Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Экссудативный средний отит - актуальность проблемы 9
1.1 .Уровень заболеваемости ЭСО, факторы, способствующие повышению заболеваемости.
1.2. Этиопатогенетические аспекты ЭСО - современные представления 11
Глава II. Экспериментальное обоснование применения высокоэнергетического полупроводникового лазера на эрбий активированном волокне для лазерной миринготомии 32
Глава III. Клинический материал и методы исследования
III. 1. Общая характеристика больных 56
III.2. Методы исследования 59
Глава IV. Диагностика экссудативного среднего отита . 63
Глава V. Лечение экссудативного среднего отита.
V. 1. Методики консервативного лечения ЭСО 76
V.2. Выбор метода дренирования барабанной полости при экссудативном среднем отите 87
Глава VI. Лазерная миринготомия в лечении больных экссудативным средним отитом .
VI. 1. Результаты применения лазера на эрбий — активированном волокне с целью проведения миринготомии у больных ЭСО 90
VI.2. Оценка отдаленных результатов лазерной миринготомии у больных экссудативным средним отитом 112
Заключение 121
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список использованной литературы
- Этиопатогенетические аспекты ЭСО - современные представления
- Общая характеристика больных
- Методики консервативного лечения ЭСО
- Оценка отдаленных результатов лазерной миринготомии у больных экссудативным средним отитом
Введение к работе
В последние годы наметилась явная тенденция к увеличению удельного веса негнойных заболеваний среднего уха, среди которых существенное место занимает экссудативный средний отит. Высокий процент заболеваемости, частые рецидивы, отсутствие, либоминимальная выраженность эффекта от проводимого консервативного лечения — черты присущие течениюэкссудативного среднего отита в.настоящее время.
Актуальность изучения проблемы экссудативного среднего отита, обусловленного дисфункцией слуховой трубы, объясняется высоким уровнем его распространенности и является причиной- развития стойкой тугоухости. Последняя может оказать неблагоприятное влияние на формирование речи и общее развитие ребенка при заболеваемости ЭСО в детском возрасте, особенно если речь идет о рецидивирующем экссудативном среднем отите.
Так же существенно снижается уровень социальной активности у взрослых пациентов с ЭСО, принимая во внимание тот факт, что максимальный процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст - 25-50 лет.
Несмотря на совершенствование методов консервативного лечения больных ЭСО, остается много спорных и нерешенных вопросов, и как бы успешно не проводились методы консервативной терапии, определенная часть больных будет подвергаться хирургическому лечению. Остаются спорными вопросы снижения множества возможных интра - и постоперационных осложнений «классического» шунтирования барабанной полости. Единичны работы по выявлению эффективности и не определены четко показания к применению такой перспективной методики лечения-экссудативного среднего отита, как лазерная миринготомия. Имеющиеся данные по применению энергии СОг лазера с целью лазерной миринготомии, выявили ряд недостатков данного метода: отсутствие удобных способов доставки энергии излучения СОг лазера, невозможность проведения лазерной
миринготомии в любом квадранте барабанной перепонки особенно при наличии анатомически узкого наружного слухового прохода. Одной из задач современной отохирургии является разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, в том числе и с использованием излучения высокоэнергетических лазеров, с целью длительного дренирования барабанной полости.
Приведенные выше «белые пятна» в проблеме диагностики и лечения экссудативного среднего отита свидетельствует об актуальности данной работы.
Цель исследования; Экспериментально и клинически обосновать возможность применения хирургического полупроводникового лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны- 1,56мкм.) в лечении больных экссудативным средним отитом. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Экспериментально исследовать действия излучения лазера на эрбий — активированном волокне на биоткани. Провести сравнительный анализ воздействия излучения лазера на эрбий — активированном волокне на биоткани и сравнить его эффективность с другими высокоэнергетическими лазерами.
Дать экспериментальное и клиническое обоснование для применения лазера на эрбий - активированном волокне в лечении больных ЭСО.
Разработать методику лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне и оценить ее сравнительную эффективность в лечении больных ЭСО.
Оценить отдаленные результаты лечения.
Научная новизна работы:
На основе экспериментальных данных доказана возможность применения излучения высокоэнергетического хирургического лазера на эрбий — активированном волокне (длина волны - 1,56мкм) для проведения лазерной миринготомии. Экспериментально и клинически.обоснованы, преимущества применения лазера на эрбий - активированном волокне для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите..
Определены параметры лазерного излучения при воздействии, которого происходит перфорирование барабанной перепонки без повреждения окружающих структур наружного и среднего уха.
Разработана методика и схема поэтапного лечения экссудативного среднего отита с учетом характера и стадии заболевания.
Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, с помощью лазера на эрбий -активированном волокне (длинаволны- 1,5бмкм), позволяющая обходиться без использования шунтов.
Практическая ценность работы;
Полученные результаты свидетельствуют о том, что лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56мкм), является высоко эффективным и абсолютно безопасным методом хирургического лечения больнькэкссудативным средним отитом. Применение данного лазера позволяет подвести волокно непосредственно к месту предполагаемой миринготомии в любом квадранте барабанной перепонки, даже при наличии анатомически узкого, извитого наружного слухового прохода, что позволяет сократить риск возможных осложнений практически до нуля. Благодаря простоте выполнения и короткой продолжительности операция хорошо переносится больными, значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре и может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Применение данной методики позволило значительно уменьшить число осложнений и рецидивов экссудативного среднего отита.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанная методика хирургического лечения больных экссудативным средним отитом - лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий -активированном волокне внедрена в клиническую практику в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И:М. Сеченова и в ЛОР - отделении Тульской областной клинической больницы.
Апробация работы:
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (Москва, апрель 2003года), а так же на заседании общества оториноларингологов Тульской области (Тула, июнь 2003года). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:
1. «Лазерная миринготомия при лечении больных экссудативным
отитом». Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Мошняга В.Б. Лазерная медицина. Том 6.1 Выпуск 4.,2002 год стр.65.
2. «Лазерная миринготомия: результаты лечения больных экссудативным
средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М.
Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения Н.П. Симановского. 4-5 февраля 2004., стр. 178-179.
3. «Экспериментальное и клиническое обоснование лазерной
миринготомии в лечении больных экссудативным средним отитом».
В.Б. Мошняга, Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин.
Проблема реабилитации в оториноларингологии.
Труды всероссийской конференции с международным участием
и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных
80-летию со дня рождения Героя Социалистического
Труда, почетного гражданина города Самары, академика Российской Академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова. Самара 15-16 мая 2003.стр. 149-150.
4. «Лазерная миринготомия: результаты лечения больных
экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Материалы Российской конференции оториноларингологов. 18-19 ноября 2003 года. стр. 172-173.
5. «Опыт применения лазерного излучения в лечении больных
экссудативным средним отитом».
Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М.
Международная научно-практическая конференция
«Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» г. Москва, 7-8 октября 2004года. «Лазерная медицина», 2004, том 8/3, стр. 54-55.
6. Использование лазера на эрбий — активированном волокне
для хирургического лечения больных экссудативным средним отитом. Научная конференция «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине». Санкт-Петербург, 9-10 декабря 2004г. Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. «Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Университета им. И.П. Павлова», том 11, № 4, 2004 приложение. Стр.24-25.
Основные положения, выносимые на защиту:
Безопасность применения лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1.56мкм), для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите.
Высокая эффективность и безопасность лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56 мкм), как метода длительного дренирования полости среднего уха.
Лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне позволяет улучшить результаты лечения, избежать возможных осложнений и значительно уменьшить число рецидивов экссудативного среднего отита.
Структура и объем работы:
Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, шести глав, заключения выводов и библиографии, включающей в себя 185 источников, из них 87 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 15 таблицами.
I. обзор литературы.
1 .Экссудативныи средний отит — актуальность проблемы. 1.1. Уровень заболеваемости ЭСО, факторы, способствующие повышению заболеваемости.
Экссудативныи средний отит - диагноз, наиболее часто устанавливаемый педиатрами, и, в тоже время; это одно из наиболее частых заболеваний у взрослых посетителей оториноларингологического кабинета(7,13,17,93).
