Содержание к диссертации
Введение
1. Общие сведения о патогенезе раневого процесса и современных технологиях лечения ран (обзор литературы) 15
1.1. Основные патогенетические механизмы раневого процесса 15
1.2. Особенности патогенетических механизмов заживления хронических ран 19
1.3. Современные технологии и методы местного лечения ран 24
1.4. Энергия физической плазмы и ее применение в медицине 30
и хирургии
1.5. Биологически активные покрытия в лечении раневых дефектов 37
2. Общая характеристика лабораторных, экспериментальных исследований и клинических наблюдений 50
2.1. Материалы и методы экспериментальных исследований по изучению бактерицидных свойств низкоэнергетических плазменных потоков «in vitro» 50
2.2. Материалы и методы изучения жизнеспособности, активности
и хранения аллогенных клеток и кожи «in vitro» 53
2.3. Объекты и методы экспериментальных исследований «in vivo» 55
2-4- Объекты и методы клинических исследований
2.5. Методы статистической обработки результатов исследований 75
3. Экспериментальное изучение медико-биологических свойств энергии физической плазмы 76
3.1. Изучение влияния высокоэнергетических плазменных потоков на рост микробной флоры и функциональную активность макрофагов и фибробластов «in vitro» 76
3.2. Экспериментальное изучение медико-биологических свойств высокоэнергетических плазменных потоков
3.3. Изучение влияния низкоэнергетических плазменных потоков на раневой процесс инфицированных огнестрельных ран мягких тканей 106
4. Клиническая оценка эффективности выполнения хирургиче ской обработки и послеоперационного лечения гнойных ран с местным использованием низкоэнергетических плазменных потоков 135
4.1. Клиническое применение низкоэнергетических потоков при хирургической обработке острогнойных ран и в послеоперационном периоде 135
4.2. Местное применение низкоэнергетической аргоновой и воздушной плазмы в режиме стимуляции для лечения гнойных ран в послеоперационном периоде.. 151
4.3. Особенности течения раневого процесса при местном лечении трофических
язв нижних конечностей низкоэнергетическими плазменными потоками 156
5. Клиническая эффективность высокоэнергетических плазменных потоков в хирургии ран и раневых осложнений 166
5.1. Динамика показателей гомеостаза организма и местного раневого процесса у больных контрольной группы 166
5.2. Патоморфологические изменения и динамика местного раневого процесса после плазменной хирургической обработки гнойных ран 174
5.3. Динамические изменения основных показателей гомеостаза организма больных вследствие плазменной хирургической обработки гнойных раневых дефектов 184
5.4. Особенности раневого процесса при «плазменном обдуве» или «NO-терапии» 187
6. Изучение биологических особенностей, условий культивирования и длительного хранения жизнеспособных клеточных элементов и аллогенной кожи 195
6.1. Изучение условий культивирования и характера роста фибробластов на искусственных микроноситлях 195
6.2. Изучение возможностей хранения модифицированного дермального эквивалента на микроносителях для последующей его аллотрансплантации 199
6.3. Изучение жизнеспособности культуральных аллогенных эпидермальных кератиноцитов для получения многослойных эпидермальных пластов «in vitro» 201
6.4. Разработка базового консерванта с учетом выбора культуральных сред и температурных режимов для хранения жизнеспособной аллогенной кожи 206
6.5. Влияние эпидермального фактора роста на жизнеспособность кожи в процессе хранения при отрицательных температурах 209
7. Местное применение культуральных аллодерматотранспланта-тов и воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении больных с хроническими раневыми дефектами мягких тканей 212
7.1. Модифицированный дермальный эквивалент и воздушно-плазменные потоки в лечении больных с длительно незаживающими ранами мягких тканей 212
7.2. Клиническая эффективность аллогенных фибробластов и воздушно- плазменных потоков в местном лечении больных с трофическими язвами мягких тканей 215
7.3. Криоконсервированные жизнеспособные аллодерматотрансплантаты и воздушно-плазменные потоки в местном лечении длительно незаживающих ран мягких тканей 220
7.4. Особенности раневого процесса в трофических язвах после применения аллогенных дерматотрансплантатов и высокоэнергетических воздушно-плазменных потоков 227
Заключение 254
Выводы 282
Практические рекомендации 285
Список литературных источников
- Основные патогенетические механизмы раневого процесса
- Материалы и методы экспериментальных исследований по изучению бактерицидных свойств низкоэнергетических плазменных потоков «in vitro»
- Изучение влияния высокоэнергетических плазменных потоков на рост микробной флоры и функциональную активность макрофагов и фибробластов «in vitro»
- Динамика показателей гомеостаза организма и местного раневого процесса у больных контрольной группы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с широким распространением, трудностью своевременной диагностики, лечения, профилактики и наносимым большим экономическим ущербом проблема раневой патологии и связанных с ней осложнениями из чисто медицинской перерастает в обще социальную /2, 4-6,10,11,13,17, 23, 30, 33, 36, 37, 39, 48, 50, 53-59, 64, 65-67, 69, 74, 81, 85-87, 89-90, 92-94, 96, 100-102, 106,112,114,116,117,119-120, 127,132,134-137,141,145-147, 150-152, 158, 159, 165-168, 174, 177, 182, 183, 186, 188, 190, 195, 197, 198, 204-206, 217, 219-224,226,227, 231, 234-237,240-244, 250,256, 257,260,262,265,268,272-274,277,278,284, 289,290, 297,298,360,457./.
В структуре хирургической патологии в России и странах СНГ на долю гнойно-воспалительных заболеваний ежегодно приходится 30 - 35 % случаев или около 5 млн. человек, притом, что 7 % от всех умерших в стационаре составляют больные с этой патологией /59/.
Согласно данным В.И. Прискаря (1999) частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечения достигает 28,3%, после резекции желудка - 28,4%, холецистэктомий - 32%, ап-пендэктомий - 40,4%, панкреатитов - 50%. В структуре внутригоспитальных инфекций послеоперационные инфекции составляют от 12 до 75%. В США дополнительные затраты на лечение только послеоперационных нагноений ежегодно составляют 9 -10 млрд. долларов /297/.
