Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Доброкачественные новообразования гортани, современные концепции их оперативного лечения 12
1.1.1. Доброкачественные новообразования гортани (этиология, - патогенез, морфология, эпидемиология) 15
1.1.2. Варианты хирургического подхода и методы деструктивного воздействия 30
1.2. История развития и применения лазерных технологий в оториноларингологии 33
1.2.1. Особенности биологического действия лазерного излучения 37
1.2.2. Краткий экскурс в лазерную хирургию доброкачественных новообразований гортани 43
1.2.3. Современные проблемы лазерной хирургии доброкачественных новообразований гортани и принципиальные возможности их решения 45
Глава 2. Клиническая характеристика больных, материалы и методы исследования 48 ,
2.1. Общая характеристика больных 48
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Клинические методы исследования 52
2.2.2. Методы исследования функционального состояния голосового аппарата , 54
2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания 65
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 69
2.3. Методы статистического анализа 71
Глава 3. Эндоларингеальная лазерная микрохирургия и адекватное анестезиологическое пособие в лечении доброкачественных новообразований гортани 72
3.1. Методика и технические аспекты эндоларингеальной лазерной микрохирургии с применением излучений Ho:YAG (X 2,09 мкм) и КТР (А. 0,53 мкм) лазеров в условиях наркоза и прямой ларингоскопии 72
3.2. Анестезиологическое обеспечение при эндоларингеальнои лазерной микрохирургии доброкачественных новообразований гортани 96
Глава 4. Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного периода 110
Глава 5. Результаты исследования фонаторнои и дыхательной функций 116
5.1. Результаты исследования фонаторной функции 116
5.2. Результаты исследования функции внешнего дыхания 124
Заключение 128
Выводы 140
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Доброкачественные новообразования гортани (этиология, - патогенез, морфология, эпидемиология)
- Современные проблемы лазерной хирургии доброкачественных новообразований гортани и принципиальные возможности их решения
- Методы исследования функционального состояния голосового аппарата
- Анестезиологическое обеспечение при эндоларингеальнои лазерной микрохирургии доброкачественных новообразований гортани
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гортань - жизненно важный орган, участвует в дыхательной, защитной, голосовой и речевой функциях [18].
Доброкачественные новообразования гортани встречаются в 55-70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей. Эти процессы могут вызывать выраженные функциональные изменения, нарушающие трудоспособность, а при отсутствии своевременного лечения могут озлокачествляться [12, 174].
Доброкачественные новообразования гортани чаще встречаются у лиц речеголосовых профессий вследствие избыточных голосовых нагрузок. Эти заболевания составляют 60-70% причин нарушения голоса [12, 160]. Из всех доброкачественных новообразований гортани, по данным различных авторов, полипы составляют 39-68%, папилломы - 24-59%, отёк Рейнке - 5,5%, кисты - 5%, неспецифические гранулемы - 3% [47, 68, 160].
Проблема хирургического удаления доброкачественных новообразований гортани, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент; во многом решена. В связи с этим, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью [68, 214].
В настоящее время для лечения доброкачественных новообразований гортани методом выбора является эндоларингеальное удаление их под наркозом [10, 214].
Со второй половины XX столетия для лечения доброкачественных новообразований гортани применяется лазерная хирургия. Лазерная эндоскопическая микрохирургия гортани обладает рядом несомненных преимуществ перед традиционными методами: точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства, без превентивного наложения трахеостомы, минимальная реакция тканей на лазерное воздействие в послеоперационном периоде, функциональность в сочетании с радикализмом вмешательств [74, 87, 88, 123, 284].
В качестве высокоэнергетического лазерного излучения при проведении операций на гортани широко используется СОг - лазер (длина волны 10,6 мкм), Nd:YAG - лазер (длина волны 1,06 мкм) и EnYAG - лазер (длина волны 2,94 мкм) [37, 89, 221, 284]. Однако выше указанные лазеры имеют свои недостатки.
Основная концепция СОг - лазерной хирургии наиболее полно в настоящее время сформулирована J. Abitbol (2000). Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств данного подхода, имеются принципиальные позиции, делающие контактный метод воздействия более .<
5 совершенным. К преимуществам контактной методики по сравнению с дистантной относятся большая точность воздействия, возможность зондирования и контакт с операционной зоной, и возможность её фиксации, большая безопасность, возможность проведения интерстициального лазерного разогрева и манипулирования в труднодоступных отделах гортани [68, 123].
СО2 - лазерная хирургия в ряде случаев, даже при использовании микрофокусировки / до 0,3 мм, может дать микроскопические дефекты слизистой оболочки, влияющие на функциональные результаты. Максимальное щажение неизмененного эпителия по медиальному краю голосовой складки может быть достигнуто тангенциальными разрезами тканей. S.M. Zeitels (1996) считает бесконтактный метод СОг - лазерной хирургии не всегда удобным для этих целей, так как с его помощью не может быть осуществлена пальпация голосовой складки, дистантным воздействием трудно осуществить тангенциальный разрез. Автор считает СОг - лазер удобным инструментом для более глубоких резекций голосовой складки, когда принципиальным является гемостатический эффект лазера. A.R. Rogerson, K.F. Clark, S.R Bandi et al. (1996) в эксперименте доказывают, что с помощью СОг — лазера с микрофокусировкой можно осуществить абляцию эпителия голосовой складки, не ' повреждая пространство Рейнке, при возможности точно дозировать лазерное воздействие.
