Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение венозных трофических язв нижних конечностей как нерешенная проблема сосудистой хирургии (обзор литературы) 11
1.1. Патогенез хронической венозной недостаточности и трофических
венозных язв 11
1.2. Хирургическая коррекция флебогемодинамики при хронической венозной недостаточности 16
1.3. Местное лечение трофических венозных язв 21
1.3.1 Микробное обсеменение трофических венозных язв и их санация.. 21
1.3.2 Механические и физические вмешательства и лекарственные средства, применяемые для местного лечения трофических язв и способствующие их заживлению 24
1.3.3 Применение серебросодержащих средств для местного лечения трофических венозных язв 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования 43
2.2.1 Диагностика трофических венозных язв нижних конечностей 43
2.2.2 Планиметрия язвенного дефекта 44
2.2.3 Лабораторные методы исследования 44
2.2.4 Ультразвуковые методы обследования 45
2.2.5 Микробиологическое исследование язвенного отделяемого 45
2.2.6 Цитологическое исследование репаративного процесса в трофических язвах 45
2.2.7 Атомно-абсорбционный анализ химического состава кожи 46
2.2.8 Кросс-поляризационная оптическая когерентная томография 47
2.3. Оценка отдаленных результатов лечения 50
2.4 Методика статистической обработки результатов исследований 50
4 ГЛАВА 3. Микробиологическая оценка антисептических свойств серебросодержащих средств при лечении трофических венозных язв голени 51
ГЛАВА 4. Цитологическая оценка заживления трофических венозных язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств 72
ГЛАВА 5. Новые методы в оценке заживления венозных трофических язв 86
5.1. Определение содержания цинка, кальция и меди как медиаторов заживления трофических язв при местном лечении серебросодержащими препаратами 86
5.2. Кросс-поляризационная оптическая когерентная томография в оценке заживления венозных трофических язв при местном лечении серебросодержащими препаратами 88
ГЛАВА 6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения трофических венозных язв при местном применении серебросодержащих средств 100
6.1 Непосредственные результаты 100
6.2 Отдаленные результаты 111
6.3 Расчет экономических затрат на местное лечение венозных трофических язв 117
Заключение 119
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Механические и физические вмешательства и лекарственные средства, применяемые для местного лечения трофических язв и способствующие их заживлению
- Общая характеристика больных
- Определение содержания цинка, кальция и меди как медиаторов заживления трофических язв при местном лечении серебросодержащими препаратами
- Непосредственные результаты
Введение к работе
Актуальность
Хронической венозной недостаточностью нижних конечностей страдает 35-38 миллионов жителей России, причем у 15% из них имеет место декомпенсированная форма заболевания, которая в 40-90% случаев осложняется выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Голованова О.В., 2003; Сапелкин СВ., 2008).
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической патологии венозной системы нижних конечностей, распространенность венозных трофических язв остается своего рода константой на протяжении последних 30 лет, а рецидивирующие язвы практически остаются толерантными к любому виду терапии. До сих пор не потеряли актуальности высказывания наших выдающихся хирургов прошлого столетия — СИ. Спасокукоцкого, что «язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения» и Н.Н. Еланского, что «люди, страдающие венозной недостаточностью, больше служат ногам, чем ноги хозяину».
Хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамических процессов в нижних конечностях являются основными в лечении хронической венозной недостаточности (Кириенко А.И., 2006; Стойко Ю.М. с соавт., 2004; Градусов Е.Г. с соавт., 2007; Измайлов СГ с соавт., 1999; Nicolaides A.N. et al., 1993). Однако оперативные вмешательства при наличии трофических язв на голени нередко осложняются нагноением ран, а в ряде случаев и увеличением размеров язвенного дефекта (Верещагин Н.А., 1985; Овчинников В.А. с соавт., 1999; Сергеев Н.А., 2007). Для профилактики таких осложнений чрезвычайно важное значение имеет дооперационное местное лечение, целью которого является или заживление язв, или, по крайней мере, устранение их микробной обсемененности. Кроме того, существует большая группа пациентов с трофическими венозными язвами, у которых местное лечение язв остается единственно возможным и оно приобретает самостоятельное значение. В эту группу входят больные, которым по характеру венозной патологии операция вообще не показана (Шевченко Ю.А., 1999; Яблоков Е.Г. с соавт, 1999), больные с рецидивирующими язвами, у которых хирургические методы коррекции нарушений венозной гемодинамики уже исчерпаны (Альбицкий А.В. с соавт, 2006; Бабаджанов Б.Р., 1998), и пожилые больные с тяжелой сопутствующей патологией, которым оперативное вмешательство представляет угрозу для жизни (Баткаев Э.А., 2000; Васильев В.В., 2006).
Стоимость лечения венозных трофических язв варьирует в широких пределах и зависит от используемых технологий и стоимости лекарственных средств, В странах Европы затраты на лечение больных с хронической венозной недостаточностью составляют 1 - 2% бюджета здравоохранения. В России прямые затраты на лечение одного пациента венозной трофической язвой в поликлинике достигают 10000 - 15000 рублей, а в стационаре - более 20000 рублей. С учетом утраты трудоспособности многими больными с этой патологией значительно возрастают социально-экономические потери (Романовский А.В. с соавт., 1998; Золотухин И.А., 2006; Константинова Г.Д. с соавт., 2000).
Для местного лечения трофических венозных язв предложено большое количество малоинвазивных механических и физических вмешательств, различных химических и биологических препаратов, и их комбинаций, направленных на санацию и заживление язв. Адекватно подобранное местное лечение имеет ключевое значение в заживлении этих язв (Богданец Л.И. с соавт., 2006; Сергеев В.Н, 2008 Bishop J.B. et al., 1994; Mecces J.R. et al., 2003). Однако используемые местные вмешательства и лекарственные средства местного воздействия не всегда обеспечивают желаемый результат. В связи с этим разрабатываются и внедряются в практику новые средства местного лечения трофических язв.
Начиная с 60-х годов XX века, в клинической практике для местного
7 применения стали использовать препараты серебра. Нитрат серебра, повязки с чистым или ионизированным серебром, крем с сульфадиазином серебра позволили получить благоприятные результаты при инфицированных ранах и ожогах (Савадян Э.Ш., 1989; Алексеев Д.Г., 2007; Russell A.D., 1994; Furr J.R. et al, 1994). Было выяснено, что серебро проявляет бактерицидные свойства при низких концентрациях (10"5-106 моль/л) без какого-либо токсического действия на организм. Были получены также фактические свидетельства быстрого заживления ран при лечении их серебросодержащими средствами (Margraf H.W. and Covey Т.Н., 1977; Kjolseth D. et al., 1994; Lansdown ABG, 1997).
В настоящее время серебросодержащие средства применяются и для местного лечения трофических венозных язв, появились и первые публикации на эту тему (Тураев П.И. с соавт., 2002; Девятых Е.А., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Однако при использовании указанных средств остаются мало изученными их антисептические и заживляющие свойства.
Цель исследования - обоснование местного применения серебросодержащих средств при венозных трофических язвах голени в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести исследование микробиологической структуры венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.
Провести цитологическое исследование заживления венозных трофических язв голени при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.
Изучить динамику изменений содержания кальция, цинка и меди в тканях язвы как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.
Оценить возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических язв венозного генеза.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени, с применением серебросодержащих средств и других лекарственных препаратов.
Научная новизна
Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены антисептические и заживляющие свойства серебросодержащих средств при использовании их для местного лечения венозных трофических язв голени.
Подтверждена зависимость микробного спектра трофических венозных язв от их площади - чем больше площадь язвенного дефекта, тем больше и разнообразнее его микробный спектр.