Анализируя сводные данные последних локальных вооруженных конфликтов Н.А. Ефимен-ко (1999) отмечает, что хирургическая инфекция развивается у 63 - 70% раненых при огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата, у 41 - 50% - при ранениях в живот, у 44 - 50% - при ранениях мягких тканей, у 40 - 44% - мочеполовых органов. При этом причиной смерти после операций у 50% раненых являются инфекционные осложнения /89/.
По данным ВОЗ в последнее двадцатилетие в мире значительно возросло число пациентов сепсисом II, 219/. Так в США в течение 70 - 80-х годов количество зарегистрированных случаев возросло в 4 раза - с 70 000 до 300 000 случаев в год, а в 90-е годы - до 600 000. Если летальность при перитоните колеблется от 16 до 80%, то от тяжелых форм сепсиса умирает 80 - 90% больных /18, 59/. В Европе случай сепсиса требует примерно трехнедельной госпитализации в отделении интенсивной терапии и связанных с этим затрат, оцениваемых в 70-90 тысяч долларов, а стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить от 100 до 250 тысяч долларов /219/. В 50 - 60-е годы "чумой XX века" называли только стафилококк, а 70-е годы - грамот-рицательные аэробы, а в последние десятилетия к этим возбудителям присоединились неспоро-образующие анаэробные бактерии /158/. Частота высеваемости такого вида микробной флоры при нагноительных процессах колеблется от 40 до 95 %, причем удельный вес анаэробной не-клостридиальной инфекции мягких тканей в общей структуре острых гнойных заболеваний варьирует от 10% до 48%, а летальность достигает 35 - 60% /5, 9-11,15,16,19, 21, 26, 36, 59, 73, 87, 89, 96, 100, 104, 106, 113, 118, 132, 150-152, 158, 166, 190, 191, 204, 205, 207, 237, 243, 262, 265,274/.
В последние годы отмечается все более возрастающая роль грибов, как возбудителей нозо-комиальной инфекции в хирургии и интенсивной терапии. Если в 1980 году в США нозокоми-альные инфекции, вызванные Candida albicans, составляли 2%, то в период СІ986 годов этот показатель возрос до 5% случаев, а в настоящее время Candida занимает 4-е место среди микроорганизмов, выделяемых у больных в отделениях интенсивной терапии /64/.
Остается актуальной проблема лечения длительно незаживающих ран и трофических язв /51, 71, 80, 98,102,121,141,153,169,204-206, 227,246, 250,259,261,266, 267, 388/. Так, по данным ВОЗ, в Швеции в 1946 году было около 31 000 больных с трофическими язвами, а в 1962 - более 80 000 /51, 66/. В.Л. Лунич и Л.С. Соскин в 1982 году писали: «...Эта патология встречается у 2-5 % взрослого населения, характеризуется длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам и приводит к полной или частичной потере трудоспособности в большей степени, чем туберкулез, сахарный диабет, ревматизм и травмы вместе взятые». Около 5% коечного фонда американских госпиталей используется для лечения трофических язв /51, 66, 71, 388/. Анализируя проблему трофических язв, Р.П. Аскерханов (1960) и G. Hohldaum (1971) констатируют, что инвалидизация больных с язвами нижних конечностей составляет от 10 до 64% /51/. По данным Всесоюзного симпозиума флебологов (Москва 1973г.) среди больных с трофическими язвами, инвалиды третьей группы составляют 38%, а второй -10% /51/. СИ. Спасокукоцкий писал: «Язвы голени представляют истинный крест хирурга по своему громадному упорству и трудности лечения».
Лечение таких больных даже в развитых странах мира малоэффективно, дорого и трудоемко /14, 51, 52, 71, 80, 98,102,121,141,153,169, 204-206, 227, 246,250, 259, 261, 266, 267, 351, 388/. Например, в США один день интенсивного лечения больных с трофическими язвами оценивается специалистами в 1 тыс. долларов США. На лечение одного такого пациента израсходуется от 10000 до 15000 долларов ежегодно. Только в США зарегистрировано более 8,5 млн. подобных больных, а рынок лечения этой патологии в 2000 году был оценен в 932 млн. долларов /388/. Аналогичные показатели по этой проблеме и в нашей стране.
Объективными причинами роста уровня раневой патологии являются всеобщее ухудшение экологической обстановки, старение населения, «болезни цивилизации» (сердечно-сосудистые нарушения, диабетические и метаболические расстройства), появление все большего числа ан-тибиотикоустойчивых микроорганизмов, способствующих изменению иммунореактивных и неспецифических факторов защиты макроорганизма из-за аллергизации и сенсибилизации населения. Особую тревогу вызывают случаи поздней диагностики осложненного течения заболеваний кожи и подкожной клетчатки; запоздалое и неадекватное оперативное вмешательство на уже сформированном гнойном очаге; использование неэффективных или малоэффективных по отношению к микрофлоре антибиотиков и антисептиков; нарушения асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим, а также при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах медицинской помощи. Все эти факторы способствуют возникновению условий для проявления патогенных свойств и изменения этиологии хирургической инфекции /9-11, 51, 52, 64, 71, 73, 80, 81, 86, 87, .96, 100, 112-114,119,132,142,147,150-152,158,165,166,174,175,177,182,195,197,204, 205, 219, 227, 235-237,239-244,250,265,270,277,279,282,287,289,297,388,405,457/.
Прямым показанием для борьбы с патогенной микробной флорой в организме пациента является применение антибактериальных лекарственных средств /182,457/. От 25 до 35% всех госпитализированных пациентов получают эти препараты по различным показаниям, а затраты стационарных лечебных учреждений порой достигают 50% их бюджета /182, 239/. Однако возможность эффективного применения антибиотиков в медицине затрудняется быстро развивающейся резистентностью бактерий к большинству современных антибактериальных препаратов /236, 239, 289/. Создание новых антибиотиков занимает около 10 лет, а общие затраты на получение только одного нового антибиотика обходится даже ведущей фармацевтической фирме около 2 млрд. долларов США/10,11,239,289/.