Уровень заболеваемости ЭСО у детей, по данным Williamson(2002), равен 5% в возрасте от 2 до 4 лет. В Великобритании-это самая частая причина обращения к врачу (183). При массовом обследовании школьников в Финляндии 2,8% детей в возрасте 7-8 лет был выставлен диагноз ЭСО(182).
По данным Teele W.W. и соавт., при обследовании 2565 детей в возрасте до 3-х лет, выявлено, что только 29% из них не болели экссудативным средним отитом, а у трети детей этот диагноз был установлен 3 и более раз. При этом у 40% детей отмечено наличие экссудата за барабанной перепонкой в течение 4-х недель и более, а у 10% пациентов экссудат сохранялся более 3-х месяцев (175). Учитывая данные, приведенные Преображенским Н.А. и Гольдманом И.И. (1987), указывающие на то, что при экссудативном среднем отите поражается не только слизистая оболочка барабанной полости, но и другие анатомические структуры среднего уха, в том числе и клетки сосцевидного отростка височной кости. Завадский (1989) и Toss с соавт.(1990), определяли размеры клеточной системы сосцевидного отростка у детей в возрасте 8 лет, которые в период с 4-х до 7- летнего возраста перенесли заболевания среднего уха, и сравнили их с таковыми у здоровых детей. Пневматизация сосцевидного отростка у детей, перенесших экссудативныи средний отит, оказалась значительно сниженной, что является потенциальным источником угрозы стойкой тугоухости (1,14,177).
У взрослых ЭСО, по данным различных авторов, встречается в 3,5-4 раза реже, чем у детей, и, как правило, в 70% случаев бывает односторонним(67,72,111).
На сегодняшний день заболеваемость экссудативным средним отитом характеризуется:
увеличением числа случаев заболевания в 2,5 раза за последние 20 лет,(74) что с одной стороны можно объяснить улучшением диагностики ЭСО, а с другой стороны — бесконтрольным и зачастую недостаточно обоснованным применением современных антибиотиков и противовоспалительных средств, а так же отсутствием единой концепции взглядов на этиопатогенез данного заболевания, и как следствие, абсолютно адекватных методик его лечения.
сезонность - пик заболеваемости отмечается в раннем осеннее-весеннем периоде. Это, как правило, связано с климатическими условиями (перепады температуры), эпидемиологической обстановкой (периоды эпидемий гриппа и ОРВИ), общим ослаблением иммунитета на фоне авитаминоза.
преобладание пациентов наиболее социально активного возраста. Что переводит данную проблему из области чисто медицинской - в медико-социальную.
1.2. Этиопатогенетические аспекты ЭСО — современные представления.
В.настоящее время общепризнанной точкой зрения является утверждение, что в генезе многих тимпанитов, особенно секретирующих форм, лежат нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы(3,8,37,79,99,100). Этот тезис подтвержден не только клинически, но и экспериментально, в опытах с введением в мышцы мягкого неба ботулинового токсина «А», вызывающего паралич трубной-мускулатуры с последующей обструкцией слуховой трубы и развитием секреторного среднего отита(90,91). В меньшей степени эти нарушения рассматриваются в контексте системного поражения слизистой оболочки полости носа, носоглотки, слуховой трубы и барабанной полости. Для ЭСО характерно скопление серозного или слизистого (но не гнойного) экссудата в полостях среднего уха, проявляющееся нарушениями слуха. Некоторые исследователи обнаруживают ухудшение вентиляционной функции слуховой трубы у 60% больных ЭСО (11,108,125). По сведениям Henry D.F. (1993), тубарные расстройства выявляются у 85% пациентов, страдающих ЭСО (136). По данным других авторов, нарушение дренажной функции трубы отмечено у 66% больных ЭСО, а нарушение вентиляционной функции — у 100% (37,69,147). Таким образом, можно утверждать, что дисфункция слуховой трубы обычно либо сопутствует, либо предшествует данной форме патологии.
До настоящего времени отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе ЭСО. В литературе для обозначения данной нозологической единицы используют множество терминов: серозный отит, секреторный средний отит, мукозит среднего уха, транссудативно-секреторный отит, гидропс среднего уха и многие другие. В англоязычной литературе обычно используются термины: otitis media with effusion, либо secretory otitis media.
Столь выраженное разночтение в определении формы данного заболевания, и, как следствие, большое число наименований одного и того же патологического процесса свидетельствует об отсутствии единой
концепции этиопатогенеза, и, следовательно, общепризнанной эффективной
тактике лечения данного заболевания(68).
Вэтиологии ЭСО имеют значение многие общие и местные факторы:
острые и хронические воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки с распространением воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы(9; 135).
системная вазомоторная дисфункция слизистой оболочки верхних дыхательных путей нейровегетативного и аллергического характера (12,98,117,174).
нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу(12):
локальный и системный иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного,* секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы(39,128;134,143);
механическое нарушение проходимости слуховой трубы за счет аденоидных вегетации, гиперплазии трубных миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки или рубцовых изменений различной природы в носоглотке либо непосредственно в просвете слуховой трубы(4,51,55,118).
патология наружного и среднего уха, неправильное либо недостаточно обоснованное применение антибиотиков, недостаточно активная тактика отиатров при лечении острых средних отитов. Известно, что антибиотики способствуют гибели бактериальной флоры, вследствие чего процесс
в среднем ухе может протекать по типу асептического воспаления(31,105). Описаны редкие случаи ЭСО вследствие упорного микотического наружного отита с явлениями мирингита(67,149).
* анатомо-физиологические особенности развития слуховой трубы в.
детском возрасте, в частности при незаращении твердого неба(21,104).
Большинство авторов считает, что основной причиной тубарных дисфункций при ЭСО являются воспалительные процессы в носоглотке(11,55,134,138). По данным Н.С.Дмитриева и соавт. (1996), ЭСО
чаще всего встречается у детей в возрасте от 2до 7 лет, причем обычно ему предшествует острая респираторная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. В возрасте 8-15 лет и старше, заболевание чаще наблюдается на фоне длительно текущего вазомоторного ринита или хронического риносинуита(21). В последние годы многие авторы основную роль в развитии ЭСО отводят аллергическим заболеваниям дыхательного тракта. (98,157).
Большое внимание на данный момент уделяется изучению генетических факторов, определяющих предрасположенность к возникновению ЭСО(468). Однако на сегодняшний день убедительных данных о генетической предрасположенности к развитию ЭСО в литературе нет(157).
В последнее время появились исследования по изучению морфологии, морфогенеза и иммунологии экссудативного среднего отита. Однако еще недостаточно подтверждена общность морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха и лимфаденоидной ткани верхних дыхательных путей при экссудативном среднем отите(72,85,143).
Для объяснения патогенеза данного заболевания предложено три основных теории: hydrops ex vacuo, «воспалительная» теория, «секреторная» теория.
Одним из важнейших факторов патогенеза экссудативного среднего отита считают нарушение вентиляционной функции слуховой трубы(55,58,103). Существует ряд рефлекторных механизмов, которые регулируют уровень давления в полости среднего уха. При закрытой слуховой трубе из-за разницы парциального давления в барабанной полости и тканях среднего уха происходит постоянное диффундирование кислорода и азота из воздуха барабанной полости в ткани. При этом повышается концентрация СОг в полости среднего уха. Благодаря рефлекторным дугам, которые берут начало в баро- и хеморецепторах, расположенных в толще мукопериоста медиальной стенки барабанной полости, стимулируется синергическое сокращение мышц, натягивающих и поднимающих мягкое небо. Происходит глотательное движение, во время которого раскрывается слуховая труба, и
очередная.порция воздуха поступает в полость среднего уха, вследствие чего выравнивается интратимпанальное давление(55,89).
По мнению Паутова Н.А.(1972), в регуляции давления в полости среднего уха существенная роль принадлежит и барабанной струне. Разрежение воздуха в барабанной полости ведет к раздражению нервных элементов барабанной струны, в том числе тех которые ведают слюноотделением. В результате этого происходит повышение саливации, что в свою очередь, ведет к учащению глотательных движений и открытию слуховой трубы(1,102).
