Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы острых воспалительных заболеваний среднего уха 10 — 32
1.1. Эпидемиология острых воспалительных заболеваний среднего уха 10 — 11
1.2. Особенности этиологии, патогенеза и клиники острых средних отитов на современном этапе 11—20
1.3. Современное состояние проблемы лечения острых средних отитов 20 - 25
1.4. Применение димексида в различных областях медицины 25 - 31
Собственные исследования
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованных и методики исследования 32 - 48
II. 1. Характеристика обследованных больных 32 — 42
II.2. Методики обследования больных
острым средним отитом 42 - 48
ГЛАВА III. Методики лечения и их обоснование 49 - 68
III.1. Клинико-фармакологическая характеристика используемых препаратов 49 — 54
III.2. Разработанные методики лечения острых средних отитов 54 - 66
III.З.Методы лечения больных контрольной группы 66 - 68
ГЛАВА IV. Анализ результатов лечения острых средних отитов и их обсуждение 69 - 86
IV. 1. Общие сведения 69 - 70
IV.2. Клинико-морфологические результаты 70 - 76
IV.3. Функциональные результаты 76 - 86
Заключение 87 - 90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Особенности этиологии, патогенеза и клиники острых средних отитов на современном этапе
- Методики обследования больных
- Разработанные методики лечения острых средних отитов
- Клинико-морфологические результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы: Острые воспалительные заболевания среднего уха по-прежнему остаются одной из актуальных проблем современной оториноларингологии. Объясняется это не только большой распространенностью заболевания (2,5% в общей популяции) и отсутствием тенденции к его снижению, но и частыми неудовлетворительными результатами существующих способов лечения (Тарасов Д.И., Морозов А. Б., 1991; Солдатов ИГ., 1994; Горохов АА. Иевлева О А., 1995; Пальчун В.Т. с соавт., 1998; Grecory J. et al., 1998). Сопряжено это с рядом причин. Во-первых, существенным изменением характера микрофлоры. Все чаще стала встречаться грам-отрицательная флора, которая не только обладает низкой чувствительностью к антибиотикам или вовсе к ним резистентна, но и является причиной глубоких деструктивных поражений тканей уха. Во-вторых, отрицательными побочными эффектами антибиотикотерапии, основными из которых являются - угнетающее действие на антибактериальную иммунную защиту, способствующее бактериальной резистентности и суперинфицированию, и аллергизирующее действие на слизистую оболочку среднего уха (Патякина O.K.,1990; J7X.Z., et al., 1994; Kremery V., et al., 1997; Harrison P., Lederberg J., 1998). В-третьих, и это самое главное, невозможностью непосредственного медикаментозного воздействия на очаг поражения. Это относится как к неперфоративным (катаральным), так и к перфоративным (гнойным) острым средним отитам. В последнем случае из-за небольших размеров перфорации и вязкого экссудата, заполняющего полости среднего уха, проникновение лекарственных средств к очагу воспаления практически также невозможно, как и при целой барабанной перепонке.
По этим причинам некоторые клиницисты в последние годы стали использовать другие, инвазивные способы местного применения лекарственных средств, которые нивелируют недостатки традиционного способа лечения. Однако, являясь инвазивными и небезопасными, они могут быть применены только в стационарных условиях при достаточной квалификации врача. Это относится к поднадкостничному (в область planum mastoideum) введению антибиотиков, или их введению с помощью антропункции и, интрамастоидалъного шунтирования (Завадский Н.В., 1989; Марченко Е Д. с соавт., 1989; Сушко ЮА. с соавт., 1989; Тагунова И.К. с соавт., 1995; Пальчун ВТ., 1997; Селезнев КГ. с соавт., 2000).
