Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы разработки биологически активных гелеобразующих композиций для лечения гнойных ран (обзор литературы).
1.1. Современные биологически активные гелеобразующие перевязочные средства как средства управления раневым процессом 18
1.2. Биологически активные гелевые повязки - новое направление в комплексном лечении гнойных ран 37
Глава 2. Характеристика перевязочных средств, экспериментального материала, клинических наблюдений и методов исследования.
2.1. Характеристика биологически активных гелеобразующих перевязочных средств.
2.1.1 .Биологически активные дренирующие сорбенты 46
2.1.2.Биодеградируемые биологически активные раневые покрытия 47
2.1.3.Гелевые перевязочные средства 47
2.2. Характеристика экспериментальных групп животных и методов исследования 49
2.3. Характеристика клинических групп 51
2.4. Методы исследования 63
Глава 3. Комплексная медико-лабораторная и медико-экспериментальная оценка эффективности композиционных биологически активных гелеобразующих перевязочных средств .
3.1. Основные параметры лабораторного исследования функциональных свойств биологически активных гелеобразующих перевязочных средств.
3.1.1. Биологически активные дренирующие сорбенты 68
3.1.2. Стимулирующие раневые покрытия 68
3.1.3. Гелевые перевязочные средства 69
3.2. Методы лабораторного исследования биологически активных гелеобразующих композиций 69
3.3. Методы экспериментального изучения биологически активных перевязочных средств.
3.3.1.Экспериментальное исследование местноанестезирующего действия композиций 76
3.3.2. Экспериментальное изучение лечебного эффекта гелевых повязок «Апполо» 78
3.4. Результаты лабораторного исследования биологически активных гелеобразующих перевязочных средств
3.4.1. Биологически активные дренирующие сорбенты 81
3.4.2. Результаты лабораторной оценки биологически активных стимулирующих покрытий на основе коллагена и белково-полисахаридных комплексов 86
3.4.3. Результаты лабораторного изучения эффективности биологически активных гелевых раневых покрытий 90
3.5. Экспериментальная оценка эффективности биологически активных гелевых перевязочных средств.
3.5.1. Оценка местноанестезирующего действия 97
3.5.2.Результаты экспериментального изучения лечебного действия гелевых повязок.
3.5.2.1.Изучение эффективности повязок «Апполо» на экспериментальных инфицированных ранах 101
3.5.2.2. Исследование лечебного действия гелевых повязок при лечении экспериментальных гранулирующих ран 105
3.5.2.3.Изучение эффективности гелевых повязок при лечении экспериментальных гнойно-некротических ран 108
Глава 4. Клиническая оценка биологически активных гелевых композиций при лечении гнойных ран .
4.1. Клиническая характеристика раневого процесса у больных с острыми гнойными и воспалительными заболеваниями мягких тканей 112
4.2. Клиническая оценка раневого процесса у больных с трофическими язвами 127
4.3. Динамика изменения микрофлоры в процессе лечения гнойных ран 132
4.4. Цитологическое изучение течения раневого процесса при применении гелевых повязок 135
4.5. Динамика морфологических и гистохимических изменений гнойных ран 146
Глава 5. Клиническое изучение эффективности гидрогелевых повязок «Апполо» в лечении огнестрельных ран .
5.1. Клиническая характеристика раневого процесса 150
5.2. Бактериологическое изучение течения раневого процесса при применении гелевых повязок «Апполо» 164
5.3. Динамика цитологических и морфологических изменений огнестрельных ран 166
Глава 6. Клиническая оценка биологически активных гелеобразующих композиций в лечении гнойных ран .
6.1. Клиническая характеристика раневого процесса при местном применении биологически активных гелеобразующих перевязочных средств 180
6.1.1. Клиническая оценка раневого процесса у больных с острыми гнойными и воспалительными заболеваниями мягких тканей 183
6.1.2. Клиническая характеристика раневого процесса у больных с трофическими язвами 193
6.1.3. Клиническая оценка раневого процесса у раненых с огнестрельными ранами после ПХО и гнойными осложнениями 201
6.2. Динамика изменения микрофлоры в процессе лечения гнойных ран 210
6.3. Цитологическое изучение ран при применении гелеобразующих композиций 215
6.4. Динамика морфологических и гистохимических изменений гнойных ран 228
Глава 7. Показания к применению, оптимизация выбора и рациональные методы использования биологически активных гелеобразующих композиций в лечении гнойных ран .