Выявлена зависимость резистентности микробов в трофической язве к антимикробным препаратам от длительности существования язв.
Проведено цитологическое исследование репаративных процессов в трофических венозных язвах при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.
Впервые в краях трофической венозной язвы изучено содержание кальция, цинка и меди как медиаторов заживления при использовании для местного лечения серебросодержащих средств.
Впервые определены возможности оптической когерентной томографии в качестве объективного критерия заживления трофических венозных язв.
Практическая значимость работы На основании анализа клинических наблюдений обосновано применение и доказана высокая эффективность серебросодержащих средств для местного лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей; доказано снижение резистентности микрофлоры трофических язв к антибиотикам после местного лечения их с использованием серебросодержащих препаратов; даны четкие рекомендации по применению серебросодержащих средств в качестве местного лечения венозных трофических язв; существенной разницы в стоимости серебросодержащих средств, применяемых для местного лечения венозных трофических язв, и стоимости других лекарственных средств, применяемых с этой же целью, не выявлено.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 24.06.2008 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); Ратнеровских чтениях (Самара, 2007); VII всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Нижний Новгород, 2007).
10 Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 302 наименований, включая 164 работ отечественных и 138 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 33 рисунками и 8 диаграммами.
Положения, выносимые на защиту
Серебросодержащие средства при использовании для местного лечения венозных трофических язв проявляют выраженные бактерицидные свойства, способствуют репаративным процессам и заживлению язв.
Определение содержания в тканях трофических язв кальция, цинка и меди и кросс-поляризационная оптическая когерентная томография являются объективными критериями в оценке их заживления.
Механические и физические вмешательства и лекарственные средства, применяемые для местного лечения трофических язв и способствующие их заживлению
Средства для местного лечения язв в зависимости от механизма действия можно объединить в следующие группы (Савельев СВ., 2001; Богачев В.Ю. с соавт., 2001): механические (этапная некрэктомия, иссечение язвы, вакуумирование, кюретаж и др.),
химические (химиопрепараты бактерицидного и некролитического действия, сорбционно-аппликационные материалы и т.д.),
физические (ультразвуковая и лазеротерапия, криовоздействие и др.),
биологические (антибактериальные препараты, ферменты и т.д.),
комбинированные.
Обоснованием применения и модернизации механических методов является постулат о необходимости иссечения нежизнеспособных тканей и радикальном удалении очага хронической инфекции. Однако эти способы, хорошо зарекомендовавшие себя при лечении гнойных ран, в условиях нарушения венозного оттока лишь увеличивают площадь поражения мягких тканей и замедляют их регенерацию. «Вакуум-терапия», как метод лечения язв, описанный А.А. Сафроновым (1957) заключается в отсасывании из язвенной поверхности некротических тканей, гноя, микрофлоры за счет механического действия отрицательного давления, создаваемого с помощью вакуумаппарата РВН-20. Перед вакумиированием больные принимают ножные ванны с 1% теплым раствором кальцинированной соды. После сеанса язвенная поверхность смазывается 5% раствором йода и поверх накладывается повязка с фурациллиновой, синтомициновой, биомициновой или другой мазью (Давыдов Ю.А. с соавт., 1991). При обработке пульсирующей струей жидкости (антисептического раствора) происходит механическое воздействие жидкости на рану и достигается прямой антибактериальный эффект. Степень подавления раневой микрофлоры прямо пропорциональна концентрации и активности антисептика и расходу медикамента. Однако воздействие кратковременно и расход медикаментов может достигать 10 литров (Орловский П.И. с соавт., 2004; Basford J.R., 1989).