Для общего и местного лечения ран и раневых осложнений предложены десятки методов и сотни новых средств. И.Г. Руфанов писал: «Ни в одном отделе хирургии мы не имеем такого разнообразия предложенных средств и методов, как в отделе лечения ран, незаживающих ран, свищей».
Огромный опыт лечения гнойных ран мягких тканей, приобретенный хирургами во время Великой Отечественной войны и последующие годы, качественно обогатил основные принципы хирургической обработки, выполняемой по первичным и вторичным показаниям. Принцип активного лечения ран и их гнойных осложнений, основными задачами которого является хирургическое вмешательство по типу хирургической обработки, дополняемой современными методами обработки послеоперационной раны, активное ее дренирование в условиях иммунотерапии, местной и общей антибиотикотерапии при раннем закрытии раневого дефекта, занял прочное место в арсенале средств борьбы с раневой патологией. В настоящее время существует множество способов и методов лечения ран и профилактики послеоперационных осложнений. К ним относятся: обработка пульсирующей струёй, вакуумная аспирация, ультразвуковая кавитация, криодеструкция, применение электрохирургических аппаратов, использование химиопрепаратов бактерицидного и некролитического действия, различных дренирующих сорбентов, разнообразные способы дренирования ран /2, 3, 5, 8,10,11,13-17,19,22, 23,26,27,32, 34, 35,37-44,48,49, 54-57,60-65, 67-72, 74-78, 80-85, 88, 91-96, 99-102,104,105, ПО, 112,115-117,119-121,127,128, 132-137, 145-157, 159-160, 163, 164, 167-170, 176, 183, 187-189, 198, 199, 204-206, 208, 215, 216, 218, 220-223, 226, 231-235, 237, 238, 240-243, 245, 250, 252-254, 256, 258, 261, 262, 265-270, 272, 273,278,281,284-286,298, 303, 305,308, 323, 325, 326, 334,370,375, 381,388,393,405,453,457, 480,495,496,509/.
Многовековая цель врачей различных специальностей создать универсальную полифункциональную повязку для скорейшего заживления ран до сих пор не увенчалась успехом, что обусловлено не только сложностью создания композиционных лекарственных средств и материалов, но и особенностями раневого процесса и его фазностью течения. Тем не менее, в настоящее время наиболее перспективным считается создание именно сложных по своему составу и лечебному действию перевязочных средств и материалов, максимально отвечающим функциональным условиям развития раневого процесса и одновременно обладающих большинством медико-биологических и клинических свойств, необходимых для заживления раны /23,37,40,77,82,177,181,183,198,204,205,235,241,250,265,278,. 457, 509/. Наиболее привлекательными в этих аспектах являются биологические и биосинтетические раневые покрытия, основанные на использовании тканевых структур и клеточных культур животных и человека/17,47-49, 97,102,125,126,133,140,143,148,153,164,165,176,181,204, 205,216,227,233,251,253-255,258,261,266,267, 308, 310, 320, 323, 326, 331,334, 348,351, 357, 360,374,377,382, 388,393,394,421,430,439,443,453,457,465, 475,478,480,482, 484,495, 502, 505, 513/. В настоящее время во всех развитых странах мира успешно функционируют банки кожи. Так, в США действует Ассоциация тканевых банков, объединяющая более 40 региональных банков различных тканей и, прежде всего, кожи. В ходе оказания помощи пострадавшим от террористического акта в г. Нью-Йорке (11.09.2001 г.) было использовано около 14 м2 донорской кожи и 200 м2 выделено в качестве неприкосновенного запаса на случай чрезвычайных ситуаций.
В отличие от зарубежных стран, в нашей стране и странах СНГ научные и практические разработки по созданию биологических и биосинтетических раневых покрытий не получили широкого развития и внедрения в практическую хирургию, хотя спрос на данные материалы очевиден. По данным А.В. Васильева и соавт. (2004) годовые потребности Санкт-Петербурга и Ленинградской области составляют не менее 200 м донорской кожи. Потребности только Московского ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского превышают 30 м ежегодно, а таких центров и специализированных отделений в нашей стране насчитывается не менее семидесяти.
Принципиально новыми и эффективными методами физического воздействия на рану явились высокоэнергетические и низкоэнергетические плазменные потоки, что было доказано в эксперименте и клинике/6,13,15,16,28,29,31-35, 72, 83, 92-95,103,108,109,129-131,138,139, 155,162,167,168,178-180,184,185,188,196,202,203, 207, 209, 212-214, 226, 228, 229,232,245, 247-249, 268, 280, 281, 285, 286, 325, 327, 350, 365, 369, 370, 381, 496, 498/. В то же время, плазменная хирургия не нашла своего широкого практического применения в гнойной хирургии, о чем свидетельствует тот факт, что в отечественной и зарубежной литературе этой теме посвящены единичные публикации. Кроме того, еще не полностью изучены медико-биологические свойства и клиническая эффективность энергии физической плазмы.
Дальнейший поиск и изучение хирургических средств, а также совершенствование методов, направленных на улучшение результатов лечения раневой патологии, уменьшения числа раневых осложнений, определили актуальность темы данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основе изучения технологических, медико-биологических свойств и клинической эффективности определить значение и место плазменных потоков и аллогенных кожных трансплантатов в комплексе современных методов местного лечения ран и их осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить медико-биологические свойства и особенности течения раневого процесса после обработки ран высокоэнергетическими плазменными потоками в режимах деструкции и коагуляции, а также в режимах «дистанционного плазменного воздействия» и плазмодинамическои «NO-терапии».
2. Изучить медико-биологические свойства низкоэнергетической физической плазмы и особенности раневого процесса после ее применения в комплексном лечении ран и раневых осложнений.
3. Оценить клиническую эффективность энергии физической плазмы в комплексном лечении раневых дефектов при гнойной хирургической патологии мягких тканей.
4. Изучить возможность консервации жизнеспособных клеточных и тканевых кожных ал-лотрансплантатов для их хранения и применения в качестве биологического покрытия ран.
5. Изучить и оценить клиническую эффективность местного применения аллогенного модифицированного дермального эквивалента в комплексном лечении инфицированных раневых дефектов мягких тканей.
