Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология воспалительных заболеваний пародонта 9
1.2. Роль микроорганизмов в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта . 10
1.3. Роль профессиональной гигиены в профилактике воспалительных заболеваний пародонта. Возможности воздушно-абразивного метода 15
1.4. Изменения микроциркуляции пародонта при его воспалительных заболеваниях 22
1.5. Роль иммунологических механизмов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Методика применения воздушно-абразивных средств 30
2.2. Общая характеристика больных 35
2.3. Методы исследования тканей пародонта 37
2.3.1. Клинические методы исследования 38
2.3.2. Функциональные методы исследования 43
2.4. Иммунологические методы исследования 47
2.5. Микробиологическое исследование 51
2.6. Метод сканирующей электронной микроскопии 51
2.7. Метод трансмиссионной электронной микроскопии 53
2.8. Метод статистической обработки полученных данных 55
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований . 58
3.1. Результаты сканирующей электронной микроскопии воздушно- абразивных средств на основе карбоната кальция и гидрокарбо ната натрия и поверхностей эмали зубов обработанных ими 58
3.2. Результаты трансмиссионной электронной микроскопии десны
Глава 4. Результаты исследования состояния тканей пародонта 65
4.1. Результаты клинической оценки состояния тканей пародонта 65
4.2. Результаты микробиологического исследования 74
4.3. Влияние воздушно-абразивных средств (карбоната кальция и гидрокарбоната натрия) на микроциркуляцию тканей пародонта
у больных с воспалительными заболеваниями пародонта 82
4.4. Клинико-иммунологическая оценка лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта методом воздушной абразии 87
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Эпидемиология воспалительных заболеваний пародонта
- Роль микроорганизмов в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта
- Методика применения воздушно-абразивных средств
- Результаты сканирующей электронной микроскопии воздушно- абразивных средств на основе карбоната кальция и гидрокарбо ната натрия и поверхностей эмали зубов обработанных ими
Введение к работе
Актуальность темы исследования обуславливается необходимостью изучения нового поколения воздушно-абразивных средств на основе карбоната кальция и его сравнения с традиционными воздушно-абразивными средствами на основе гидрокарбоната натрия.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: провести сравнительный анализ воздушно-абразивных средств на основе карбоната кальция и гидрокарбоната натрия в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта. В связи с по-
ставленной целью в процессе исследования решались следующие задачи:
Сравнение результатов проведения профессиональной гигиены полости рта различными воздушно-абразивными средствами у 80 больных разного возраста с воспалительными заболеваниями пародонта.
Изучение клинической эффективности использования различных воздушно-абразивных средств.
Проведение лабораторного исследования с применением электронной микроскопии по сравнительной оценке воздействия на твердые ткани зуба различных воздушно-абразивных средств.
4. Разработка рекомендаций по применению воздушно-абразивных
средств в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта.
Научная новизна
Изучена эффективность различных воздушно-абразивных средств в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта и безопасность их воздействия на твердые ткани зуба.
Впервые установлены характеристики факторов местной иммунной защиты и аутоиммунных процессов гуморального типа ротовой полости у больных с ВЗП при использовании воздушно-абразивных средств.
Впервые изучено состояние микроциркуляции в тканях пародонта при использовании различных воздушно-абразивных средств.
Впервые проведено изучение состава микрофлоры полости рта у пациентов с ВЗП при использовании карбоната кальция и гидрокарбоната натрия.
Практическая значимость:
1. Результаты клинического, микробиологического, иммунологического, функционального методов исследования, а также электронно-микроскопического исследования и их сопоставление друг с другом позволяют объективизировать представление о воздушно-абразивных средствах применяемых в комплексном лечении ВЗП:
При помощи электронно-микроскопического исследования была установлена безопасность воздушно-абразивного средства на основе карбоната кальция для твердых тканей зуба и тканей пародонта.