Следовательно, существует настоятельная необходимость в поиске как новых подходов к лечению больных острым среднщг ОГИГ0Я,"іак и щадЯХрл СПОСО&ОВ
БИБЛИОТЕКА м ,| Cfltrep 09
4 адекватной доставки лекарственных средств к очагу гнойного воспаления с учетом анагомо-топографических особенностей его локализации
Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных острым средним отитом путем местного применения комбинации лекарственных средств на основе димексида, обеспечивающего адекватное их проникновение к очагу воспаления Задачи исследования
1 Провести анализ данных литературы, посвященной острым воспалительным
заболеваниям среднего уха и дать оценку современному состоянию проблемы лечения
этой категории больных
Дать подробную характеристику больных на основании комплексного клинического, рентгенологического, бактериологического, акуметрического и аудиометрического обследования
Обосновать целесообразность внедрения в практику разработанного нами принципиально нового неинвазивного способа местного лечения больных острым средним отитом
Оценить эффективность предложенного способа лечения, заключающегося в эндоауральном применении комбинации антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих лекарственных средств на основе 30% раствора димексида
Провести сравнительный анализ эффективности предложенного способа лечения с традиционным путем оценки непосредственных и отдаленных морфологических и функциональных результатов
Научная новизна:
Обоснована необходимость поиска новых подходов к лечению больных острым
средним отитом в связи с изменившимся в последние годы характером ушного
воспалительного процесса
Разработан и внедрен в практику принципиально новый неинвазивный способ
адекватной доставки лекарственных средств к очагу гнойного воспаления в среднем
ухе - Дана клиническая оценка эффективности предложенного способа лечения больных
острым средним отитом, показаны его преимущества перед традиционным лечением.
Научно - практическая значимость работы.
Разработан оригинальный способ местного лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха комбинацией антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств на основе 30% раствора димексида, обеспечивающего их адекватное, проникновение к очагу воспаления Полученные результаты
5 свидетельствуют о существенных преимуществах его перед традиционным лечением, заключающихся в сокращении сроков нетрудоспособности, достаточно быстрой нормализации слуховой функции, предупреждении рецидивов заболевания и его осложнений. Учитывая хороший терапевтический эффект, простоту и доступность данного способа лечения больных острым средним отитом, он может быть использован как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Основные положения, выносимые на защиту:
Местное применение лекарственных средств на основе димексида позволяет создать адекватную их концентрацию в очаге ушного гнойного воспаления.
Разработанный способ местного лечения острых средних отитов является более эффективным по сравнению с традиционным лечением.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных научных конференциях молодых ученых оториноларингологов (2001, 2002), Всероссийской конференции молодых ученых - оториноларингологов (2002), заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов (2004), Проблемной комиссии: "Стоматология и смежные дисциплины" (2004).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ три в виде журнальных статей и шесть - тезисов докладов; подготовлено 3 рационализаторских предложения, на которые получены удостоверения. Внедрение результатов работы в практику.
Предложенный способ местного лечения острых средних отитов внедрен в практическую деятельность клиник оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Материалы диссертационного исследования используются также в учебном процессе этих ВУЗов. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы «Обзор литературы», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 192 источника, из них 45 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 26 рисунками и 12 таблицами.
Особенности этиологии, патогенеза и клиники острых средних отитов на современном этапе
Острый средний отит представляет собой диффузный воспалительный процесс, охватывающий в той или иной степени всю систему полостей среднего уха.
Этиология острого воспаления среднего уха не является дискуссионной. Общеизвестно, что непосредственной причиной возникновения воспалительных изменений в полостях среднего уха является проникновение различными путями в барабанную полость тех или иных патогенных микроорганизмов. Основной путь инфицирования - тубарный, в редких случаях - гематогенный, лимфогенный, из наружного слухового прохода при травмах (Бецольд Ф., 1909; Темкин Я.С., 1955; Кобрак Г.Г., 1963; Евдощенко Е.А., 1989; Завадский Н.В., 1989). Микробиологическое исследование экссудата барабанной полости показывает, что острое воспаление среднего уха может быть вызвано самой разнообразной микрофлорой, а также патогенами вирусной и грибковой природы. Специфический возбудитель не установлен. Ведущая роль в возникновении воспаления, по данным литературы, принадлежит кокковой флоре: стрептококку, стафилококку, пневмококку.