Для СОг - лазера не существует оптических волокон с хорошим пропусканием излучения. Луч СОг - лазера может перемещаться только по системе зеркал, это достаточно дорогое устройство, сложное в юстировке и чувствительное к ударам и вибрации. Другой серьезный недостаток СОг - лазера это его непрерывный режим работы. Правда, в последнее время появились СОг - лазеры способные излучать в режиме супер короткого импульса, но в ларингологии их практически не используют. В хирургии для эффективного резания необходимо быстро испарять биоткань без нагрева окружающих тканей, для чего нужна высокая пиковая мощность, т.е. импульсный режим [68, 89].
Контактный метод хирургии, в частности Nd:YAG - лазером, позволяет осуществлять тангенциальные разрезы и зондировать голосовую складку, более точно определять линию разреза.
Несмотря на технические достоинства и высокие мощности, у Nd:YAG - лазера в хирургии присутствует существенный недостаток — его длина волны — 1,06 мкм. Глубина проникновения такого излучения в биоткани равна 6-8 мм и довольно сильно зависит от ее типа, следовательно, происходит значительное повреждение подлежащих и окружающих лазерную рану тканей, что крайне отрицательно сказывается на послеоперационном её заживлении, вызывая различные осложнения, типичные для ожоговой реакции - рубцевание, стеноз, стриктура и т.п. [10, 37].
ErrYAG - лазер относится к семейству твердотельных лазеров «на гранате», имеет в 3 раза большую длину волны излучения по сравнению с Nd:YAG - лазером - 2,94 мкм. Глубина проникновения в биоткань - около 0,05 мм, т.е. его поглощение в 5-10 раз выше, чем СОг — лазера, а воздействие на биоткань исключительно поверхностное. Основными недостатками Er:YAG - лазера являются отсутствие коагуляции биоткани и, как у СОг -лазера, нет надежного и дешевого волоконного инструмента, что сильно ограничивает его применение в ларингологии [37, 60].
Другой тип Er:YAG - лазера - стекло, активированное ионами эрбия. Этот тип лазера имеет длину волны 1,54 мкм, что очень выгодно его отличает от EnYAG — лазера, т.к. хорошо передается по кварцевому волокну. Однако, стекло, как активная среда, обладает большим недостатком - низкой теплопроводностью, что не позволяет создать хирургический лазер с необходимой средней мощностью - обычно не более 3-5 Вт. Это сильно ограничивает применение данного лазера в практической хирургии [60].
В 1992 году международной ассоциацией лазерных хирургов излучение HorYAG -лазера (длина волны 2,09 мкм) было признано лучшим среди применяемых в хирургии. Главным отличием этого воздействия от ранее известных является то, что лазерные раны от HorYAG — лазера практически не имеют перифокального воспаления, отсутствует зона некроза, а также ожоговая реакция ткани, окружающей раневой канал, что способствует быстрому и качественному заживлению ран. Свободная трансляция лазерного излучения по кварцполимерному волокну без специальной защиты рабочего торца делают это излучение незаменимым для проведения эндоларингеальных микрохирургических операций. Физические параметры излучения HorYAG - лазера являются оптимальным сочетанием поглощения в биоткани, средней выходной мощности и волоконного выхода для целей хирургии. Иными словами HorYAG - лазер вобрал в себя достоинства СОг, NdrYAG и ErrYAG — лазеров и стал многопрофильным хирургическим инструментом, излучение которого, к тому же, достаточно безопасно для глаз как пациента, так и врача [37, 104].
Достижения физики нелинейной оптики позволили складывать и вычитать длины волн лазеров в так называемых нелинейных кристаллах, а также делить длину волны в 2-5 раз или, что одно и то же, умножать частоту света в кратное число раз - генерация гармоник. ' Типичным представителем лазера с удвоением частоты является КТР — лазер (kalium titanyl phosphate, лазер на титанил фосфате калия) или более полно - NdrYAG - лазер с удвоением частоты на кристалле КТР. Суть этого лазера состоит в том, что, используя нелинейный кристалл КТР (калий-титан-фосфат), длина волны NdrYAG - лазера инфракрасного диапазона 1064 нм делится пополам и превращается в 532 нм зеленого диапазона, что позволяет применять его для коагуляции [37, 260, 275].
Ряд затруднений лазерной микрохирургии связан с анестезиологическим. обеспечением. Методика, разработанная в клинике оториноларингологии совместно с отделением анестезиологии и реаниматологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского и заключающаяся в проведении вмешательств при струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер под внутривенным наркозом, имеет следующие преимущества: создаёт максимальные удобства для беспрепятственного осмотра и оценки состояния гортани и верхних отделов трахеи; неограниченность во времени; возможность применения микрохирургической техники; неподвижность операционного поля; постоянная эвакуация на уровне подскладкового пространства гортани наружу крови, частиц удаляемых тканей, а в случае применения лазера дым и коагулят, дает возможность хирургу манипулировать на сухом и обозримом операционном поле, устраняет возникновение закрытого контура, аспирационные осложнения кровью, оперативными материалами, способствует уменьшению опасности развития отрицательных гемодинамических реакций и баротравматических осложнений, обусловленных наличием препятствия на выдохе.