Доказана целесообразность применения карбоната кальция и гидрокарбоната натрия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
Положения, выносимые на защиту:
В комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта целесообразно использовать профессиональную гигиену полости рта, применяя различные воздушно-абразивные средства.
Применение воздушно-абразивного средства на основе карбоната кальция в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта обеспечивает более длительную ремиссию воспалительного процесса по сравнению с воздушно-абразивным средством на основе гидрокарбоната натрия.
Лабораторное исследование с использованием электронной микроскопии по сравнительной оценке воздействия на твердые ткани зуба воздушно-абразивных средств установило наименьшую повреждающую способность карбоната кальция.
Апробация работы и реализация результатов исследования
Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении занятий у студентов 3 курса по разделу «Профилактика стоматологических заболеваний», а также у студентов 4 курса в цикле «Пародонтология» кафедры терапевтической стоматологии. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XX Российской конференции по электронной микроскопии (Черноголовка, 2004); I научно-практической конференции Ассоциации Гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006);VI научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте» (СПб, 2007).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 229 источников, из которых 140 — отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 25 таблицами.
Эпидемиология воспалительных заболеваний пародонта
Заболевания тканей пародонта являются одной из наиболее важных проблем стоматологии. Начало развития заболеваний пародонта может быть в любом возрасте, но чаще обнаруживается среди взрослого населения. Распространенность и серьезность заболевания увеличиваются с возрастом. В процесс вовлекается различное количество зубов, и наблюдается различная степень прогрессии.
Кузьмина Э.М.с соавт. у 92-100% 12-15 летних подростков обнаружили кровоточивость десен (39%), зубной камень (82%), пародонтальные карманы (4%); в возрасте 35-44 года и старше практически у всех обследованных были выявлены признаки пародонтита, в группе 65 лет и старше практически не встречались лица с интактным пародонтом. По исследованиям Кузьминой Э.М. (2001 г.), с возрастом происходит резкое уменьшение количества интактных секстантов, от 3,5 у 12-летних детей до 0,3- у пожилых.
Высокий уровень заболеваний пародонта приходится на возраст 40-45 лет (Грудянов А.И., 1995, Иванов B.C., 2001, Курякина с соавт., 2000, Дмитриева Л.А., 2001), а распространенность поражения пародонта у людей пожилого возраста, по данным многих исследователей, составляет 100% (Алимский А.В., 2000, Борисова Е.Н.,2001, ДаниленкоА.Н., 1997).
Некоторые исследователи указывают на то, что для лиц старше 40-45 лет и пожилого возраста характерно тяжелое течение пародонтита (Грудянов А.И., 1995, Заксон М.Л. и соавт., 1993, Иванов B.C., 2001, Курякина и соавт., 2000). В то же время, по данным ряда работ, тяжелая степень заболевания не столь распространена, как это принято считать. Однако прогрессирующее течение болезни все же отмечается у 15-20 % лиц данной возрастной категории (Борисова Е.Н., 2001, Виллерсхаузен-Ценхен Б. и соавт., 1998, Пахомов Г.Н., 1992). Значимость патологии пародонта определяется не только рас пространенностью и тяжестью заболевания, отрицательным влиянием на организм в целом, но и также малой эффективностью проводимого лечения (Грудянов А.И., 2001, Иванов B.C., 2001, Цепов Л.М. и соавт., 2002, Rateitschak К.Н., 1994). Высокая распространенность заболеваний пародон-та, низкая эффективность лечения, заставляет искать пути решения этой проблемы.
По данным Кузьминой Э.М. в 2001 г., результаты обследования показывают, что 50% 12-летних детей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта , 19% - в проведении профессиональной гигиены, а в возрасте 15 лет эти значения составляют соответственно 57% и 26%. В возрастной группе 34-44 года 86% лиц нуждаются в пародонтологической помощи, включая кюретаж пародонтальных карманов (23%) и комплексное лечение (5%). А в возрасте 65 лет и старше в проведении кюретажа нуждаются 32% обследованных, а в комплексном лечении - 14%.