В недалеком прошлом основным "поставщиком" средних отитов были детские инфекции (корь, скарлатина, дифтерия), которые вызывали средний отит с бурным течением и гнойно-деструктивным характером воспаления. При этом лидирующее место среди причинных факторов воспаления занимал высоковирулентный стрептококк (Темкин Я.С.,1955). Однако эффективная борьба с детскими инфекциями и снижение их распространенности не оказали заметного влияния на заболеваемость средним отитом в связи с учащением эпидемий гриппа и ОРВИ. Вспышки острого среднего отита при гриппозных эпидемиях дают основание считать, что вирусная инфекция, поражая слизистую оболочку верхних дыхательных путей, создает благоприятные условия для тубарной дисфункции, снижения интратимпанального давления, выпотевания жидкости из кровеносного русла в полости среднего уха и последующей микробной инвазии (Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Завадский Н.В., 1989; Дворянчиков В.В., 2004; Klein J., Teele D., 1976; Adlington P., Hooper W., 1980; Klein J., 1980). Что касается самого вируса, то роль его как этиологического фактора, по- видимому, минимальна. Исходя из тропности последних к покровному эпителию дыхательных путей и данных вирусологических исследований, следует предположить, что роль вирусов сводится к нарушеншо защитной функции мерцательного эпителия слуховой грубы, что облегчает проникновение микробной флоры из носоглотки в барабанную полость. На это указывает и различие в частоте выявления вирусных возбудителей в различные сроки заболевания (Ладыженская Э.А., 1965; Петрова Л.Н. и соавт., 1986). Некоторые исследователи также указывают на то, что вирусная инвазия в развитии острого среднего отита имеет значение только в начале процесса, позже основная роль переходит к бактериальному фактору (Шайхова Х.Э., Пулатова Н.Ш., 1993; Hauch A., Sorensen Н., 1986). Допустима этиологическая роль комбинации вирусов и бактерий.
В настоящее время имеет место широкое использование современных мощных антибактериальных средств при лечении различных заболеваний. В связи с этим возникли новые штаммы кокковой флоры и появились новые возбудители острого среднего отита, резистентные к применяемым антибиотикам. По данным исследований ряда авторов, преобладавшая ранее стрептококковая флора, высокочувствительная к применявшимся в 50 - 60-х годах антибиотикам, уступила место стафилококковой флоре, сочетающейся с другими микроорганизмами - синегнойной палочкой, протеем и разными видами кишечных палочек (Лайко А.А., 1988; Мишенькин Н.В., 1997; Дворянчиков В.В., 2004; Bluestone CD. et al., 1992; Block S.L. et al., 1996). Это объясняется, прежде всего, отсутствием адекватного лечения или, что чаще встречается, нерациональным использованием антибиотиков в острой стадии отита (Сако Амиду Баба, 1995). Многие отечественные авторы обнаружили у обследованных больных острым средним отитом преобладание стафилококка, который характеризуется поражением слизистой оболочки с резким её утолщением и гиперплазией секреторных элементов (Лисицын Е.Д., Юдайчева Ю.Д., 1988; Аль- Сагир, 1991; Сушко Ю.А. и соавт., 1991; Пальчун В.Т. и соавт., 1997). Имеются и другие микроорганизмы, вызывающие развитие острого воспаления среднего уха (Morgenstein К.М., Seung Н.Т., 1971; Ostfeld Е., Rubinstein Е., 1980; Lim D.J., DeMaria T.F., 1982; Matorin M.D., Philip A., 1994; Gehanno P. at al., 1995; TerKonda R.P. at al., 1995; Plemmons R.M. at al., 1996; Ogawa H. at al., 1999). Среди них особое внимание уделяется Pseudomonas aeruginosa, являющейся основной причиной осложнений и развития хронического гнойного среднего отита (Terry Y., 1996).
Следует отметить, что не все микроорганизмы, попавшие каким либо путем в среднее ухо, способны вызвать заболевание. Целый ряд факторов обусловливает различную степень выраженности и характер воспалительного процесса в полостях среднего уха. Эти факторы могут быть следующими:
1. Вид и вирулентность инфекционного возбудителя. Стрептококки и стафилококки обычно вызывают бурное, клинически выраженное воспаление, пневмококки - вяло протекающее катаральное или слизистое. Однако, данный фактор может быть реализован при недостаточном уровне специфического иммунитета к этим возбудителям у заболевшего.