7.1.Применение биологически активных дренирующих сорбентов для лечения гнойных ран 234
7.2.Использование гелевых перевязочных средств для лечения гнойных ран 236
7.3. Применение биодеградируемых покрытий для лечения гранулирующих ран 238
7.4. Методика последовательного применения биологически активных перевязочных средств при местном лечении гнойных ран (современная методология лечения гнойных ран) 239
Заключение 243
Выводы 285
Список литературы 287
- Современные биологически активные гелеобразующие перевязочные средства как средства управления раневым процессом
- Методы лабораторного исследования биологически активных гелеобразующих композиций
- Цитологическое изучение течения раневого процесса при применении гелевых повязок
- Методика последовательного применения биологически активных перевязочных средств при местном лечении гнойных ран (современная методология лечения гнойных ран)
Современные биологически активные гелеобразующие перевязочные средства как средства управления раневым процессом
По данным отечественной и зарубежной литературы от 10 до 30 % больных хирургического профиля ежегодно получают лечение по поводу гнойных ран мягких тканей [110,205].
Гнойные осложнения нередко становятся причиной повторных хирургических вмешательств, что существенно удлиняет и удорожает лечение хирургических больных [194,229]. Так, нагноение операционных ран после хирургических вмешательств на желудке наблюдается у 1,6 - 15,6% оперированных больных[201,237,245] , в хирургии желчных путей - у 3,5 - 12,5%[222,235], после плановых операций на толстой и прямой кишке - у 11 - 13% [191,219,228], при перитоните - у 39 - 48,7% [220,232]. В среднем инфекционные осложнения после «чистых» хирургических операций отмечают у 15 -18% больных [134,159].
Проблеме ран и раневой инфекции посвящены международные конгрессы, съезды хирургов и конференции разных уровней, симпозиумы, серии монографий, научных обзоров и статей [25,35,38,46,74,98,104,110,136,155,158,159,160].
В настоящее время выработана четкая тактика в лечении больных и раненых с гнойной хирургической инфекцией, где ведущая роль принадлежит активному хирургическому лечению гнойных ран [20,77,95,99,100,146,147,189]. Метод включает хирургическую обработку ран и других гнойных очагов с радикальным иссечением всех нежизнеспособных тканей, активное ее дренирование, программированное промывание ран, раннее закрытие швами или кожной пластикой, предупреждение ауто -и реинфицирования, целенаправленную антибактериальную (местную и общую) и иммунотерапию, коррекцию микрососудистых нарушений и гипоксии, а также лечение сопутствующих заболеваний [97,99,146,147].
Разработаны общепризнанные методы хирургической обработки гнойных очагов, включающие промывание раны пульсирующей струей жидкости [39,231], вакуумирование раны в ходе хирургической обработки [60,61,62,112], обработку гнойной раны ультразвуком [3,19,49,53,83,108,185], лучами лазера [65,107,142,150,161,172,178,187,198], воздушно-плазменным и NO-содержащим газовым потоком [70,75,121,145,170], вакуумное дренирование [82], антибактериальный промывающий дренаж [89,183,213], криохирургическое воздействие [29,117,143,236], лечение раны в условиях гнотобиологической изоляции [84], и в управляемой абактериальной среде [90,105,111], озонотерапия раны [4,24,36,94,152,176,177,241], эндолимфатическое и внутриартериальное введение лекарственных препаратов [18,71,81,116], эндоваскулярное лазерное облучение крови [47].
Вместе с тем, М.И.Кузин и соавт. (1985) считают, что полноценная хирургическая обработка гнойной раны вследствие различных причин: обширной травматизации тканей, массового поступления больных, вовлечения в раневой процесс магистральных сосудов, нервных стволов и жизненно важных органов, отсутствия условий и опыта у хирургической бригады - возможна лишь у 70 - 80 % больных, и лишь в 35 % наблюдений после нее в условиях городского стационара можно наложить «первичные» швы с адекватным дренированием.