Вакуумирование и кюретаж сразу после процедуры приводят к кажущемуся освобождению ТЯ от некротических тканей и наложений фибрина. Язвенная поверхность становится гладкой, розовой и слегка кровоточащей. На самом деле грубое не дозированное механическое воздействие вызывает значительное увеличение площади и глубины повреждения кожи. Разрушается ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза коллагена. По этой причине заживление ТЯ затягивается (Хохлов A.M., 1989; Fish P.J., 1999; Lyone R.F., 1987). Эффективность таких вариантов физического воздействия, как ультразвуковое и лазерное облучение, использование магнитного поля и др. при лечении венозных трофических язв не нашла достоверного подтверждения (Дуванский В.А. с соавт., 2005; Вин Ф., 1998;RosenfeldH., 1986).
В настоящее время отмечается тенденция использования физических методов воздействия одновременно с различными лекарственными препаратами. Разработана методика лечения ТЯ кавитационным действием ультразвука низкой частоты через промежуточную на хирургическом аппарате «SUSA-21f.02. После некрэктомии язву промывали физиологическим раствором и заполняли раствором лекарственных веществ, являющихся промежуточной средой. В качестве среды использовались антибиотики в 0,5% растворе новокаина, протеолитические ферменты, антисептики, а также 2% раствор циклофосфана. Затем в язву вводили иглу-деструктор аппарата и осуществляли кавитацию. В данной методике используется сочетание ряда факторов — эффект ультразвуковой кавитации с равномерным распределением лекарственных средств (Винник Ю.С. с соавт., 2006; Фисталь Э.Я. с соавт., 2007) Отрицательными моментами являются трудоемкость процедуры, необходимость наличия сложного оборудования, невысокий антимикробный эффект при применении способа без антисептиков.
В многочисленных публикациях, посвященных роли озонотерапии в лечении больных с ТЯ, приводятся противоречивые результаты. Озонотерапия осуществлялась путем местного обдувания озоно-кислородной смесью раневой поверхности в пластиковом изоляторе. Считается, что высокие концентрации озона способствуют дезинфекции раневой поверхности, низкие концентрации являются стимулирующими. Независимо от концентрации (от 1,5 до 1,7 мг/л) и продолжительности курса можно ожидать незначительное очищение язвы от фибринозных налетов, уменьшение отека окружающих мягких тканей. Во второй фазе раневого процесса для местного воздействия использовали озонированное оливковое масло (Кузнецов Н.А., 1999; Гречко В.Н., 2005; Зайцев А.Б., 2005; Кротовский Г.С., 2002; Михайлов СИ., 2005). Достигнут был успех и при комбинированном применении озонотерапии и фототерапии преобразованным красным светом при лечении разных фаз раневого процесса (Седов В.М. с соавт., 1998). В.Ф. Новиков (1991) для лечения трофических язв успешно применил низкоинтенсивный некогерентный красный свет, обладающий бактериоцидными свойствами и способностью стимулировать репаративные процессы в ранах.
Общая характеристика больных
Настоящее исследование основано на лечении 210 пациентов, страдающих ХВН нижних конечностей, осложненной развитием ТЯ голени (ХВН С6 по системе СЕАР), находившихся в хирургической клинике им. А.И. Кожевникова областной больницы им. Н.А. Семашко с 2000 по 2008 год. Из исследования исключены больные с наличием синдрома хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, с наличием клинических признаков нарушения иннервации нижних конечностей и больные с гормональнозависимыми заболеваниями. Распределение больных по полу представлено на диаграмме 1. Мужчин было 67 (32%), женщин - 143 (68%). (55,2 %) пациентов с трофическими язвами нижних конечностей были люди работоспособного возраста. Минимальный возраст составил - 19 лет, самый пожилой пациент имел возраст 95 лет. В работе использовалась международная классификация хронических заболеваний вен СЕАР (1994 — 2006гг.), все наблюдаемые больные по данной классификации имели показатель С6, а также клиническая классификация ХВН L.K. Widmer (1978) в модификации Е.Г. Яблокова и соавт. (1999), согласно которой у всех пациентов была III стадия заболевания.
Причинами возникновения синдрома ХВН явились
варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 63 (30%) больных,
постфлеботромботическая болезнь -у 147 (70%) больных.