6. Изучить гистологические и гистохимические особенности раневого процесса в длительно незаживающих ранах и трофических язвах мягких тканей.
7. Оценить клиническую эффективность местного применения жизнеспособных криокон-сервированных аллодерматотрансплантатов и воздушных плазменных потоков в комплексном лечении инфицированных длительно незаживающих ран и трофических язв.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ 1. Впервые разработаны отечественные хирургические аппараты для получения низкоэнергетической физической плазмы за счет ионизации инертных газов и атмосферного воздуха и методики их практического применения для гемостаза, стерилизации и стимуляции раневого процесса. 2. Впервые изучены медико-биологические свойства и разработаны методики применения высокоэнергетических воздушных плазменных потоков в различных режимах для лечения ран и гнойно-воспалительных заболеваний.
3. Установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются специфическими стереотипными патоморфологическими и гистоструктурными изменениями в воспалительном инфильтрате и внеклеточном матриксе.
4. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалитель-но-репаративной реакции в местных тканях трофических язв и нарушение их нормального соотношения.
5. Впервые изучена клиническая эффективность местного применения аллогенного модифицированного дермального эквивалента и криоконсервированных аллогенных дермотранс-плантатов с эпидермальным фактором роста, в том числе с применением воздушных плазменных потоков, при заживлении ран.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методы местного лечения ран и их осложнений с применением энергии физической плазмы в сравнении с традиционными методами лечения повышают эффективность хирургической обработки инфицированных и гнойных ран. Режимы плазменной деструкции, коагуляции и «дистанционного плазменного воздействия», особенно экзогенной плазмодинамиче-ской «NO-терапии» раневых дефектов, сокращают течение I фазы раневого процесса и способствуют раннему и эффективному развитию его II фазы.
Жизнеспособные аллогенные кожные трансплантаты являются высокоактивными биологическими раневыми покрытиями, которые стимулируют клеточную регенерацию тканей раневой поверхности и активную реэпителизацию кожных покровов во II фазе раневого процесса.
Сочетанное местное применение воздушных плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантатов в послеоперационном периоде предохраняют раневую поверхность от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, обеспечивают раннее закрытие ран и способствуют ранней и неосложненной эпителизации.
Данные технологии физического и биологического воздействия отличаются своей высокой лечебной эффективностью как за счет более ранней нормализации основных показателей гомео-стаза организма пациентов с осложненной и хронической раневой патологией, так и сокращения сроков их лечения. Они довольно просты в практическом применении и показаны, как в отдельности, так и в сочетании, для лечения раневых дефектов на фоне гнойного воспаления, а также при хирургических вмешательствах на мягких тканях с целью профилактики гнойно-септических осложнений.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Для улучшения качества хирургической обработки обширных раневых поверхностей, осложненных хирургической инфекцией, и сокращения течения I фазы раневого процесса целесообразно проводить обработку раны высокоэнергетическими плазменными потоками, с последующим ведением раны под повязками.
2. Режим «дистанционного плазменного воздействия» или экзогенной плазмодинамической «NO-терапии» является оптимальным для стимуляции раневого процесса и профилактики гнойно-воспалительных осложнений на протяжении всего периода лечения пациентов с раневыми дефектами мягких тканей.
3. Использование низкоэнергетической физической плазмы, в зависимости от плазмообра-зующего газа и мощности газотокового генератора, в различной степени обеспечивает остановку капиллярного кровотечения, коагуляцию раневой поверхности, уменьшает уровень бактериальной обсемененности, а также способствует стимуляции раневого процесса.
4. Для стимуляции развития грануляционной ткани в вялогранулирующих и длительно незаживающих раневых дефектах одним из биологически активных средств является местное применение аллогенного модифицированного дермального эквивалента, дополняемого «дистанционным воздушно-плазменным воздействием» или экзогенной плазмодинамической N0-терапией.
5. Аллогенная криоконсервированная кадаверная кожа с эпидермальным фактором роста в виде аллоэпидермального трансплантата является высокоэффективной биологической повязкой, обеспечивающей раннее закрытие раневой поверхности, и одновременно стимулирующей развитие эпидермального покрова пациента в области раневого дефекта, особенно в сочетании с «дистанционным воздушно-плазменным воздействием», сокращая течение II и III фазы раневого процесса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Положения диссертационной работы успешно используются в клинической практике Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 3-го центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, 1586 окружного военного клинического госпиталя и 574 воєнного клинического госпиталя Московского военного округа, Московской городской клинической больницы №29, а также в учебном процессе кафедр хирургического профиля Государственного института усовершенствования врачей Минобороны России. Материалы диссертации вошли в основные положения по организации единственной в Российской Федерации и в странах СНГ «Медицинской лаборатории тканевых трансплантатов (банка кожных и тканевых трансплантатов)» на базе СПК Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ в соответствии с «Решением межведомственного совещания...» от 24.07.2004 г., утвержденного начальником ГВМУ МО РФ и директором Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (2002 -2004г.г.), городской клинической больницы №29 г. Москвы (1991 -2000 г.г.), Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко (1996 - 2002 г.г.), 1586 окружного военного клинического госпиталя МВО (г. Подольск, 1991 - 1993 г.г.), на заседаниях секции военно-полевой хирургии и хирургического общества г. Москвы и Московской области (1996, 1999 - 2001 г.г.), на Международных форумах: «Раны и раневая инфекция» (г. Москва, 1996 и 2002 г.г.) и «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (г. Москва, 2001г.), «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (г. Москва, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 78 работ в центральной печати и региональных сборниках, в том числе принято участие в написании 4 монографий и 5 методических рекомендаций. По материалам диссертации разработано и внедрено 22 рационализаторских предложения, получен 1 патент и 3 приоритетные заявки на изобретения.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 328 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 150 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Литературный указатель содержит 290 отечественных и 227 зарубежных источников.
Основные патогенетические механизмы раневого процесса
В клиническом выражении заживление ран представляет собой сложный общебиологический и биохимический, протекающий на различных уровнях (молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом и органном) процесс, конечной целью которого является ликвидация повреждения через воспалительную реакцию с максимальным восстановлением анатомической структуры при условии минимальных функциональных потерь /86,192,204,205,224,225/.
