Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 16
1.1 .Физиологическая роль небных миндалин в организме человека 16
1.1.1. Участие небных миндалин в местном иммунитете 16
1.1.2. Участие небных миндалин в системном иммунитете 21
1.2. Патогенез хронического тонзиллита 22
1.2.1.Современные представления о патогенезе хронического тонзиллита 22
1.2.2. Связь хронического тонзиллита с заболеваниями внутренних органов и систем 25
1.2.3. Роль микрофлоры небных миндалин в возникновении хронического тонзиллита 29
1.3. Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии 30
1.3.1. Характеристика (3-гемолитического стрептококка группы А 31
1.3.2. Структура, эпидемиология и распространенность стрептококковых инфекций 33
1.3.3. р-гемолитический стрептококк группы А и хронический тонзиллит 37
1.3.4. Диагностика стрептококковой инфекции 39
1.3.5. Лечение стрептококковой инфекции 42
1.4. Классификация хронического тонзиллита 43
1.5. Диагностика хронического тонзиллита 47
1.5.1.Этиологическая диагностика хронического тонзиллита 48
1.5.2. Диагностика степени повреждения тонзиллярной ткани 49
1.5.3. Иммунодиагностика хронического тонзиллита 50
1.5.4. Поиск ранних признаков повреждений других органов и систем, обусловленных очаговой инфекцией в небных миндалинах 55
1.6. Лечение хронического тонзиллита 56
1.6.1. Консервативное лечение хронического тонзиллита 56
1.6.2. Хирургическое лечение хронического тонзиллита 60
1.6.2.1. Показания к двухсторонней тонзиллэктомии 60
1.6.2.2. Последствия для организма операции двухсторонней тонзиллэктомии 63
Глава II. Материалы.и методы исследования 69
2.1 Материалы исследования 69
2.2. Методы исследования 70
2.2.1. Клиническое обследование больных хроническим тонзиллитом 70
2.2.2. Исследование содержимого лакун небных миндалин 71
2.2.2.1. Бактериологическое исследование 71
2.2.2.2. Цитологическое исследование 73
2.2.2.3. Определение иммунологической активности небных миндалин 73
2.2.3. Методы исследования системного иммунитета 74
2.2.3.1. Определение количества Т-лимфоцитов 75
2.2.3.2. Определение количества «активных» Т-лимфоцитов 76
2.2.3.3. Определение сывороточных иммуноглобулинов
А, М, G 76
2.2.3.4. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови методом преципитации с полиэтиленгликолем 77
2.2.3.5. Определени фагоцитарной активности нейтрофилов крови 79
2.2.3.6. Исследование реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) 79
2.2.3.7. Определение содержания антистрептолизина-О в сыворотке крови 80
2.2.4. Метод электронной микроскопии 81
2.2.5. Методы статистической обработки результатов
исследования 82
Глава III. Клиническая характеристика больных хроническим тонзиллитом 84
Глава IV. Этиологическая диагностика хронического тонзиллита 100
4.1. Бактериологическое исследование содержимого лакун небных миндалин у больных с разными формами хронического тонзиллита 100
4.2. Диагностика стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите 112
4.2.1. Данные микробиологических исследований 112
4.2.2. Данные иммунологических исследований 119
4.2.3. Исследование ткани удаленных небных миндалин методом электронной микроскопии 130
Глава V. Иммунодиагностика хронического тонзиллита 139
5.1. Результаты исследования системного иммунитета 139
5.2. Оценка местной иммунологической активности небных миндалин при хроническом тонзиллите 144
5.3. Оценка степени декомпенсации иммунологических функций небных миндалин при разных формах хронического тонзиллита 162
Глава VI. Основные принципы лечения хронического тонзиллита 170
6.1. Системная антибактериальная терапия 173
6.2. Иммунокоррегирующая терапия хронического тонзиллита 176
6.3. Оценка результатов иммунологической функции небных миндалин в выборе лечебной тактики 181
Заключение 184
Выводы 193
Практические рекомендации 195 /
Список литературы
- Участие небных миндалин в системном иммунитете
- Клиническое обследование больных хроническим тонзиллитом
- Бактериологическое исследование содержимого лакун небных миндалин у больных с разными формами хронического тонзиллита
- Оценка местной иммунологической активности небных миндалин при хроническом тонзиллите
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время функции небных миндалин (НМ) достаточно хорошо изучены. Функционально они относятся к носоглоточно-ассоциированной лимфоретикулярной ткани - nasopharyngeal-associated lymphoreticular tissues (NALT) [34, 228, 350, 274, 331], обеспечивающей местную иммунологическую защиту верхних дыхательных путей. В свою очередь NALT является составной частью системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками - MALT (от англ. Mucosa associated lymphoid tissue) [35, 328]. Мукозальная иммунная система - первая линия обороны организма против чужеродных антигенов. НМ, а наряду с ними глоточная миндалина и изолированные лимфоидные фолликулы, являются так называемыми индуктивными зонами или сайтами для слизистой носа, глотки, полости рта и верхних дыхательных путей [332]. В индуктивных зонах или сайтах происходит презентация и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентнруются В- и Т-клеткам, здесь развиваются антиген-специфичные Т- и В-клеточные реакции.