Основную роль враскрытии просвета слуховой трубы играют мышцы мягкого неба. Согласно одной из гипотез мышца, натягивающая барабанную перепонку, является настройщицей мышцы, натягивающей.мягкое небо, благодаря общности их моторной иннервации(2,146). Механизм такой настройки заключается в том, что втяжение барабанной перепонки при вакууме вызывает расслабление сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Возникает корригирующая стимуляция мышцы. Возбуждение, проходящее по нервным волокнам, так же участвующим в иннервации мышцы, натягивающей мягкое небо, вызывает ее рефлекторное сокращение. Это, в свою очередь, ведет к раскрытию слуховых труб(146,152).
Согласно теории hydrops ex vacuo, предложенной еще в 1878 году A. Politzer, в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в барабанной полости. Снижение интратимпанального давления до -40 мм. вод. ст. достаточно для того, чтобы произошло пропотевание жидкой части крови через стенки капилляров барабанной полости. Степень снижения давления в полости среднего уха зависит от объема его воздушного резервуара(48,155) который у здоровых людей составляет 11-13 см. куб.(11,155). Выраженность пневматизации сосцевидного отростка височной кости генетически обусловлена, а также связана с воздействием условий внешней среды, в частности с
перенесенными'катаральными воспалениями барабанной полости и слуховой трубы(47,141,164).
Описанные случаи развития экссудативного среднего отита при нормальной проходимости слуховой трубы сторонники указанной теории объясняют нарушением дренажной функции эпителия, в связи, с чем нарушается, эвакуация жидкости из полости среднего уха(61,80; 167).
По мнению сторонников «воспалительной» теории, пусковым механизмом-в развитии ЭСО являются воспалительные процессы носоглотки бактериальной или вирусной этиологии. В результате распространения воспаления-на барабаннуюполость развивается мукопериостит среднего уха, появляется экссудат в его полости. В то же время, имеющееся воспаление слизистой оболочки слуховой трубы не только препятствует эвакуации экссудата, но и способствует возникновению вакуума в барабанной полости, провоцируя нарастание процессов экссудации в связи с метаплазией эпителия слизистой оболочки барабанной полости - образуется порочный круг (98,151).
Микрофлора в экссудате из барабанной полости обнаруживается по данным разных авторов в 35-50% случаев. W. Mann и К. Pelz (1981), объясняют полученные результаты сложностями исследованиями микрофлоры. Ряд авторов видят доказательство инфекционного начала в его косвенных признаках: наличии в выпоте нейтрофильных лейкоцитов и простагландинов — медиаторов воспаления, а также доказывают это тем, что лечение ЭСО у детей антибиотиками было эффективным(23,170). Наиболее часто выделяются штаммы S. pneumoniae, Н. influenzae, В. catarralis, St. aureus.
М. Paparella(1994), проводил бактериологическое исследование экссудата из 117 ушей детей, страдающих ЭСО(158). Микрофлора выделена в 60% случаев. Однако по данным Pedersen Ch.(1987), и соавторов, при исследовании экссудата из полости среднего уха 105 детей с ЭСО, 73% посевов были стерильными. При исследовании аденоидной ткани культура
H.influenzae выделена в 44,8%, пневмококк - 35,5%(160). Авторы предполагают, что аденоидные вегетации являются источником бактериального антигена, который, попадая в полость среднего уха, связывается с иммуноглобулинами, содержащимися в слизистой оболочке, вызывая образование иммунных комплексов и поддерживает хронический процесс в среднем ухе(ЗЗДбО).
W. Hooper (1980) и Т. Famaguchi (1984) считают, что в подобных случаях главную роль играют вирусы, хотя авторам не удалось высеять их из содержимого барабанной полости при экссудативном среднем отите. Однако ими получены антитела секреторного иммуноглобулина А к аденовирусам параинфлюенцы - 2 в 39 из 128 образцов экссудата. Специфичность антител к вирусу подтверждена тестом абсорбции. На основании проведенного исследования сделан вывод о том, что хронический экссудативный средний отит развивается в результате повторного или постоянного вирусного инфицирования среднего уха(1Д 13). Согласно так называемой «секреторной» теории патогенеза ЭСО, при воспалении мукопереоста среднего уха происходит метаплазия эпителия с образованием большого количества новых бокаловидных клеток и слизистых желез. При длительном течении заболевания этот процесс может распространяться на слизистую оболочку сосцевидной пещеры и клеток сосцевидного отростка(5,47,123). В свете сказанного выше ясна важность изучения биохимических изменений в среднем ухе при ЭСО. Granstrom (1986), при обследовании 20 детей с ЭСО выявил повышенную коллагенолитическую активность экссудата, полученного при пункции барабанной полости. В среднем за 1,5 часа экссудат разрушал 57,5% меченого коллагена. Вероятно, коллагенолитические ферменты образуются при воспалительных реакциях с участием нейтрофильных полинуклеаров и макрофагов. Некоторые исследователи считают, что при ЭСО главными факторами протеолитического повреждения слизистой оболочки среднего уха являются тиоловые протеазы (катепсин-В), а высокая вязкость экссудата
у ряда больных ЭСО связана с наличием серологически активных гликопротеинов (муцинов).
Подданным МЖ. Котиленкова, выпот, полученный из барабанной полости больных ЭСО, в,49;5% случаев имел жидкую консистенцию, в 32%-слизистую, в 18,5%- густую, вязкую консистенцию. Уровень протеина колебался от 24 до 190г/л. С повышением вязкости экссудата содержание протеина увеличивается. РН выпота составляет в.среднем- 7,5 и соответствует оптимальным условиям действия протеолитических ферментов(86).
Н.А. Преображенский и соавторы (1973), изучая содержание свободных аминокислот в экссудате и в сыворотке крови.больных экссудативным средним отитом, получили данные, свидетельствующие об участии слизистой оболочки в образовании выпота в барабанной полости, что придает ему характер экссудата. Изменения иммунного статуса так же играют роль в развитии ЭСО(54). В ряде работ показано, что низкие показатели бактериальной аллергии у больных ЭСО являются результатом слабой выраженности специфической иммунологической перестройки организма и свидетельствуют об иммунодефиците(9.53). Эти данные косвенно подтверждаются явным положительным эффектом от применения Т-активина.
Ряд авторов считает, что система С- комплимента является одним из главных медиаторов в местной реакции при ЭСО: Комплиментарная активация ведет к образованию сильнодействующих фрагментов СЗа и С5а, вызывающих повышенную проницаемость сосудов, отек слизистой оболочки, местное накопление лейкоцитов, которое снова приводит к распаду бактериальных и защитных клеток. Усиленный комплиментарный круговорот под влиянием всех составных частей тимпанального экссудата дает двойной эффект: с одной стороны, снижается действие местной защиты против пролонгированной бактериальной инфекции, с другой - образование продуктов распада, которые сами по себе способны поддерживать
воспалительный процесс. Экспериментальные исследования по изучению биологических свойств иммунных комплексов, содержащихся в экссудате, показали, что в патогенезе ЭСО принимают участие иммунные комплексы с легким молекулярным весом(54,129,143). Интересный эксперимент был проведен по оценке воздействия человеческого экссудата из барабанной полости на слизистую оболочку слуховой трубы морских свинок. Цилиарная' активность существенно снижалась в присутствии человеческого экссудата, причем в большей степени — от действия серозного содержимого (на 80%) и в меньшей - от мукоидного (60%)(156). При пониженной реактивности организма часть водного компонента экссудата может резорбцироваться, вследствие чего оставшаяся жидкость приобретает более густую, студнеобразную консистенцию. В свою очередь, это может привести к слипчивому процессу в барабанной полости, ее рубцовой облитерации.
Из-за повышенной вязкости экссудата возникает тугоподвижность цепи слуховых косточек («эластичный анкилоз»). При наличии в экссудате повышенного количества фибрина жидкость в области лабиринтных окон может организовываться, способствуя возникновению стойкой тугоухости. Кроме того, к данному процессу может присоединиться дегенеративная атрофия мышц среднего уха и сочленений с отложением солей(57,142,172).