Невозможно изучить эффективность действия того или другого лечебного средства на раневой процесс, не познав его основных динамических особенностей.
За последние десятилетия учение о раневом процессе пополнилось фундаментальными и прикладными научными исследованиями, позволяющими объективно оценивать его течение во времени по многим критериям и влиять на его динамику /24, 51, 53, 58, 60, 66, 73, 78, 79, 84, 86, 90, 106, 111, 113, 118, 122, 140, 142, 144, 150, 166, 171, 175, 177, 191, 195, 197, 200, 201, 204, 205, 217, 224, 225, 243, 251, 260, 262-264, 275-277, 283, 287, 288, 306, 311, 314, 328, 330, 343, 363, 373, 383, 387, 389, 410, 418, 419, 421, 422, 431, 438, 440, 494/.
В любой ране, а тем более осложненной гнойной инфекцией, отмечаются последовательные этапы ее заживления. Однако отсутствие четких границ перехода одного этапа к другому является причиной разногласия многих исследователей. Большинство ученых и практических хирургов делят раневой процесс на 3 основные фазы: I - воспаления; II - пролиферации и III - репарации и реорганизации рубца /41, 67, 74,141, 177, 195, 204, 205, 240, 243/.
С патофизиологической точки зрения раневому процессу присущи 3 стадии развития -альтерации, экссудации и пролиферации /192, 225, 240/. Ученые-патоморфологи также выделяют три фазы раневого процесса - травматического воспаления, пролиферации и реорганизации рубца /192,195, 224/.
Каждая из этих фаз характеризуется своими специфическими патоморфологическими и морфофункциональными особенностями. Наибольшую информацию в понимании изменений в местных тканях при заживлении дают цитологические и гистологические исследова 16 ния, которые позволяют изучить как качественные, так и количественные особенности морфологических структур и их функциональное состояние на определенном этапе раневого процесса /41, 67, 74, 141, 177, 192, 195, 204, 205, 224, 225, 240, 243, 264, 361, 457/. Это позволило выделить несколько периодов заживления по характерным типам цитограмм, которые соответствуют той или другой фазе раневого процесса: I период - деструкции и дегенерации тканевых и клеточных структур; II - деструктивно-воспалительный; III - воспалительный; IV - воспалительно-регенераторный или регенераторно-воспалительный (в зависимости от преобладания того или другого процесса) и V - регенерации. I фазу раневого процесса характеризуют I - II типы цитограмм (периоды заживления) и в меньшей степени - III тип. II фазу - III и IV, а III фазу - V тип (период заживления) /204, 205/.
Собственно регенераторные изменения в местных тканях всегда предваряются деструктивными и воспалительными явлениями, характеризующими проявление защитно-приспособительной реакции организма на чужеродный агент /171, 200, 201, 204, 205, 240, 260, 264, 277, 279, 282, 283, 457/.
Воспаление играет важную роль в процессе заживления ран, так как в этот период происходит отторжение нежизнеспособных тканей, микроорганизмов и инородных тел из раны /171, 200, 201, 204, 205, 240, 260, 277, 279, 282, 283, 457/.
Некоторые авторы в I фазе раневого процесса выделяют 2 основные реакции: сосудистую и клеточную /175, 195, 204, 205, 224, 264, 277, 457/. Чернух A.M. (1979), подробно исследовав микрососудистую реакцию при воспалении, разделяет все изменения со стороны микрососудистого русла на собственно сосудистые, внутрисосудистые и внесосудистые изменения. Вне зависимости от вида и механизма повреждения в ране возникает и последовательно развивается сосудистая реакция в виде вазоконстрикции, вазодилятации, пер-миабильности элементов крови (увеличение сосудистой проницаемости, отек, миграция клеток крови, их агрегация и склеивание, а также гипостатические явления) /277/. Повышение сосудистой проницаемости происходит за счет медиаторов воспаления (гистамина, калликреина, брадикинина, лейкоцитарных и лизосомальных факторов и т.п.) /204, 205, 224, 225, 240, 277, 282, 283, 457/.
Клеточной реакции свойственна инфильтрация травмированными лейкоцитами со склеиванием и покрытием ими сосудистой стенки. Раздвигая клетки сосудистого эндотелия своими отростками, лейкоциты выходят во внесосудистое пространство /86, 171, 200, 225, 264, 277, 282, 283, 457/. Первыми в ране появляются полиморфноядерные лейкоциты, затем - мононуклеарные клетки, лимфоциты, гистиоциты, плазматические клетки и, наконец, макрофаги и фибробласты /86, 90, 177, 192, 193, 195, 197, 200, 201, 204, 205, 224, 225, 240, 243, 260, 263, 264,277, 283, 342/.
Полиморфноядерные и нейтральные лейкоциты, выделяя гидролазы, обеспечивают фагоцитоз микроорганизмов и некротических тканей, лизируя последние /86, 90, 177, 192, 193, 195, 197, 200, 201, 204, 205, 225, 240, 243, 263, 277, 283/. Лимфоциты являются медиаторами иммунных реакций /118,142,197, 205, 263, 264, 277/.
Макрофаги и моноциты имеют важное значение в сложной цепи иммунологических реакций организма и появляются только в тот период, когда произошли некоторые положительные сдвиги в течении раневого процесса /86, 90, 142, 166, 177, 192, 193, 195, 197, 200, 201, 204, 205, 217, 225, 240, 243, 260, 263, 277, 283, 342/.
Биологически активные вещества (гепарин, серотонин, гистамин) продуцируются тучными клетками, которые выделяют их при дегрануляции /205/. В гранулах тучных клеток имеются факторы являющиеся хемоаттрактантами для эозинофилов и нейтрофилов /205/.