Полученные данные об иммунологических функциях НМ послужили основанием для их сохранения при хроническом тонзиллите (XT) и разработки новых методов консервативного лечения данного заболевания [238, 97, 72, 73,114,203,60].
Однако, состояние наших знаний на сегодняшний день не позволяет выделить какую-то специфическую функцию, присущую только небным миндалинам. Презентация и индукция иммунного ответа, происходящая в небных миндалинах, таким же образом происходит и в других лимфоэпите-лиальных образованиях глотки [332].
Вместе с тем известно много заболеваний, обусловленных и поддерживаемых патологическим процессом в НМ. Причем, перечень этих заболеваний в последние годы расширился, стали известны такие заболевания как PANDAS (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией) [296, 297, 329], IgAN (IgA нефропатия), РРР (Pustulosis palmaris and plantaris) и др. [263, 295, 315]. При этих заболеваниях в большинстве случаев выявлено повышение иммунологической активности небных миндалин. Показано, что спонтанный синтез ДНК тонзилляр-ных лимфоцитов значительно выше у пациентов с XT и сопряженными заболеваниями. По мнению B.Wang [435] данный факт указывает на то, что при хроническом тонзиллите в тонзиллярной ткани образуется повышенное количество В-клеток памяти, которые, достигая других частей организма, вызывают аутоиммунную реакцию, которую можно блокировать только тон-зиллэктомией.
В связи с этим требуются сравнительные исследования по изучению иммунологической активности НМ при клинических признаках декомпенсации хронического тонзиллита с тем, чтобы выяснить, насколько сохранность иммунологических функций НМ может служить основанием для их сохранения при XT.
Смешение понятий декомпенсированный хронический тонзиллит и декомпенсация иммунологических функций небных миндалин привели к резкому сокращению количества тонзилэктомии, что, в свою очередь, привело к увеличению его осложнений как местных (паратонзиллярных абсцессов), так и общих [10, 199, 103, 218]. В частности, в последние годы отмечен рост заболеваемости ревматизмом среди населения России - ежегодно на 0,2-0,5% [26].
Таким образом, разработка и применение в последние годы преимущественно консервативных методов лечения XT на основании сохранных иммунных функций НМ не привели к снижению заболеваемости хроническим тонзиллитом и сокращению его осложнений. Все вышесказанное требует поиска объективных показаний к тонзиллэктомии, не зависящих только от состояния иммунологических функций небных миндалин.
По-прежнему открытым остается вопрос об этиологии хронического тонзиллита. Увлечение иммунологией НМ в последние десятилетия отодвинули на задний план наши представления о НМ как очаге инфекции, оказывающем патогенное воздействие на другие органы и системы. Основным этиологическим фактором, вызывающим эти изменения, является гемолитический стрептококк группы А (ГСА) [137, 142, 121]. В последние годы много исследований в данном аспекте посвящено вирусам, внутриклеточным микроорганизмам (хламидиям и микоплазмам), грибам [213, 51, 84, 322, 257, 438, 342, 276, 277], но имеется тенденция к умалению роли стрептококковой инфекции в возникновении и течении хронического тонзиллита. Однако, рост числа стрептококковых инфекций во всем мире, появление ее инвазивных форм [25, 339, 340, 307] заставляют по-новому оценить роль стрептококка при хроническом тонзиллите с тем, чтобы определить рациональную лечебную тактику. Поэтому диагностика стрептококковых инфекций не теряет своей актуальности и в настоящее время [321].