Интересный взгляд на развитие ЭСО высказывает J. Holmquist, по мнению которого, в патогенезе заболевания имеют значение следующие факторы: механическая дисфункция слуховой трубы вызванная аденоидами, мышечно-трубной недостаточностью, иммунным влиянием лимфаденоидной ткани глотки на слизистую оболочку^луховой трубы. Автор считает, что небные миндалины и туботимпанальная система являются частями одной иммунной системы и находятся в таких же регуляторных взаимоотношениях, как Пейеровы бляшки и слизистая оболочка кишечника(137). Дисфункцию слуховой трубы с мышечно-трубно-небной недостаточностью связывают и другие авторы. Противоположные данные приводит J.Sade — при гистологическом исследовании мускулов средней части слуховой трубы у
лиц, погибших от травм, несовместимых с жизнью и страдавших ЭСО, патологических изменений не выявлено(171). Данное исследование подтверждает, что не всегда нарушение функции слуховой трубы играет основную роль в развитии ЭСО. Известно, что экссудат может скапливаться в барабанной полости и при анатомически проходимой трубе. И наоборот, далеко не все случаи нарушения проходимости слуховой трубы с втянутостью барабанной перепонки сопровождаются скоплением в барабанной полости экссудата. Это говорит о том, что, по-видимому, существуют различные механизмы образования жидкости в барабанной полости(32,92,107).
2. Современные возможности диагностики и лечения ЭСО. 2.1. Классические и новейшие методы диагностики ЭСО.
Диагностика экссудативного среднего отита при типичном анамнезе, жалобах и отоскопической картине, как правило, не представляет затруднений. Однако ряд дополнительных методов исследования проводится в обязательном порядке.
Из электроакустических методик для выявления экссудата в барабанной полости используют тимпанометрию (16,30,35,40,49,64,68,70,94,121,124127,132,165,179).
При тимпанометрии у больных ЭСО регистрируется, как правило, плоская кривая типа «В» по классификации А,В,С.(184). При анализе тимпанометрии следует учитывать следующие обстоятельства:
на плоских тимпанометрических кривых может отмечаться повышение в зоне отрицательного давления, характерное для кривых типа <<С»(71).
кривые типа «В» регистрируются не только при ЭСО, но и при слипчивом среднем отите, в случаях, когда барабанная перепонка прилежит к мысу или сращена с ним. В таких случаях правильный диагноз ставится на основании
сопоставления тимпанометрических данных с результатами отоскопии. При проведении отоскопии более достоверные результаты можно получить, используя операционный микроскоп или пневматическую воронку.
Следует сказать, что индивидуальные колебания тимпанометрических кривых настолько велики, что данные тимпанометрии, взятые отдельно, не могут определить показания к миринготомии. В ряде случаев важно получить дополнительную информацию посредством акустической рефлексометрии(68,130). Акустический рефлекс регистрируется только в тех случаях, когда полость среднего уха совершенно свободна от экссудата, и, следовательно, имеет большое значение для дифференциальной диагностики (1,82,86,132).
По мнению Г.А.Таварткиладзе (1996), наличие тимпанограммы типа'«С» в сочетании с отсутствием акустического рефлекса свидетельствует о присутствии жидкости в барабанной полости(70).
Несмотря на высокую информативность тимпанометрии, до сих пор не решена задача определения с помощью электроакустических методов консистенции экссудата и ширины просвета слуховой трубы у больных ЭСО.
Уточнению диагноза может способствовать рентгенологическое исследование слуховой трубы в проекции Майера с ретроградным введением контрастного вещества. Классическое рентгенологическое исследование височных костей у больных экссудативным средним отитом нередко бывает весьма информативным. В обычных условиях достаточно одной рентгенограммы при укладке по Шюллеру, чтобы получить представление о состоянии воздушных полостей среднего уха(50). Чрезвычайно высоко значение компьютерной томографии, особенно в сложных клинических случаях(25,36.56.95,133). Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить изменения слизистой оболочки и наличие жидкости в полостях среднего уха(144,180). КТ, обладая высокой плотностью и пространственной разрешающей способностью, позволяет определить как костные, так и мягкотканые нормальные и патологические образования в
области среднего уха. На компьютерных томограммах отчетливо видно снижение пневматизации сосцевидного отростка височной кости при ЭСО. Благодаря возможности измерения плотности структур находящихся в барабанной полости можно отдифференцировать жидкость от мягкотканых образований. Так же на КТ при адгезивном отите видны спайки, фиксирующие слуховые косточки к медиальной стенке барабанной полости.
Основным фактором, позволяющим уверенно распознавать грануляции и отличать их от скопления жидкости, является феномен гравитационной-зависимости(34,62). КТ также позволяет диагностировать патологические изменения со стороны слуховой трубы — ее сужение и обтурацию слизью(12б). На сегодняшний день КТ является важным, а в ряде случаев незаменимым методом диагностики.
Обязательно проведение исследования слуховой функции, особенно в тех случаях, когда нарушение слуха является единственным симптомом заболевания(49,59,83,106,140,163). Для больных ЭСО характерно наличие костно-воздушного разрыва, обычно равного 10-40 Дб., по всему диапазону частот. Наличие смешанной тугоухости при ЭСО, большинство авторов объясняет блокадой лабиринтных окон жидкостью, которая находится в барабанной полости и, как следствие этого, нарушением гидродинамики внутреннего уха. Изменения костной проводимости могут отмечаться в процессе самой аудиометрии, когда голову пациента переводят из вертикального положения в горизонтальное(26). Этот симптом характерен именно для наличия жидкости в барабанной полости.
В связи с тем, что тимпанометрия может дать только косвенные указания на наличие проходимости или обтурации слуховой трубы, и возможна лишь при сохранении целости барабанной перепонки, целесообразно использование тубосонометрии(77,82,176). Метод основан на том, что подаваемый в полость носа звук прослушивается в наружном слуховом проходе в момент открытия слуховой трубы (при глотании). В клинических исследованиях при тубосонометрии используют звук частотой 1000 Гц.
Метод позволяет получить важную информацию о состоянии функции слуховой трубы. Данную методику можно применить независимо от подвижности тимпанальной системы. Кроме того, метод применим как при целой, так и при перфорированной барабанной перепонке, в частности после лазерной миринготомии и шунтирования барабанной полости. Это позволяет использовать тубосонометрию для контроля эффективности консервативного и хирургического лечения ЭСО(154).
Эндоскопическое исследование носоглотки и устьев слуховых труб при помощи эндоскопов 0 и 30 градусов, для визуального изучения состояния глоточных отверстий слуховых труб, так же имеет огромное значение для диагностики и лечения ЭС0 и дисфункции слуховой трубы. Данная методика чрезвычайно важна для выявления наличия отека трубных валиков, патологии полости носа и носоглотки (аденоиды, новообразования, искривления перегородки носа и т.д.) (4,26,88,153,174).
Как уже указывалось выше, ЭСО не всегда протекает на фоне нарушения проходимости слуховой трубы. У некоторых пациентов отмечается хорошая анатомическая проходимость трубы при наличии жидкости в барабанной полости, что может быть обусловлено изменением не столько вентиляционной, сколько дренажной функции. Оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы позволяют специальные эндоскопические методики. Метод транстимпанальной микроэндоскопии предусматривает введение тончайшего эндоскопа через отверстие в барабанной перепонке в барабанную полость и далее - по слуховой трубе, вплоть до глоточного ее устья(87,148,176). Наряду с этим, при интактной барабанной перепонке может применяться трубно-тимпанальная микроэндоскопия, при которой фиброскоп вводится через глоточное устье слуховой трубы, вплоть до барабанной полости(185). Применение сложных, современных инструментальных методик не заменяет, естественно, комплекса «рутинных» методов диагностики.
2.2. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению экссудативного среднего отита.
Лечение больного с экссудативным средним отитом не может быть унифицированным, поскольку приходится учитывать стадию и характер заболевания, общее состояние и возраст больного; а также исходить из основных положений'обэтиологии и патогенезе данного заболевания. В первую очередь необходимо устранить сопутствующие заболевания дыхательного тракта(28',75,96,101Д 69).