Связывая зубные отложения (зубной налет, бляшка) с этиологией некоторых видов поражения пародонта (гингивит, пародонтит), большинство авторов указывают на прямую связь между количеством зубных отложений, личной гигиеной полости рта и состоянием тканей пародонта (Бульда И.Д., 1968; ПахомовГ.Н. и др., 1975; Базиян Г.В., Морозова Н.В., 1972; Кадникова Г.И., 1975).
Важную роль в этиологии и патогенезе болезней пародонта играют микроорганизмы. Гингивит является результатом раздражения десны продуктами лизиса бактериальных клеток зубного налета (Wilton D. et. al., 1988). При паро-донтите микроорганизмы зубодесневого кармана являются источником интоксикации всего организма. Большинство зарубежных исследователей (Rindasu, 1966; Bouyssou, 1969; Wantland, Lauer, 1970; Peret, 1970; Soszansky, 1970;
Bouyssou, Duffant, 1974; Tecucianu, 1974; Reithe, 1974; Takeuchi et al., 1974; Kleinberg, 1974; Silva et aL, 1976; Waerhaug, 1976, и др.) развитие воспалительных изменений в пародонте объясняют влиянием зубной бляшки. Она содержит большое количество микробов: от 100 до 300 млн. в 1 мг налета (Rateitschak, 1975). Микрофлора пародонтального кармана и зубной бляшки включает в себя более 300 морфологически и биохимически различных групп и видов бактерий, присутствующих в полости рта человека, большинство из которых не являются патогенными (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998).
По данным литературы (Loe и соавт., 1965; Loudal и соавт., 1961; Schei и соавт., 1963; Кадниковой Г.И., 1975; Johnsen, 1973; Rizzo, 1973; Дмитриева Л.А., 2003), отмечается прямая зависимость частоты гингивита от гигиенического состояния полости рта (среди лиц, плохо и удовлетворительно соблюдавших правила гигиены полости рта, гингивит обнаруживался у 80%, при надлежащем выполнении этих правил - у 20%.), пренебрежение гигиеной полости рта приводит к накоплению бактерий на зубах: уже через четыре часа обнаруживается 103 - 104 бактерий на 1 мм2 зубной поверхности, среди них streptococcus и Actinonyces, а также грамотрицательные, факультативные анаробные палочки, такие как Haemopholus, Eikenella и Actinobacillus actinomy-celemcomitans.
Роль микроорганизмов в этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта
Необходимым условием успешного лечения заболеваний пародонта является высококачественное проведение профессиональной гигиены полости рта, которая включает в себя удаление зубных отложений с последующей обработкой очищенных поверхностей зуба (Орехова Л.Ю., 2004).
Существует огромное количество индивидуальных методов чистки зубов, которыми пользуются пациенты, однако этого, как правило, оказывается недостаточно для полного удаления зубных отложений из труднодоступных мест (жевательная поверхность моляров, межзубные промежутки, при-шеечная область). Полноценное удаление зубных отложений обеспечивает профессиональная гигиена полости рта.
Профессиональная гигиена полости рта - это комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений (Кузьмина Э.М., 2001).
Первые свидетельства о профессиональной гигиене полости рта принесла эпоха раннего средневековья: грек Павел Эгинский (605-690 гг.) предложил удалять зубные камни при помощи долота или других инструментов. Он же писал о необходимости соблюдения гигиены полости рта, в частности чистки зубов после еды, подчеркивая, что разная пища, прилипая к зубам, оставляет налет (Хоменко Л.А., 2001). Миллер В.Д. в своем учебнике (1898 г.) описывает 3 основных инструмента для удаления зубных отложений: экскаватор, большой треугольный инструмент и инструмент с одним заостренным и другим закругленным концами.
