Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Перфторорганические соединения в медицине 11
1.1.1 Физико-химические свойства 11
1.1.2 Области применения перфторуглеродных препаратов в медицине 20
1.1.3 Фармакокинетика перфторорганических соединений 28
1.2 Озон и его использование в медицине 31
1.2.1 Физико-химические свойства 31
1.2.2 Области применения в медицине 33
1.2.3 Фармакокинетика озона 44
1.3 Общие принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией 47
1.4 Гнойные заболевания наружной локализации в структуре хирургической патологии амбулаторного приема ... 54
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 58
2.1 Материалы исследования 58
2.2 Методы исследования 66
2.2.1 Физико-химические методы исследования 66
2.2.2 Клинические методы исследования 68
2.2.3 Локальная термометрия 69
2.2.4 Планиметрические исследования 70
2.2.5 Лабораторные исследования 71
ГЛАВА 3. Результаты исследований физико-химических свойств газотранспортного препарата перфторан 72
3.1 Изменение дисперсного состава перфторана при фазовом переходе..72
3.2 Влияние факторов хранения и барбатирования перфторана, предназначенного для местного применения, на его дисперсный состав78
ГЛАВА 4. Результаты исследований при лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний наружной локализации с применением газотранспортного препарата перфторан 81
4.1 Исследование клинической эффективности применения перфторана в зависимости от его дисперсного состава 81
4.2 Оценка динамики воспалительной реакции тканей при заживлении раны после вскрытия гнойного очага в условиях местного применения перфторана и перфторана в комплексе с озоном 82
4.3 Сравнение результатов планиметрических исследований раны после вскрытия гнойного очага при использовании различных методик ее местного лечения . 88
4.4 Сравнительный анализ средних сроков лечения больных - интегрального показателя степени эффективности применяемых методик 91
Заключение 98
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Области применения перфторуглеродных препаратов в медицине
- Гнойные заболевания наружной локализации в структуре хирургической патологии амбулаторного приема
- Влияние факторов хранения и барбатирования перфторана, предназначенного для местного применения, на его дисперсный состав78
- Оценка динамики воспалительной реакции тканей при заживлении раны после вскрытия гнойного очага в условиях местного применения перфторана и перфторана в комплексе с озоном
Области применения перфторуглеродных препаратов в медицине
Области применения первого отечественного газотранспортного перфторуглеродного препарата перфторан и других перфторуглеродных препаратов в медицине довольно обширны.
В литературе описано применение перфторуглеродных препаратов при: кровопотере [44, 97, 152, 153, 273]; гипоксии, при критических состояниях [175, 200]; травме головного мозга [107, 132, 133]; постгипоксической энцефалопатии [278]; травме спинного мозга [127, 207]; инфаркте миокарда [2, 121, 279]; нарушении мозгового кровообращения [148]; гнойно-септических состояниях [44]; ортопедических патологиях [169, 232]; лечении вирусного гепатита [139, 249]; операциях на печени [102, 103, 237]; токсических поражениях печени [94]; травматических гемофтальмах [164]; лучевой болезни [318]; комплексной терапии диабетической стопы [9]; проведении инфузионной терапии в посттравматическом периоде [196, 291]; отравлениях [6]; лечении лепры [317]; гемопротекции в хирургии открытого сердца [269]; операциях на органах брюшной полости [264]; лечении бокового амиотрофического склероза [29]; местном лечении ран и ожогов, промывании полостей [135, 136, 150, 151, 179, 223, 225, 295]; лечении панкреатитов и панкреонекрозов [13, 88, 101]; лечении перитонита и профилактике развития спаечной болезни, путем внутрибрюшинного введения [81, 82, 78, 160, 182]; местном лечении язв желудочно-кишечного тракта [294] анастомозитах [226]; местном лечении эрозий шейки матки [163]; использовании в косметологии [11, 218]; и в других случаях, что указывает на перспективность использования препаратов на основе газопереносящих перфторуглеродных эмульсий в клинике.
При этом влияние на биологические системы химически инертных перфторорганических соединений, входящих в состав препарата и переносящих газ не может быть объяснено лишь их газотранспортными функциями [28, 174]. Первоначально созданный как перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией, препарат перфторан при дальнейших исследованиях показал себя, как полифункциональный препарат, обладающий широким спектром действия [67, 153, 201].