Затем проводится курс консервативного лечения: анемизации слизистой оболочки устьев слуховых труб, продувание слуховых труб по Политцеру,. катетеризации устьев слуховых труб с введением гидрокортизона или протеолитических ферментов; антибиотикотерапия, иммуномодулирующие средства типа тимозина и левомизола. Ряд авторов предлагают антибиотикотерапию сочетать с гормональными
средствами(12,20),Болынинство отоларингологов применяют комплексную терапию ЭСО, в соответствии с взглядом на это заболевание, как на полиэтиологическое со сложным и неясным до конца и в настоящее время патогенезом. Наряду с описанными выше методами применяют кортикостероиды, диуретики, десенсибилизирующие средства, пневмомассаж, физиотерапию.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе широко дискутируется вопрос о том, в каких случаях это лечение должно быть консервативным, а в каких хирургическим. Отечественные авторы говорят о том, что выбор должен определяться стадией и характером патологического процесса, а так же особенностями состояния пациента(11,120,159,161). Консервативное лечение, по мнению большинства авторов эффективно лишь в первой (катаральной) и иногда во второй (секреторной) стадии ЭСО. При третьей (мукозной) и особенно при четвертой (фибринозной) стадии консервативное лечение, как правило, неэффективно(84,166). Зарубежные авторы
рекомендуют в случае, если длительность течения ЗЄО превышает 3 месяца сразу проводить хирургическое лечение(97,114,150).
При неэффективности консервативного лечения показано применение миринготомии и длительного (от 1 до 6-24 месяцев) дренирования^ барабанной полости. Миринготомию и длительное дренирование полости среднего уха впервые предложил и выполнил Voltini в 1840 году и Politzer ВІ868 году. Возобновил применение данной методики B.Armstrong в 1954году. Всего описано более 25 видов шунтов различной конфигурации и из различных материалов (золото, тефлон, керамика и т.д.) (1,68). Ранее рекомендуемым местом для проведениямиринготомиисчитался задне-нижний квадрант, так как в этом месте барабаннаяперепонка наиболее удалена от медиальной стенки барабанной полости. Действительно, трубка, установленная в задне-нижнем квадранте хорошо обозрима, удобна для введения лекарств, а возможные дефекты барабанной перепонки после лечения, ликвидировать технически легче. Но, от данной локализации сейчас многие авторы рекомендуют отказаться, в силу ряда причин:
трубка может мигрировать в задне-верхний квадрант даже в течение 2-3 недель пребывания.
существует реальная угроза травмы слуховых косточек.
большое число осложнений (хронические перфорации, тимпаносклероз, ретракционный карман с последующим образованием холестеатомы.) (6,22,116).
В последнее время для установки шунта выбирают передние квадранты, как анатомически более безопасные и близкие к тимпанальной нише слуховой трубы(112). Положительные эффекты шунтирования неоспоримы: удаление экссудата, подавление секреторной активности слизистой оболочки барабанной полости, быстрое восстановление слуха, профилактика прогрессирования тугоухости, возможность устранения ретракции натянутой части барабанной перепонки.
Многочисленные авторы приводят данные, свидетельствующие о чрезвычайной эффективности именно ими разработанных шунтов, однако по-прежнему шунтирование барабанной полости нередко сопровождается осложнениями. Наиболее часто встречающиеся из них: выпадение шунта, оторея, обтурация шунта, атрофия барабанной перепонки и прилипание ее к медиальной стенке барабанной полости, выпадение шунта в барабанную полость и т.д.(119,145). Длительное дренирование барабанной полости с помощью шунтов мало эффективно при наличии вязкого слизистого секрета в барабанной полости. В таких случаях ранее активно применяли тимпанотомию(38,84,122,178). По мнению указанных авторов, тимпанотомия с дренированием барабаннойполости позволяет достичь полного удаления секрета из всех отделов полости среднего уха, при любой его консистенции и обеспечить хорошие условия аэрации и санации полости среднего-уха.
С.Н. Хечинашвилли производит эндауральную тимпанотомию с полной эвакуацией экссудата и введением под тимпанальный лоскут двух дренажных трубок(77,173). По мнению автора, подобная техника позволяет предотвратить возникновение рецидива заболевания и развитие адгезивного процесса в барабанной полости. Однако данная операция имеет и целый ряд негативных моментов: операция достаточно сложна технически, требует высокой квалификации хирурга и сопровождается большим количеством осложнений, как во время операции, так и в раннем и позднем постоперационном периоде. 3. Возможности применения энергии лазеров в лечении ЭСО.
Развитие техники предопределило широкое использование лазерного излучения в оториноларингологической практике. Положительный эффект при использовании гелий-неонового (так называемого терапевтического лазера) в лечении ЭСО отмечают многие авторы( 10,24,27,42,52,81). Однако в нашей работе мы подробнее остановимся на хирургических лазерах.
3.1. Использование высокоэнергетических лазеров в хирургическом лечении экссудативного среднего отита.
Активные исследования возможности применения хирургических лазеров в оториноларингологии началось в 80-х годах прошлого столетия.
Первоначально в хирургии ЛОР-органов использовали излучение С02- и YAG-Nd- лазеров. Следует подчеркнуть, что оба эти вида лазеров были предложены изготовителями в качестве нового способа деструкции биотканей. Уже к концу 80-х годов был накоплен большой опыт применения излучения хирургического С02- лазера. Был отмечен ряд, несомненно, положительных моментов применения СОг-лазера в ЛОР - практике: большая точность, сфокусированность луча, малая травматичность, пониженная кровоточивость при рассечении тканей и минимальность Рубцовых процессов(64,109,115,181). Однако по мере углубления катамнеза и накопления статистического материала стало очевидным, что лазерная хирургия ЛОР-патологии с использованием этих двух лазеров имеет определенные ограничения как в показаниях к ее применению, так и технических возможностях выполнения операций. Например, невозможность трансляции излучения С02- лазера по гибким волоконным световодам резко ограничило его применение при эндоскопических операциях и операциях на барабанной перепонке и в барабанной полости. С другой стороны, трансляция излучения YAG-Nd-лазера по волокну из-за его физических особенностей сопряжена с опасностью возгорания полимерной оболочки на рабочем торце световода при контактном способе взаимодействия с биологическими тканями( 15,44). Это делает практически невозможным применение YAG-Ndr лазера в отохирургии, учитывая ограниченные пространства наружного и среднего уха, и возможность глубокого ожога окружающих тканей. Если же для предотвращения возгорания волокна использовать специальные защитные сапфировые наконечники, то резко ограничивается или становится невозможным применение данного лазера в ограниченном пространстве, в частности для лазерной миринготомии.
Высокоэнергетический газовый С02- лазер применяется в оториноларингологии, в том числе и для лазерной миринготомии с конца 80-х годов. Положительными моментами использования СОг - лазера (Солдатові989; Аль-Бериди Мохаммед Самер 1990), являются точность, сфокусированность луча, малая травматичность, пониженная кровоточивость при рассечении тканей, минимальность рубцовых процессов. Данные авторы отмечали незначительную реакцию барабанной перепонки; отсутствие тенденции к закрытию отверстия в первые дни после операции, отсутствие грубого рубцевания и необходимости использования дренажной трубки.
Однако, использование С02- лазера для лазерной миринготомии на наш взгляд имеет и ряд значительных недостатков: выраженное обугливание краев лазерной перфорации; отсутствуют удобные способы доставки излучения С02- лазера к барабанной перепонке, что в целом ряде случаев ограничивает его применение.
3.2. Сравнительная характеристика воздействия излучения различных высокоэнергетических лазеров на биологические ткани.
Важным представляется сравнение влияния различных хирургических лазеров на биологические ткани. Результаты воздействия хирургических лазеров на биоткани зависят от следующих физических параметров:
коэффициентов поглощения, отражения и рассеивания, плотности, влагонасыщенности и т.д. - для биотканей( 18,44).
длины волны, плотности энергии светового потока (импульса), длительности облучения и частоты повторения воздействия — для лазерного излучения(24,27).
Известно, что, попадая на поверхность биоткани, лазерное излучение воздействует на нее посредством трех процессов: поглощения, пропускания (просвечивания) и отражения. Проникшие в ткань лучи одновременно частично поглощаются, рассеиваются и пропускаются. Степень и
пропорциональность этих процессов зависит от длины волны лазерного излучения и качества биотканей (размеры клеточных структур, неоднородность тканей, их водонасыщенность, наличие пигментов и т.д.).