Профессиональная гигиена полости рта включает в себя несколько последовательно осуществляемых мероприятий. Во-первых - проведение с пациен том беседы о необходимости профессиональной гигиены полости рта, о вреде зубной бляшки и зубных отложений для твердых тканей зуба и десны, добиться у него правильного понимания важности этого вопроса. Во-вторых-обучение пациента правилам личной гигиены полости рта. За одно посещение этого добиться невозможно, поэтому следует проводить несколько занятий с контролем полученных навыков. В-третьих, осуществление собственно процедуры по профессиональной гигиене полости рта (Орехова Л.Ю., 2004).
Для удаления зубных отложений применяют химический и механический способы. Химический способ обычно используют для предварительного размягчения зубных отложений перед их удалением. Данный способ показан при наличии плотно прикрепленных зубных отложениях и при подвижности зубов. Основным веществом, в используемых растворах или гелях, являются органические кислоты или соляная кислота. Среди механического способа различают мануальный и аппаратный.
Инструменты для проведения профессиональной гигиены полости рта подразделяются (по механизму действия) следующим образом: I. Ручные: A. Металлические. Б. Пластмассовые. B. Тефлоновые. П. Ультразвуковые: А. Пьезокерамические. Б. Мапштнострикционные. Ш. Звуковые. IV. Воздушно - абразивные (пескоструйные) системы. V. Комбинированные (с эндодонтической системой, системой для цемен тирования полостей, расширенной пародонтологической системой). Эффективным способом быстро и качественно удалить зубные отложения является, снятие зубного камня с помощью ультразвукового скейлера, а мягкого зубного налета, налета от пищевых красителей (чай, кофе, табак) с помощью воздушно-абразивной смеси и водного спрея.
Традиционно снятие зубных отложений проводится несколькими способами. Ручной метод. Данный метод основан на использовании специальных инструментов - скейлеров, кюрет, мотыг, долот, экскаваторов, гладилок. В начале 1940 годов д-р Клейтон Грейси совместно с компанией Hu-Friedy разработал набор инструментов для лечения заболеваний пародонта. Это были зоноспецифические инструменты. Впоследствии кюреты Грейси стали самыми известными пародонтологическими инструментами в стоматологической практике. Ручной метод используется современными врачами не так часто из-за длительности, стадийности процесса (Цимбалистов А.В., Што-рина Г.В., Михайлова Е.С., 2003). Чаще применяются ультразвуковые аппараты. Преимущественно они используются для снятия именно зубного камня, так как снятие ими зубного налета занимает много времени из-за небольшой рабочей поверхности насадок. Отрицательным моментом при использовании ультразвуковых наконечников является возможность повредить эмаль. Повреждение твердых тканей зуба может произойти при нарушении правил работы с данными аппаратами. На поверхности эмали могут появиться трещины, а имеющиеся трещины могут увеличиться. Известны случаи сколов фрагментов зубов. Также не рекомендуется ультразвуком обрабатывать поверхность пломб, так как может нарушиться краевое прилегание пломбы. А это уменьшает срок ее службы, так как создаются предпосылки для рецидива кариеса на границе пломба-зуб, ухудшения эстетики пломбы из-за прокрашивания дефекта.