Таким образом, для определения правильной тактики лечения хронического тонзиллита необходимо оценить все сложные взаимоотношения НМ и внутренних органов и систем. Поэтому наиболее актуальным является проведение комплексного исследования, включающего в себя изучение общего иммунологического статуса организма и местной иммунологической активности НМ, а также выяснение роли инфекционных факторов и, прежде всего, ГСА в патогенезе хронического тонзиллита.
Исходя из изложенного выше, Целью настоящего исследования явилось:
Повышение эффективности диагностики и лечения хронического тонзиллита на основании комплексного изучения и анализа основных звеньев этиологии и патогенеза данного заболевания.
Задачи:
1. Изучить особенности клинического течения XT в современных социально-экономических условиях.
2. Провести бактериологическое исследование содержимого лакун НМ у больных XT и оценить этиологическую значимость выделенных микроорганизмов.
3. Провести диагностику стрептококковой инфекции у больных XT с использованием бактериологических и иммунологических методов исследования.
4. Изучить явления внутритканевой и внутриклеточной персистенции стрептококков в НМ больных хроническим тонзиллитом микробиологическими методами и методом электронной микроскопии.
5. Выявить наиболее частые и характерные изменения в состоянии системного иммунитета у больных XT для определения их диагностической и прогностической значимости.
6. Разработать способ оценки местной иммунологической активности НМ и изучить зависимость ее состояния от возраста, клинических признаков хронического тонзиллита и особенностей микробиоты лакун.
7. Провести анализ соответствия клинических признаков декомпенсации XT (по классификации И.Б. Солдатова) и данных лабораторного исследования иммунологических функций НМ.
8. Разработать научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению XT с учетом данных клинического и лабораторного обследования.
Научная новизна:
Изучена микробиота лакун НМ при разных формах хронического тонзиллита. Выявлены наиболее частые патогены, поддерживающие воспалительный процесс в НМ - р-гемолитические стрептококки в ассоциации с золотистым стафилококком. Впервые показано, что наряду с Р-гемолитическим стрептококком группы А в лакунах НМ больных хроническим тонзиллитом присутствуют стрептококки групп В, С, G, F и негруппируемые. Частота выявления указанных микроорганизмов коррелирует с частотой выявления хронической стрептококковой инфекции иммунологическими методами, что подтверждает их этиологическую роль в развитии хронического воспалительного процесса в НМ.
Впервые микробиологическими методами и методом электронной микроскопии показана внутриклеточная персистенция стрептококков в эпителиальных клетках НМ больных хроническим тонзиллитом. Данное состояние микроорганизмов делает их труднодоступными как для диагностики, так и для лечения.
Впервые изучены и выявлены наиболее частые изменения системных иммунологических параметров у больных хроническим тонзиллитом, изучено их патогенетическое значение в развитии хронического тонзиллита. Показано, что наибольшее значение в патогенезе хронического тонзиллита имеют изменения в системе фагоцитоза, что подтверждается клиническими результатами иммунокоррекции, направленной на повышение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных XT.
Впервые произведено исследование внешней иммунологической активности НМ на основе определения предложенного нами коэффициента К, независимого от размеров лакун и дающего представление о соотношении антигенного стимула и иммунного ответа.
Впервые изучена зависимость состояния местной иммунологической активности НМ (показателя К) от вида микробной обсемененности лакун, возраста больных XT, размеров НМ, характера содержимого лакун, наличия Рубцовых изменений, увеличения регионарных лимфатических узлов. Показано, что на состояние иммунологической активности НМ влияет вид микробной обсемененности - наиболее низкая иммунологическая активность выявлена при наличии в лакунах НМ пневмококка (Str. pneumoniae).
