Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Доброкачественные заболевания холедоходуоденального соединения, как хирургическая проблема (Обзор литературы). 16
1.1. Современные представления о структуре и функции терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки 16
1.2. Доброкачественные заболевания холедоходуоденального соединения 31
1.3. Методы исследования холедоходуоденального соединения 41
1.4. Хирургические вмешательства на общем желчном протоке и большом
сосочке двенадцатиперстной кишки. Современное состояние вопроса 48
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, материал и методы исследования 61
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 61
2.2. Патологоанатомические и топографо-гистологические исследования 69
2.3. Методы исследования 75
2.3.1. Ультразвуковые исследования 75
2.3.2. Эндоскопические методы . 76
2.3.3. Рентгенологические методы 79
2.3.4. Радиоизотопные исследования печени и желчных протоков 82
2.3.5. Лазерная допплеровская флоуметрия 86
2.3.6. Микробиологические методы 94
2.3.7. Общие клинические методы исследования 95
2.3.8. Статистические методы. 96
Глава 3. Структура большого сосочка двенадцатиперстной кишки, концевого отдела общего желчного протока и парапапиллярной зоны 97
3.1. Нормальная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки, концевых отделов общего желчного и главного панкреатического протоков (Топографо-анатомическое исследование) 97
3.2. Патологическая анатомия доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения и их влияние на органы гепатопанкреато-дуоденальной зоны 118
3.3. Рентгенологическая структура холедоходуоденального соединения 140
Глава 4. Функциональное состояние холедоходуоденального соединения 156
4.1. Функция желчевыведения 156
4.2. Тканевой кровоток в большом сосочке двенадцатиперстной кишки . 172
Глава 5. Результаты клинических исследований 183
5.1. Холедохолитиаз 183
5.2. Дивертикул парапапиллярной зоны 187
5.3. Папиллит 192
5.4. Аденома большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 196
5.5. Классификация доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения 199
Глава 6. Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения и его отдаленные результаты 208
6.1. Эндоскопическая папиллотомия 208
6.2. Открытые операции.. 223
6.3. Отдаленные результаты хирургического лечения 229
Заключение 239
Выводы ..257
Практические рекомендации 260
Библиографический список использованной литературы 263
- Современные представления о структуре и функции терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки
- Радиоизотопные исследования печени и желчных протоков
- Патологическая анатомия доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения и их влияние на органы гепатопанкреато-дуоденальной зоны
- Тканевой кровоток в большом сосочке двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
В названии настоящей работы мы употребили словосочетание «холедоходуоденальное соединение», и как всякий термин, являющий собой точную, сжатую характеристикую предмета или явления, должен иметь дефиницию, т.к. «...содержание понятия раскрывается в его определении» [31,стр.9,286,220]. Холедоходуоденальное соединение - область структурно-функционального объединения всех органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, включающая в себя большой сосочек двенадцатиперстной кишки с парапапиллярной зоной и терминальные отделы общего желчного и главного панкреатического протоков. Патология этой области отражается на всех органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, проявляется единообразием симптомов, в связи с чем, термин предлагается нами как клиническое понятие с синдромным оттенком. Необходимо отметить, что мы не одиноки в своих суждениях[ 183,341,420].
Хирургические заболевания холедоходуоденального соединения представляют большой научный и практический интерес, что подтверждается количеством исследований и публикаций, посвященных этой проблеме. Такое внимание обусловлено: ростом числа больных, преобладанием среди них пациентов пожилого и старческого возраста, широким внедрением в клиническую практику малоинвазивных методов оперативных вмешательств, увеличением числа повторных хирургических операций на билиарном тракте, а также высокой летальностью и количеством осложнений [49,222,213,85,76,172,182,282,183,148,)].
Структура патологии холедоходуоденального соединения в современной научной литературе не имеет ясного оформления. Сюда необходимо отнести хирургическую патологию желчных протоков, количество больных которой превышает число пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в два раза По оперативной активности вмешательства на желчных путях стоят на втором месте после аппендэктомии, а лица пожилого и старческого возраста составляют более 60%. Для них характерно наличие двух и более сопутствующих заболеваний, что, во многом, определяет высокую степень
анестезиологического, хирургического рисков и как следствие, высокую послеоперационную смертность [12,19,180,34,355,265,37,282,148].