Газотранспортная активность. Реализация газотранспортной функции перфторана происходит двумя основными путями. Во-первых, за счет особенностей строения самой эмульсии, а точнее составляющих ее частиц. Размеры частиц перфторана, находящихся в «нано» области меньше размеров эритроцитов более чем 100 раз (70-150 нм и 7-8 мкм соответственно). Поэтому удельная поверхность частиц эмульсии почти в 10 раз выше, чем у эритроцитов цельной крови. Благодаря этому инфузия даже небольших объемов перфторана приводит к заметному увеличению удельной поверхности газообмена в смеси - кровь плюс перфторан [113]. Суммарная площадь эритроцитов крови составляет около 3500 м2, суммарная площадь, частиц перфторана содержащихся в 300 мл 20% раствора - 3600 м . [51].
Благодаря микроскопическим размерам частиц, в десятки раз меньше диаметра капилляров 0,07 мкм и 2-4 мкм, соответственно, частицы перфторуглеродов способны глубоко проникать в ишемизированные ткани, доставляя кислород и утилизируя углекислоту [270].
Вследствие значительной поверхности газообмена, увеличивается кислородная емкость крови. Коэффициент растворимости кислорода у перфторана в 18 раз превышает этот показатель для плазмы - 0,053 об. % и 0,003 об. % на 1 мм рт. ст., соответственно. В свою очередь, высокий коэффициент растворимости связан с увеличением скорости растворения кислорода в эмульсии - 14-26 миллисекунд, против 220-250 миллисекунд в системе гемоглобин - оксигемоглобин. Частицы мгновенно выстраивают динамические структуры своеобразные «мостики», шунты («жемчужные нити») между источником и эффектором газов, облегчая перенос молекул газа по градиенту парциального давления [115]. Кроме того частицы перфторуглеродов накапливаются в эндотелии сосудов, который является сильнейшим диффузионным барьером, тем самым снижая сопротивление для диффузии газов [270].
Во-вторых, за счет изменений свойств крови. Вязкость перфторана в 2 раза ниже вязкости крови 2,5 и 5 сантипуаз (сП) соответственно. Перфторан при инфузии разбавляет и снижает суммарную вязкость крови, улучшая ее реологические свойства, что в свою очередь способствует снижению нагрузки на сердце и улучшению кровотока в капиллярах [113, 134]. Как известно все шоковые состояния, сопровождаются спазмом периферических сосудов, что приводит к централизации и перераспределению циркулирующей крови в жизненно важные органы [ПО]. Длительное снижение скорости кровотока в спазмированных капиллярах приводит к агрегации клеток крови, и образованию микросгустков фибрина ведя тем самым к усугублению ишемии. Уменьшение вязкости крови способствует улучшению перфузии тканей, с увеличением доставки кислорода в ткани [242].
Растворение перфторуглеродов в липидах мембран эритроцитов увеличивает эластичность и деформируемость этих мембран, облегчает перемещение эритроцитов в капиллярах, что также снижает вязкость крови [84, 172, 312] и, как следствие, способствует снижению нагрузки на сердце и улучшению кровотока [113, 134]. Особенно важно усиление газообмена в легких, так как это позволяет восстановить оксигенацию крови [64, 65, 312].
В целом, вклад перфторана в транспорт газов в организме складывается из дополнительной емкости для газов, высокоэффективной («эстафетной») передачи газов и улучшения капиллярного кровотока в тканях [270].
Гнойные заболевания наружной локализации в структуре хирургической патологии амбулаторного приема
Из многих классификаций течения раневого процесса в клинической практике до сих пор используется классификация И.Г. Руфанова, согласно которой раневой процесс подразделяется на 2 фазы. Первая фаза -гидратации - характеризуется гиперемией, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием отека и лейкоцитарной инфильтрации. Вторая фаза - дегидратации - характеризуется восстановительными процессами в очаге воспаления. Патогенетически обоснованной является классификация раневого процесса, предложенная М. И. Кузиным. Эта классификация выделяет следующие фазы. Первая - фаза воспаления, разделяющаяся на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей; вторая - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - фаза реорганизации рубца и эпителизации [283]. В составе комплексного лечения ран широко используются физические методики. При этом направленность эффекта их воздействия должна находиться в соответствии с изменениями, происходящим в тканях в определенной фазе раневого процесса.