Впервые изучена местная иммунологическая активность НМ при разных формах хронического тонзиллита и определена диагностическая значимость этого показателя. Показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ с одинаковой частотой встречается при компенсированной и декомпенсированной формах XT (по классификации И.Б. Солдатова).
Впервые показано, что декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсированный» хронический тонзиллит по патофизиологической сущности своей - разные понятия.
Практическая значимость:
Впервые выполнен анализ изменившейся за последние десятилетия клинической картины хронического тонзиллита. Показано, что на современном этапе преобладает безангинная форма хронического тонзиллита, которая не менее опасна своими осложнениями, чем хронический тонзиллит с ангинами. Эта форма требует особого внимания со стороны оториноларингологов в силу полиморфности и размытости клинической картины.
Впервые произведена расширенная диагностика стрептококковой инфекции при хроническом тонзиллите с использованием микробиологических и иммунологических методов исследования. Выявлено, что низкая частота обнаружения ГС А (5,1% - 8,0%) в глотке и лакунах НМ микробиологическим методом обусловлена внутритканевой и внутриклеточной персистенци-ей стрептококков в НМ.
Обнаружено одновременное повышение содержания АСЛ-0 и сенсибилизации к антигену ГСА у 52,2% больных хроническим тонзиллитом, что наряду с клиническими признаками свидетельствует о хронической стрептококковой инфекции. Полученные данные позволяют рекомендовать больным хроническим тонзиллитом помимо микробиологического исследования проведение иммунологического обследования для своевременного выявления стрептококковой инфекции.
Разработаны рекомендации по лечению стрептококковой инфекции в зависимости от характера выявленной ассоциированной микрофлоры и внутриклеточной персистенции стрептококков. Показано, что для лечения стрептококковых заболеваний НМ более эффективны ингибиторзащищенные [3-лактамы, в связи с высокой частотой обитания в лакунах НМ Staphylococcus aureus, продуцирующего Р-лактамазу. При отсутствии Р-гемолитических стрептококков в посевах из лакун и глотки, но наличии хронической стрептококковой инфекции по данным клинической картины и иммунологического исследования показана терапия антибактериальными препаратами, воздействующими на внутриклеточные формы микроорганизмов.
Предложен новый способ определения местной иммунологической активности НМ. В основе его лежит цитологическое и микробиологическое исследование содержимого лакун. Полученные при этом результаты трудно оценить количественно из-за отсутствия знаний об объеме лакун. Нами предложен коэффициент К, величина которого не зависит от размеров лакун. Он представляет соотношение содержания лимфоцитов и микробной обсеме-ненности лакун НМ. Этот коэффициент позволяет повысить эффективность оценки иммунологических функций НМ путем объективизации обработки полученных данных.
Впервые определены критерии оценки К, свидетельствующие о декомпенсации иммунологических функций НМ, что помогает в определении показаний к той или иной форме терапии или хирургическому лечению.
Впервые произведена сравнительная оценка значимости разных методов в диагностике хронического тонзиллита, и разработан алгоритм диагностического обследования больного XT.
Впервые разработаны и предложены схемы иммунокорригирующей терапии при XT на основе определения динамики изменений в системе общего иммунитета и клинической эффективности.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клиническое течение хронического тонзиллита в настоящее время изменилось и в большинстве своем характеризуется отсутствием ангин, стертым началом заболевания и полиморфностью жалоб со стороны глотки, внутренних органов и систем.
2. В этиологии и патогенезе хронического тонзиллита решающее значение имеет стрептококковая инфекция: Р-гемолитические стрептококки групп A (Str. pyogenes), В (Str. agalactiae), С, G, F и негруппируемые, а также пневмококк (Str. pneumoniae), ассоциированные с золотистым стафилококком. Важным этиопатогенетическим фактором является внутриклеточная персистенция стрептококков, обусловленная незавершенным фагоцитозом вследствие недостаточности клеточного звена системного иммунитета, в частности, системы фагоцитоза.
3. Декомпенсация иммунологических функций НМ и «декомпенсиро-ванный» хронический тонзиллит (по классификации И.Б. Солдатова) по своей патофизиологической сути являются разными понятиями. Результаты исследования иммунологических функций НМ не являются основополагающими при выборе метода лечения.
