Введение к работе
Актуальность проблемы.
Во всём мире отмечается устойчивый рост числа больных с новообразованиями гортани. Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи, составляет 2,2% в общей структуре онкологической заболеваемости России. Согласно статистическим исследованиям, за последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20%. (А.И. Пачес, 2000, В.И. Чиссов, 2000).
Одним из основных методов диагностики и лечения новообразований гортани является прямая опорная ларингоскопия. Она позволяет выполнить частичную или тотальную биопсию новообразования, а также установить распространённость патологического процесса.
В современных условиях прямая опорная ларингоскопия проводится в большинстве случаев под общей анестезией, выбор которой обусловлен следующими факторами. Общепризнано, что выполнение данной операции связано с высоким риском нарушения свободной проходимости дыхательных путей, которые являются зоной манипуляций как хирурга, так и анестезиолога, что требует согласованности их действий (Л.Г. Торчинский, 2003). Для осмотра полости гортани желательна релаксация мышц. Необходимо учитывать, что гортань является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать нарушения дыхания и кровообращения, вплоть до их остановки, что зависит от адекватности и управляемости анестезии (В.И. Садовский, 2003). Не менее важным при таких операциях является обеспечение респираторной поддержки безопасным методом, не затрудняющим действия хирургов.
В настоящее время при прямой опорной ларингоскопии во время анестезии применяются следующие способы респираторной поддержки: объёмная искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) через интубационную трубку малого диаметра (В.Л. Кассиль, 1997, В.И. Садовский, 2003), инжекционная высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) через вентиляционный канал операционного ларингоскопа (Е.С. Горобец, 1979, K. Berger, 1986), струйная чрескатетерная через естественные дыхательные пути или чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ (М.С. Плужников, 1990, В.Д. Малышев, 1992, В.Л. Кассиль, 1997, J.L. Bourgain, 2001), а также самостоятельное дыхание (Л.Г. Торчинский, 2003). Как показывает практика, в разных клиниках во время прямой опорной ларингоскопии используют различные варианты респираторной поддержки. В задачи нашего исследования вошло сравнение основных методов респираторной поддержки по объективным показателям, определение показаний и противопоказаний к ним при прямой опорной ларингоскопии, что не нашло отражения в доступной нам литературе.
Цель исследования.
Повышение безопасности и управляемости анестезии при диагностической прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.
Задачи исследования.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Изучить характер изменений основных функциональных показателей систем дыхания и кровообращения на этапах общей анестезии и периода ранней постнаркозной адаптации при прямой опорной ларингоскопии, проводимой в условиях объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ (ЧТ ВЧ ИВЛ) у больных с новообразованиями гортани.
-
Провести сравнительную оценку анестезии с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ по основным функциональным, клиническим показателям, видам и частоте осложнений.
-
Разработать индивидуальные показания, противопоказания и рекомендации по выбору метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии.
-
Определить рациональный и безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии, не затрудняющий действий хирургов.
Научная новизна.
Впервые проведена сравнительная оценка интубации трахеи с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и профилактике угрожающей гипоксии при анестезии во время прямой опорной ларингоскопии. Доказана эффективность метода ЧТ ВЧ ИВЛ в обеспечении адекватности и безопасности анестезии, профилактики осложнений, а также удобства для действий хирурга при прямой опорной ларингоскопии в сравнении с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Предложен безопасный метод респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением. Подана заявка на изобретение (входящий № 043270, регистрационный № 2006139686) от 10.11.2006 г. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение.
Практическая значимость.
Определён объём мониторинга, необходимого для обеспечения безопасности и адекватности анестезии при прямой опорной ларингоскопии. Разработан алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с учётом индивидуальных особенностей больных, повышающий безопасность и управляемость анестезии. Установлены показания и противопоказания к отдельным методам респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реанимации Ярославской областной клинической онкологической больницы, областной клинической больницы г. Ярославля, Ивановского областного онкологического диспансера, используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, ЛОР - болезней Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании Ярославского отделения Федерации анестезиологов и реаниматологов России, на XXIII Международной конференции молодых оториноларингологов в рамках годичного собрания Международной Академии Оториноларингологии - Хирургии Головы и Шеи (IAO-HNS), г. С.-Петербург, 2006 г., 54-й Российской научно - практической конференции молодых учёных оториноларингологов, г. С.-Петербург, 2007 г. Сделан стендовый доклад на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Анапа, 2006 г.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в центральной рецензируемой печати.
Апробация работы состоялась на объединённом заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, ЛОР - болезней, хирургии ФПК и ППСЗ, стоматологии и челюстно - лицевой хирургии Ярославской государственной медицинской академии.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 72 отечественных и 69 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19-ю таблицами, 12-ю рисунками и 4-мя выписками из историй болезни.