Учитывая новые возможности лазерной микрохирургии и недостатки имеющихся методов необходимо разработать и внедрить в практику новый, метод хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с помощью новых видов лазеров. В отечественной и зарубежной литературе нет данных о возможностях комбинированного применения хирургических лазеров в микрохирургии гортани. Всё изложенное выше является основанием для проведения исследований по изучению возможностей и > эффективности применения эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР лазеров при струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер в лечении доброкачественных новообразованиях гортани.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями гортани путем совершенствования методов эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР лазеров и струйной чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветный катетер.
Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:
1. Оценить клинико-функциональное состояние гортани у больных с
доброкачественными новообразованиями гортани.
Разработать показания, методику выполнения и систему медико-технического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани.
Определить оптимальный метод анестезиологического обеспечения эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР лазеров.
Оценить эффективность выполненных эндоларингеальных вмешательств с использованием Ho:YAG и КТР лазеров у больных с доброкачественными новообразованиями гортани с помощью акустического анализа голоса и исследования функции внешнего дыхания.
Разработать диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными новообразованиями гортани с применением эндофото - и видеодокументаций, изучить отдаленные результаты лечения и на основании полученных данных дать рекомендации для практических врачей.
Обосновать перечень мероприятий необходимых для реабилитации голосовой функции после операций.
Научная новизна. Впервые разработан новый метод хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани с помощью комбинированного метода использования двух хирургических лазеров (Ho:YAG - лазер, длина волны 2,09 мкм и КТР лазер - длина волны 0,53 мкм). Разработанная методика позволила добиться минимального повреждения функционально значимых структур слизистой оболочки гортани при таких его заболеваниях, как папилломы, фибромы, полипы, кисты, отёк Рейнке, лейкоплакия и т.д. С помощью современных объективных методов исследования доказано восстановление профессиональных свойств голоса пациентов после данного хирургического вмешательства. Впервые разработан и применен рациональный вариант анестезиологического обеспечения при эндоларингеальных лазерных микрохирургических вмешательств у больных с доброкачественными новообразованиями гортани, основанный на внутривенном наркозе со струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветный катетер. Показано, что предлагаемый вариант как компонент анестезиологического пособия при проведении лазерных микрохирургических вмешательств является методом выбора. Адекватность анестезии при данной методике доказана объективными методами исследования сердечно-сосудистой системы, кислотно-основного состояния, газового состава крови и некоторых показателей метаболизма.
Практическая значимость работы. Разработаны показания к использованию метода лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР — лазеров доброкачественных новообразований гортани. Метод позволяет с большой долей
9 вероятности гарантировать пациенту восстановление полноценной голосовой функции и, следовательно, профессиональной пригодности. Лазерная микрохирургия в сочетании со струйной высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких через двухпросветныи катетер позволила добиться минимального травмирования неизмененной слизистой оболочки гортани, что является залогом хорошего функционального результата. Разработанные принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с доброкачественными новообразованиями гортани, оказывают существенный позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной функции. Показано, что спектральный анализ голоса является объективным методом диагностики и оценки результативности различных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани.
Связь работы- с планом соответствующих отраслей науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, регистрационный номер - 01.2.007 04280.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Использование разработанного диагностического комплекса позволяет определить показания, противопоказания и возможность проведения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств с применением лазерной техники.
Разработанный метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии гортани при различных доброкачественных новообразований гортани с применением двух хирургических лазеров (Ho:YAG и КТР) является эффективным методом хирургического лечения доброкачественных новообразований гортани.
Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких через двухпросветныи катетер при лазерной микрохирургии гортани имеет целый ряд преимуществ по сравнению с имеющими при данном виде эндоларингеальных хирургических вмешательств.
Для достижения максимального эффекта лазерного микрохирургического вмешательства необходима консервативная медикаментозная и фонопедическая коррекция.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод лазерной эндоларингеальной микрохирургии с применением Ho:YAG и КТР - лазеров с помощью струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких через двухпросветныи катетер, при лечении доброкачественных новообразованиях гортани внедрен в оториноларингологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, а также в отделениях
10 оториноларингологии Муниципального учреждения городского округа Балашихи «Центральная районная больница», Муниципального учреждения города Дзержински «Дзержинская городская больница». Результаты исследований включены в учебную программу врачей-интернов, клинических ординаторов, курсантов кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского. Издана 1 медицинская технология «Эндоларингеальная микрохирургия и гольмиевый лазер при респираторном папилломатозе у детей».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
XVII съезде оториноларингологов России, 8-10 июня, 2006 года, в городе Нижний Новгород.
At the XIX annual assembly of international academy of otorhinolaryngology - head and neck surgery and the XXIII international conference of young otorhinolaryngologists, June 20-22, 2006, Saint Petersburg.
IV съезде онкологов и радиологов содружества независимых государств, 28 сентября — 1 октября, 2006 года, в городе Баку, Азербайджанской Республики.
Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения лазерной медицины и их применения в практическом. здравоохранении», посвященная 20-летию Федерального государственного учреждения-«Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава», 5-6 октября, 2006 года, в городе Москва.
Всероссийской "'" научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии», 24-25 апреля, 2007 года, в городе Санкт-Петербург.
On the 6th European congress of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery, June 30th - July 4th, 2007, Vienna, Austria.
At the 7th Pan European voice conference, August 29th - September 1st, 2007, Groningen, the Netherlands.
Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», 27-28 сентября, 2007 года, в городе Тула.
VI общероссийской ежегодной научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», 13-14 ноября, 2007 года, в городе Москва.
Заседании Московского областного научно-практического общества оториноларингологов, 11 октября, 2007 года, в городе Москва.