В значительной степени техническая сторона проблемы решена внедрением в клиническую практику малоинвазивных хирургических методов, которые резко снизили риск операций. Широкое использование регионарной анестезии, ларингиальной маски при наркозе, снизило риск анестезиологического пособия [306,222,274,213,172,164]. Однако рост числа больных с неудовлетворительными послеоперационными результатами, перенесших холецистэктомию, сохраняется. Пациенты этой категории объединены диагнозом - постхолецистэктомический синдром, который негативно воспринимается хирургической общественностью.
ПХЭС - термин, не отражающий сути проблемы, т.к. ошибочно указывает на патологические состояния, возникшие в результате удаления желчного пузыря. ПХЭС являет собой объединение разных по патогенезу и этиологии поражений билиарного тракта, недиагностированных до или во время холецитстэктомии. Значительное число из них относится к терминальному отделу общего желчного протока и большому сосочку двенадцатиперстной кишки, где, по мнению большинства авторов, надо искать причины плохих результатов лечения желчнокаменной болезни[282,166,61].
Наибольшую проблему в структуре патологии холедоходуоденального соединения составляют доброкачественные поражения терминальной части общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и окружающих его образований. Системные заболевания, вторичные поражения и злокачественные опухоли - отдельные научные проблемы, требующие иных лечебных и диагностических подходов.
Доброкачественные поражения холедоходуоденального соединения в последнее время стали предметом повышенного научного интереса, но содержательная сторона таких исследований, опять же, носит технический характер. Доброкачественные заболевания терминальной части общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярной зоны обозначают такими понятиями, как стриктура терминальной части ОЖП, стеноз БСДК, нарушение проходимости БСДК и др. Они не отражают
морфо-функциональной сущности процессов, имеющих место в таких тонких структурах, как концевой отдел общего желчного протока и БСДК, а только обозначают нарушения желчевыделения, т.е. синдром холестаза. Опубликовано значительное число работ о воспалительных поражениях, полипах, аденомах большого сосочка двенадцатиперстной кишки; околососочковых дивертикулах; холедохолитиазе, но в них отсутствует ясное описание этиологии, патогенеза, морфологической основы этих заболеваний, объяснения, как они влияют на органы гепатопанкреатодуоденальной зоны. Безусловно, в меньшей степени это касается холедохолитиаза [294,282,151,164,55,13].
На наш взгляд способ лечения является, своего рода, формой выражения понимания патогенетической сущности заболевания и базируется на знаниях нормальной анатомии и физиологии области поражения. Следовательно, в основе неудовлетворительных послеоперационных результатов могут лежать ложные морфо-функциональные представления о заболеваниях терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка даенадцатиперстной кишки.
Знания анатомии и физиологи холедоходуоденального соединения, положенные в основу современных представлений и всего клинико-диагностического комплекса поражений этой области, получены еще в конце XIX начале XX вв.
В большинстве научной литературы пионером, в описании структуры области соединения общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, считают итальянского ученого R.Oddi(1887r), который, химическим способом растворив слизистую оболочку кишки, указал на мышечный сфинктер терминальной части общего желчного протока. Результаты его работы неоднократно подвергали сомнению, но, тем не менее, они стали основой современного понимания анатомии этой зоны. Однако морфологические и физиологические данные противоречат друг другу [56].
Современные представления об анатомии и физиологии желчевыделения построены на знаниях, полученных более ста лет назад. Но всякое однажды найденное решение, сколь бы прозорливым оно ни было, рано или поздно исчерпывает себя, требует переосмысления, новых подходов. А теоретические
положения базовых медицинских наук становятся истинами только в клинической
практике.
Первостепеншлмивпатолопгахоледоходуоденальногосоедашенияостаются вопросы дифференциальной диагностики. Несмотря на широкое применение ультразвукового исследования и ретроградной холангиопанкреатографии, больных с механической желтухой с опозданием госпитализируют в хирургические отделения. Свидетельством сему служит тот факт, что до 30% больных с механической желтухой доброкачественной природы и до 86% больных с механической желтухой злокачественной природы первоначально направляют в инфекционные отделения[41,181,139,222].
Таким образом, проблема доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения представляет большой практический и научный интерес, реализованный в настоящем исследовании. В работе был определен ряд нерешенных теоретических, диагностических и лечебных задач, практическое приложение которых выразилось постановкой конкретных вопросов: какие заболевания можно отнести к доброкачественным заболеваниям холедоходуоденального соединения? каких дифференцировать при диагностике? что является их морфологической формой и функциональной сутью? как их лечить?
Выполняя работу, мы придерживались основополагающего правила в понимании патологических процессов - «Единство структуры и функции подразумевает их принципиальную неделимость» [69,стр.8]. Исходя из этого, нами были выбраны соответствующие методы исследования и логика изложения результатов.