В структуре сопутствующих заболеваний первое место принадлежало заболеваниям сердечно-сосудистой системы - 94 (45%) больных. У 30 (26%) больных было выявлено сочетание двух и более заболеваний, при этом одной из нозологических форм в этих случаях была сердечно-сосудистая патология. Лечение больных корригировали в соответствии с выявленными сопутствующими заболеваниями.
Минимальный срок существования трофической язвы составил 6 недель, максимальный - более 20 лет.
Размер трофического дефекта определяли по методу Б.Н. Постникова (1949). В соответствии с размерами применялась классификация трофических язв нижних конечностей В.В. Скавронскаса (1967).
От 1 до 3 см — небольшие язвы
От 4 до 10 см2 - средние язвы
От 11 до 20 см — большие
От 21 до 40 см — очень большие
От 41 см и более — гигантские трофические язвы.
Небольшие язвы имелись у 8 (4%) больных, средние - у 54 (26%) больных, большие - у 45 (21%), очень большие - у 45 (21%), гигантские язвы - у 58 (28%) больных. У большинства пациентов (70%) наблюдались большие и гигантские трофические язвы.
У 73 (35%) больных, включенных в исследование, выявлены следующие параязвенные осложнения: микробная (контактная) экзема, грибковое поражение кожи, оссифицирующий периостит, гиперкератоз, индуративный целлюлит. Злокачественные перерождения трофической язвы в нашем материале не зарегистрированы.
Всего: 73 35 Лечение больных с трофическими венозными язвами было комплексным и включало компрессионную терапию, системную фармокотерапию (флеботропные средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, дезагреганты, антикоагулянты, лечение болевого синдрома), местное лечение язв и оперативное вмешательство, направленное на коррекцию флебогипертензии.
Все больные в зависимости от местного лечения ТЯ разделены на две группы.
В первую - контрольную - группу включены 108 пациентов (51,4%). Местное лечение у этих пациентов базировалось на ежедневном туалете язвы антисептическими растворами. С учетом стадии воспалительного процесса использовались различные средства: мазь «Левомеколь», протеолитические ферменты, 10% раствор хлорида натрия, цинк-желатиновая повязка, гель и раствор «Куриозин», 5% мазь «Актовегин», 5% крем «Актовегин», 10% мазь «Метилурацил», мазь «Солкосерил», гель «Солкосерил», несколько средств одновременно.
Вторую - основную - группу составили 102 больных (48,6%), у которых для местного лечения трофических язв использовались только серебросодержащие препараты (аэрозоль и крем «Сильведерм», крем «Аргосульфан», крем «Дермазин»).
При сопоставлении групп учитывали следующие данные: возраст пациентов, причину развития ХВН нижних конечностей, длительность заболевания, площадь язвенного дефекта, наличие параязвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Причиной ХВН нижних конечностей у 32 (29,6%) пациентов контрольной группы явилась ВБВ, у 76 (70,4%) пациентов - ПФТБ. В основной группе ВБВ нижних конечностей имело место у 31 (30%) больного, ПФТБ - у 71 (70%) больного.
Определение содержания цинка, кальция и меди как медиаторов заживления трофических язв при местном лечении серебросодержащими препаратами
В сложных биохимических и биофизических процессах репарации трофических язв, помимо основных элементов участвуют многие макро- и микроэлементы. Однако роль последних остается не изученной. Известно, что во многих жизненноважных процессах кожи ключевыми элементами являются цинк, кальций и медь. Для объективной оценки возможного влияния сульфадиазина серебра на содержание цинка, кальция, меди и серебра в тканях венозных ТЯ и заживление язвы проведено исследование этих элементов у 10 больных основной группы. Мужчин было 3, женщин - 7. Причинами возникновения ТЯ явились у 7 больных постфлеботромботическая болезнь и у 3 больных - варикозная болезнь вен нижних конечностей. Срок существования венозной ТЯ до 6 месяцев зафиксирован у одного пациента, 6 — 12 месяцев — у 5 пациентов, 1-3 года — у 3 больных и у одной больной анамнез заболевания составил 10 лет. У одного пациента ТЯ была средних размеров - 5см -, большая язва - 14см выявлена у 1 больного, очень большая - 23,5см , 26см , 37,5см — у 3 больных, гигантские язвы - 54см , 103см , 87см 66,5см - у 5 больных, из них у одной больной имелось циркулярное поражение мягких тканей голени площадью 698 см . При цитологическом исследовании мазков-отпечатков ТЯ у 8 больных выявлен дегенеративно-воспалительный тип цитограммы, у 2 -воспалительно-регенеративный тип.