Апробация диссертации состоялась 9 ноября 2007 года на совместной научной конференции сотрудников оториноларингологического отделения, кафедры отоларингологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского, отделения функциональной диагностики, физиотерапии и сектора новых технологий научно-исследовательского центра Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова и 18 января 2008 года на научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 в центральной печати, в том числе 1 медицинская технология и 1 патент на изобретение.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 290 наименований, в том числе 183 работы отечественных и 107 работ зарубежных авторов.
Формы внедрения. Медицинские технологии.
Доброкачественные новообразования гортани (этиология, - патогенез, морфология, эпидемиология)
В соответствии с международной классификацией опухолей (без специального подразделения по локализации) их можно разделить: на эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, нейрогенные, пигментные опухоли. Из числа названных опухолей в гортани чаще встречаются следующие доброкачественные новообразования: 1) папиллома; 2) аденома (аденоматозный полип); 3) соединительно-тканные - фиброма, ангиома (гемангиома, лимфангиома); 4) хондрома; 5) мышечные - лейомиома, миобластома; 6) нейрогенные - невринома, хемодектома. В свою очередь, из числа приведенных доброкачественных новообразований гортани более распространены: папиллома, полипы, фиброма, ангиома, ангиофиброма, узелки голосовых складок, кисты гортани [101].
Среди доброкачественных новообразований гортани папиллома занимает особое место.
Респираторный папилломатоз - одно из наиболее распространенных опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей, морфологическим субстратом, которого являются папилломы. Папиллома - часто встречающаяся доброкачественная опухоль респираторного тракта, приводящая к хронической обструкции гортани [2,10].
Поражая гортань, опухоль приводит к нарушению голосообразовательной, а при дальнейшем росте и сужении просвета гортани - дыхательной функции органа, что имеет не только социальное, но и жизненно важное значение [182].
Морфологически папиллома - доброкачественная опухоль, представляющая собой образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью красного, розового или белого цвета. Цвет ее зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия. Большинство исследователей расценивает папиллому как фиброэпителиальную опухоль, состоящую из сосочковых разрастаний многослойного плоского эпителия и соединительнотканной стромы, в которой содержится большее или меньшее количество клеток и сосудов [23, 67].
Нередко заболевание носит агрессивный характер, что характеризуется большой распространенностью патологического процесса и частыми рецидивами, сопровождающимися явлениями стеноза гортани. Такие пациенты подвергаются многократным хирургическим вмешательствам, направленным на удаление папиллом, что приводит к формированию рубцового стеноза и необходимости последующей трахеостомии. Это усугубляет имеющуюся хроническую гипоксемию, приводя к формированию легочной патологии и дистрофии внутренних органов [137, 163, 172]. Респираторный папилломатоз встречается в любом возрасте, однако чаще всего этим заболеванием страдают дети раннего возраста. Некоторые авторы считают, что болеют преимущественно дети первого и второго года жизни [38, 109, 161, 206]. Другие подчеркивают, что папилломатоз гортани чаще всего встречается у детей [141, 177].
По данным И.А. Вознесенской (1974), папилломатозом гортани страдает 20% больных с доброкачественными новообразованиями гортани, а, по мнению A.M. Натанзона и М.М. Светлакова (1963), папилломатоз гортани встречается у 57,1% больных с доброкачественными новообразованиями гортани.
Папилломы составляют 3,5% всех доброкачественных образований ЛОР-органов и в 23-25% случаев обнаруживаются в гортани и трахее детей и взрослых [27, 83].
Существуют две принципиально различные формы поражения гортани при папилломатозе: а) ювенильный или папилломатоз детей и подростков, проявляющийся, по данным разных авторов, у детей младше 10, 12 или 14 лет; б) папилломатоз взрослых, развивающийся соответственно в возрастных группах старше 14, 18 лет и после 21 года. В подобном делении ведущую роль, однако, играет не столько время возникновения и развития респираторного папилломатоза, сколько различия в этиопатогенезе, характере клинического течения заболевания (склонность к рецидивировапию и распространенности при ювенильном и озлокачествлению при респираторном папилломатозе взрослых), патоморфологической и иммуногистохимической структуре папиллом [10].
Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости ювенильным респираторным папилломатозом, он остается наиболее частой формой пролиферативного процесса в верхних дыхательных путях детей и подростков. Распространенность заболевания составляет 0,8 случаев на 100 000 человек детского населения. Половых различий среди заболевших большинством авторов отмечено не было, однако чаще заболевают мальчики [67].
Течение и частота рецидивирования респираторного папилломатоза определяют степень распространенности процесса и сопутствующие осложнения (трахеобронхиальное распространение папиллом, рубцовые изменения, наличие трахеостомы) и определяются изменениями факторов иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности [8].
Респираторный папилломатоз, не устраненный в детском возрасте, приобретает у взрослых некоторые особенности, главной из которых является опасность перехода папилломатоза в рак [27, 38, 95].
Этиология и патогенез респираторного папилломатоза до восьмидесятых годов прошлого столетия оставались неясными. Одной из первых теорий, пытающейся объяснить возникновение респираторного папилломатоза, была теория хронического раздражения слизистой оболочки дыхательного тракта различными вредными факторами. К таким раздражителям относили острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, длительное перенапряжение голосовых складок, острые инфекции верхних дыхательных путей [10,23].