Цель исследования
Выработать клиническую систематизацию доброкачественных заболеваний терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочюовой зоны, основанную на морфологии, топографии и функционировании холедоходуоденального соединения; определить рациональные принципы их диагностики и хирургического лечения.
Задачи исследования
L Изучить и детализировать нормальную структуру и функцию терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярной зоны, используя разработанный метод компьютерной мацерации.
Выявить особенности патологической морфологии доброкачественных заболеваний терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой зоны, и их влияние на развитие патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Разработать новые методы оценки функциональной системы желчевыведения при доброкачественных образованиях терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой зоны.
Разработать метод оценки прижизненных морфологических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки, основанный на изучении тканевого кровотока.
Составить клиническую классификацию доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения, основанную на результатах морфологических, функциональных и клинических исследований.
Обосновать диагностический алгоритм при доброкачественных заболеваниях холедоходуоденального соединения.
Выработать методы и принципы эффективного хирургического лечения доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения.
Определить структурную основу осложнений эндоскопической папиллотомии, способы их профилактики и алгоритм лечения.
Научная новизна работы
Получены новые данные по структуре, топографии и функции области терминального отдела общего желчного протока, печеночно-поджелудочной ампулы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и околососочковой
зоны. Для изучения тонких морфологических взаимоотношений в зоне холедоходуоденального соединения был разработан способ компьютерной мацерации тканей, что позволило проводить компьютерное визуальное анатомическое моделирование холедоходуоденального соединения. По результатам изучения структуры зоны холедоходуоденального соединения изменены представления о гидродинамической функциональной связи трех анатомических трубок: двенадцатиперстной кишки, общего желчного и главного панкреатического протоков, что выразилось в изменении всей функциональной системы желчевыведения. Разработаны метод оценки тканевого кровотока в тканях большого сосочка двенадцатиперстной кишки и радиоизотопный метод изучения функции холедоходуоденального соединения. Использование этих методов позволило установить особенности кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки при различных морфологических процессах; определить закономерности поступления желчи в двенадцатиперстную кишку «в норме» и при доброкачественных заболеваниях холедоходуоденального соединения. Уточнены морфологические особенности заболеваний, что легло в основу составления клинической классификации доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения; их влияние на органы гепато-панкреатодуоденальной зоны, клинические проявления, закономерности и последовательность развития. Разработана анатомо-функциональная основа возможности и объема оперативных вмешательств на холедоходуоденальном соединении. Предложены практически значимые методы, определены принципы и структурная обоснованость хирургического лечения доброкачественных заболеваний терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстнорй кишки и околососочковой зоны, в том числе в сочетании с патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Разработан способ удаления большого сосочка двенадцатиперстной кишки при аденоме БСДК. Предложены способы профилактики и лечения осложнений эндоскопических вмешательств на терминальном отделе общего желчного протока, обоснованные анатомией холедоходуоденального соединения и функцией желчевыведения.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику классификации доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения; способов и принципов их хирургического лечения; методов исследования тканевого кровотока в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, в основу которых положены данные морфологических и функциональных исследований позволяет сократить количество диагностических и лечебных ошибок. Это способствовало повышению эффективности и качества хирургического лечения больных с патологией холедоходуоденального соединения и снижению числа осложнений. Использование полученных результатов позволило уменьшить количество больных с неудовлетворительными результатами лечения желчнокаменной болезни в сочетании с доброкачественными заболеваниями холедоходуоденального соединения, избежать повторных хирургических вмешательств и лечебных мероприятий.
Конечным итогом применения результатов настоящей работы стал экономический эффект и улучшение качества жизни больных с патологией билиарного тракта после хирургических вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
Холедоходуоденальное соединение необходимо рассматривать как единую структурно-функциональную единицу, состоящую из терминальных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков, большого сосочка и парапапиллярной зоны двенадцатиперстной кишки, патологические процессы которой имеют отражение в органах гепато-панкреатодуоденальной зоны.
При исследованиях зоны холедоходуоденального соединения не обнаружены: сфинктерные структуры, функционирующие изолированно от двенадцатиперстной кишки; печеночно-поджелудочная ампула и мышечный слой общего желчного протока.
Запирательная функция холедоходуоденального соединения - сложный процесс, обеспеченный мышечным слоем двенадцатиперстной кишки;
складками терминального отдела ОЖП и БСДК; анатомическим сужением ОЖП в области БСДК; слизистой пробкой, вырабатываемой железами БСДК.