Кальций в организме человека относится к макроэлементам, однако содержание кальция в коже относительно невелико и составляет около 17 мг на 1 г сырого вещества, причем в дерме его больше, чем в эпидермисе. Содержание цинка в органах значительно варьирует от 10 до 100 мкг на 1 г сырой ткани. В коже содержится 13 - 18 мг цинка и около 1,9 мг меди на 1г сырого вещества. В эпидермисе содержится больше меди, чем в дерме.
Атомно-абсорбционная спектроскопия микробиоптатов из язвенных дефектов до лечения позволила количественно оценить содержание цинка, меди, серебра и кальция. Содержание цинка колебалось от 0,08 до 1,5 мг/г и в среднем равнялось 0,51 мг/г. Среднее содержание серебра составляло 0,4 мг/г, меди — 0,03 мг/г, содержание кальция варьировало в широких пределах -от 0,6 мг/г до 12 мг/г. Во всех исследованиях имело место снижение содержания указанных микроэлементов в коже по сравнению с нормальными значениями.
После местного лечения у всех 10 пациентов отмечено благоприятное течение репаративного процесса, что подтверждено результатами цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности язв. На 11 — 16 сутки воспалительно-регенеративный тип цитограммы выявлен у 4 больных, регенеративный тип - у 6 больных.
При исследовании химического состава микробиоптатов из ТЯ после лечения у 8 больных зафиксировано повышение в микробиоптате содержания кальция, у 6 больных имело место повышение содержания серебра, у одного пациента из 7 наблюдений выявлено повышение содержания меди. Отмечено повышение содержания цинка после лечения у всех 10 больных, при этом среднее значение его составило 1,1 мг/г. Из 10 больных значительное повышение содержания цинка после применения сульфиазина серебра было зарегистрировано у трех больных, у одного из них язва зажила в течение 25 суток от начало лечения, у 2 наступило заживление трофической язвы на 30 - 32 стуки, средняя скорость эпителизации у этих больных равнялось 3,4 %/сут У 2 больных с очень большими ТЯ после лечения площадь язв уменьшилась в 2 раза, скорость эпителизации составила 2,2 %/сут. У 4 пациентов с язвами гигантского размера отмечено уменьшение площади дефектов от 77,6 до 35 см2, средняя скорость эпителизации у этих больных равнялось 2,7 %/сут. У больной с циркулярным поражением голени общей площадью ТЯ 698 см после лечения размер язвы составлял 380 см , скорость эпителизации - 2,7 %/сут.
Таким образом, препараты сульфадиазина серебра оказывают воздействие на содержание в тканях ТЯ цинка, меди и кальция. Зарегистрировано значительное повышение содержания в трофической язве цинка - микроэлемента, необходимого для активизации репаративных процессов в коже и повышение содержания кальция - элемента, влияющего на пролиферацию клеток и свойства межклеточных соединений.
5.2. Кросс-поляризационная оптическая когерентная томография в оценке заживления венозных трофических язв при местном лечении серебросодержащими препаратами Поляризационная оптическая когерентная томография основана на способности биотканей изменять состояние поляризации зондирующего излучения. Существуют два вида основных поляризационных явлений, которые наблюдаются в свете, рассеянном в биоткани, и которые существенно влияют на ОКТ-изображения.