Общим критерием оценки воздействия на биоткани излучений различных хирургических лазеров, может быть коэффициент поглощения любого' лазерного излучения водой, так как за исключением костной ткани и рогового слоя кожи во всех остальных тканях вода является основной составляющей(29,45).
В эксперименте на белых крысах Наседкин А.Н. и Зенгер B.F. (2000), визуально оценивали раны после применения полупроводникового эрбиевого» лазера в стекле (длина волны 1,54мкм) и газового СОг-лазера. Раны<, оставленные эрбиевым лазером имели вид точки, (размер соответствовал диаметру световода, т.е. не более 0,6 мм), окруженной тонкой белесоватой каймой. Рабочий торец волокна при контактном воздействии иногда «прилипал» к тканям, но легко и бескровно мог быть отделен от них. «Прилипания» удавалось избегать путем подачи повторного импульса.
По другому выглядели раны от С02- и YAG-Nd- лазера (длина волны = 10,6 и 1,06 мкм). Раны от воздействия излучением С02- лазера были большими по диаметру (1,5-2 мм), глубокими, кратерообразными, с черной каймой, не кровоточили. Раны от излучения YAG-Nd- лазера по размеру занимали промежуточное положение между ранами от СОг и эрбий -волоконного лазеров. Их средний размер был 1-1,5 мм. Они не кровоточили, но имели признаки ожога в виде черной каймы, обусловленной карбонизацией тканей. Эффект «прилипания» рабочего торца волокна отмечался при каждом импульсе. Более того, после нескольких прилипаний происходило возгорание полимерной оболочки волокна на рабочем торце. Работать необходимо с большими промежутками, давая возможность остывать волокну(43).
Таким образом, точечные раны от излучение эрбиевого лазера уже визуально отличались от ран С02 и YAG-Nd-лазера тем, что были меньших размеров и не имели признаков ожога в виде черной каймы (угольная пыль).
При проведении морфологических исследований выявлено, что раны от эрбиевого лазера существенно и принципиально отличались, от ран после воздействия излучением С02 -и YAG-Nd-лазеров. Морфологическая картина последних характеризовалась появлением нескольких зон повреждения: полная деструкция ткани в фокусе луча, рыхлый слой коагуляционного* некроза и слой колликвационного некроза, зона перифокального серозного воспаления(44).
При воздействии луча эрбиевого лазера степень повреждения биотканей была минимальной: под точкой контакта находился раневой канал, который имел плотно сомкнутые края, клеточные элементы. Примыкающие к раневому каналу, обнаруживали вакуолизацию цитоплазмы и маргинацию (вакуолизация хроматина в ядрах). Изменений сосудов и микроциркуляторного русла не отмечали. Следует отметить, что излучение данного лазера вызывает хороший гемостатический эффект, т.е. лазерные раны не кровоточат, а в гистологических препаратах микрокровоизлеянии не отмечали даже при попадании излучения на стенку капилляров.
Огромное значение для определения выбора того или иного хирургического лазера имеет динамика заживления лазерных ран (19,46,63,162). Опыты проведенные на лабораторных животных показали, что заживление ран от воздействия С02 - и YAG-Nd- лазера идет по следующей схеме: до 3-5 суток отмечается нарастание реактивных явлений, которые начинали стихать к 5-7 суткам. Визуально четко видны зоны повреждения тканей. Раны увеличивались в размере по сравнению первыми минутами острого опыта. Особенно большие зоны некроза, прилегающие к раневому каналу, были у животных после воздействия излучением YAG-Nd-лазера. На 3-5 сутки вокруг этих ран формировалось выраженное воспаление, которое не стихало на 5-7 сутки.
Визуально на месте ран от излучения С02 - и YAG-Nd- лазеров к 5-м суткам определяли обширные зоны некроза. Полного заживления ран к 7-м суткам не отмечается(44).
Динамика заживления ран от применения эрбиевого лазера, принципиально отличается от описанной»выше картины. В первые сутки после воздействия луча лазера отмечали минимальные проявления, воспалительной реакции. Место воздействия визуально определялось как небольшая точечная зона гиперемии и отека. Однако уже на 3-й сутки лазернаяфана практически не визуализировалась.
По данным А.Н. Наседкина, через три дня после воздействия эрбиевым лазером определить зону лазерного поражения в морфологических препаратах не удается.
С02- и YAG-Nd-лазер действуют на биоткани преимущественно тепловым способом по типу выжигания ткани и образования по ходу разреза обугленных (карбонизированных) участков ткани. Это приводит к выраженной ответной ожоговой реакции и воспалению, что, в свою очередь, существенно влияет на замедление сроков заживления лазерных ран.
Излучение же эрбиевого лазера производит деструкцию тех же биотканей «нетепловым» способом по типу абляции, т.е. благодаря очень короткому времени действия импульса лазерного излучения происходила мгновенная деструкция биотканей без ощутимого теплообмена(78).
По результатам приведенных исследований можно заключить, что были выявлены прекрасные качества эрбиевого лазера, позволяющие осуществить с помощью его излучения надежную хирургическую работу (перфорирование, резание и коагуляцию), сопровождающуюся надежным, гемостатическим эффектом. Послеоперационное воспаление в ранах после применения данного лазера было достоверно значительно меньшим по сравнению с ранами от С02- и YAG-Nd- лазеров. Наряду с этим особенности воздействия излучений лазера на эрбий активированном волокне, на окружающие лазерные раны ткани способствовали более быстрому и
качественному заживлению этих ран по сравнению с ранами от воздействия излучений С02- и YAG-Nd- лазеров(27).
Все вышеперечисленное дает нам возможность утверждать, что наиболее обоснованным для проведения лазерной миринготомии является применение лазера на эрбий - активированном волокне.
Краткий обзор современного состояния проблемы диагностики и лечения экссудатйвного среднего отита позволяет констатировать наличие большого числа нерешенных вопросов, посвященных изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения данного заболевания. Следует также отметить разноречивость приводимых данных, отсутствие единой концепции этиопатогенеза заболевания, и, следовательно общепринятой эффективной тактики его лечения. При наличии большого числа методик исследования отсутствует четко сформулированный диагностический алгоритм. Работы по сравнительной характеристике различных методов хирургического лечения ЭСО единичны. Недостаточно раскрыта тема возможностей лазерной хирургии при ЭСО. Решение указанных задач позволит улучшить результаты лечения больных ЭСО, что и является целью данной работы.
Этиопатогенетические аспекты ЭСО - современные представления
В.настоящее время общепризнанной точкой зрения является утверждение, что в генезе многих тимпанитов, особенно секретирующих форм, лежат нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы(3,8,37,79,99,100). Этот тезис подтвержден не только клинически, но и экспериментально, в опытах с введением в мышцы мягкого неба ботулинового токсина «А», вызывающего паралич трубной-мускулатуры с последующей обструкцией слуховой трубы и развитием секреторного среднего отита(90,91). В меньшей степени эти нарушения рассматриваются в контексте системного поражения слизистой оболочки полости носа, носоглотки, слуховой трубы и барабанной полости. Для ЭСО характерно скопление серозного или слизистого (но не гнойного) экссудата в полостях среднего уха, проявляющееся нарушениями слуха. Некоторые исследователи обнаруживают ухудшение вентиляционной функции слуховой трубы у 60% больных ЭСО (11,108,125). По сведениям Henry D.F. (1993), тубарные расстройства выявляются у 85% пациентов, страдающих ЭСО (136). По данным других авторов, нарушение дренажной функции трубы отмечено у 66% больных ЭСО, а нарушение вентиляционной функции — у 100% (37,69,147). Таким образом, можно утверждать, что дисфункция слуховой трубы обычно либо сопутствует, либо предшествует данной форме патологии.
До настоящего времени отсутствует единое мнение об этиологии и патогенезе ЭСО. В литературе для обозначения данной нозологической единицы используют множество терминов: серозный отит, секреторный средний отит, мукозит среднего уха, транссудативно-секреторный отит, гидропс среднего уха и многие другие. В англоязычной литературе обычно используются термины: otitis media with effusion, либо secretory otitis media.