Внедрение в практику:
Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, клиник оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и СПб медицинской академии последипломного образования.
Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе в СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образо вания, на кафедре оториноларингологии СПб государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Фрагменты диссертационного исследования нашли свое отражение в методических рекомендациях «Применение иммуномодуляторов в комплексном лечении хронического тонзиллита» (СПб, 1993) и методических рекомендациях «Способ повышения биологической активности препаратов из лекарственных трав» (СПб, 1995).
Апробация работы:
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Ленинградского и Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (1989, 1993, 1997 гг.), на научных конференциях и съездах: на международной конференции «Актуальные вопросы клинической оториноларингологии» в г. Иркутске (1992), на конференции, посвященной памяти О.С. Коломийченко, в г. Киеве (1993), на конференции «Иммунология в оториноларингологии» в г. Зеленогорске (1994), на 15 съезде оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге (1995), на II Российской конференции «Генетика и иммунология в оториноларингологии в Санкт-Петербурге (1997), на Всероссийской конференции «Лимфоэпнтелиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии» в Белокурихе (2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина в оториноларингологии» в г. Кисловодске (2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» в Санкт-Петербурге (2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007), на Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» в Санкт-Петербурге (2008).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 15 статей в журналах из списка ВАК, 2 методических рекомендации.
По результатам исследований получен патент «Способ лечения хронического тонзиллита» № 2240132 от 20.11.2004 с приоритетом от 04.04.2003.
Подана заявка на патент «Способ диагностики хронического тонзиллита» № 2007146751/15 (051258) от 11.12.2007.
Участие небных миндалин в системном иммунитете
Хронический тонзиллит - это хроническое воспаление небных миндалин со всеми присущими ему патофизиологическими и морфологическими признаками, состоящими в угнетении неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушении гуморального и клеточного звеньев иммунитета [141], которое может развиться после рецидивирующих острых тонзиллитов [13]. Однако, развитию хронического тонзиллита может предшествовать всего одна ангина, а иногда ангины в анамнезе могут и вовсе отсутствовать [170]. XT является достаточно частым заболеванием среди трудоспособного населения. Так, по данным И.В.Фанты [214], частота XT среди работающего населения Санкт-Петербурга по результатам профилактических осмотров составляет от 22 до 44 случаев на 1000 осмотренных. Важная роль в возникновении хронического тонзиллита принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в криптах небных миндалин, с состоянием макроорганизма [228]. У здоровых людей в лакунах небных миндалин постоянно присутствуют различные микроорганизмы, так как именно здесь происходит презентация антигенов и индукция иммунного ответа. Здесь антигены распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоид-ной ткани небных миндалин, где развиваются антиген-специфичные Т- и В-клеточные реакции. На каком-то этапе в силу попадания большого количества патогенных микроорганизмов и/или ослабления защитных барьеров небных миндалин, вызванных различными неблагоприятными факторами (стресс, переохлаждение и т.д.), наступает дисбаланс между микро- и макроорганизмом, ведущий к заболеванию. По данным А.В.Черныша [234], первичным звеном в патогенезе хронического тонзиллита является иммуноде-фицитное состояние организма. В.Ф.Филатов с соавт. [215] показали, что в основе инфекциошю-аллергического процесса при XT находятся первоначальные изменения фагоцитарной и антигенраспознающей функций тканевых макрофагов. Тем не менее, нельзя умалять инфекционную составляющую заболевания, основным этиологическим фактором которого большинство авторов признают Р-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк и аденовирусы [187, 74]. Большое значение в возникновении XT имеет ал-лергизация организма.