Сторонники вирусной теории возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей считают, что раздражение, вызывая пролиферативные процессы, подготавливают почву для внедрения возбудителя в клетку. Вирусная теория происхождения респираторного папилломатоза была основана на большом фактическом материале и подтверждалась большинством исследований клиницистов, как в нашей стране, так и за рубежом. В настоящее время главная роль в этиопатогенезе респираторного папилломатоза отводится вирусу папилломы человека - ДНК-содержащему из семейства Паповавириде. Для обнаружения пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека, и определения типа вируса применяются полимеразная цепная реакция и in situ гибридизация [213, 223].
Таким образом, наличие специфического вируса в настоящее время считается основной причиной развития респираторного папилломатоза. Однако одного присутствия вируса недостаточно для развития болезни, поскольку, как предполагается, он длительно может существовать в латентной форме. Активации вируса папилломы человека в пораженном эпителии могут способствовать, в том числе дисфункции иммунной системы. Опубликовано значительное количество работ, посвященных проблеме иммунологии при респираторном папилломатозе [1, 24, 110, 141, 178, 245].
Большинство авторов, связывающих патогенез респираторного папилломатоза с нарушением иммуногенеза, констатирует в основном нарушение в Т-звене иммунитета. Они отмечали прямую корреляцию между степенью иммунодефицита и частотой рецидивирования при респираторном папилломатозе, а также наблюдали снижение частоты рецидивов к периоду полового созревания, что может быть связано с нормализацией функции иммунной системы. Исследованиями других авторов, однако, было отмечено достоверное снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов у детей, страдающих респираторном папилломатозом [137, 140, 156].
Современные проблемы лазерной хирургии доброкачественных новообразований гортани и принципиальные возможности их решения
Проблема лечения доброкачественных новообразований гортани представляет одну из сложнейших в оториноларингологии.
К прямой ларингоскопии в эндоскопической хирургии гортани предъявляются наибольшие требования, так как она является одновременно и хирургическим доступом.
Принципы лазерной хирургии доброкачественных новообразований гортани достаточно сформулированы в последние годы и предусматривает применение высокоэнергетического лазера, прямой опорной микроларингоскопии и общей анестезии. Тем не менее, в практической деятельности хирург может столкнуться с рядом факторов, ограничивающих и резко затрудняющих выполнение подобных оперативных вмешательств. В первую очередь к таким факторам следует отнести сложную прямую ларингоскопию, наблюдающуюся в 1,5-8% случаев общей анестезии [274].
Под термином «сложная ларингоскопия» следует понимать невозможность или резкое затруднение экспозиции голосовой щели [14].
Затруднения могут быть связаны с: а) особенностями анатомического строения рта, глотки, гортаноглотки: маленького или плохо открывающегося рта, длинных зубов, массивного языка, гиперплазии мышц и слизистой оболочки глотки, фиксированного или избыточно подвижного надгортанника, желобовидного надгортанника; б) конституциональными особенностями и особенностями строения шеи: короткой и толстой шеи или массивной кожно-жировой складки на задней ее поверхности, плохо разгибающегося шейного отдела позвоночника; в) послеоперационными или посттравматическими изменениями шеи и органов, затрагиваемых при выполнении прямой ларингоскопии: щитовидной железы, лимфоузлов шеи, гортани, трахеи; г) изменениями, вызванными патологическим процессом: опухолями глотки, гортани, щитовидной железы и т.д.; д) изменениями в шейном отделе позвоночника, приводящими к нарушению церебрального кровотока и делающими разгибание головы рискованным [68].
Наибольшие трудности возникают при сочетании ряда факторов.
Понимание анатомических и патологических предпосылок к возникновению проблемы сложной ларингоскопии привело к тому, что было предложено множество рентгенологических [202, 252] и клинических [184, 283] тестов, призванных с высокой долей вероятности предсказать сложную ларингоскопию. Безусловно, несравненно более точное суждение относительно анатомо-физиологических или патологических особенностей индивидуального случая можно получить при анализе рентгенограмм нижней челюсти и шейного отдела позвоночника, однако проводить рентгенологические исследования головы и шеи рутинно каждому пациенту не представляется возможным. В настоящий момент наиболее часто применяемым клиническим монотестом, позволяющим предположить сложную ларингоскопию до операции, является тест Mallampati [184] в модификации G.L. Samsoon, J.R. Young (1987), основанный на оценке фарингоскопической картины пациента. Преимущество теста состоит в простом и быстром применении до операции. Пациента просят широко открыть рот и максимально высунуть язык, в то время как исследователь оценивает видимые структуры глотки с уровня глаз пациента. Различают 4 степени фарингоскопической картины: 1) видны небные дужки, мягкое небо, язычок; 2) видны мягкое небо, язычок. Небные дужки скрыты за корнем языка. Обозрима задняя стенка глотки; 3) обозримо только мягкое небо. Задняя стенка глотки не обозримо; 4) мягкое небо не обозримо.
Со времени начала широкого применения микрохирургии гортани было установлено, что этот тип эндоларингеальных манипуляций может спровоцировать возникновение сердечных аритмий, ишемии и инфаркта миокарда вследствие прессорной стимуляции глубоких рецепторов гортани ларингоскопом во время операции. Дуга рефлекса включает афферентные волокна верхнего гортанного нерва и кардиоингибирующие волокна блуждающего нерва [272], рецепторы заложены глубоко в мышцах гортани и не могут быть блокированы местными анестетиками. Структуры гортани претерпевают большое давление от установки операционного ларингоскопа, что приводит к максимальной стимуляции глубоких рецепторов. Сердечные аритмии, возникающие при раздражении рецепторов гортани, не могут быть проигнорированы, в связи, с чем необходим постоянный мониторинг во время операции.