Хирургическое лечение в большинстве случаев сочетается с местным применением современных биологически активных препаратов [125,197,200,247].
В последнее десятилетие как в России, так и за рубежом наблюдается интенсивное развитие исследований в области создания перевязочных средств, в том числе с биологически активными свойствами и направленным воздействием на течение раневого процесса [127].
Под термином местное медикаментозное лечение подразумевается использование различных лекарственных препаратов, вносимых в рану на повязках или при помощи физических методов -электрофореза, ультразвука и другими способами с целью очищения и заживления раны [98,123,224,242].
Местное лечение ран под повязками является одним из основных методов консервативного лечения. Современная методология местного лечения основана на направленном применении биологически активных перевязочных средств с заданными свойствами с учетом фазы и особенностей течения раневого процесса. Эффективность указанной методологии в значительной степени определяется наличием спектра требуемых раневых покрытий, уровнем их качества, научно-обоснованными исследованиями механизма взаимодействия повязок с тканями раны, четко сформулированными показаниями и противопоказаниями к их применению [5,6,7,30,120].
Принципы местного лечения предусматривают проведение в первой фазе сорбционно-апликационной терапии с помощью биологически активных дренирующих сорбентов или гидрогелевых повязок с протеолитическим, антимикробным и обезболивающим действием с последующим лечением ран во второй и третьей фазах биологически активными стимулирующими раневыми покрытиями со специфическим воздействием на процессы регенерации и эпителизации [5,7].
Актуальность проблемы местной медикаментозной терапии гнойных ран обусловлена низкой эффективностью традиционных средств лечения, главный недостаток которых состоит в ограниченном воздействии препаратов лишь на отдельные компоненты раневого процесса [24,64,73].
Независимо от генеза и локализации ран их заживление протекает по единым биологическим законам и лечебная тактика должна определятся фазой раневого процесса [5,6,8,98,212].
В последние годы, благодаря интенсивным научным исследованиям, в медицинскую практику внедрены десятки новых средств и методов, обеспечивающих успех местного лечения гнойных ран и позволяющих осуществлять управление раневым процессом дифференцированно, с учетом его индивидуального течения у каждого больного [6,66].
Современные перевязочные средства для местного лечения ран должны оказывать комплексное и многонаправленное действие: обладать необходимым уровнем сорбционной способности, обеспечивать отток раневого содержимого; независимо от характера бактериальной обсемененности надежно и быстро подавлять и удалять с раневой поверхности микробные тела, а также продукты жизнедеятельности; обеспечивать выраженное противовоспалительное, противоотечное и некролитическое действие; эффективно предупреждать развитие суперинфекции, не обладать антигенными свойствами, создавать в ране условия для протекания активных репаративных процессов. В ряде случаев желательным является наличие у них гемостатических и болеутоляющих свойств [73,98,123,202].
В то же время средств, идеально отвечающих всем перечисленным требованиям, нет [73].
Среди множества методов местного лечения гнойных ран одним из наиболее признанных является сорбционно-аппликационная терапия, основанная на очищении инфицированных ран за счет сил физической сорбции. Это связано с возможностью комплексного многонаправлешюго воздействия на процесс очищения ран, создания микроклимата для процессов регенерации, с простотой и доступностыо в использовании, с отсутствием аллерпіческих и других побочных эффектов [14,48,55,200,239].
В отличие от обычных медицинских сорбентов, активные сорбенты осуществляют необратимую эвакуацию инфицированного отделяемого со дна раны, тем самым, способствуя ее заживлению. К числу таких специфических сорбентов, способных влиять на раневой процесс либо за счет избирательной сорбции микрофлоры в поры сорбента, либо за счет обеспечения активного оттока раневого отделяемого со дна раны за счет сил капиллярного дренирования относятся: углеродные материалы различной структуры и формы; водонабухающие порошкообразные сорбенты на основе сшитых производных поливинилового спирта - гелевин, дебризан, сефадекс; частично сшитых эфиров целлюлозы - целосорб, гелецел; кремнийорганические адсорбенты - аэросил, полиметилсилоксан [9,12,15,68,85,106].