Из существующих методик физического воздействия в настоящий момент применяются: обработка раны пульсирующей струей раствора антисептика; вакуумная обработка ран; применение излучения (сфокусированного и расфокусированного) С02-лазера; озвучивание ран низкочастотным ультразвуком; УВЧ; УФО; использование магнитного поля, диадинамических токов; озонотерапия; электрофорез лекарственных средств [76, 128, 221, 234, 261, 263, 322]. Высокоэффективным методом лечения гнойной хирургической инфекции является гипербарическая оксигенация [89, 180]. В последние годы ведутся разработки криогенного метода лечения гнойных ран [7,117, 303]. Основными задачами лечения в I фазу раневого процесса являются: 1) подавление инфекции; 2) нормализация местного гомеостаза; 3) активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого; 4) купирование болевого синдрома.
Чаще всего в этой фазе применяют растворы димексида, 0.05-0.1% раствор диоксидина, 0.02% раствор хлоргекседина биглюконата, эктерицид, поверхностно-активные вещества, раствор хлорфиллипта и др. Традиционно используемые фурагин и фурацилин не обладают активностью в отношении грамотрицательной флоры. Более быстрому очищению ран способствуют препараты с некролитическим и сорбирующим действием -протеолитические ферменты (химопсин, трипсин, химотрипсин), сорбенты (полисорб, гелевин, дебризон). Однако традиционно используемые лекарственные препараты (антибактериальные, некролитические, сорбирующие и др.) обладают однонаправленностью своего действия в гнойной ране [345]. В связи с этим для лечения гнойных ран в I фазе воспалительного процесса были разработаны лекарственные препараты многонаправленного действия: мази, аэрозоли и дренирующие сорбенты. Современные препараты на гидрофильной основе, в качестве которой использована смесь полиэтиленоксидных гелей, обеспечивают проникновение антисептиков или антибиотиков вглубь тканей. При комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний хорошо зарекомендовали себя многокомпонентные мази на гидрофильной основе (левомеколь, левосин, ируксол, диоксидиновая), пенные аэрозоли (диоксизоль, сульидовизоль). Эти препараты, а также сульфамеколь, стрептонитол, йодметриксил, нитацид, гипозоль-Н и др. обладают выраженным антибактериальным действием, высокими осмотическими свойствами [299].
Для лечения гнойных ран разработаны биологически активные перевязочные материалы, которые сочетают сорбционные свойства углеволокнистои основы и локальное воздействие введенных в нее биологически активных добавок [31, 43, 99, 221, 234, 261, 338]. Во П и Ш фазах раневого процесса применяемые препараты для местного лечения ран, должны осуществлять: - защиту раны от вторичной инфекции с одновременным подавлением роста «остаточной микрофлоры»; - протекторное действие в отношении грануляций; - неспецифическую активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионарного кровотока; - направленную стимуляцию репаративных процессов [338, 339]. Во II фазе воспалительного процесса больным можно наложить на рану первично-отсроченные или ранние вторичные швы, а в случае если условия для этого отсутствуют, использовать различные препараты местного действия. Среди используемых препаратов можно отметить следующие: линимент Вишневского, мази на вазелин-ланолиновой основе (оксизон, оксикорт). Для местного лечения гнойных ран также хорошо зарекомендовали себя препараты, стимулирующие обменные процессы, такие как мази солкосерил, метилурациловая, стрептонил, аргосульфан, бепантен, аэрозольные препараты олазоль, пантенол. Дополнительно применяются методы физического воздействия на рану (из перечисленных выше).
Накопленный опыт лечения гнойных ран привел к созданию современного комплексного метода - активного хирургического лечения гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей [31, 43, 243]. Основными принципами этого метода являются: 1) хирургическая обработка раны или гнойного очага; 2) дренирование раны перфорированным полихлорвиниловым дренажом; 3) возможно раннее закрытие раны с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов или кожной пластики; 4) общая и местная антибактериальная терапия, 5) повышение специфической и неспецифической реактивности организма [265, 281].
Результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей и раневой инфекции, несмотря на применение современных методик и достигнутые результаты, полностью не могут удовлетворить хирургов [73, 277]. Хроническое течение патологического процесса, недостаточная эффективность традиционных методов лечения, значительные материальные затраты, частые осложнения, косметические изъяны - все это требует совершенствования медицинской помощи данной категории больных.
Заключение. Несмотря на большое количество методов лечения больных с гнойной хирургической инфекцией, получаемые результаты не всегда успешны, что требует разработки более эффективных по сравнению с известными, способов местного лечения больных с данной патологией. В связи с тем, что главный принцип хирургического лечения гнойных заболеваний остается неизменным (вскрытие и дренирование гнойника), то одним из основных направлений поиска путей повышения эффективности лечебных мероприятий при нагноительных процессах в настоящее время надо считать оптимизацию локальной и системной медикаментозной терапии.
Влияние факторов хранения и барбатирования перфторана, предназначенного для местного применения, на его дисперсный состав78
Средний возраст больных составил 38,8±1,9 лет. Во всех группах средний возраст оказался почти одинаковым: в контрольной группе он составил 39,9±1,4 лет, в группе I - 38,7±2,7 лет, в группе П - 38,8±2,7 лет. Статистическая проверка, при попарном сравнении, различий между этими показателями не обнаружила.
Сроки с момента начала заболевания до обращения за помощью существенно не различались в разных группах. Они составили: в контрольной группе - 4,1+0,3 дней, в группе I - 4,7±0,5, а в группе II - 5+0,5 (во всех случаях Р 0,05) Проведенный анализ позволяет сделать заключение о практически полной сопоставимости выделенных групп больных.
Как уже говорилось выше все больные оперированы в день обращения. Операции выполнялись под местной анестезией и заключались во вскрытии, санации и дренировании гнойного очага. В дальнейшем проводилось местное лечение полученной первичной гнойной раны. Перевязки начинались с очищения ран марлевым шариком или салфеткой от гноя, при наличии участков некроза последние иссекались острым путем, затем раны обрабатывались антисептическими растворами и дренировались марлевыми турундами с использованием тех или иных лекарственных препаратов. График выполнения перевязок был одинаков во всех 3 группах, в фазе воспаления перевязки осуществлялись ежедневно, в фазах регенерации, образования и созревания грануляционной ткани, реорганизации рубца и эпителизации - с интервалом 1-2 дня.
В контрольной группе проводилось традиционное лечение с использованием в первой фазе раневого процесса мазей на гидрофильной основе (левомиколь, левосин). В фазах регенерации, образования и созревания грануляционной ткани, реорганизации рубца и эпителизации больные перевязывались с применением мазей на основе вазелина, содержащих антимикробные, противовоспалительные препараты, средства, стимулирующие регенерацию.
При выполнении перевязок независимо от фазы раневого процесса у больных группы I марлевые салфетки, помещаемые в рану, пропитывались перфтораном в чистом виде, а у больных группы II - перфтораном после процедуры озонирования.
Выбор данной схемы применения перфторана и перфторана в комплексе с озоном связан с особенностями биологического действия указанных веществ, подробно описанными в обзоре литературы. Эти особенности заключаются в следующем. Перфторан при местном применении в первой фазе раневого процесса способен стимулировать фагоцитоз и диффузию кислорода в воспаленные ткани, способствуя быстрому очищению раны и снижая тканевой дефицит по кислороду, а также оказывать мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие, что снижает объем повреждения тканей в ране. Во второй и третьей фазах раневого процесса перфторан способен ускорять репаративные процессы в ране с образованием эластического рубца при помощи следующих механизмов: антиоксидантного, мембраностабилизирующего действия, способности стимулировать фиброгастиоцитарньте реакции субэпидермальных и дермальных отделов кожи, способности увеличивать митотическую активность клеток базального слоя дермы. Применение озона в первой фазе раневого процесса оказывает иммуномодулирующее действие, стимулирует фагоцитоз, оказывает бактерицидное, некролитическое действие, способствуя таким образом, ускоренному очищению раны. Стабилизация под воздействием озона ПОЛ в ране, антисептический эффект, улучшение трофики тканей, способность улучшать регенеративно-репаративные процессы оправдывает применение озона во второй и третьей фазах раневого процесса. Использовался препарат перфторан, выпускаемый ОАО НПФ «Перфторан», г.Пущино, ИТЭБ РАН, в стеклянной таре объемом по 200 мл, разрешенный к клиническому применению. Данный объем расфасовывался с соблюдением всех правил асептики в стерильные емкости по 20 мл, с последующим замораживанием и хранением в условиях морозильной камеры при температуре -18С. В дальнейшем по мере расходования отдельные порции перфторана размораживались при температуре +20 градусов, и после использования хранились в холодильнике при температуре +5 С.