Столь выраженное разночтение в определении формы данного заболевания, и, как следствие, большое число наименований одного и того же патологического процесса свидетельствует об отсутствии единой концепции этиопатогенеза, и, следовательно, общепризнанной эффективной тактике лечения данного заболевания(68).
Вэтиологии ЭСО имеют значение многие общие и местные факторы: острые и хронические воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки с распространением воспаления на слизистую оболочку слуховой трубы(9; 135). системная вазомоторная дисфункция слизистой оболочки верхних дыхательных путей нейровегетативного и аллергического характера (12,98,117,174). нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу(12): локальный и системный иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы(39,128;134,143); механическое нарушение проходимости слуховой трубы за счет аденоидных вегетации, гиперплазии трубных миндалин, доброкачественных и злокачественных новообразований носоглотки или рубцовых изменений различной природы в носоглотке либо непосредственно в просвете слуховой трубы(4,51,55,118). патология наружного и среднего уха, неправильное либо недостаточно обоснованное применение антибиотиков, недостаточно активная тактика отиатров при лечении острых средних отитов. Известно, что антибиотики способствуют гибели бактериальной флоры, вследствие чего процесс в среднем ухе может протекать по типу асептического воспаления(31,105). Описаны редкие случаи ЭСО вследствие упорного микотического наружного отита с явлениями мирингита(67,149). анатомо-физиологические особенности развития слуховой трубы в. детском возрасте, в частности при незаращении твердого неба(21,104).
Большинство авторов считает, что основной причиной тубарных дисфункций при ЭСО являются воспалительные процессы в носоглотке(11,55,134,138). По данным Н.С.Дмитриева и соавт. (1996), ЭСО чаще всего встречается у детей в возрасте от 2до 7 лет, причем обычно ему предшествует острая респираторная инфекция, хронический аденоидит, острый катаральный средний отит. В возрасте 8-15 лет и старше, заболевание чаще наблюдается на фоне длительно текущего вазомоторного ринита или хронического риносинуита(21). В последние годы многие авторы основную роль в развитии ЭСО отводят аллергическим заболеваниям дыхательного тракта. (98,157).
Большое внимание на данный момент уделяется изучению генетических факторов, определяющих предрасположенность к возникновению ЭСО(468). Однако на сегодняшний день убедительных данных о генетической предрасположенности к развитию ЭСО в литературе нет(157).
В последнее время появились исследования по изучению морфологии, морфогенеза и иммунологии экссудативного среднего отита. Однако еще недостаточно подтверждена общность морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха и лимфаденоидной ткани верхних дыхательных путей при экссудативном среднем отите(72,85,143).
Для объяснения патогенеза данного заболевания предложено три основных теории: hydrops ex vacuo, «воспалительная» теория, «секреторная» теория.
Одним из важнейших факторов патогенеза экссудативного среднего отита считают нарушение вентиляционной функции слуховой трубы(55,58,103). Существует ряд рефлекторных механизмов, которые регулируют уровень давления в полости среднего уха.
Общая характеристика больных
Для диагностики, объективной оценки течения патологического процесса и оценки ближайших и отдаленных результатов лечения применяли клинические и инструментальные методы исследования.
Обследование начинали со сбора анамнеза. Изучение последнего было направлено, в первую очередь, на выявление основной причины заболевания, а также на фиксацию жалоб, характерных для экссудативного среднего отита.
При обследовании полости носа проверяли степень проходимости носовых ходов, наличие в них содержимого и его характер. Так же значительное внимание уделялось изучению анатомических особенностей полости носа (наличие искривления перегородки носа, признаков хронического ринита, полипозного риносонусита и т.д.). При осмотре носоглотки особое внимание обращали на состояние глоточных отверстий слуховых труб, для исследования которых применяли эндоскопическую методику (0 и 30-ти градусная оптика). Всем пациентам в обязательном порядке производили рентгенологическое исследование околоносовых пазух.
Большое значение придавали определению проходимости слуховых труб. Для этого применяли метод аускультации - прослушивание через стетоскоп при проведении пробы с глотком воды - пробы Тойнби, пробы Вальсальвы, продувание слуховых труб при помощи баллона Политцера или катетеризации слуховой трубы; в ряде случаев прибегали к зондированию слуховой трубы, что позволяло выявить уровень и степень проходимости последней. Применяли сочетание продувания слуховых труб с отоскопией для выявления уровня жидкости, также проводили пневмоотоскопическое исследование при помощи воронки Зигле для выявления степени подвижности барабанной перепонки.
Отоскопия являлась одним из наиболее информативных диагностических приемов при ЭСО. Исследование уха производили под микроскопом с увеличением 2-6 раз, при этом обращали внимание на цвет и толщину кожи наружного слухового прохода, положение и выраженность опознавательных пунктов барабанной перепонки, наличие уровня жидкости за барабанной перепонкой, рубцов, втяжения или выпячивания последней.
Тимпанометрию производили при помощи импедансометра «GSI-33». Для толкования тимпанометрических кривых пользовались классификацией J.Jerger (1970), с буквенным обозначением кривых - А, В, С, Д, Е.
Наибольшее значение тимпанометрия имела в определении жидкости (тип «В») и отрицательного давления в барабанной полости (тип «С»), которые наблюдались соответственно при экссудативном среднем отите и при тубарной дисфункции в начальных стадиях заболевания. По величине отрицательного давления в барабанной полости судили о степени нарушения вентиляционной функции. Тимпанометрию сочетали с определением акустического рефлекса. Рисунок 18. Тимпанометрическая кривая типа «В».
Аудиологическое обследование больных включало: исследование шепотной и разговорной речью, проведение камертональных проб (Ринне, Вебера, Федериче), тональную пороговую аудиометрию. Исследовали пороги костного и воздушного звукопроведения на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Гц на аудиометре «GSI-61». В единичных случаях при подозрении на кохлеарный неврит - надпороговую аудиометрию - тест Люшера, тест Фаулера.
Особое внимание обращали на взаимосвязь результатов аудиограммы с изменением положения головы больного. Этот симптом являлся достоверным признаком наличия выпота за барабанной перепонкой. Характер кривой воздушного проведения зависел от величины интратимпанального давления и от количества экссудата и его вязкости. Аудиологические исследования проводили в динамике, что в определенной степени позволяло прогнозировать течение патологического процесса.
Подобное всестороннее исследование позволяло получить достаточное представление о состоянии слуха, что необходимо для постановки правильного клинического диагноза, выбора метода лечения, показаний к хирургическому лечению и оценки результатов слухулучшающей операции.
Для определения степени пневматизации сосцевидного отростка височной кости применяли рентгенологические исследования по методикам Шюллера и Майера. В ряде случаев при наличии подозрения на гломусную опухоль, опухоль носоглотки или высокое стояние яремной вены, проводили компьютерную томографию.
У пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение или пульсирующий шум в ушах, проводили отоневрологическое исследование при поступлении и затем в динамике до выписки из клиники. Изучали наличие спонтанных вестибулярных симптомов - спонтанного нистагма, реакции спонтанного отклонения рук. Проводили пальце-пальцевую, пальце-носовую пробы, пробы на адиадохокинез. Определяли отклонения туловища в позе Ромберга, исследование походки. Осуществляли экспериментальные вестибулярные пробы - исследование оптокинетического нистагма, вращательную и прессорную пробы.
Методики консервативного лечения ЭСО
Бужирования слуховой трубы у пациентов с ЭСО не проводилось, так как по нашему мнению, использование этой методики не показано, вследствие развивающегося отека слизистой оболочки слуховой трубы под воздействием весьма травматичной манипуляции и возможного развития грануляций, усугубляющих тубарную дисфункцию.
Проведенная консервативная терапия оказалась эффективной у 35 пациентов из 120. Сравнительно низкая эффективность консервативных мероприятий связана с рецидивирующим характером течения экссудативного среднего отита у большинства больных, а также с тем фактом, что при длительности заболевания 3-6 месяцев и более, слизистая оболочка барабанной полости претерпевает ряд патологических изменений, неустранимых без нормализации давления в барабанной полости и удаления экссудата из нее. При рецидивирующем или длительном течении заболевания экссудат приобретает желтоватый оттенок и повышенную слуховой трубы. Применяли гидрокортизон с адреналином; суспензию гидрокортизона вводили в барабанную полость дробными дозами, общим объемом до 1 миллилитра. Положительный эффект от транстубарного введения гидрокортизона отмечен нами у 35 пациентов, причем у 4 из них достаточным оказалось однократное введение суспензии гидрокортизона с адреналином, у остальных процедуру повторяли от 5 до 10 раз. Хороший эффект давало продувание слуховых труб по Политцеру, особенно в сочетании с катетеризацией глоточного устья слуховой трубы. Перед процедурой проводили тщательный туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки устьев слуховых труб. Продувание считали возможным только после ликвидации гнойного процесса в полости носа.