Методы лабораторного исследования биологически активных гелеобразующих композиций
Лабораторные и экспериментальные исследования биологически активных гелеобразующих перевязочных средств проводили совместно с сотрудниками Государственного центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии имени А.В. Вишневского РАМН (руководитель центра - академик РАМН, профессор А.А. Адамян).
Для лабораторного изучения биологически активных перевязочных средств использовали стандартные и оригинальные методы исследования.
Формоустойчивость или структурную прочность при набухании сорбентов определяли путем измерения площади основания 0,1 г сорбента до и после его насыщения жидкостью.
Скорость смачивания и сорбциопную способность перевязочных средств при одностороннем и ограниченном контакте с жидкостью определяли на приборе, который включает металлическую чашку (1), съемную крышку-диск из прозрачного полимерного материала (2) с 4-мя ячейками (3) диаметром 10 мм с отверстиями диаметром 1,5 мм и отверстие для заполнения чаши модельной жидкостью. В качестве модельной жидкости использовали дистиллированную воду и цитратную кровь.
Пробы сорбента или раневого покрытия взвешивали, (сорбенты помещали на подложках из фильтровальной бумаги, вырезанной по шаблону, диаметров 45 мм) и помещали на две ячейки, заполненные водой, на одну ячейку помещали подложку из фильтровальной бумаги (без сорбента), а 4-ую ячейку оставляли открытой для контроля уровня жидкости. Образцы выдерживали на ячейках в течение 10 минут, поддерживая постоянным уровень модельной жидкости, добавляя ее через цилиндрическое отверстие. Контроль уровня жидкости осуществляли по 4-ой ячейке. Затем набухшие раневые покрытия или сорбенты на фильтровальной бумаге взвешивали на часовом стекле. Сорбционную способность (М) определяли привесом— воды относительно первоначальной массы сорбента и рассчитывали по формуле: (М2 - Mi) - М3 М = , где Mi Mi - масса первоначальной пробы; М2 - масса влажной пробы с влажной подложкой; М3 - масса влажной подложки. Скорость смачивания определяли по ГОСТ 9412 путем фиксирования с помощью секундомера времени полного насыщения сорбента или раневого покрытия модельной жидкостью после помещения образца на ячейку.
Дренирующую способность сорбентов определяли, используя несколько модифицированную методику ГОСТ 938.17, путем установления количества жидкости испаряющейся через толщу набухшего сорбента в единицу времени.
Кинетику выхода лекарственных препаратов из перевязочных средств определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре «Спекорд М-40» . Предварительно для каждого лекарственного препарата определяли коэффициент экстинции. Для этого использовали не менее 3-х навесок, отличающихся в весовом отношении в несколько раз, и готовили растворы лекарственных средств различных концентраций. Снимали спектры этих растворов на УФ-спектрометре в УФ-области (200-360 нм) и в видимой области (360-900 нм), определяли оптические плотности (D) для каждой концентрации (С) и строили калибровочную кривую D = f (С). Тангенс угла наклона полученной прямой соответствует коэффициенту экстинции. Для определения кинетики выхода лекарственных препаратов из перевязочных средств брали расчетные навески, которые зависели от концентрации препарата и сорбциошюй способности перевязочного средства. Навески помещали в бюксы и заливали дистиллированной водой (10 или 15 мл). Через определенные промежутки времени (от 15 минут до 2-х суток) на спектрофотометре измеряли степень поглощения ультрафиолетового или видимого излучения (%Т) водной вытяжки при характерной длине волны. Для этого 4 мл водной вытяжки помещали в кварцевую кювету, в контрольную кювету помещали такое же количество дистиллированной воды. По логарифмической кривой D = f (lg (%Т)) находили значение оптической плотности, соответствующее величине процента пропускания. Измерение проводили до тех пор, пока значения не становились стабильными.