2. Состояние общей реактивности организма, возраст, аллергизация организма, нарушения обмена веществ, наличие острой и хронической инфекционной патологии. Эти факторы обусловливают повышенную заболеваемость, тяжесть и характер воспаления в среднем ухе, температурную реакцию, скорость развития осложнений.
3. Структура сосцевидного отростка, степень развития пневматической системы. Первая фаза пневматизации - рассасывание эмбриональной ткани в сочетании с анатомическими особенностями слуховой трубы способствуют большой частоте возникновения острых средних отитов. Нарушение корреляции между скоростью распада эмбриональной ткани и дренажными особенностями слуховой трубы протекает с клиническими проявлениями острого среднего отита, обозначенного Л.Е.Комендантовым (1914), как "физиологическое воспаление" среднего уха. Хорошо развитая пневматическая система обеспечивает защитные свойства слизистой оболочки, приводит к быстрому излечению отита. При маловоздушном диплоэтическом и смешанном типах сосцевидных отростков в процесс вовлекается костная ткань, что обусловливает подострое течение и переход его в хроническое.
Методики обследования больных
Большой практический интерес представлял анализ определения чувствительности выделенных микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам. Оказалось, что в 80% случаев штаммы микроорганизмов оказываются устойчивыми к производным пенициллина, 65% - к аминогликозидам, в 42% случаев - к доксициклину, 50% - к цефазолину. Наибольшая чувствительность в наших исследованиях наблюдалась к линкомицину (в 50% случаев), что было учтено нами при выборе дальнейшей тактики лечения.
Статистическую обработку полученных данных производили по соответствующим формулам (Гублер Е.В., Генкин А.А.,1973; Вишняков Н.И. с соавт., 2002) и с помощью персонального компьютера с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 и EXEL.
Для оценки значимости различий выборочных совокупностей при статистическом сравнении использовали: для выборок с нормальным распределением - критерий Фишера и критерий Стьюдента, при этом для связанных выборок расчет коэффициента Стьюдента производился разностным методом. Из непараметрических тестов, в зависимости от объемов выборок и поставленных целей, вычисляли критерий Вилкоксона-Манна-Уитни или парный критерий Вилкоксона. Достоверными считали различия при р 0,05.
Для наглядности и облегчения понимания статистических закономерностей изучаемых показателей, в работе мы широко применяли графические изображения. Глава III. Методики лечения и их обоснование. Как нами было показано ранее в соответствующих главах работы, в последние годы, в силу ряда причин, существенно изменился характер ушного воспалительного процесса. Традиционные методы лечения все чаще стали оказываться недостаточно эффективными, не обеспечивающими стойкий морфологический и функциональный результат. По этой причине многие авторы стали предпринимать активные поиски как новых более эффективных лекарственных средств, так и, особенно, способов их применения. Предложен и применяется на практике большой арсенал новых лекарственных средств и их комбинаций для местного лечения гнойных средних отитов в виде ушных капель. Однако они не решают проблему лечения в силу анатомо-топографических особенностей локализации очага воспаления и, следовательно, невозможности доставки лекарственных средств в терапевтической концентрации к среднему уху. Сказанное и вынудило ряд авторов применять инвазивные, в ряде случаев сложные и небезопасные способы местного лечения, которые оказывают хороший терапевтический эффект, однако, требуют достаточной квалификации врача и могут быть применены только в стационарных условиях.
В своих исследованиях решить эту же задачу мы попытались неинвазивным способом доставки лекарственных средств к очагу воспаления в среднем ухе. С этой целью мы использовали ценные фармакологические свойства хорошо известного и давно применяющегося в медицинской практике лекарственного препарата Димексид (международное непатентованное название - Диметилсульфоксид).
Из инструкции (информации для специалистов) по медицинскому применению препарата следует: димексид обладает способностью проникать через биологические мембраны, в том числе через кожные барьеры и слизистые оболочки без повреждения последних, усиливая проникновение через кожу других лекарственных веществ. Транспортирующая способность диметилсульфоксида по данным литературы может быть связана с изменением проницаемости биомембран, за счет его способности образовывать донорно-акцепторный комплекс с компонентами мембраны (Наумов Ю.И., Жданов А.Ю.,1984). Кроме того, препарат проявляет выраженную местно обезболивающую активность при болевых синдромах различной этиологии, оказывает противовоспалительное, антимикробное и фибринолитическое действие, изменяет чувствительность микрофлоры, резистентной к антибиотикам, усиливает действие последних. Препарат широко применяется при лечении ушибов, растяжений связок, воспалительных отеков, флегмон, гнойных ран, болевых синдромах различной этиологии и других заболеваниях.
