной поддержки при оперативных вмешательствах в условиях и по поводу стенозов гортани.
Научная новизна работы
Выявлены отличия в реальных параметрах вентиляции промышленных образцов струйных респираторов, применяемых при эндоларингеальных вмешательствах.
Выработаны наиболее безопасные и эффективные методы респираторной поддержки при стенозах гортани.
Предложена оригинальная конструкция транстрахеального катетера, исключающая прямой контакт сопла со стенкой трахеи и, таким образом, сводящая к минимуму травматизацию стенки трахеи и обеспечивающая лучшее распределение газовой струи в трахеобронхиальном дереве.
Разработан дифференцированный подход при выборе способов струйной вентиляции в зависимости от локализации патологического очага.
Практическая значимость работы
Разработаны эффективные и безопасные методы респираторной поддержки и мониторного контроля во время анестезиологического обеспечения диагностических и микрохирургических эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани.
Доказано, что даже при значительном стенозе верхних дыхательных путей возможно проведение чрескатетерной струйной вентиляции без критического повышения внутригрудного давления с учетом конечных показателей вентиляционных параметров используемого струйного респиратора.
Разработаны показания для различных способов введения инсуффлирующего катетера в дыхательные пути в зависимости от локализации патологического процесса в гортани и выраженности стеноза.
Показана эффективность разработанных принципов выбора респираторной поддержки во время анестезиологического обеспечения у больных с различной степенью стеноза верхних дыхательных путей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Адекватность струйной вентиляции зависит от конструктивных особенностей конкретной модели респиратора и размеров инсуффлирующего катетера со всеми присоединительными элементами.
-
Для обеспечения безопасной струйной вентиляции у больных со стенозами гортани необходимо учитывать диаметр и протяженность сужения, а также конечные показатели вентиляционных параметров используемого респиратора.
-
Выбор метода респираторной поддержки зависит от локализации патологического процесса.
-
Безопасность струйной вентиляции при различных клинических ситуациях во время эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани обеспечивается выбранным режимом.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную практику кафедры и клиники оториноларингологии ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, в лечебную работу Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Городская больница № 26».
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой ГОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Росздрава, на XXIII International Conferences of Young Otorhinolaryngologists (Санкт-Петербург, 2008), на XI, XII всероссийских конгрессах анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008; Москва, 2010), на 56-ой, 57-ой, 58-ой научно-практических конференциях молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии" (Санкт-Петербург, 2009), на V съезде анестезиологов и реаниматологов северо-запада России (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы
Диссертационная работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 32 рисунка. Список литературы включает 163 библиографических источника, из них 92 отечественных и 71 зарубежных авторов.