Количество лекарственного препарата (G), перешедшего в раствор в определенные промежутки времени определяли по формуле:
G=CV, где C=D/E
С- концентрация лекарственного препарата в растворе (г/мл);
D- оптическая плотность;
Е- коэффициент экстинции;
V- объем раствора.
После расчета количества препарата, перешедшего из перевязочного средства в раствор за определенные промежутки времени, строили кинетическую кривую.
А птимикробную активность определяли по методу агаровых пластин согласно Методическим рекомендациям Минздрава РФ по лабораторной оценке антимикробной активности перевязочных материалов, содержащих лекарственные препараты, № 28-6/32 от 18.11.83.
Протеолшпическую активность перевязочных средств, содержащих протеолитические ферменты, оценивали на моделях субстратного фибринового геля, формируемого с помощью субстратных белков, с последующей его инкубацией с изучаемым образцом.
В качестве субстратного белка использовали фибриновый гель, как наиболее универсальную модельную среду (Глянцев СП., 1989 г.). Фибриновый гель готовили в градуированных пробирках путем смешения 2 мл 0,5% раствора фибриногена и 3 капель 0,4% раствора тромбина. Пробирки выдерживали 10 минут при температуре 37С. Фибринолитические свойства гелей оценивали в процентах по количеству лизировавшегося геля.
Цитотоксичиостъ стимулирующих раневых покрытий и гелевых перевязочных средств изучали на базе Института биологии развития имени Н.К. Кольцова РАМН под руководством профессора В.В. Терских.
В работе были использованы эмбриональные фибробласты (ФБ) кожи человека, а также эпидермальные кератиноциты (ЭКЦ) человека.
В экспериментах по тестированию образцов перевязочных средств на 1 этапе работы была использована культура эмбриональных фибробластов человека. На 2-м этапе работы была использована первичная культура кератиноцитов человека. Культивирование эмбриональных фибробластов колеи человека.
Фибробласты культивируются в среде Игла с 0,3 мг/мл глутамина и 10% эмбриональной сыворотки при температуре 36С и содержании углекислого газа 3%. В зависимости от состояния культуры каждые 3-4 дня клетки пассируют, или производят смену среды. Получение и культивирование эпидермальных кератиноцитов (ЭКЦ) человека.
Биоптаты кожи, взятые у пациентов в ходе хирургических операций, с соблюдением правил асептики переносят в стеклянный сосуд со стерильным раствором Хэнкса, содержащим 0,4 мг/мл гентамицина. Непосредственно перед работой биоптаты промывают раствором Хэнкса с гентамицином (1 мл гентамицина на 0,5 л раствора Хэнкса) или 2000 Ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина. После чего острым ножом срезают подкожную жировую клетчатку. Толщина полученного фрагмента должна быть около 0,3 мм. Обработанные лоскуты разрезают на полоски шириной 30 мм, промывают раствором PBS, помещают в 0,25% раствор трипсина («Sigma») и инкубируют при температуре 4 С в течение 16-24 ч. После этого эпидермис пинцетом отделяют от дермы по линии базальной пластинки и помещают в раствор PBS с 0,25% трипсином «Sigma» (1:1) при температуре 36С на 10-15 мин.. После дотрипсинизации трипсин ингибируют 5% раствором сыворотки (крупного рогатого скота или лошадиной) и пипетированием получают суспензию ЭКЦ, которую фильтруют через нейлоновую сеточку и осаждают центрофугированием при 800 об/мин в течение 3 мин. Этот метод позволяет выделять в среднем 1,5x10 клеток из 1 см3 эпидермиса.
Цитологическое изучение течения раневого процесса при применении гелевых повязок
У больных основных групп и группы сравнения для контроля за течением раневого процесса и эффективности лечения использовали метод цитологического анализа раневых отпечатков по М.П.Покровской и М.С.Макарову (1942).
При динамическом анализе цитограмм раневых отпечатков у больных 1-й и 2-й групп существенных различий не выявлено. Поэтому для упрощения изложения материала результаты цитологической картины раневых отпечатков у больных с ранами после хирургической обработки гнойных и воспалительных очагов мягких тканей и с нагноениями операционных ран объединены в одну основную группу. При этом цитологические анализы выполнены у 45 больных основных групп и у 20 больных группы сравнения.