Вторая фаза раневого процесса в местных тканях характеризуется пролиферативными и регенераторными изменениями, сущность которых сводится к выполнению раневого дефекта грануляционной тканью и его эпителизацией /24, 51, 86, 90, 142, 166, 177, 192, 193, 195, 197, 200, 201, 204, 205, 225, 240-244, 263, 277, 283, 407/. Грануляционная ткань представляет собой клеточно-тканевой комплекс, состоящий из типично развивающихся соединительно-тканного, сосудистого и эпителиального компонентов, обладающих сложной ор-ганоидной структурой и характерной функцией /204, 205, 225, 240, 243, 260, 263, 277, 283, 356/. По мнению Серова В.В. и Шехтера А.Б. (1981) процесс созревания соединительной ткани проходит три последовательные стадии: 1) пролиферация фибробластов и капилляров; 2) накопление кислых гликозоаминогликанов; 3) созревание коллагеновых волокон /225/. Эти стадии характеризуются анаболическими процессами, когда в клетках повышается синтез РНК и ДНК, основного вещества, клеточных протеаз, в том числе и гидролити-\ ческих. Особую активность проявляют кислые гидролазы моноцитов, гистиоцитов и макрофагов, являющихся маркерами лизосом /86, 90,142,166,197, 205, 263, 264, 277/.
Материалы и методы экспериментальных исследований по изучению бактерицидных свойств низкоэнергетических плазменных потоков «in vitro»
При очередных перевязках изучали характер раневого процесса, выполняли необходимые инструментальные исследования, а после туалетной обработки экспериментальных ран 3% раствором перекиси водорода и их осушения отбирали биологический материал для лабораторных исследований. Раны основных серий животных подвергали воздействию плазменными потоками соответствующего вида в щадящем режиме воздействия (до достижения на раневой поверхности эффекта т.н. «матовой пленочки»), В контрольной же серии опытов группы «А» раневую поверхность после туалетной обработки только закрывали стерильной салфеткой с 10% раствором натрия хлорида.
В качестве второй модели была разработана и использована инфицированная огнестрельная костно-мышечная рана (экспериментальная группа «В») как один из типовых и клинически сложных патологических процессов, приводящих к значительным обратимым и необратимым изменениям в тканевых структурах. Моделирование данного вида огнестрельных ран выполнено на 22 беспородных собаках обоего пола, в возрасте 5-6 лет и массой 40-45 кг и было аналогичным 1-й модели.
Отличие от выше описанной модели ран заключалось лишь в том, что этот вид ранения выполняли с помощью пистолета Макарова (калибр пули 9 мм) с расстояния 20 см, где нами предусматривалось вместе с повреждением мягких тканей и повреждение берцовых костей но без повреждения сосудисто-нервного пучка. При этом диаметр входного пулевого отверстия составлял не менее 1 см, а размер выходного - до 2,5 см. На входное и выходное раневые отверстия накладывали асептическую марлевую повязку, выполняли жесткую иммобилизацию конечности фанерной шиной и проводили рентгенологическое исследование области огнестрельного перелома.
Первичную хирургическую обработку во всех сериях опытов выполняли по общепринятой методике через 24 часа после ранения, где предусматривали рассечение мягких тканей длиной 6-8см на всем протяжении раневого канала вдоль оси конечности, эвакуацию гнойного отделяемого, иссечение всех нежизнеспособных и сомнительной жизнеспособности мягких тканей, а также удаление мелких лишенных надкостницы или свободно лежащих костных осколков. В основных сериях животных края костных отломков и кровоточащие участки тканей обрабатывали плазменным факелом соответствующих плазменных аппаратов. Фиксацию костных отломков области огнестрельного перелома конечности осуществляли внеочаговым чрескостным остео-синтезом костей голени по Илизарову. Интраоперационно отбирали материал для лабораторных исследований.
На очередных перевязках стерильными ножницами иссекали находящиеся в раневых дефектах некротизированные участки мягких тканей, раневую поверхность подвергали туалетной обработке 3% раствором перекиси водорода и 70 водным раствором этилового спирта с целью удаления вегетирующей микробной флоры. Рану осушали сухой стерильной марлевой салфеткой, осуществляли необходимые инструментальные исследования и забор биологического материала для лабораторных исследований. После этого рану, в том числе и видимую часть костных отломков, в основных сериях опытов дополнительно обрабатывали соответствующим видом плазменных потоков в щадящем режиме воздействия без термического повреждения жизнеспособных тканей и накладывали асептическую марлевую повязку с 10% раствором натрия хлорида. В контрольной серии опытов после забора лабораторного материала также закрывали асептической марлевой повязкой с 10% раствором натрия хлорида.
В работе был использован комплекс исследований, осуществлявшийся в динамике на протяжении всего периода экспериментов. Он включал СУБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ оценки: общее состояние животных, их поведение, активность, характер реакции на внешние раздражители, прием воды и пищи, состояние краев и стенок раны, плоскости излома кости, характер раневого отделяемого, развитие грануляционной ткани, динамика эпителизации. Эти показатели выражали по весовому коэффициенту значимости в четырехбалльной системе: (+++) - выраженный; (++) - умеренно выраженный; (+) - незначительно выраженный; (-) - отсутствие признака.
ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ оценки раневого процесса включали изучение температурной реакции организма, общего анализа периферической крови, вычисления лейкоцитарного индекса и гематологического показателя интоксикации, бактериологического контроля, цитологического и гистологического исследований, а также индекса капиллярной асимметрии. Каждые 15 суток проводили рентгенологическое исследование области перелома. Состояние краев раны определяли визуально по интенсивности отека, инфильтрации, ги перемий, эпителизации. Динамические результаты в каждой серии опытов выражали в процентном соотношении.
Состояние стенок раны определяли визуально по наличию фибрина, очагов некроза и расплавления мягких тканей. Конечные результаты оценки выражали в процентном соотношении в каждой серии опытов.
Характер раневого отделяемого оценивали визуально по цвету, прозрачности, консистенции, наличию гноя, некротического детрита, примеси крови, запаху, учитывая доминирующее значение того или иного признака, и выражали итоговые результаты в процентном соотношении.
Развитие грануляционной ткани изучали с учетом сроков появления, интенсивности развития, цвета, консистенции, блеска, кровоточивости и выражали в процентном соотношении в каждой серии опытов.
Состояние плоскости излома кости определяли по изменению окраски коагуляционного струпа и степени его фиксации к подлежащей костной ткани.
Динамику температурной реакции организма животных изучали путем измерения ректальной температуры с помощью ртутного медицинского термометра и выражали в абсолютных показателях значений.