1. Явление двулучепреломления, которое присуще тканям, состоящим из высоко организованного и регулярно ориентированного по глубине коллагена. На этом явлении основан метод поляризационно-чувствительной ОКТ (ПЧ ОКТ), который позволяет получать изображения величины двулучепреломления в упорядоченной биологической ткани. 2. Явление деполяризации - потеря поляризации суммарной рассеянной волны. При оценке деполяризующих свойств биоткани наблюдаются два поляризационно-сопряженных изображения (Schmitt J.M. et al., 1998; Xie Т. et al., 2006). Получение и сравнение изображений поперечной структуры рассеяния биоткани в исходной и ортогональной поляризациях является основой другого метода ОКТ, который получил название кросс поляризационной оптической когерентной томографии. Сравнение рассеяния в исходной и ортогональной поляризациях позволяет получать детальную информацию о микроструктурных и биохимических изменениях деполяризующих компонентов ткани, в частности, коллагеновых волокон и крупных клеточных ядер.
На ОКТ - изображении здоровой тонкой кожи дифференцируются два слоя (рис. 19):
верхний слой с низким уровнем сигнала, соответствующий эпидермису. Контраст с нижележащим слоем достаточный, чтобы его дифференцировать как самостоятельный слой;
на поверхности верхнего слоя может визуализироваться горизонтальная, тонкая полоса неравномерной толщины с высоким уровнем сигнала, соответствующая роговому слою;
Непосредственные результаты
Сравнение результатов местного лечения пациентов в основной и контрольной группах базировалось на сроках очищения язв от гнойно-некротического отделяемого и купирования острого воспалительного процесса, на сроках уменьшения или заживления язвенного дефекта. Указанные параметры характеризуют активность репаративного процесса в трофической язве.
После местного лечения в 1 подгруппе контрольной группы до операции язвы зажили у 10 (32%) пациентов. Средняя скорость эпителизации у них составила 1,6 %/сут. Из них 3 отказались от оперативного лечения. У 17 (55%) больных язвы очистились и уменьшились в размерах, что позволило 12 больным из них выполнить оперативное вмешательство. Продолжительность предоперационной подготовки больных в стационаре составила 26±4,6 суток, причем этому предшествовал амбулаторный период лечения. Были осуществлены 19 оперативных вмешательств, использованы следующие хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамики:
1) комбинированная кроссэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 6 больных;
2) кроссэктомия до зоны трофических расстройств с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 8 больных;
3) иссечение малой подкожной вены - у 1 больного;
4) субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен - у 3 больных;
5) свободная кожная пластика расщепленным лоскутом с приживлением на 25% - у 1 пациента.
В послеоперационном периоде зафиксировано 5 случаев осложнений. В 3 случаях произошло нагноение послеоперационных ран на голени, в одном случае - нагноение раны в паховой области. У одного больного имела место длительная лимфорея из раны в паховой области.
Из 12 пациентов, у которых язвы не зажили до операции, у 3 эпителизация ТЯ наступила на 10 сутки после операции, у 7 больных для заживления язвы потребовалось более длительное местное лечение после хирургической коррекции флебогипертензии. У 2 пациентов заживления ТЯ не достигнуто. Конечный результат лечения в этой подгруппе выглядит следующим образом: у 20 (65%) больных язвы зажили, из них - у 16 больных в течение 30 суток от начала лечения, у 7 (23%) больных язвенный дефект уменьшился в размерах, но полностью язва не зажила, у 4 (12%) больных положительный эффект лечения не достигнут.
В 1 подгруппе основной группы в предоперационном периоде наступила полная эпителизация язвы у 15 (60%) больных. Средняя скорость эпителизации - 3%/сут. Из этих больных 6 отказались от оперативного лечения. У 10 (40%) пациентов язвы не зажили, но они очистились и уменьшились в размерах, что позволило 9 больным из них выполнить оперативное вмешательство.