Цитологическая картина раневых отпечатков, взятых до лечения больных, была типичной для гнойных ран. Основная масса клеточных элементов была представлена полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами (91,8+1,5%), а 8,0% клеток приходилось на долю лимфоцитов, макрофагов и полибластов, отдельных фибробластов. Процент деструкции лейкоцитов составлял 68,4%. Характерно обилие клеточного детрита и микробной флоры, расположенной как внутри, так и вне клеток в состоянии извращенного или незавершенного фагоцитоза. Данная цитологическая картина относится к воспалительному типу цитограмм и свидетельствует о нормальном течении гнойного и воспалительного процессов (таблица 16.).
На 3-й сутки лечения гелевыми повязками «Апполо ПАК» в основной группе больных на цитограммах отмечали уменьшение количества нейтрофилов до 78,8+1,4% и увеличение их сохранности, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса. Также отмечали увеличение количества макрофагов до 4,3+0,2%, что свойственно процессу очищения раны. 12,4 % клеток составляли полибласты, фибробласты и лимфоциты. Микрофлора на цитограммах отсутствовала и находилась в состоянии завершенного фагоцитоза. Клинически этот период характеризовался практически полным исчезновением перифокалыюго отека и гиперемии, быстрым очищением раневой поверхности, уменьшением количества раневого экхсудата, в большинстве случаев появлением на дне раны островков грануляционной ткани.
На 3-й сутки лечения гелевыми повязками «Апполо ПАА» отмечали аналогичные изменения в цитолопіческои картине раневых отпечатков, но выраженных в меньшей степени. Так, количество нейтрофилов уменьшилось до 79,8+1,3%, а увеличение по сравнению с показателями исходной раны лимфоцитов и макрофагов составило до 7,1% клеток. Обращает на себя внимание более значимое увеличение количества полибластов и фибробластов, чем при лечении повязками «Апполо ПАК». Это обстоятельство указывает на более сильные регенераторные свойства повязок «Апполо ПАА». Причиной является гелевая основа повязки, содержащая меньше акриловой кислоты и больше акриламида.
Микрофлора определялась в скудном количестве, в состоянии завершенного фагоцитоза.
У больных группы сравнения, которым лечение проводили ПЭГ мазями, в раневых отпечатках количество нейтрофилов уменьшилось до 87,5+1,2%, а сохранность лейкоцитов снизилась до 65,1+2,3%, что достоверно меньше чем в основной группе, где лечение проводили гелевыми повязками «Апполо ПАК». Следует отметить, что процесс очищения раны и начало регенераторных проявлений исходя из количества макрофагов, полибластов и фибробластов, протекали медленнее и достоверно отличались по сравнению с таковыми в основных группах. Микрофлору чаще обнаруживали в умеренном количестве, в состоянии незавершенного фагоцитоза.
На 5-е сутки лечения гелевыми повязками «Апполо ПАК» (таблица 17) в цитограммах отмечено дальнейшее снижение количества полиморфноядерных нейтрофилов до 64,7+1,8% с увеличением их сохранности. Резко возросло количество молодых клеток грануляционной ткани, про- и фибробластов, макрофагов.
Необходимо отметить соответствие цитологической картины и клинических проявлений, которые характеризовались полным очищением раневой поверхности и выполнением раны яркими, сочными грануляциями. Одновременно происходил процесс начала краевой эпителизации, который проявлялся в виде пластов светлых клеток с широкой цитоплазмой. В связи с полным очищением раны дальнейшее применение гелевых повязок «Апполо ПАК» прекращено. Последующие перевязки выполняли биодеградируемыми раневыми покрытиями (Дигиспон, Коллахит ФА).
На 5-е сутки лечения гелевыми повязками «Апполо ПАА» цитологическая картина характеризовалась уменьшением нейтрофилов до 65,8% с одновременным нарастанием количества полибластов, фибробластов и макрофагов до 23,4 %, более значимое, чем в 1-й основной группе и группе сравнения. Это обстоятельство свидетельствовало о преобладании регенераторно-воспалителыюго типа цитограмм.