Движение желчи в протоках следует рассматривать как движение жидкости в упругой трубке, оценка которого возможна при радиоизотопном исследовании с использованием интегрального и дискретного методов.
В клиническую практику необходимо ввести классификацию доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения. Каждое из заболеваний имеетсвою морфологическую основу, отражающую функциональные изменения в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, и клинические проявления, что требует дифференцированного диагностического и лечебного подходов.
Лечебная тактика при осложнениях после эндоскопических вмешательств на холедоходуоденальном соединении должна следовать четкому лечебно-диагностическому алгоритму, основанному на структурных знаниях этой зоны.
Внедрение
Основные положения и выводы диссертации использованы в лекционном курсе и преподавании хирургических болезней и общей хирургии на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты работы внедрены в практику лечения больных доброкачественными заболеваниями холедоходуоденального соединения в хирургических отделениях ГКБ № 81 и ГКБ №50 ДЗ г.Москвы.
Апробация работы
Основные положения, результаты и выводы диссертационной работы доложены на: XXI научно-практической конференции хирургов Республики Карелии 27-29 мая 1998г, г.Петрозаводск; IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике»
14-16 мая 2002 г, г.Пущино; II международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии 26-27 февраля 2003, г.Москва; Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии 4-5 апреля 2003г, С.-Петербург; VII-ом Международном конгрессе по эндоскопической хирургии 14-16 апреля 2003, г.Москва; заседании №2544 Общества хирургов Москвы и Московской области 15 мая 2003г; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Кавказских Минеральных Вод 29-30 мая 2003г., г.Кисловодск; Российской научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» 1-3 июля 2003ц г.Пермь; Выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России «Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени, поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков» 17-18 сентября 2003г, г.Ханты-Мансийск; X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 8-10 октября 2003г, г. Москва; X Российской гастроэнтерологической неделе, 20-23 октября 2003г, г. Москва; заседании Российского общества эндоскопии пищеварительной системы 28 января 2004г; заседании Кафедры биомеханики Ml ТУ им. Н.Э.Баумана 25 мая 2004г; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» 20-26 июня 2004г, г.Дубна.
По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, 10 из которых в крупных научных изданиях.
Апробация и обсуждение работы проведены на совместной научной конференции кафедр МГМСУ, ММА им. И.М.Сеченова, РМАПО, сотрудников НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и врачей ГКБ №81 и ГКБ №50 ДЗ г.Москвы 13 февраля 2004г.
Структура и объем работы.
Диссертационная работа построена в соответствии с общепринятыми нормами и стандартами, изложена на 295 стр. и состоит из введения, шести глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Библиографический список диссертации содержит 444 публикации, из которых 306 отечественных и 138 зарубежных научных работ. Диссертация иллюстрирована 181 фотографиями, рисунками, графиками и 23 таблицами.
От автора
Приношу сердечную благодарность, за помощь и терпение при проведении исследований и в процессе подготовки работы, научным консультантам -профессорам Бенуану Семеновичу Брискину и Галине Павловне Титовой, а также всему коллективу кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета, и особенно ассистенту кафедры Юрию Федоровичу Клименко.
Неоценимая помощь при выполнении работы была оказана автору лаборантами патологоанатомического отделения ГКБ №57 ДЗ г.Москвы, научными сотрудниками Радиологического центра РМАПО, танатологических отделений №3 и №11 ДЗ гМосквы.
Отдельной благодарности заслуживают врачи ГКБ№ 81 ДЗ г. Москвы и, более всего, заведующий эндоскопическим отделением Алексей Георгиевич Карцев и врач-эндоскопист Александр Эдуардович Иванов.
Современные представления о структуре и функции терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки
С клинической точки зрения печень, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка являют собой единую анатомо-функциональную область, что обусловлено сложными структурными, гидродинамическими и секреторными взаимоотношениями 178 8 181Д26 1,40Щ188Д)6,42Д75Д)9341Д50Д9,1 21Д41]. Структурная и функциональная связь органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны, во многом, осуществляется через холедоходуоденальное соединение. Оно является обьединяюпщм звеном трех анатомических трубок - кишкой и двумя протоками - общим желчным и главным панкреатическим.
Анатомия этой области давно стала предметом многочисленных исследований, и к настоящему времени опубликовано значительное количество научных трудов по этой тематике. Основополагающие работы относятся к концу XIX, первой половине XX столетий. Во многом они определили научно-исследовательскую направленность более поздних работ, авторы которых излагают сходные данные, дополняя известные факты, а иногда и вовсе их только повторяя 10ДДЩ179Д59 7 7311321,4Ш383» да8 119,Щ15Д4,77341,435, 115.