Пациентам с хроническими обструктивными или рестриктивными заболеваниями лёгких, тучным больным трудно проводить искусственную вентиляцию лёгких, даже в высокочастотном режиме. Адекватная вентиляция либо вовсе невозможно, либо длительное применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких приводит к нарастанию напряжения углекислоты в артериолизированной крови и дыхательному ацидозу [14].
Соматически отягощенным пациентам не всегда возможно провести эндоскопическое вмешательство в гортани, требующее применения общего обезболивания.
При нежелательности проведения прямой опорной микроларингоскопии или наличии противопоказаний к общему обезболиванию ларингологи применяют общепризнанную методику инструментального удаления доброкачественных новообразований гортани щипцами Кардеса под контролем непрямой ларингоскопии в условиях местной анестезии. Преимуществами методики является эргономичность, возможность выполнения в амбулаторной практике, восстановление голоса сразу после успешно проведенного вмешательства. Есть работы, посвященные эндоскопической лазерной хирургии гортани под контролем непрямой ларингоскопии [101]. Вместе с тем большому числу пациентов подобные вмешательства не возможно провести адекватно, в связи с повышенным рвотным рефлексом, не снимаемым местными анестетиками, анатомо-физиологическими и патологическими особенностями гортани, головы или шеи пациента, непереносимостью местных анестетиков.
В последние годы завоевала признание модифицированная техника удаления доброкачественных новообразований гортани под местной анестезией, получившая название непрямой микроларингостробоскопической хирургии [198, 246]. Преимуществам методики хирурги относят функциональный мониторинг во время операции, гортань во время вмешательства находится в физиологическом положении, возможность выполнения в амбулаторных условиях. Несмотря на преимущества данной методики, сохраняются те же ограничения практического применения, которые характерны для непрямой ларингоскопии.
Многолетний опыт клиники оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского показывает, что затруднения при выполнении прямой ларингоскопии могут быть в значительной мере уменьшены использованием различных манипуляционных приемов.
Крайне важно компенсировать факторы, затрудняющие процедуру не за счёт физических усилий, а за счет творческого применения имеющихся возможностей. В противном случае, неизбежно нанесение серьезных повреждений органов, граничащих с зоной воздействия.
В вышеперечисленных и возможно, в ряде других случаев нам представляется перспективным оперировать в гортани лучом Ho:YAG и КТР лазеров, проводя световолокяо через инструментальный канал фиброскопа.
Методы исследования функционального состояния голосового аппарата
Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, фиброларингоскопию, видеофиброларингоскопию с фотодокументированием, микроларингостробоскопию, видеоларингостробоскопию, анализ покадрового воспроизведения записи фиброларингоскопической картины, оценку плотности смыкания голосовых складок и определение акустических параметров голоса.
Непрямая ларингоскопия - метод, широко применяемый в ларингологии с конца XIX века. В свое время он стал прорывом и точкой отсчета в эндоскопической хирургии гортани. До сих пор гортанное зеркало является первым и, к сожалению, во многих случаях единственным инструментом для диагностики патологии гортани. Достоинством непрямой ларингоскопии является широкая доступность и дешевизна. Осмотр может быть произведен на амбулаторном приеме и на дому. Во многих ситуациях информативность метода вполне удовлетворяет требованиям клинической ситуации. Но существует множество обстоятельств, препятствующих полноценному осмотру гортани. К факторам, затрудняющим осмотр гортани, относятся: высокий глоточный рефлекс, плохо открывающийся рот, короткая уздечка языка, массивное мягкое небо, большой корень языка, отклоненный кзади или желобовидно измененный надгортанник,.гипертрофированная слизистая черпаловидных хрящей, а также целый ряд патологических состояний. Для выхода из затруднительных ситуаций предложена аппликационная анестезия слизистой оболочки, проведение ларингоскопии в различных положениях: с запрокинутой назад или наклоненной кпереди головой пациента, оттягивание надгортанника кпереди инструментом. Эти меры далеко не всегда эффективны, последняя, к тому же, слишком травматична для больного. Кроме того, к недостаткам метода относятся отсутствие увеличения и нефизиологичное положение рото- и гортаноглотки (широко открытый рот, высунутый язык), что препятствует артикуляции и фонации. Наиболее затруднительным представляется правильная трактовка и выявление патологических процессов, нуждающихся в хирургическом лечении. Непрямая ларингоскопия часто не позволяет выявить мелкие образования голосовых складок в передней их трети и в комиссуре со слабо выраженной дисфонией. Данное обстоятельство нередко отмечалось в процессе исследования. Тем не менее, метод в настоящее время является первичным и незаменимым в амбулаторной практике, облегчает наблюдение в послеоперационном периоде.
Непрямую ларингоскопию проводили на вдохе и во время фонации с произнесением гласных звуков. Такой прием позволяет более детально проводить осмотр гортани и выявить изменения, которые могли явиться причиной охриплости. При ларингоскопии осуществляли общий обзор гортани и оценивали состояние ее отдельных элементов (рис. 1).
Для проведения микроларингоскопии был использован операционный микроскоп фирмы «Zeiss». Техника проведения осмотра общепринята. Обзорную микроларингоскопию осуществляли при увеличении хб, х8. Прицельную микроларингоскопию проводили при увеличении х 12 и более (рис. 2).