Озонирование осуществлялось с помощью аппарата А-с-ГОКСф-5-02-ОЗОН (сертификат соответствия № РОСС RU.ME20.B-2883.). Аппарат подключался по схеме, представленной на рисунке 6.
Оценка динамики воспалительной реакции тканей при заживлении раны после вскрытия гнойного очага в условиях местного применения перфторана и перфторана в комплексе с озоном
Заживление раны - естественный гомеостатический процесс, возникающий в ответ на повреждение. Он направлен на восстановление анатомической и функциональной целостности поврежденных тканей. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительнотканного рубца. Заживление раны - единый активный процесс, который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани.
Срок лечения является тем обобщающим критерием, который позволяет врачу абстрагироваться от бесчисленного числа сложных биохимических и патофизиологических процессов, протекающих в гнойных ранах. Обезличивая различия - методик проводимого лечения, и предположений о механизмах их воздействия, показатель продолжительности лечения прагматично указывает исследователю на целесообразность применения конкретного метода, имеющего наибольшую клиническую эффективность.
Наибольшее время потребовалось для лечения ран с использованием традиционной схемы местных мероприятий (13.1±0.8 суток), при лечении перфтораном пациенты выздоравливали на 2±0.9 суток, а перфтораном в сочетании с озоном - на 4±0.4 суток быстрее. Разница в сроках лечения раны озонированным перфтораном и традиционным способом достоверна (РО.01).
Полученное в исследовании сокращение сроков лечения в группах I и II можно связать с биологическими эффектами воздействия перфторана. За счет его влияния на течение воспаления происходит сокращение 1-й фазы раневого процесса. Достигнутый эффект подтверждается следующими результатами исследования: более выраженной динамикой стихания воспалительных изменений, более высокими показателями, характеризующими изменения площади раны, большими значениями скорости заживления.
Показатели скорости заживления ран в группах I и П после 5-х суток, приближающиеся к аналогичным показателям в контрольной группе, свидетельствовали об отсутствии заметного влияния схем лечения с применением перфторана и перфторана в сочетании с озоном на репаративные процессы. В связи с этой особенностью единственным способом сокращения сроков лечения при использовании методик с перфтораном является воздействие на 1-ю фазу раневого процесса. Мы полагаем, что положительное влияние на раневой процесс (именно на 1-ю его фазу) у наших больных оказал озон, будучи использованным совместно с перфтораном, благодаря чему результаты лечения у соответствующей группы пациентов оказались наилучшими.
Комплексное использование перфторана с озоном взаимно дополняет эффекты воздействия того и другого, сокращая продолжительность 1-й фазы раневого процесса. Надо полагать, что именно это обстоятельство позволило получить статистически достоверное сокращение сроков лечения больных группы II по сравнению с контрольной и группой I. e-5-e сутки и сроки лечения больных.
Наглядное представление о влиянии скорости заживления раны в разные периоды на сроки лечения можно получить из диаграммы на рисунке 8. По данной диаграмме можно проследить, что скорость заживления в период с 1-х по 5-е сутки в группах I и П значительно преобладает над соответствующими показателями в сроки после 5-х суток. Также можно визуально определить связь между увеличением сроков лечения и снижением скорости заживления ран в период с 1-х по 5-е сутки, при расчете степени корреляции между этими показателями получено значение г=-0.999, (Р 0.05).
Представленные ниже фотографии (рисунки 9 и 10) иллюстрируют динамику раневого процесса после операции вскрытия гнойного очага у больных группы I и группы II при различных ГВЗНЛ
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