Общий желчный проток (ductus choledochus) представляет собой полое трубчатое образование 3-10мм диаметром. Его длина определяется уровнем соединения с пузырным протоком и составляет 4,5-10см 1268,161,77,15,124311, 374Ж105,18&297,429,42318325316,71,113,62,141,106 ]. В общем желчном протоке принято выделять четыре части: супрадуоденальную - от впадения пузырного протока до латерального края двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную - расположенную непосредственно за верхним отделом двенадцатиперстной кишки; панкреатическую, к которой предлежит ткань поджелудочной железы; интрамуральную или дуоденальную, расположенную в стенке двенадцатиперстной кишки. Такое деление имеет клиническое обоснование, и его признает большинство авторов (288,105,429,77,435,124,188370,15,268,113,1213Д51}
Стенка общего желчного протока представлена четырьмя слоями -слизистым, гаадкомышечным, фиброзным и адвентицией. Иногда выделяют серозный слой в местах, покрытых брюшиной (178288,188 57268,399,62494313364].
Слизистая оболочка, внутренний слой протока, являет собой однослойный высокий призматический эпителий, с хорошо развитой соединительнотканной пластинкой, богат железами, вырабатывающими слизь, которая смешивается с желчью. Железы находят не только в слизистой оболочке, но в подслизистом и более глубоких слоях стенки протока. При заболеваниях желчных путей количество желез увеличивается, что не имеет клинического объяснения в научной литературе. Считают, что железы могут послужить морфологическим субстратом для образования аденом и полипов [17857288 2399323358364]. Другие авторы считают, что железы это крипты протоков, выстланные тем же эпителием, что и протоки [82].
В 1848г Kollicker впервые описал распределение мышечных волокон во внепеченочных желчных протоках. Мышечная оболочка ОЖП представлена гладкомышечными волокнами в виде поперечных, продольных или спиральных пучков, но которые заметно уступают, сфинктерному аппарату концевого отдела ОЖП в объеме. Гладкомышечные волокна стенки ОЖП являются морфологическим субстратом перистальтических сокращений протока, которым отводят не последнюю роль в функции желчевыделения [60,188268399323,121,194,124]. Есть даже сообщения, правда крайне сомнительные, что изолированный из тела ОЖП способен некоторое время сокращаться[ 124]. Наравне с этим Э.И.Гальперин (1966г) пишет о Horhykiewytsch, который отрицая мышечный слой, признавал только тонусное напряжение ОЖЩ51], что косвенно подтверждает С.Г.Эвоян [300], описывающий только эластические волокна при кистозном расширении ОЖП.
Адвентиция, внешняя оболочка общего желчного протока, представлена рыхлой соединительной тканью [57,399,62]. В современной отечественной и зарубежной литературе широко используют выражения «терминальный отдел», «концевой» или «конечный» отдел общего желчного протока; «область холедоходуоденального соединения» Р78,7,Щ288,42,129341ДВ,723Ц145364], но они отсутствуют в «Международной анатомической номенклатуре»[161,302]. С клинической точки зрения их употребление допустимо, т.к. являет собой отражение восприятия хирургами малого размера структур, их количества и функциональной зависимости, единых диагностических подходов и оперативных приемов.
К терминальному отделу ОЖП относят его панкреатическую часть, дуоденальную часть и большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) [Щ7,Щ28842Д61313,145].
Панкреатическая часть общего желчного протока имеет длину 2,2-4,2 см и S-образную форму, которая несколько сужена поджелудочной железой в сравнении с другими отделами. Высказывают мнение, что эта часть ОЖП не расширяется даже при выраженной гипертензии, с чем трудно согласиться. Панкреатическая часть общего желчного протока прилегает к правому краю нижней полой вены, а слева сзади в косом направлении его пересекает воротная вена [178 97,429,78,288,435,1061.
В научной литературе по-разному описывают расположение ОЖП и головки поджелудочной железы. Одни исследователи утверждают, что проток однородно покрыт тканью железы и не имеет свободного участка вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки, перед которой ткань железы, покрывающая проток, даже утолщается [178 78, ,288 ,18826 141,106,145]. Другие авторы указывают, что ОЖП покрыт тканью поджелудочной железы только в 25-50% случаев. Ряд ученых высказывают мнение, что ОЖП и вовсе свободен от ткани железы и только в 25-33% случаев располагается в борозде между головкой поджелудочной железы и медиальной стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки р11,4Ш,18897 68Д45364].