Большое значение при обследовании отводилось изучению состояния слизистой оболочки при монохроматическом освещении с использованием светофильтров. Благодаря хорошему освещению микроларингоскопическое исследование обеспечивает хорошую видимость субэпителиальных сосудов голосовых складок. Четко различаются сосудистые сплетения первого и второго порядка, а при увеличении в 10 раз и более видны капилляры.
Ни один из методов не заменит непосредственного осмотра гортани и трахеи [143]. Фиброларингоскопия, являясь достижением медицинской техники последних лет, прочно внедряется в оториноларингологическую практику. К преимуществам метода относятся гибкость и эластичность фиброскопа, что позволяет избежать травмы нежной слизистой оболочки гортани и трахеи, причиняя при этом наименьший дискомфорт пациенту. Трансоральная или трансназальная фиброларинготрахеоскопия позволяют детально осмотреть гортань в физиологическом её состоянии, в процессе дыхания, фонации, акте глотания, оценить состояние подголосового её отдела, трахеи, а также выполнить прицельную биопсию [54]. Об успешном применении фиброскопии в диагностике патологии гортани и трахеи указывали в своих работах Д.И. Тарасов, С.Н. Лапченко, И.М. Банарь и др. (1982), Д.Г. Чирешкин, A.M. Дунаевская, Г.Э. Тимен (1990), Э.А. Цветков (1999), В.Г.
Зенгер, А.Н. Наседкин, В.Д. Паршин (2007). Важную роль фиброларингоскопии в оценке дыхательной, фонаторной, разделительной функций гортани подчеркивают Т.Н. Гаращенко
Фиброларинготрахеоскопия позволяет произвести эндофотографию и видеосъемку гортани и трахеи. Наличие манипуляционных каналов в фиброскопах создает условия не только для прицельной биопсии, но и для проведения через манипуляционныи канал световода, осуществления лазерных эндоскопических вмешательств [35, 36, 173, 209, 265].
В ряде случаев благодаря фиброоптическому исследованию удается выявить патологические процессы в подскладковом отделе гортани, в трахее. Такого рода находки существенным образом влияют на тактику лечения. Первым этапом в таких случаях проводится лечение патологического процесса в подскладковом пространстве или трахее, а затем уже эндоларингеальное вмешательство [68].
В отличие от непрямой ларингоскопии фиброларингоскопия выполнима практически у всех больных. Доступны осмотру все отделы гортани часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Манипуляционныи канал позволяет провести при необходимости прицельную анестезию или введение лекарственных препаратов.
У канюленосителей фиброскопия может осуществляться через трахеостомическое отверстие. При этом можно осмотреть не только нижележащие отделы трахеи, но и ретроградно голосовые складки и гортань, что особенно важно при ее паралитическом стенозе для исключения причины обструкции в подголосовом пространстве.
Современная оптическая видеотехника позволяет выводить изображение гортани на монитор в увеличенном виде. Увеличенное изображение гораздо более информативно и дает более четкую информацию для постановки диагноза. Запись изображения может быть проанализирована без непосредственного участия больного и служит архивом для ретроспективного анализа результатов лечения. Использование различных режимов освещенности и цветопередачи позволяет зачастую выявить локальные участки гиперкератоза, лейкоплакии, дисплазии, не видимые при обычном осмотре и освещении.
Осмотр гортани проводили под местной анестезией 2,0 мл - 10% раствора лидокаина при помощи гибкого фиброларингоскопа фирмы «Karl Storz» (Германия), рабочая длина 34 см, наружный диаметр дистального конца 3,7 мм, внутренний диаметр инструментального канала 2,3 мм (рис. 3). Большой опыт применения фиброларингоскопии в клинике оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского показал, что фиброларингоскопия с использованием всех ее возможностей является наиболее информативным методом дооперационной диагностики больных с доброкачественными новообразованиями гортани.
Анестезиологическое обеспечение при эндоларингеальнои лазерной микрохирургии доброкачественных новообразований гортани
В структуре заболеваний дыхательных путей существенное место занимает патология гортани и трахеи. Актуальность проблемы эндоларингеальных методов хирургического лечения за последние десятилетия не только не снизилась, но даже возросла. Методы микроларингоскопии и эндоларингеальнои микрохирургии, внёсшие много нового в вопросы диагностики и лечения ряда заболеваний гортани и трахеи, прочно утвердились в ларингологии. Это во многом обусловлено успехами анестезиологии и реаниматологии [72, 125,173].
Адекватное анестезиологическое обеспечение является одним из наиболее существенных разделов эндоларингеальнои микрохирургии. Успешное осуществление прямых эндоларингеальных микрохирургических вмешательств, как у детей, так и у взрослых в значительной степени зависят от качества анестезиологического обеспечения. На современном этапе развития ларингологии большинство эндоскопических операций на гортани проводится в условиях искусственной вентиляции лёгких. Следует учитывать, что полость гортани и подскладковое пространство, одновременно являются частью верхних дыхательных путей, операционным полем и зоной действия анестезиолога. В этой связи поддержание адекватного альвеолярного газообмена во время эндоларингеальных микрохирургических вмешательств и создание оптимальных условий для их выполнения являются одной из основных проблем современной ларингологии [72, 147, 173].