В группе сравнения на 5-е сутки в цитограммах преобладала картина воспалительно-регенераторного типа, которая характеризовалась уменьшением нейтрофилов до 79,4+1,3%, увеличением количества макрофагов, полибластов и фибробластов, но достоверно меньше, чем в основных группах больных. Эти обстоятельства подтверждают, что мази на ПЭГ основе обладают меньшими регенераторными свойствами.
На 7-е сутки лечения в основных группах больных цитограммы характеризовались дальнейшим уменьшением полиморфноядерных нейтрофилов до 45,8+1,8% и 46,7+1,7% и незначительным увеличением деструкции клеток за счет исчезновения остатков потерявших значение клеток (таблица 18).
По данным таблицы к 7-м суткам прогрессивно увеличивалось количество полибластов, макрофагов, фибробластов, а также клеток эпителия. Такая цитологическая картина характерна для регенераторного типа цитограмм.
В группе сравнения на 7-е сутки цитологическая картина раневых отпечатков характеризовалась уменьшением количества нейтрофилов до 60,1+1,5%, увеличением полибластов до 12,2%, фиброцитов до 6,3+0,2%, что свидетельствовало о начале активизации регенераторных процессов. Одновременно отмечали группы клеток эпителия.
У больных с трофическими язвами цитологические исследования выполняли до лечения и затем в динамике на 5-е, 8-е и 10-е сутки лечения.
Исходные цитограммы у больных обеих групп были типичными для осложненных ран. Основная масса клеточных элементов была представлена полиморфноядерными лейкоцитами (81,9+3,56%). Незавершенный фагоцитоз кокковой микрофлоры в нейтрофилах достигал 19,7%; у отдельных больных в макрофагах определялись кокки и гранулы распада ядер нейтрофилов. Среди клеток экссудата встречалтсь одиночно разбросанные кокки. Цитологически в ранах наблюдали фиброзно-нейтрофильные скопления с дистрофией нейтрофилов или частокол, веер или сети фибрина с большим количеством нейтрофилов. Содержание соединительнотканных клеток (полибластов, фибробластов) до лечения составляло 10,8+1,0%. В препаратах преобладали мелкие и крупные фокусы полибластов, профибробластов и фибробластов с усиленной базофилией цитоплазмы и высокой концентрацией РНК и ДНК (+++) в клетках соединительной ткани. Эти клетки обнаруживались в сетях волокон фибрина, а также свободно в виде мелких скоплений. Полибластнческне элементы характеризовались преимущественно высоким ядерно-цитопластическим отношением 2:1. До начала лечения превалировали воспалительно-регенераторный и воспалительный типы цитограмм.
Методика последовательного применения биологически активных перевязочных средств при местном лечении гнойных ран (современная методология лечения гнойных ран)
После обработки раневой поверхности растворами антисептиков раневой дефект покрывают слоем толщиной 2-3 мм одного из ферментсодержащих дренирующих сорбентов: "Анилодиотевина" с антимикробным, протеолитическим и обезболивающим действием, "Колладиосорба" или "Диотевина" с антимикробным и протеолитическим действием (при отсутствии у больных болевого синдрома). При наличии капиллярного кровотечения на поверхности раны можно не предпринимать дополнительных мер, так как сам сорбент обладает гемостатическим действием. После нанесения сорбента, в рану вводят сухой марлевый тампон, главным образом для предотвращения осыпания сорбента со стенок раны. Затем ее закрывают многослойной марлевой салфеткой, так как постоянный дренаж раневого отделяемого приводит к обильному намоканию повязки. Ввиду возможных нефротоксических осложнений не рекомендуется однократно использовать более 6 г сорбента с диоксидином, а при почечной недостаточности - более 4 г. При уменьшении в ране некротических тканей и появлении островков грануляционной ткани лечение продолжают дренирующим сорбентом "Анилодиовином" с обезболивающим и антимикробным действием или "Диовином" с антимикробным действием в обязательном сочетании с гелевыми повязками «Апполо». Перевязки проводят в среднем 1 раз в 2 дня.