Радиоизотопные исследования печени и желчных протоков
В процессе проведения настоящей работы 83 больному выполнили радиоизотопные исследования. Данные исследований 30 больных из этого числа, не страдавших заболеваниями органов ГПДЗ, мы использовали как сравнительную норму в изучении процесса желчевыведения, исходя из результатов морфологических исследований. Остальные 53 пациента страдали различными заболеваниями органов ГПДЗ.
При проведении радиоизотопных исследований мы руководствовались общими положениями, рекомендациями и требованиями предъявляемыми к аппаратуре и радиофармпрепаратам. Для оценки поглотительной функции полигональных клеток печени и их выделительной способности, динамики движения желчи по внепеченочным протокам выполняли динамическую гепаггобилисцинтиграфию (ГБСГ). Исследования выполняли с использованием Тс-НГОА (N-2,6 диметилфенилкарбамилметил иминодиацетиловая кислота). "Тс относится к іюроткоживущим нуклидам, которыми можно метить производные иминодиацетиловой кислоты с молекулярной массой от 300 до 1000, т.к. соединения с такой массой преимущественно выделяются через билиарный тракт[262,46,261,211].
Исследования проводили на аппаратах Toshiba Digital Camera GC-90B (Япония) и ГСК-2(СССР) с системами обработки полученных данных.
В тех случаях, когда желчный пузырь был сохранен, процедуру выполняли натощак. У больных, ранее перенесших холецистэктомию, исследование производили после приема пищи для быстрого выделения желчи из печени в билиарный тракт. Во время исследования больной находился в положении лежа на спине. Детектор гамма-камеры устанавливали максимально близко к животу так, чтобы в поле зрения попали область печени, желчного пузыря и кишечника. Предварительно больному внутривенно вводили свежеприготовленный РФП из расчета 1,1 МБк на 1 кг массы тела больного. Лучевая нагрузка на тело составляла 0,03 рад, а печень 0,04 рад [261,93,171,23,211,160,142,22].
Для себя мы выделили следующие зоны интересов: правая и левые доли печени, общий желчный проток, желчный пузырь (если он присутствовал) и кишечник. Запись получаемых импульсов осуществлялась с постоянной времени 1 мин, при общем времени исследования до 90 мин, что определено программным обеспечением машин. При необходимости время уменьшали. Программа ПЭВМ позволяла производить покадровую (90 кадров) регистрацию пассажа радионуклида по всей системе от печени в кишечник[22,142,23,211,171,170, 104], что давало возможность визуально оценить пассаж РФП. Визуальную оценку зон интересов проводили по времени начала визуализации, степени контрастирования, формам структур, равномерности распределения препарата.
В норме, контуры печени должны быть четко очерчены, накопление РФП интенсивное, распределение равномерное. На 15—30-й минуте исследования на сцинтиграммах визуализируются общий желчный проток и желчный пузырь, в это же время РФП начинает поступать в двенадцатиперстную кишку. По достижении хорошей видимости желчного пузыря, если он не удален, но не ранее чем через 30 мин после введения РФП, больной получал стандартный желчегонный завтрак, состоявший из двух сырых яичных желтков, после чего исследование продолжали еще 30 мин [23,211,22,142,160,76,170,104].
По зонам интереса строили графики - «активность-время», в координатах имп/мин и проводили сравнительный анализ кривых построенных с разных областей интересов. Для количественной оценки использовали следующие показатели [171,36,170,104](табл.9): - время максимального накопления в печени (отражает степень функциональной активности паренхиматозных клеток печени) - T___ : - время полувыведения из печени (отражает выделительную способность печени и проходимость желчных путей) - Т - время начала и интенсивность поступления препарата в кишечник (отражает проходимость желчных путей)- Ткиш, - показатель концентрационной функции желчного пузыря (характеризует его концентрационно-накопительную функцию, вычисляется отношение скоростей счета в печени и желчном пузыре на 60-Й мин.) - КФЖ; - длительность латентного времени (отражает всасывание стимулирующих агентов и реакцию на них желчного пузыря) - Т ; - показатель моторной функции желчного пузыря (отражает интенсивность сокращения желчного пузыря, скорость его опорожнения)- ДФЖ. Для оценки функции холедоходуоденального соединения в процессе желчетока мы использовали собственные дискретный и интегральный способы. Мы исходили из того, что общий желчный проток - трубка, диаметр которой на небольшом протяжении величина постоянная. Следовательно, на отдельных участках он представляет собой цилиндр, который можно поделить на равные доли в поперечном направлении (рис.4, а). Проекцией такого цилиндра является прямоугольник, разделенный на равные по площади части, т.е. отражающие в себе равный объем, (рис. 4,6).
