Введение к работе
1.1. Актуальность
Лечение больных с венозно-трофическими язвами нижних конечностей (ВТЯНК) все еще остается актуальной и не до конца разрешенной проблемой современной хирургии (Покровский А.В. и др., 1997; Васютков В.Я. и др., 1999; Магомедов А.Г. и др., 2000; Савельев B.C., 2001; Богачев В.Ю. и др., 2001; Hume М, 1992; Wissing U, 2001).
По литературным данным ими страдают от 1 до 2% взрослого населения (Вин Ф„ 1998; Савельев B.C. и др., 2000; Nelzen О. et al, 1991; Ruckley C.V., 1997), а в 76 - 96% случаев причиной их является венозная патология (Покровский А.В., 1979; БлатунЛА, 2002; Prandony P. etal., 1996).
Серьезность проблемы усугубляется тем, что много больных находится в возрасте трудовой деятельности (30-60 лет), а течение заболевания сопровождается частыми рецидивами и высокой инвалидизацией (до 10,9%). Огромные затраты на лечение и материальное обеспечение этого контингента больных обуславливает медико-социальную значимость данной патологии (Васютков В.Я. и др., 1993; Романовский А.В. и др., 1998; Phillips Т. et al., 1994).
В литературе широко освещены результаты применения современных методик воздействия на язвенную поверхность с целью ускорения ее заживления, но они недостаточно эффективны (Каплан А.В., 1987; Аскерханов Г.Р. и др., 1995; Богданец Л.И. и др., 2000; Кириенко А.И. и др., 2000; Баткаев Э.А и др., 2001; Магомедов М.Г. и др., 2003; Bolivar-Flores Y.J et al., 2000; Streit M. Et al, 2000; Kruprin V.I. et al, 2001).
В комплексном лечении ВТЯНК одно из ведущих мест занимает их хирургическая обработка с последующим ранним оперативным закрытием.
Однако, по тем или иным причинам, во многих случаях проводится только консервативное лечение ВТЯНК под лекарственными повязками (Гаврилик Б.Л., 1989; Стойко Ю.М., 2001; Магомедов М.Г. и др., 2003). Этот путь выгоден экономически, подкупает своей доступностью и простотой. На сегодняшний день он остается основным в практической хирургии, хотя и не лишен недостатков.
С учетом тенденции к плохой регенерации на фоне длительного рецидивирующего течения ВТЯНК, современные средства для местной терапии должны оказывать комплексное антибактериальное, противовоспалительное и некролитическое действие; создавать условия для активной регенерации (Магомедов А.Г. и др., 2000; Блатун Л А, 2002; Falanga V. Et al, 1999; Limat A. Etal, 2003).
В этом отношении наиболее перспективным нам представляется применение средства «Некрацидолизин», состоящего из пепсина в кислой буферной среде (оптимизирующей и проді'йМКНШгН ДН*йЩЦв5р в сочетании
Wfti
МММОТСКА СМ 4»
со стимуляторами регенерации бетаином и метилурацилом в комплексе с коллагеном, что определяет актуальность данного исследования.
1.2. Цель работы и задачи исследования.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных с ве-нозно-трофическими язвами нижних конечностей путем разработки и применения новой методики местного лечения с использованием средства «Некра-цидолизин» и коллагеновых повязок.
Для достижения этой цели поставлены задачи исследования:
разработать и внедрить в клиническую практику новый способ лечения
ВТЯНК;
изучить бактерицидную, неполитическую активность средства «Не-крацидолизин» и определить его клиническую эффективность;
изучить морфологические и микробиологические изменения в трофических язвах при использовании средства «Некрацидолизин» в сочетании с коллагеновыми повязками;
дать сравнительную оценку эффективности предлагаемого способа лечения ВТЯНК на основании ближайших и отдаленных результатов;
определить показания, противопоказания и сформулировать рекомендации по внедрению предлагаемого способа в практическое здравоохранение.
1.3. Научная новизна.
Впервые разработано и определены показания к применению средства «Некрацидолизин», которое обладает некролитическим, бактерицидным, дренирующим и стимулирующим регенерацию действиями;
для создания кислой среды (бактерицидное и стимулирующее регенерацию действие), оптимальной для действия пепсина (некролитическое действие), впервые в лечении ВТЯНК местно применен бетаина гидрохлорид;
впервые для длительного оптимального действия ферментного препарата пепсина в лечении ВТЯНК использована буферная среда;
впервые в качестве местных стимуляторов регенерации в условиях умеренного прогеолиза применено сразу 3 различных фактора: физико-химический (кислая рН среды), биологический (коллаген), фармакологический (метилурацил, бетаин);
впервые в условиях кислой среды для защиты регенерирующих тканей в качестве цитопротекгора применен бетаин;
доказано, что значительное ускорение ранозаживляющего процесса во ВТЯНК обусловленное синергизмом воздействия компонентов смеси на течение раневого процесса.
1.4. Практическая ценность работы.