Общий анализ крови выполняли с помощью аппарата "System 9000" совместного производства Италия-Швеция-США. Акцент в исследованиях делали на дифференцировку лейкоцитов (нейтрофилы палочкоядерные, сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, незрелые формы) в окрашенных мазках крови. Общее количество лейкоцитов выражали в абсолютных цифрах, а дифференцированные формы - в процентном соотношении. Скорость оседания эритроцитов определяли микрометодом в модификации Т.П. Панченкова
Изучение влияния высокоэнергетических плазменных потоков на рост микробной флоры и функциональную активность макрофагов и фибробластов «in vitro»
Во второй серии экспериментальных исследований изучали эффективность применения нескольких видов отечественной плазменной хирургической аппаратуры: ПХУ «СУПР-М», где в качестве плазмообразующего газа использовался гелий, ПХА «Факел-11», где плазмообразую-щим газом был аргон, а также ПХА «Гемоплаз» и «Плазон» на воздушном рабочем физическом теле.
Цель этих исследований заключалась в изучении уровней термического поражения мягких биологических тканей в зависимости от вида плазмообразующего газа, экспозиции и угла наклона плазмотрона (плазменной струи) по отношению к плоскости раневой поверхности, динамики раневого процесса, а также выбора оптимальных режимов работы аппаратов.
Для изучения эффективности вышеупомянутых плазменных технологий общее число животных было разделено на 4 подсерии - по 6 кроликов для каждого вида местного воздействия (во ПА серии применяли ПХУ «СУПР-М»; во ПБ - ПХА «Факел-11», во IIB - «Гемоплаз»; во ІІГ -«Плазон»). При выполнении хирургических вмешательств на инфицированных огнестрельных ранах по показаниям плазменные аппараты настраивали в режим «плазменного деструктора» («плазменного скальпеля») для испарения тканей раневого содержимого и в режим «плазменного коагулятора» - для гемостаза и стерилизации раневой поверхности.
После отбора биоптатов из раневой поверхности для исследований, с целью гемостаза, кровоточащие участки раны коагулировали соответствующим плазменным потоком. Кроме того, во ИГ- серии опытов на раневую поверхность при перевязках дополнительно воздействовали плазменным потоком в течение 40 - 60 сек в режиме «дистанционного воздушно-плазменного воздействия». При этом плазмотрон-коагулятор удерживали на расстоянии 15 - 20 см от поверхности раны, обдувая раневую поверхность до образования на ней матовой пленочки.
По окончании всех хирургических манипуляций раны дренировали стерильными резиновыми выпускниками и накладывали асептические повязки с 10% раствором натрия хлорида.
Практическое применение плазменных хирургических аппаратов при хирургической обработке ран свидетельствует, что в процессе их включения и работы в плазмотроне мгновенно зажигается ярко светящийся факел. При этом в атмосферном воздухе, окружающем плазмотрон, отмечается специфический запах, напоминающий запах присутствия озона или моноксида азота, особенно при работе воздушных плазменных аппаратов. Ярко-синее свечение факела отмечается в большей степени в плазмотронах аппаратов «СУПР-М» и «Факел-11», а яркое сине-желтое - в аппаратах, работающих на воздухе. В плазмотронах-скальпелях длина факела не превышает 10 -15 мм, а в плазмотронах-коагуляторах - 20 мм. Толщина и коническая форма плазменного факела зависит от диаметра сопла плазмотрона и обычно не превышает 1 мм. Несколько рассеивается плазменный поток на конце у факела воздушных ПХА. Сверхвысокая температура факела очень сильно сконцентрирована по его оси и уже на расстоянии 1 см от последней показатели температуры не превышают +30С.
За счет светящегося плазменного факела на раневой поверхности отмечается интенсивное дополнительное освещение операционного поля, которое можно осуществлять даже в недоступных обычным осветительным установкам его участках, манипулируя гибким подводом плазмотрона.
При контакте плазменного факела с биологическими тканями, происходит их мгновенное испарение с образованием тонкой серо-коричневого цвета пленочки ожогового струпа и одновременным гемостазом раневой поверхности. Плазменная обработка раневой поверхности сопровождается надежным ее гемостазом из сосудов до 1,5 - 2 мм в диаметре. Плазменный скальпель по-зволяет рассекать и иссекать мягкие ткани при скорости обработки от 0,7 до 1см /сек. Плазменный коагулятор коагулирует раневую поверхность с окончательным гемостазом со скоростью 2 см /сек. Причем более выраженные инцизионные свойства отмечаются у ПХА «Факел-11», а коа-гуляционные и гемостатические свойства у ПХУ «СУПР-М». Воздушные ПХА занимают промежуточное место в объеме работы исследуемых аппаратов. Но, по мере увеличения осевого расстояния между рабочим концом плазмотрона и обрабатываемой раневой поверхностью, скорость плазменной обработки уменьшается, а качество ее снижается.
После плазменной обработки раневая поверхность обычно становится стерильной и, как правило, в бактериологических посевах роста микробной флоры не отмечается.
При гистологическом исследовании биоптатов тканей из обработанной раны отмечается, что область термического поражения тканей состоит из двух зон патоморфологических изменений тканевых структур. Первая зона представлена слоем обугленных и в виде неравномерно-ячеистой структуры испаренных тканей, толщина которой колеблется в одном и том же препарате от 300 до 550 мкм - зона губчатого термического некроза или зона деструкции (рис. 3.6). Вторая зона выражена в виде коагуляционных альтернативных изменений, местами с сохранением структуры Рис. 3.6. Зона деструкции мягких тканях после их Рис. 3.7. Зона коагуляции мягких тканей через сутки контакта с плазменным факелом, (гистофото- после плазменной хирургической обработки, (гисто грамма). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 70. фотограмма). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 70 тканей, толщиной от 500 до 700 мкм - зона компактного термического некроза или зона коагуляции (рис. 3.7), - при этом не отмечается четкого отграничения этой зоны от подлежащих жизнеспособных тканей. Суммарная толщина этих зон обычно не превышает 1000 - 1500 мкм.