Патологическая анатомия доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения и их влияние на органы гепатопанкреато-дуоденальной зоны
При изучении 156 трупов лиц, скончавшихся от различных заболеваний, произвольно отобранных для исследования, у 19 мы выявили ряд доброкачественных заболеваний терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и парапапиллярной зоны - конкременты билиарного тракта, воспалительные процессы и аденому БСДК, дивертикулы парапапиллярной зоны, панкреатит. Кроме этого, исследован один труп мужчины, страдавшего первичным склеразирующим холангитом. При обобщении морфологических изменений БСДК использованы и результаты 153 биопсий.
По результатам проведенных исследований мы составили сводную таблицу 11, в которую были включены общие прижизненные и посмертные данные. Их анализ показал, что лица с холедохолитиазом на момент смерти страдали холестазом, в пользу чего свидетельствуют расширение ОЖП, увеличение общего билирубина за счет прямого, увеличение аминотрансфераз. В графе «панкреатит с синдромом холестаза» эти признаки также имеют место, но слабо выражены. Похожая ситуация отмечена и в графе «папиллиты», где повышение АЛТ и ACT указывает на постепенно развивающееся нарушение желчеоттока, при котором, в первую очередь, страдают гепатоциты. Данные, полученные по трупу с аденомой БСДК, вовсе не указывают на холестаз, что можно объяснить недостаточным, для закрытия узкого канала БСДК, объемом опухоли, которая найдена только при гистологическом исследовании. Показатели у трупа с первичным склеразируюшим холангитом указывают на выраженные нарушения желчеоттока.
Разница в возрасте в выделенной патологии не имела значимых различий, но средний возраст умерших с доброкачественными заболеваниями ХДС на 10 лет выше, чем у трупов без указанной патологии. С одной стороны это подтверждает, что в основе развития доброкачественных заболеваний ХДС лежат процессы старения, с другой стороны - средний возраст в графе «норма» ниже за счет трупов молодого возраста. Возраст умершего с первичным склеразиру ющим холангитом указывает на внутренние системные процессы, приводящие к заболеванию.
Незначительная разница в размерах БСДК не дала возможности связать ее с изучаемой патологией. Однако у «папиллитов» отмечено умеренное удлинение БСДК, а у «аденомы БСДК» незначительное увеличение ширины. Следовательно, размеры БСДК могут быть только слабыми косвенными признаками, указывающими на доброкачественные заболевания ХДС при эндоскопических исследованиях.
Холедохолитиаз выявлен у 5 умерших людей в возрасте от 66 до 81 года (табл.12), что составило 3,2% от общего числа умерших и 26,3% от всех обнаруженных доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения. В тоже время холецистолитиаз был выявлен у 13 трупов, ау 10 трупов желчный пузырь отсутствовал, как следствие перенесенной прижизненной холецистэктомии по поводу холецистолитиаза. В 3 случаях, что составило 13,04% от числа трупов с холелитиазом и 60% от трупов с холедохолитиазом, холедохолитиаз существовал изолировано и не сочетался с холецистолитиазом. У одного трупа женского пола с холедохолитиазом был обнаружен ДПЗ.
При морфологических исследованиях у трупов с холедохолитиазом выявлена определенная закономерность изменений, выражавшая стадийность развития процесса камнеобразования.
В БСДК отмечена аденоматозная диффузная гиперплазия желез с их кистозным перерождением и нарушением оттока секрета (рис. 52), который принимал вид гранул. В просвете ОЖП обнаружили пенистого вида гранулированные слизистые образования (рис. S3), окрашенные в бирюзовый цвет, но более насыщенный, чем цвет нормальной слизи желез ОЖП, что, вероятно, указывает на закисление муцина. Слизистые гранулы как бы инфильтрировали стенку ОЖП или находились в его просвете. Они присутствовали и в просвете желез ОЖП (рис.54), что указывает на их происхождение. Все это напоминает мукоидное набухание[252]. На слизистых гранулах имело место осаждение желчных пигментов (рис. 55 и 56). В другом случае выявили формирующийся конкремент в канале БСДК. Конкремент был получен на всех серийных срезах толщиной 6 мкм (рис.57). Камень имел рыхлую структуру, представленную гранулами желчных пигментов (рис. 58 и 59), которые в литературе называют сферолитами[223,396]. Все это указывает на его замазкообразную консистенцию. Ядром конкремента была густая интенсивно окрашенная слизь в виде гранул, вырабатываемая железами БСДК. Здесь правомерно предположить, что при сгущении слизи происходит осаждение на нее желчных пигментов и, как следствие, формирование конкрементов. Пусковым механизмом формирования конкрементов являются изменения химических свойств слизи, на фоне воспаления и гиперплазии железистого аппарата ОЖП и БСДК(см.рис.54). Это подтверждают данные литературы[8,77] и решает спор о первичности образования камней в печени, желчном пузыре или протоках[223]. Слизь присутствует во всех этих структурах. Изучение свойств слизи не входило в задачи настоящей работы и является предметом дальнейших научных разработок.