Начиная с 1971 года в клинике оториноларингологии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского были апробированы практически все методы обезболивания: интубационный, назофарингеальный наркозы, комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких методом инжекции кислорода. Накопленный практический опыт показывает, что предлагаемые методы обезболивания не во всех случаях обеспечивают необходимые условия для работы хирурга в узком просвете гортани, могут вызывать серьёзные осложнения, а в педиатрической практике некоторые методы обезболивания вообще не осуществимы [10, 48, 72].
В микрохирургии гортани и трахеи широко применяется комбинированная эндотрахеальная анестезия, позволяющая обеспечивать достаточную глубину обезболивания и полную миорелаксацию. Использование трубок с манжетами полностью герметизирует трахею и предотвращает возможность аспирации крови и операционного материала в лёгкие [16,46,146,273].
Данный способ обладает рядом недостатков. Известно, что при искусственной вентиляции лёгких с помощью интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой возникают значительные технические трудности в работе хирурга, особенно при необходимости манипулирования в области задней трети голосовых складок, межчерпаловидного пространства, в подскладковом отделе гортани, прикрытом интубационной трубкой. Изменения положения трубки не всегда освобождает в нужной степени операционное поле. Следует также учитывать возможность нарушения элиминации углекислого газа и повышения внутригрудного давления с нарушением гемодинамики вследствие ухудшения условий выдоха при использовании эндотрахеальных трубок слишком малого диаметра. Экскурсия грудной клетки нарушает опору ларингоскопа и приводит к смещению операционного поля.
Назофарингеальный комбинированный наркоз позволяет добиться свободного операционного поля, так как трубка, через которую подается газонаркотическая смесь, находится в носоглотке [72, 173].
Недостатками метода являются риск аспирации вследствие того, что больной находиться на самостоятельном дыхании, сложность поддержания необходимой глубины наркоза (при углублении наркоза выключается дыхательная мускулатура и больного приходится интубировать, при его недостаточной глубине сокращаются мышцы гортани, препятствуя работе хирурга). Передозировка анестетиков при назофарингеальном наркозе приводит к гипоксии и гиперкапнии. Значительная экскурсия грудной клетки может приводить к смещению ларингоскопа [147, 164].
Важным этапом в развитии проблемы обеспечения адекватного газообмена при проведении искусственной вентиляции лёгких явился предложенный Sanders (1967) метод струйной искусственной вентиляции лёгких, а также большое количество различных модификаций этой методики, нашедших широкое применение во время эндоларингеальных манипуляций [72]. Суть метода заключается в прерывистой подаче сжатого кислорода без герметизации дыхательного контура. Прерывание потока газовой струи осуществляется с помощью клапана - прерывателя или специального аппарата для струйной вентиляции лёгких. В зависимости от конструкции устройства для вдувания, уровня его расположения относительно голосовых складок в просвете трахеи, частоты подачи объемов дыхательного газа в минуту подразделяют различные виды струйной искусственной вентиляции лёгких [82,111].
В эндоларингеальной хирургии наиболее широко применяют три метода струйной искусственной вентиляции лёгких: безинтубационный - с помощью хирургического ларингоскопа, эндотрахеальный - с помощью катетера, вводимого через полость рта или носовой ход и транстрахеальный - с помощью катетера, вводимого путём чрескожной пункции трахеи [46, 72,111, 203].
При безинтубационном методе вентиляция осуществляется через специальный инжектор, устанавливаемый в области проксимального отверстия ларингоскопа. Большая скорость газовой струи из инжектора создаёт эффект подсоса окружающего воздуха, чго увеличивает подаваемый дыхательный объём. Механика дыхания при этом способе вентиляции в значительной степени зависит от технических характеристик самого инжектора, расположения его в ларингоскопе и положения последнего относительно просвета трахеи. Анестезия обычно поддерживается неингаляционными анестетиками или их сочетания со смесью закиси азота с кислородом. Данная методика ведения анестезии позволяет обеспечить свободную голосовую щель [147, 195].
Несмотря на достаточно простую технику проведения инжекционной искусственной вентиляции лёгких, у данного метода поддержания газообмена имеются и серьёзные недостатки. К ним, прежде всего, относят: опасность аспирации крови, слизи, кусочков операционных тканей в нижележащие отделы дыхательных путей. Кроме того, наличие стеноза гортани, обтурация новообразованием может привести к резкому возрастанию сопротивления выдыхаемому потоку. Аналогичный эффект может иметь место вследствие ригидности грудной клетки и у тучных пациентов, что может привести к гиповентиляции при использовании инжекционной искусственной вентиляции лёгких. Высокие цифры внутритрахеального давления могут стать причиной баротравматических осложнений в виде пневмоторакса. Дрожание голосовых складок и колебания грудной клетки при инжекционной искусственной вентиляции лёгких также затрудняют хирургические манипуляции под контролем операционного микроскопа в условиях опорной ларингоскопии [72, 147, 285].
Наиболее предпочтительной в настоящее время следует считать струйную высокочастотную искусственную вентиляцию лёгких. Различные модификации струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких, вызывая наибольший интерес, получили не только глубокое теоретическое обоснование, но и широко внедрены в практику, в основном, при комплексной терапии острой дыхательной недостаточности и в качестве компонента анестезиологического обеспечения при операциях на лёгких, трахее и крупных бронхах [11, 46, 51, 72, 193, 250].
![Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом [Электронный ресурс]](/i/i/4237/184585.png "Возможности использования и сравнительная характеристика различных типов хирургических лазеров в лечении больных хроническим гнойным средним отитом [Электронный ресурс] Хон Елена Макаровна")