Методика применения воздушно-абразивных средств
Для исследования применялся воздушно-абразивный аппарат с воздушно-абразивными порошками фирмы KaVo. Традиционно, до появления новейшей разработки фирмы KaVo - порошка на основе карбоната кальция, использовался порошок - гидрокарбонат натрия. Частички данного порошка имеют острые грани, в результате чего более грубо воздействуют на поверхность эмали зуба. Новейшая разработка-порошок на основе карбоната кальция (профижемчужин). Профижемчужины содержат стронций, фосфат и сульфат, как вторичные компоненты. Основной компонент - кристаллический кальций карбонат. Профижемчужины имеют микрокристаллическую структуру, образованную соединением кальция. Микрокристаллы, которые состоят из высокоочищенного кальция и стремятся к агломерации, заполняя или покрывая промежутки и поверхности с помощью аморфного кальций содержащего материала. Большие кристаллы, агломераты, кластеры сфероподобных кристаллов не увеличивают абразивность. Под давлением такие структуры разбиваются на микрокристаллы. Не было обнаружено никаких доказательств тому факту, что такие большие частицы во время лечения способны царапать или вызывать вдавление на поверхности дентина или эмали. Микрокристаллы карбоната кальция обладают сильным полирующим свойством, что ведет к уменьшению степени стирания поверхности эмали и дентина. Такие свойства порошка на основе карбоната кальция особенно важны при диагностике кариеса, так как данный порошок не усугубляет деминерализацию эмали зуба и, следовательно, не дает ложных результатов. Твёрдость минерала определяется по шкале Мооса по тому, оставляет ли след осколок с острыми краями на различных минералах. Если осколок не оставляет царапины на минерале, и сам не царапается, то осколок и минерал имеют одинаковую твёрдость. Минерал может также иметь промежуточную между минералами шкалы Мооса твёрдость (Вегман Е.И., Руфанов Ю.Г., Фе-дорченко И.Н., 1990).
Суть проведения воздушно-абразивной методики заключается в следующем: главным действующим персонажем является порошок, который помещается в контейнер в самом наконечнике. При нажатии педали сжатый воздух подается в контейнер для порошка, где происходит их однородное смешение. Далее воздушно-порошковый поток устремляется на выход их канюли. А тем временем водяной поток также устремляется к выходу из канюли, не смешиваясь с воздушно-порошковым потоком. Стало быть, на выходе образуется воздушно-порошковый поток, окруженный футляром из воды. Скорость частиц порошка на вылете 800 км/ч.
Это обеспечивает: - удаление мягких наддесневых зубных отложений и пигментации курильщиков и любителей кофе и чая; - полирование поверхностей. Для предотвращения нагрева твердых тканей зуба, для смыва с поверхности отработанных частиц порошка и зубных отложений воздушно-порошковая смесь окружена водяной оболочкой. Основные правила работы с прибором: 1) правила выбора угла: угол, образованный воздушно-порошковой струей и длинником зуба должен составлять от 60 до 90 градусов, 2) правило «выбора расстояния». Оптимальным расстоянием между кончиком наконечника и зубом 3-5 мм. 3) «От красного к белому»: всегда поток воздух-вода-порошок направляется от маргинальной десны, не затрагивая ее (во избежание травмирования).
Для предотвращения нагрева твердых тканей зуба и смыва с обрабатываемой поверхности отработанных частиц порошка, зубных отложений, пигментации используется водяной футляр.
Результаты сканирующей электронной микроскопии воздушно- абразивных средств на основе карбоната кальция и гидрокарбо ната натрия и поверхностей эмали зубов обработанных ими
Кусочки ткани десны фиксировали в 2,5% растворе глутаральдегида на 0,1М какодилатном буфере (рН=7,4) при температуре 4С в течение 1,5-2 часов. Затем кусочки десны промывали трехкратно в 0,1% растворе четырех-окиси осмия в течение 1,5-2 часов. Промыв трехкратно какодилатным буфером, осуществляли проводку в охлажденных растворах этилового спирта восходящей концентрации при комнатной температуре: - 50 в трех порциях по 15 минут; - 70 в двух порциях по 15 минут; - контрастирование в 3% растворе уранилацетата.в 70 спирте в течение 12 часов при температуре 4 С; - 80 в трех порциях по 15 минут; - 96 в трех порциях по 15 минут; - абсолютный спирт однокрантно в течение 20 минут; - смесь 100 спирта и ацетона в равных пропорциях в течение 15 минут. В дальнейшем исследуемые ткани подвергали дегидратации в абсолют ном ацетоне в течение 30 минут.
Затем кусочки десны пропитывали смесью эпоксидных смол, разбавленных ацетоном в соотношении: - 3 части ацетона / 1 часть смолы - в течение 2 часов; - 1 часть ацетона / 1 часть смолы — в течение 2 часов; - 1 часть ацетона / 3 части смолы — в течение 12-16 часов.