Тканевой кровоток в большом сосочке двенадцатиперстной кишки
Морфологические исследования показали, что изменения гистологической структуры БСДК связаны с возрастом и заболеваниями. И поскольку многие патологические процессы в тканях реализуются через сосудистую реакцию, мы выполнили исследования по изучению тканевого кровотока в БСДК[240,253,284, 444327].
В первой группе больных, без патологии ХДС и органов ГПДЗ, были получены следующие значения, характеризующие тканевой кровоток, которые мы приняли как норму (табл 14). Поскольку ЛДФ позволяет получить данные с 1 мм3 объема ткани, мы сравнили показания в желудке, ДПК и БСДК. Анализ всех значений тканевого кровотока в выбранных зонах показал достоверные различия, т.е. метод ДЦФ позволяет выполнять сравнительные исследования микроциркуляции в разных, даже связанных одним кровеносным бассейном, анатомических областях.
Понимая, что тканевой кровоток имеет отличия, зависящие от возраста, в том числе в интересующих нас зонах, как показали и наши морфологические исследования, мы выделили четыре возрастные подгруппы. Мы исходили из того, что больные до 30 лет могут быть признаны практически здоровыми, у которых нет возрастных изменений. Пациенты среднего возраста - это возрастная группа, в которой начинается резкий рост числа больных с патологией органов ГПДЗ. Больные старше 60 лет - это та возрастная категория больных, которая преобладает среди больных доброкачественными заболеваниями ХДС и органов ГПДЗ. По данным литературы именно такое возрастное распределение соответствует изменениям гистологической структуры БСДК[357].
Анализ показателей микроциркуляции в желудке и ДПК у больных I группы показал, что имеются достоверно значимые отличия показателей активного, пассивного и компенсаторного механизмов тканевого кровотока, реологического показателя и показателя ИЭМ во всех возрастных группах.
В связи с задачами нашей работы, наибольший интерес представляли результаты тканевого кровотока в БСДК (табл. 15). При анализе результатов выявили, что изменения значений возрастных показателей тканевого кровотока в БСДК имеют некоторую закономерность.
Для наглядности восприятия полученных данных мы изобразили показатели тканевого кровотока в БСДК в графическом виде (рис. 130-133).
Из диаграммы (рис.130,а) видно, что суммарный поток эритроцитов, проходящих через ткани, у больных моложе 30 лет наиболее высок, что свидетельствует об отсутствии трофических нарушений в тканях. В остальных возрастных группах, особенно у пациентов 41-50 лет и больных старше 61 года, отмечено усиление потока эритроцитов (рис. 130,6) в прекапиллярном русле за счет повышение тонуса артериол, что косвенно указывает на обкрадывание тканей кислородом.
Таким образом, значения показателей активного механизма микроциркуляции у больных в возрасте 41-50 лет близки с таковыми у пациентов старше 61 года. Здесь можно сделать вывод, что возраст 41-50 является водоразделом между нормой и патологией, когда происходит функциональная перестройка организма, запускаются адаптационные механизмы и, в частности, сосудистые реакции. Тогда становиться понятным, почему после этого возраста начинается резкий рост числа доброкачественных заболеваний ХДС и органов ГПДЗ. Тем самым мы получили подтверждение данных литературы [34,355,35 8,265,37,282,148], собственных клинических наблюдений и морфологических исследований.
Анализ значений показателей пассивного механизма тканевого кровотока (рис Л 31) подтверждает предыдущий вывод и указывает, что после 40 лет компенсаторные механизмы микроциркуляции обусловлены в основном открытием сосудистых шунтов и, следовательно, нарушением собственного кровотока в тканях, т.е. возникает централизация кровотока. При этом продвижение эритроцитов, в основном, обусловлено сердечными сокращениями (рис. 131,а), т.к. у пациентов 41-50 лет и старше 60 лет нарушен и венозный отток крови (рис. 131,6).