Всем пациентам в обязательном порядке назначались антигистаминные препараты, секретолитики (синупрет, амбробене и т.д.), дважды в день проводился пневмомассаж барабанных перепонок. Пациентам с аллергическим ринитом назначались гормональные назальные спреи (фликсоназе, назонекс и т.д.).
Бужирования слуховой трубы у пациентов с ЭСО не проводилось, так как по нашему мнению, использование этой методики не показано, вследствие развивающегося отека слизистой оболочки слуховой трубы под воздействием весьма травматичной манипуляции и возможного развития грануляций, усугубляющих тубарную дисфункцию.
Проведенная консервативная терапия оказалась эффективной у 35 пациентов из 120. Сравнительно низкая эффективность консервативных мероприятий связана с рецидивирующим характером течения экссудативного среднего отита у большинства больных, а также с тем фактом, что при длительности заболевания 3-6 месяцев и более, слизистая оболочка барабанной полости претерпевает ряд патологических изменений, неустранимых без нормализации давления в барабанной полости и удаления экссудата из нее. При рецидивирующем или длительном течении заболевания экссудат приобретает желтоватый оттенок и повышенную вязкость. Следует также отметить, что вследствие повышенной вязкости экссудата значительно затрудняется, а подчас становится невозможным отток экссудата из барабанной полости через слуховую трубу. Об этом свидетельствует следующий клинический пример:
Больная К., 34 года, поступила в.клинику болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова по поводу левостороннего рецидивирующего экссудативного отита. Снижение слуха на левое ухо впервые отметила более двух лет назад, неоднократно проводилось амбулаторное и стационарное лечение ЭСО. С течением времени отмечает прогрессирование снижения, слуха.
Из анамнеза: в течение последних 6-7 лет отмечала затруднение носового дыхания, около двух лет страдает левосторонним рецидивирующим экссудативным отитом. Лечилась длительно и регулярно транстубарными введениями гидрокортизона в барабанную полость, продуванием слуховых труб по Политцеру, курсы физиотерапии и лечебной физкультуры. В условиях клиники два года назад произведена подслизистая резекция перегородки носа и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Носовое дыхание через обе половины носа значительно улучшилось, однако снижение слуха на левое ухо прогрессировало. Три месяца назад в амбулаторных условиях было произведено шунтирование левой барабанной полости с установкой шунта катушки (типа Shepard). Со слов пациентки слух улучшился на короткий промежуток времени, а примерно через 20 дней шунт самопроизвольно выпал.
Оценка отдаленных результатов лазерной миринготомии у больных экссудативным средним отитом
Первоначальная оценка результатов проведенной лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне у больных ЭСО проводилась на основании контрольной аудиометрии на второй день после проведения операции. Ближайшие результаты также оценивались на основании исследования шепотной и разговорной речи. Во всех случаях после проведения операции отмечено увеличение расстояния, с которого пациент воспринимал шепотную и разговорную речь. У всех пациентов на контрольной аудиометрии была отмечена положительная динамика в виде уменьшения либо полного сокращения костно-воздушного разрыва; Еще у четырех пациентов была отмечена положительная динамика костного проведения после удаления экссудата, что подтверждает предположение о том, что снижение костной проводимости у этих больных было связано с блокадой окна улитки экссудатом. Проведение тимпанометрии и камертональных проб в раннем постоперационном периоде не имело смысла ввиду наличия перфорации в барабанной перепонке.
Отдаленные результаты лазерной миринготомии у больных ЭСО оценивались по данным камертонального исследования, контольной аудио -и тимпанометрии проведенных после полного закрытия перфорации. Также учитывались случаи рецидивирования экссудативного среднего отита после проведения лазерной миринготомии. Срок наблюдения составил от года до полутора лет. Рецидив экссудативного среднего отита после проведения лазерной миринготомии был отмечен у 4 больных из75, что составляет 5,3%.
Как видно из данных приведенных в таблице 15 данный процент рецидивирования ЭСО достоверно ниже, чем при проведении классического шунтирования барабанной полости.
Рецидивирование ЭСО у этих пациентов бьшо связано с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательньк путей способствовавших повторному возникновению ЭСО. Пациенты при первичной госпитализации от проведения операций в полости носа отказались. В двух случаях речь шла об искривлении перегородки носа, 1 случай - вазомоторный ринит, 1 - опухоль носоглотки. При повторной госпитализации троим пациентам, была проведена хирургическая коррекция внутриносовых структур - 2 септопластики и подслизистое воздействие лучом лазера на нижние носовые раковины были проведены этим пациентам вместе с повторной лазерной мирингогомией. Пациентке с опухолью носоглотки в онкологическом центре назначено химиотерапевтическое лечение. Всем этим больных вновь проведена лазерная миринготомия. Ни в одном случае, не бьшо отмечено каких либо отрицательных моментов после повторной операции. Время необходимое для закрытия лазерной перфорации в барабанной перепонке оставалось неизменным. Динамику закрытия лазерной перфорации можно проследить на рисунках 35-40.
Во всех случаях применения лазера на эрбий — активированном волокне обеспечивалась достаточная длительность дренирования барабанной полости, закрытие же лазерной перфорации никогда не сопровождалось грубыми нарушениями структуры барабанной перепонки. Несомненным положительным моментом применения лазерной миринготомии явилась простота выполнения и короткая продолжительность операции, что благотворно сказывалось на психоэмоциональном состоянии больных. Достоверно более низким в сравнении с «классическим» шунтированием оказалось и количество рецидивов ЭСО после проведения лазерной миринготомии. Следует еще раз отметить возможность проведения повторной лазерной миринготомии без каких-либо существенных структурных изменений со стороны барабанной перепонки.
Все это указывает на высокую эффективность и безопасность метода, и необходимость более широкого применения лазерной миринготомии в клинической практике. Показания к проведению лазерной миринготомии аналогичны таковым к длительному шунтированию барабанной полости. Абсолютных противопоказаний к применению данной методики нами не выявлено.
Таким образом, приведенные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности лазерной миринготомии при лечении больных экссудативным средним отитом.
В последние годы увеличилось число больных с негнойными заболеваниями среднего уха, среди которых наибольшее внимание привлекает так называемый «экссудативный средний отит» (Н.А.Преображенский, И.И.Гольдман,1987, О.В.Стратиева,1999). Среди причин приводящих к увеличению числа негнойных средних отитов можно назвать: неадекватную антибиотикотерапию, недостаточно активную тактику отиатров при лечении острого среднего отита, значительно возросший в последние годы процент патологии верхних дыхательных путей аллергического генеза. Этиологические факторы, приводящие к развитию данного заболевания, многочисленны, клинические проявления его разнообразны, что обусловливает трудности в диагностике и лечении экссудативного среднего отита. При наличии большого числа разнообразных методов исследования не сформулирован четкий диагностический алгоритм, не разработаны показания к применению такого перспективного метода хирургического лечения ЭСО, как лазерная миринготомия. Единичны научные работы, содержащие сравнительную характеристику классического шунтирования и лазерной миринготомии.
Указанные пробелы в изучении проблемы экссудативного среднего отита обусловили основные задачи нашего исследования: провести экспериментальное исследование действия излучения лазера на эрбий -активированном волокне на биоткани, а так же сравнительный анализ воздействия излучения лазера на эрбий - активированном волокне на биоткани, в том числе на барабанную перепонку, в сравнении с другими высокоэнергетическими лазерами; дать экспериментальное и клиническое обоснование применения лазера на эрбий - активированном волокне в лечении больных ЭСО; разработать методику лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий -активированном волокне и оценить ее эффективность в лечении больных ЭСО;