Учитывая изложенные особенности фармакологического действия димексида, мы на его основе для местной терапии острых средних отитов применили комбинацию лекарственных средств антибактериального, противовоспалительного, гипосенсибилизирующего действия, адекватную для лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний, которые в различных сочетаниях хорошо апробированы в ЛОР практике.
На начальном этапе исследований с целью оценки переносимости больными препарата и выявления возможных нежелательных побочных действий, мы применяли последовательно комбинацию лекарственных веществ в 10% и 20% растворе димексида. Кроме ощущаемого некоторыми больными неприятного запаха во вдыхаемом воздухе, напоминающего запах чеснока, каких либо других побочных действий препарата нами не установлено. Поэтому, в дальнейшем для максимально возможного терапевтического эффекта мы стали применять комбинацию лекарственных средств в 30% растворе димексида, которая допустима для кожи лица и других высокочувствительных областей (согласно инструкции по применению препарата). Пациенты, получавшие лечение лекарственными средствами на основе 10% и 20% раствора димексида в группу анализируемых нами больных не отнесены.
Всем больным, с учетом индивидуальной чувствительности к диметилсульфоксиду, мы проводили лекарственную пробу на переносимость к нему. Для этого на кожу предплечья наносили 30% раствор препарата при помощи смоченного в нем ватного тампона. Результат оценивали через 30 минут. Ни в одном случае покраснения кожи и выраженного зуда, свидетельствующих о повышенной чувствительности, нами не отмечено.
Все больные острым средним отитом, составившие основную группу, получали только местное лечение. Оно заключалось в применении комбинации лекарственных средств в 30% растворе димексида и сосудосуживающих средств в нос.
Разработанные методики лечения острых средних отитов
У больных острым катаральным средним отитом контрольной группы (14 человек (14 ушей)), получавшие традиционное лечение, включающее в себя курс системной антибактериальной терапии, прием антигистаминных препаратов, физиотерапевтическое лечение, местное применение 3% спиртового раствора борной кислоты, софрадекса, отипакса, отинума и других ушных капель, имела место достоверно менее активная динамика регрессии ушного воспалительного процесса. Субъективное улучшение самочувствия, исчезновение болей и уменьшение шума в ухе отмечено только на четвертые сутки от начала лечения. Отоскопически до 5-6 дня сохранялась пастозность и сглаженность опознавательных контуров барабанной перепонки. Втянутость перепонки с инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка и в области задне-верхнего квадранта сохранялась до 8-9 суток от начала лечения.
Динамика клинической картины больных острым катаральным средним отитом по группам представлена в таблице 8.
При сравнительной оценке результатов лечения больных острым катаральным средним отитом традиционным способом и предложенной нами комбинацией лекарственных средств отмечены существенные преимущества последней, которые выражались в быстрой нормализации отоскопической картины и сокращении сроков лечения. Больные острым катаральным средним отитом основной группы (24 человека (41 ухо)) выписывались из стационара по выздоровлению в среднем на 6,0±0,3 сутки, в то время как больные контрольной группы (14 человек (14 ушей)) на 7,9±0,7 сутки, что бьшо достоверно дольше по срокам госпитализации, чем в исследуемой основной группе (р 0,05). Таблица 8. Динамика клинической картины больных острым катаральным средним отитом в исследуемых группах.
При атипичном течении острого катарального среднего отита проявлениями ушного воспаления являлась слабо выраженная клиническая симптоматика - отсутствие болевого синдрома, лихорадки; основными жалобами были заложенность, понижение слуха и шум в больном ухе, отоскопически определялось вялотекущее воспаление, которое характеризовалось застойной гиперемией и инфильтрацией барабанной перепонки с преимущественной локализацией в верхних квадрантах, сглаженностью опознавательных контуров. Данные пациенты (26 случаев в основной группе, 7 случаев в контрольной группе) отличались медленной регрессией ушного воспаления на фоне проводимого лечения. У больных основной группы сроки лечения удлинялись на 2-3 дня и составили 8,7±0,5 суток, больные контрольной группы находились на лечении 11,3±0,4 суток.