Осложнения при сорбциошю-аппликациошюй терапии возникают редко. Чаще всего они связаны с недостаточно тщательным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости. Смыкание краев раны и инкапсуляция большой массы гранул сорбента по типу инородного тела способно привести к рецидиву гнойного процесса или формированию свища. Профилактикой этому служит тщательное удаление сорбента из раны, в том числе и с использованием ультразвуковой её кавитации, обработки пульсирующей струей антисептика или удаление набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой.
До полного очищения раны и выполнения грануляционной тканью лечение продолжают гелевыми повязками «Апполо ПАК», а затем «Апполо ПАА». В зависимости от чувствительности микрофлоры к антисептикам, входящим в состав повязок, миромистину или иодовидону применяют соответствующую повязку. Гелевые повязки в виде аппликаций извлекают из упаковки с достаточной осторожностью, оставшийся гель выдавливают на рану. Повязку накладывают на раневую поверхность после ее санации таким образом, чтобы она не выходила за края раны. Поверх повязки накладывают марлевую салфетку и фиксируют одним из видов бинтов: марлевым, эластичным фиксирующим или трикотажным трубчатым. При наличии в ране участков сухого плотно фиксированного струпа без четкого ограничения гнойно-некротического процесса с выраженным перифокальным воспалением в течение нескольких ежедневных перевязок гелевые повязки позволяют добиться демаркации некроза, регидратации плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого производят механическое удаление некротических тканей. При лечении глубоких ран более удобным является введение гелевых композиций из индивидуальных упаковок без подложок. При наличии в ране влажного некроза рекомендовано сочетанное применение гелевых повязок с ферментсодержащими дренирующими сорбентами («Анидодиотевином», «Колласорбом», «Диотевином»).
После очищения раны накладывают вторичные швы, производят пластику расщепленным кожным аутотрансплантатом или переходят на лечение стимулирующими раневыми покрытиями.
Лечение «Дигиспоном» рекомендуем начинать по вышеуказанной методике. После первой перевязки осуществляют полную смену раневого покрытия, проводят ревизию раны и клинически определяют его эффективность. Раневое покрытие «Дигиспон», являясь производным коллагена может плотно прилипать к раневой поверхности, что нередко требует скорпулезного отмачивания при снятии повязки во избежания травматизации грануляционной ткани. В случае отсутствия под повязкой отделяемого лечение продолжают с использованием раневого покрытия, при этом, его оставляют на ране до 3-7 суток, контролируя наличие отделяемого путем нажатия на покрытие. При выделении из-под него раневого отделяемого осуществляли полную или частичную (в зоне отслоения его от раны) смену покрытия. Такая тактика продиктована щадящим отношением к формируемой грануляционной ткани. При уменьшении количества экссудата дальнейшее лечение ран осуществляют раневым покрытием Альгикол ФА, а при появлении активной эпителизации — Коллахитом ФА, имеющего более выраженное влияние на процесс эпителизации доказанное в лабораторных условиях. Если микрофлора в ране нечувствительна к фурагину, то лечение целесообразно продолжать с использованием раневого покрытия Анишиспон. Биодеградируемые раневые покрытия необходимо применять до полной эпителизации раны. На конечных этапах лечения смену повязок осуществляют по мере их полной или частичной биодеградации. При этом допускается частичная замена лизировавшихся участков раневого покрытия.
В заключение констатируем, что на основании клинических, бактериологических, цитологических и гистологических исследований выявлено преимущество последовательного использования дренирующих сорбентов, гелевых повязок «Апполо», биодеградируемых раневых покрытий при лечении гнойных ран.
Наряду с быстрым купированием общих и местных симптомов, отмечено значительное сокращение сроков очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляций и начала эпителизации, что позволяет в ранние сроки закрыть раневые дефекты и соответственно сократить длительность пребывания больных в стационаре.
![Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4326/192694.png "Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс] Магомедов Магомед Алиевич")