После выполненных процедур ткани пропитывали-чистой эпоксидной смолой в течение 4 часов при комнатной температуре и заливали в новую порцию смолы. Полимеризацию проводили при температуре 37С в течение 24 часов, затем при температуре 60С в течение последующих 2 суток.
Из полученных блоков изготавливали полутонкие (1 мкм) срезы на ультратоме LKB V (Швеция). Для предварительной оценки срезы фиксировали на предметных стеклах и окрашивали метиленовым синим. Морфологический анализ ткани с микрофотосъемкой выполняли на фотомикроскопе фирмы «OPTON» (ФРГ).
Ультратонкие срезы толщиной 60-75 нм на сеточках окрашивали методом тройного контрастирования (Б.Уиели 1975; Миронов А Л. с соавт. 1994 г.).
Методика контрастирования ультратонких срезов для электронной микроскопии
Предварительно готовили 2% раствор уранилацетата в бидистилляте воды и раствор цитрата свинца. Цитрат свинца разводили следующим образом: - в 50-миллилитровом цилиндре с притертой пробкой готовят следующий раствор: нитрата свинца 1,33 г.; цитрата натрия - 1,76 г.; биди-стиллята воды - 30 мл, который в течение 30 мин периодически встряхивали; - добавляли 8 мл 1М раствора NaOH; - доливали бидистиллированной воды до получения общего объема раствора 50 мл. Раствор перемешивали переворачиванием цилиндра.
Контрастирование ультратонких срезов для электронной микроскопии проводили в следующей последовательности: - помещали сеточки срезом вниз в капли цитрата свинца, нанесенные на парафиновую или эбонитовую пластинку, и выдерживали в течение 10 мин при комнатной температуре в закрытой чашке Петри с гранулами едкого натра на дне для поглащения углекислого газа из воздуха; - сеточки со срезами споласкивали в проточной дистиллированной воде, обсушивали на фильтровальной бумаге; - наносили крупные капли 2% раствора уранилацетата на парафиновую или эбонитовую пластинку в другой чашке Петри; - помещали сеточки срезом вниз на каплю контрастера, затем накрывали чашку Петри крышкой и выдерживали в термостате при температуре 37С в течение 15 минут; - сеточки со срезами двухкратно споласкивали в дистиллированной воде и обсушивали на фильтровальной бумаге; - помещали сеточки срезом вниз на капли цитрата свинца в новой чашке Петри в течение 30 мин при комнатной температуре; - двухкратно промывали в дистиллированной воде; - обсушивали сетки на фильтровальной бумаге, прикладывая стороной, лишенной срезов, с последующим досушиванием в закрытой чашке Петри на свежем диске фильтровальной бумаги.
Фотосъемку производили на электронных микроскопах JEM 100СХ и Hitachy-ЗОО. Для морфологического анализа использовали фотографические отпечатки электронограмм с конечным увеличением от 3000 до 80000 раз.
При проведении исследований использовалась следующая модель медико-биологического эксперимента (Новиков Д.А. Статистические методы в педагогических исследованиях (типовые случаи). М.: МЗ-Пресс, 2004. — 67 с).
Пусть имеется некоторый объект, изменение состояния которого исследуется в ходе эксперимента. В качестве объекта может выступать отдельный организм, группа лабораторных животных (нередко в литературе — серия) и т.д. Состояние объекта измеряется теми или иными показателями (характеристиками) по критериям, отражающим его существенные характеристики. Примерами критериев являются: выраженность интоксикации, выживаемость в группе животных на определенный период после начала опыта и т.д., примерами характеристик - температура, активность тех или иных ферментов в биологических жидкостях, количественные показатели структуры внутренних органов и т.д.
Эксперимент заключается в целенаправленном воздействии на объект, призванном изменить его определенным образом. При проведении медико-биологического эксперимента необходимо обосновать, что состояние объекта изменилось, причем в требуемую сторону в результате произведенного воздействия.