При анализе клинико-морфологических результатов лечения больных острым гнойным средним отитом обнаружено следующее: у пациентов основной группы (96 человек (117 ушей)) имела место быстрая положительная динамика в течении ушного заболевания. К 2-3 дню от начала лечения количество слизисто-гнойного отделяемого из уха заметно уменьшалось, а еще через 1-2 дня гноетечение, как правило, прекращалось. К моменту выписки из стационара (8,5±1,1 сутки) в 97,5% (114 случаев) в основной группе имело место спонтанное закрытие точечной перфорации барабанной перепонки и нормализация отоскопической картины.
В контрольной группе (22 человека (22 уха)) субъективное улучшение самочувствия пациентов с острым гнойным средним отитом отмечено только на 4-е сутки от начала лечения, до 5-6 дня сохранялась пастозность и сглаженность опознавательных контуров барабанной перепонки. Выделения из уха прекращались на 7-8 сутки. На момент выписки на 12,8±1,7 день у больных контрольной группы сохранялась инъекция сосудов в верхних квадрантах перепонки и вдоль рукоятки молоточка, у 9 человек (25,0%) определялась точечная перфорация барабанной перепонки. У 5 человек в сроки от 2 до 5 месяцев отмечен рецидив заболевания, что потребовало повторной госпитализации. У пациентов с выраженной реакцией надкостницы, которая характеризовалась болезненностью при пальпации его, покраснением кожи и пастозностью мягких тканей заушной области, у больных основной группы (24 человека) также наблюдалась положительная динамика в развитии воспалительного процесса. Этим больным дополнительно применялись компрессы на заушную область с 40% концентрацией димексида в физиологическом растворе. На вторые сутки от начала лечения существенно уменьшалась воспалительная реакция со стороны мягких тканей заушной области, а на 3-4 день она исчезала практически полностью. У больных острым гнойным средним отитом с выраженной периостальной реакцией со стороны сосцевидного отростка и симптомами общей интоксикации в контрольной группе в 2 случаях (5,6%) было произведено хирургическое лечение - антромастоидотомия. У 2 человек на фоне проводимого лечения (Цефазолина - по 1 г. X 2 раза в сутки, в/мышечно, раствор Метрогила — 200 мл. X 2 раза в сутки, внутривенно) отмечалась регрессия гнойного ушного воспаления.
Динамика клинической картины острого гнойного среднего отита в группах обследуемых больных представлена в таблице 9.
Таким образом, при оценке клинико-морфологических результатов лечения больных острым гнойным средним отитом традиционным способом и композицией лекарственных средств на основе димексида, наблюдалась достоверно активная динамика в регрессии ушного воспаления (р 0,05) при лечении больных предложенным нами методом.
При лечении атипично протекающего острого гнойного среднего отита у больных как основной (13 случаев) так и контрольной (4 случая) групп определялась медленная положительная динамика. Дольше, чем у больных с типичной клинической картиной сохранялась пастозность и инфильтрированность, сглаженность опознавательных пунктов барабанной перепонки. Гноетечение прекращалось в среднем на 6-7 сутки у больных основной группы, на 8-9 сутки - у больных контрольной группы. В связи с этим удлинялись сроки лечения: до 9,5±0,2 суток в основной группе, до 13,2±0,3 суток в контрольной группе.
Клинико-морфологические результаты
Сказанное и послужило поводом для выполнения данного исследования. Нами разработан оригинальный способ местного лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха комбинацией антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизирующих средств на основе 30% раствора димексида. Основанием для применения данного способа лечения послужили ценные фармакологические свойства димексида. Как известно, димексид вместе с растворенными в нем веществами очень хорошо проникает через кожу и слизистые оболочки, не повреждая их, кроме того, оказывает выраженное местное анестезирующее, противовоспалительное и антимикробное действие. По данным литературы этот препарат широко применяют при различных заболеваниях и патологических состояниях: ушибах мягких тканей, отеках травматического и воспалительного происхождения, гнойных ранах, острых и хронических остеомиелитах, ожогах, флегмонах различной локализации и других заболеваниях с хорошим терапевтическим эффектом.