Изучая оптимальные режимы работы ВЭПП при хирургической обработке огнестрельных ран, нами было отмечено, что толщина термических изменений в тканях может изменяться в зависимости от расстояния и угла наклона плазмотрона к плоскости раневой поверхности, экспозиционных характеристик при испарении некротизированных тканей, а также вида и состояния биологических тканей.
Так, при наклоне плазмотрона под углом 80 - 90 и экспозиции более 2 сек/см2, глубина коа-гуляционного некроза достигает 500 - 950 мкм. Если же контактная экспозиция не превышала 1 сек/см2, то в этом случае глубина коагуляционных изменений находилась в пределах 400 - 550 мкм в одном и том же препарате (рис. 3.8).
В то же время, при наклоне плазмотрона под углом 30 - 40 и экспозиции 2 сек/см2, его глубина колебалась в пределах 380 - 550 мкм, а при этом же наклоне плазмотрона к плоскости раны и длительности воздействия в пределах I сек/см - не более - 220 мкм. В данном случае плазменный поток касается раневой поверхности своей боковой стороной, где его температура, по сравнению с осевыми параметрами, критически падает до менее опасных для биологических тканей уровней. Кроме того, "скольжение" плазменного факела и его струи при таком положении плазмотрона не вызывает выраженной турбулентности плазмообразующего газа на обрабатываемом участке раны.
Динамика показателей гомеостаза организма и местного раневого процесса у больных контрольной группы
В контрольной группе использована традиционная хирургическая тактика с общими и местными лечебными мероприятиями, характерными для лечебно-диагностического учреждения, где проводились наши наблюдения и клинические исследования, которые существенно не отличались от общепринятых.
После выполнения хирургического вмешательства и в первые 5 суток после операции у всех пациентов данной группы были четко выражены болевые ощущения. С 6-го по 8-й дни болевой синдром несколько уменьшался, хотя продолжал беспокоить 89% пациентов, что требовало дополнительного назначения анальгетиков. По истечению 8-х суток с момента операции основная численность пациентов отмечала прогрессивное снижение болевых ощущений в области ран и в период с 10-го по 14-е сутки боли купировались фактически у всех больных.
Температурная реакция организма длительное время колебалась между субфебрильными и гектическими показателями и нормализовалась только к 9-м суткам, что косвенно подтверждало купирование воспалительной реакции (таблица 5.1).
Показатели количества эритроцитов и гемоглобина первоначально незначительно снижались, иногда находились ниже границы нормы, после чего в течение четырех суток приходили к норме и продолжали повышаться. Данные процессы косвенно свидетельствовали об интенсивности воспаления и степени интоксикации.
Более показательными в общей картине воспалительной реакции являлись результаты исследований количества лейкоцитов, СОЭ и изменение ЛИИ в динамике (таблица 5.2).
Как видно из данной таблицы, количество лейкоцитов и СОЭ резко превышают нормальные показатели, свидетельствуя об активном воспалительном процессе. До хирургической обработки количество лейкоцитов составляло 13,32 + 0,32 х109/л. В процессе комплексного лечения происходило снижение числа лейкоцитов крови и к 7 - 9-м суткам эти показатели составляли 10,22 + 0,46 х109/л и 9,83 ± 0,92 х109/л соответственно, а к 10-м суткам они находились у верхней границы нормы, незначительно превышая или находясь ниже последней. На 11-е сутки количество лейкоцитов находилось в пределах физиологической нормы - 8,67 + 0,27 х109/л, что свидетельствовало о купировании гнойно-воспалительной реакции в местных тканях и отсутствие ее влияния на макроорганизм в целом.
Наряду с ЛИИ, в качестве раннего теста для определения уровня эндогенной интоксикации, очень важное значение имеет показатель количества молекул средних масс (МСМ). Совокупное уменьшение ЛИИ и МСМ свидетельствует о положительной динамике течения патологического процесса. Динамика изменения количества МСМ приведена в таблице 5.3.
При проведении биохимических тестов крови выявлено, что все показатели в различной степени отражают обширность и тяжесть гнойно-воспалительного процесса, однако в подавляющем большинстве случаев обращала на себя внимание гипопротеинемия, особо выраженная в случаях с большой поверхностью поражения, когда происходит массивная потеря белка с раневым отде ляемым. В результате гипопротеннемия, находящаяся в первые трое суток на уровне 63,12 + 1,2 г/л, только к 14 -15-м суткам достигает нижних границ нормы, составляя 65,43 + 0,33 г/л.
Необходимо отметить, что гипопротеннемия, являясь показателем активности патологического процесса и степени эндотоксикоза, также свидетельствует о низкой репаративной способности тканей в данный период. Этот показатель учитывался при составлении инфузионной программы, в которую включали гидролизаты аминокислот, альбумин и др.
Хирургическое вмешательство в гнойно-воспалительный очаг поражения мягких тканей нами осуществлялось традиционным способом и включало все элементы общепринятой хирургической обработки. В процессе выполнения такой операции у всех пациентов отмечалось диффузное кровотечение по всей поверхности раны. В некоторых случаях возникало артериальное или венозное кровотечение из более крупных сосудов, что требовало лигирования или прошивания поврежденных сосудов.
После завершения операции рана рана сохраняла свойственную ей влажность из-за выраженного отека и постепенного выхода межтканевой жидкости в полость раневого дефекта. Стенки и дно раневой поверхности обычно были покрыты отдельными и сливающимися тромбами темно-красного цвета, местами сохранялись очажки некротических тканей, плотно спаянных с подлежащими жизнеспособными тканями.
Гистологическая картина данного периода раневого процесса характеризовалась наличием большого количества нежизнеспособных элементов тканей и некротического детрита, а также выраженным интерстициальным отеком тканей. Очаги некроза содержали большое количество микроорганизмов. Лейкоцитарная инфильтрация в основном не выражена, но встречались зоны с обильной лейкоцитарной инфильтрацией тканей и уже образовавшимися микроабцессами. Соединительнотканные элементы были рыхлыми, разволокненными и заполненными экссудатом. Отмечалось массивное нарушение микроциркуляции в виде полнокровия венул, капилляроста-зов, капилляротромбозов, паретической дилятации вышеперечисленных сосудов.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")