Практическая ценность диссертационной работы состоит в том, что ее результаты позволяют:
ускорить в 1,5-2 раза процесе ферментативного некролиза вследствие применения самого активного протеолитического фермента - пепсина и создания условий для его пролонгированного действия за счет буферных свойств бетаина гидрохлорида;
обеспечить быструю элиминацию патогенной микрофлоры в первую фазу раневого процесса и предохранить поверхность ВТЯНК от вторичного инфицирования во вторую, и, частично, в третью фазы раневого процесса во ВТЯНК за счет бактерицидного действия высокой рН под повязкой;
активизировать процессы ранозаживления за счет стимуляции регенерации тремя разновоздействующими агентами: физико-химическим (кислая рН среды), биологическим (продукты ферментативного расщепления коллагена), фармакологическим (метилурацил, бетаин);
уменьшить степень рубцово-склеротических изменений в параязвен-ных тканях и обеспечить оптимальные условия для механизма раневой контракции вследствие способности пепсина разлагать коллагеновые волокна.
На основание вышеизложенного разработана и внедрена в клиническую практику новая схема местной консервативной терапии трофических язв нижних конечностей в 1-ю, 2-ю и, частично, 3-ю фазы раневого процесса и предоперационной подготовки воспринимающего ложа в зоне трофической язвы с целью аугодермопластики, когда создаются условия, губительные для микрофлоры и оптимальные для регенерации за счет длительного воздействующей кислой среды при регулируемом (в зависимости от фазы раневого процесса) внешнем протеолизе на фоне местной стимуляции регенерации и доставки к регенерирующим тканям необходимого пластического материала.
Это дает возможность значительно ускорить процессы ранозаживления, повысить процент приживляемости кожных трансплантатов при ауто-дермопластике, снизить количество рецидивов ВТЯНК.
Предлагаемый способ лечения эффективнее и проще других, ранее предложенных, так как не требует дорогостоящих медикаментов или аппаратуры. Он применим в амбулаторных условиях, сокращает сроки стационарного лечения (в случае его необходимости), снижает материальные затраты на приобретение лекарственных препаратов.
Практическая ценность и новизна подтверждается также тем, что разработанные способ и устройство для его осуществления защищены патентами на изобретение.
1.5. Основные положения, выносимые на защиту.
1. В процессе местного лечения трофических язв нижних конечностей предпочтение должно быть отдано комбинированным ранозаживляющим средствам. Предложенное для лечения комбинированное средство, названное «Некрацидолизин», обеспечивает некролитический (пепсин), бактерицидный (высокая кислотность с рН 2,0 - 2,5), дренирующий (гипертонический раствор 5 - 10 % хлористого натрия), стимулирующий регенерацию (бетаин, ме-
тилурацил, кислая среда раны) эффекты, которые действуют в течение длительного времени вследствие создания буферной рН, оптимальной для компонентов. В качестве цигопрогекгора для защиты тканей от кислой среды используется продукт расщепления одного из компонентов смеси - бетаин. За счет рационального подбора ингредиентов обеспечивается синергизм их действия.
Одновременное местное применение средства «Некрацидолизин» и коллагеновых повязок во 2-й и начале 3-ей фаз раневого процесса позволяет (за счет прямого стимулирующего воздействия на неоколлагеногенез в трофической язве и подлежащих тканях продуктов деградации коллагена, кислой средой и активными стимуляторами регенерации - метилурацилом и бетаином) активизировать процессы краевой и островковой эпигелизации и раневой контракции. Это сокращает сроки эпигелизации ВТЯНК или подготовки к аугодермопластике.
За счет способности пепсина разлагать грубые коллагеновые структуры в параязвенных тканях, удается добиваться ее заживления мягким, эластичным рубцом, что является одним из условий профилактики рецидива ВТЯНК.
Предлагаемый способ лечения трофических язв нижних конечностей средством «Некрацидолизин» и повязками с коллагеном в сочетании с последующими оперативными вмешательствами, направленными на нормализацию гемодинамики в микрогемолимфоциркуляторном русле дистальньж отделов нижних конечностей, является эффективным в лечении ВТЯНК и профилактике их рецидивов, а также позволяет повысить количество удачных исходов операций аугодермопластики ВТЯНК.
1.6. Апробация научных положений.
Материалы диссертации доложены на XII Республиканской конференции молодьж ученых и специалистов Дагестана «Молодежь и научно-технический прогресс» (Махачкала, 1988), на XI, XII и XXV съездах хирургов Дагестана (Махачкала, 1987, 1990, 2002), на заседаниях Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1990, 1997), на Всероссийской научно-практической конференции «Хирургия периферических сосудов» (Ставрополь, 1991), на Объединенном интернациональном Всемирном флебологиче-ском конгрессе (Лондон, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 1995), на международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 2002), на III Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2003).
1.7. Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ (из них 6 в центральной печати); получено положительное решение (№ 2004124426/20(026827)) на выдачу патента РФ на полезную модель «Устрой-
ство для лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран», подано заявление (per. № 2004125253) на выдачу патента РФ на изобретение «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих гнойных ран».
1.8. Внедрение результатов научной работы.
Метод местного лечения ВТЯНК, предложенный нами, в настоящее время применяется в сосудистом отделении Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), Республиканском Медицинском Центре при МЗ Республики Дагестан (г. Махачкала), отделении хирургии городской больницы № 7 (г. Ростов-на-Дону)
Материалы исследования включались в учебную программу кафедр общей хирургии и госпитальной хирургии Дагестанской государственной медицинской академии и кафедры хирургический болезней №3 Ростовского государственного медицинского университета.
1.9. Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Она изложена на 138 страницах машинописного текста, включает 12 рисунков, 19 таблиц и список литературы из 138 отечественных и 62 зарубежных наименований.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