Ценные фармакологические свойства димексида и высокая эффективность его при лечении многих патологических состояний и послужили нам основанием использовать его в комплексе с другими лекарственными средствами для местного лечения больных острыми средними отитами.
Нами было обследовано и пролечено 156 больных острым средним отитом (194 уха). В 36 случаях (контрольная группа) лечение проведено традиционным способом. Оно включало в себя курс системной антибактериальной терапии, антигистаминных препаратов, местное применение раствора диоксидина, 3% спиртового раствора борной кислоты, физиотерапевтическое лечение, некоторым из них производилось поднадкостничное в область planum mastoideum введение растворов антибиотиков. 120 больным (158 ушей) основной группы проведено лечение предложенным нами способом. В каждой группе были больные как острым катаральным, так и гнойным средним отитом. Данные группы были сформированы таким образом, чтобы по возрасту и полу, характеру патологического процесса и выраженности слуховых расстройств они существенно не различались.
Предложенную композицию лекарственных средств мы применяли на ушных марлевых турундах, которые вводились в наружный слуховой проход до контакта с барабанной перепонкой. Через каждые 4 часа в течение дня производилась смена турунд после предварительного, по необходимости, "сухого" туалета уха. Кроме того, проводилась ежедневная катетеризация слуховых труб с транстубарным введением 1-1,5 мл. используемой комбинации лекарственных веществ. У 21 пациента, находившегося под нашим наблюдением, острый средний отит протекал с выраженной периостальной реакцией сосцевидного отростка, которая характеризовалась болезненностью при пальпации его, покраснением кожи и пастозностью мягких тканей заушной области. Данным больным дополнительно применялись компрессы на заушную область с 40% концентрацией димексида в физиологическом растворе. Кроме данного лечения всем пациентам назначались только сосудосуживающие средства в нос.
Анализ клинико-морфологических результатов проведенного лечения больных острым средним отитом показал, что больные основной группы, получавшие лечение предложенным нами методом имели отчетливую положительную динамику в течении ушного воспаления, быструю регрессию симптомов отита и нормализацию отоскопической картины, в результате чего сокращались сроки лечения. К моменту выписки из стационара в 97,5% случаев острого гнойного среднего отита имело место спонтанное закрытие точечной перфорации барабанной перепонки и нормализация отоскопической картины. Тогда как, у больных контрольной группы сохранялась инъекция сосудов в верхних квадрантах перепонки и вдоль рукоятки молоточка, у 15 человек определялась точечная перфорация барабанной перепонки. В 5 случаях в сроки от 2 до 5 месяцев отмечен рецидив заболевания, что потребовало повторной госпитализации.
У пациентов с атипичным проявлением острого среднего отита имело место увеличение сроков лечения на 2-3 суток в связи с медленной регрессией воспаления в полостях среднего уха. Больные с атипичным течением отита основной группы выписывались в сроки 8,7±0,5 суток. В контрольной группе, где проводилось традиционное лечение острого среднего отита, сроки лечения больных атипичной формой острого среднего отита составили 11,3±0,4 суток.
При оценке функциональных результатов лечения анализируемых больных по данным тональной пороговой аудиометрии у всех пациентов отмечено повышение порогов слышимости по воздушной проводимости и уменьшение костно-воздушного интервала, то есть улучшение слуха. При этом, как и при исследовании слуха "живой" речью, отмечены достоверные различия в выраженности улучшения слуха у больных сравниваемых групп. Так, если у пациентов контрольной группы пороги слуховой чувствительности в зоне разговорных частот повысились в среднем на 22,3±3,1 дБ, то у больных основной группы - на 31,5±2,1 дБ. В отдаленные сроки после перенесенного отита (от 6 месяцев до 3-х лет) все больные основной группы имели стойкий нормальный слух, рецидивов заболевания отмечено не было, что свидетельствует о стойкой санации очага ушного гнойного воспаления.
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