Продолжительность предоперационной подготовки больных в стационаре составила 21 ±5,3 суток и операции были выполнены в более ранние сроки. Были осуществлены 18 оперативных вмешательств, использованы следующие хирургические методы коррекции нарушений флебогемодинамики:
1) инвагинационная сафенэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 4 больных;
2) комбинированная кроссэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 8 больных;
3) кроссэктомия до зоны трофических расстройств с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 1 больной;
4) комбинированная кроссэктомия с минифлебэктомией на голени и надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен - у 2 пациентов;
5) иссечение малой подкожной вены - у 1 больной;
6) операция Троянова - у 1 пациента;
7) свободная кожная пластика расщепленным лоскутом - у 1 больной. Послеоперационных нагноений в этой подгруппе не зафиксировано. Подтверждением указанных результатов лечения больных может служить следующий клинический пример.
Больная И., 56 лет, история болезни №703384. Госпитализирована 06.02.2007 года во 2 хирургическое отделение клиники им. А.И. Кожевникова с жалобами на наличие трофической язвы правой голени, жжение в области язвы, тяжесть в голенях при ходьбе, отек нижних конечностей, усиливающийся в вечернее время. Варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей страдает 20 лет, оно развилось после беременности. В 2003 году на фоне индурации и гиперпигментации кожи открылась язва на передней поверхности правой голени. После местного лечения язва зажила. В 2005 году она рецидивировала, а в 2006 году появилась еще одна язва на медиальной поверхности голени.
Больная страдает гипертонической болезнью и ожирением. При осмотре обнаружено варикозное расширение подкожных вен и отек дистальных отделов обеих нижних конечностей. Отмечена выраженная гиперпигментация, липодерматосклероз и индурация тканей правой голени в средней и нижней трети. В нижней трети правой голени видны две трофические язвы округлой формы с изрытыми краями. Дно язвенных дефектов представлено вялыми грануляциями, покрытыми фибрином. Язва на передней поверхности голени площадью 16,5 см2, на медиальной поверхности — 7,5 см (рис. 27 А). Пульсация артерий на всех уровнях нижних конечностей отчетливая. Лабораторные показатели крови и мочи в пределах нормы. Проведенное ультразвуковое исследование вен позволило выявить варикозное расширение подкожных вен, недостаточность остиального клапана справа, расширение и несостоятельность клапанов перфорантных вен правой голени. На основании клинических признаков и данных обследования был установлен диагноз: Варикозная болезнь вен правой нижней конечности, ХВН, осложненная ТЯ правой голени. При микробиологическом исследовании до лечения в отделяемом из язвы выделена ассоциация микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa 10 МК с резистентностью к карбенициллину и полирезистентный штамм Citrobacter freundii 104 МК чувствительный только к амикацину и имипенему. Цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности язвы выявило дегенеративно—воспалительный тип цитограммы. Для местного лечения трофической язвы использовали только сульфадиазин серебра, перевязки осуществлялись один раз в день. На 5 сутки лечения отмечено очищение язвы от гнойного отделяемого и появление яркой грануляционной ткани. На 7 сутки зафиксировано появление краевой эпителизации язвы. При повтором микробиологическом исследовании в отделяемом из ТЯ микроорганизмы не обнаружены. Повторное цитологическое исследование подтвердило положительную динамику репаративного процесса в язве. Выявлен регенеративный тип цитограммы. Скорость эпителизации большой трофической язвы правой голени составила 1,91%/сут, другой - 1,97%/сут. Местное лечение ТЯ у данной больной явилось предоперационной подготовкой. После заживления трофических язв правой голени (рис. 27 Б) 19.04.2007 года выполнена комбинированная кроссэктомия с надфасциальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен голени. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. При осмотре больной через год рецидива трофической язвы нет.