Агентами, вызывающими аллергизацию, ряд авторов считает р-гемолитический стрептококк группы А и золотистый стафилококк, что подтверждается выявлением гиперчувствительности замедленного типа к указанным антигенам [187]. По мере прогрессирования хронического воспаления в ткани миндалин образуются очагн некроза, секвестрированные антигены миндалин в этих очагах индуцируют аутоиммунные реакции, то есть образование аутоантител к антигенам клеточно-структурных элементов воспалительно-измененных миндалин. Работами В.Д.Яковенко с соавт. [253] по казано, что аутоиммунные реакции на антигены миндалин носят фоновый характер, обнаруживая тенденцию к последовательному усилению в зависимости от длительности и характера течения заболевания. Имея определенный однотипный состав с соединительной стромой внутренних органов, продукты дезорганизации соединительной ткани при XT обусловливают попадание под аутоиммунный контроль межуточной ткани внутренних органов [253]. Так исследованиями Е.Н.Кологривовой [83] показано, что у больных с различными формами XT отмечено усиление аутоантителопродукции к антигенам различных тканей организма. Кроме того, аутоиммунным патологическим реакциям способствуют вегетирующие в лакунах микроорганизмы, имеющие общность с тканями человека. О возможности такого состояния при XT свидетельствуют исследования В.А.Косенко [100], показавшие, что при этом заболевании в высоком проценте выделяются стафилококки и стрептококки, имеющие антигенную общность с тканями человека. Как признак наличия иммунологической активности против стафилококков и стрептококков и сложившегося аутоиммунного состояния при XT является обнаружение в крови больных повышенного содержания лимфоцитов и сегмен-тоядерных лейкоцитов, сенсибилизированных к антигенам этих микроорганизмов и тканевым антигенам миндалин [85]. Таким образом, хроническое воспаление небных миндалин активизирует полиморфные аутоиммунные реакции и способствует развитию аутоиммунных заболеваний.
Клиническое обследование больных хроническим тонзиллитом
В клинической практике существует большое количество иммунологических методов диагностики [82, 147, 148].
Определение уровня ЦИК является одним из диагностических приемов определения тяжести и активности иммунологического процесса [104]. ЦИК являются по своей природе результатом компенсаторной реакции антитело-продуцирования, направленной на элиминацию антигенов. Принцип метода основан на реакции преципитации комплекса антиген-антитело-комплемент, с дальнейшим укрупнением преципитатов полиэтиленгликолем и последующим фотометрированием.
Для постановки реакции: - 5-6мл венозной крови инкубируют без антикоагулянта в термостате 37 С 30 мин., затем центрифугируют 15мин при 900 g сыворотку, полученную при инкубации; после центрифугирования осадок переносят в другую пробирку и с ним работают.
Приготовление реактивов: раствор I - 0,1 М фосфатный буфер; 3,410 г борной кислоты + 4,275 г буры растворить в небольшом количестве дистиллированной воды, добавить дистиллированной воды до 1 литра, оставить растворяться при комнатной температуре до полного растворения; раствор II -Юг полиэтиленгликоля-600 растворить в 240 мл раствора I при комнатной температуре до полного растворения.
0,3 мл испытуемого материала + 0,6 мл раствора I, тщательно перемешать, перенести в две пробирки по 0,3 мл полученного раствора: 1-ая пробирка (контроль) - 0,3 мл испытуемого материала в разведении (А) + 2,7 мл раствора I, 2-ая пробирка (опыт) - 0,3 мл содержимого пробирки А + 2,7 мл раствора II. Содержимое пробирок I и II тщательно перемешивают и оставляют на столе при комнатной температуре на 60 мин, затем определяют оптическую плотность контрольного и опытного образца на спектрофотометре в кюветах размером 1x1 см при длине волны 450 нм. Высчитывают разность показателей оптической плотности (опыт-контроль), результат умножают на 1000, получают количество иммунных комплексов в 100 мл испытуемой жидкости. Ответ выражают в единицах оптической плотности.
Для оценки функциональной активности нейтрофилов в периферической крови использовали тест фагоцитоза [107J.
Объектом фагоцитоза служили частицы латекса размером 1,3-1,5 мкм. Мазок окрашивали по методу Май-Грюнвальда. Готовые препараты микро-скопировали с иммерсионным маслом. Подсчитывали 200 нейтрофильных лейкоцитов.
Поглотительную способность фагоцитов оценивали по фагоцитарной активности (процент фагоцитов из числа сосчитанных нейтрофилов) и фагоцитарному индексу (среднее число частиц латекса, поглощенное одним активным нейтрофилом) [107].
Исследование реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) со стрептококковым бактериальным аллергеном. Реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ) с аллергеном ГСА производилась капиллярным методом. РТМЛ основана на феномене подавления миграции лейкоцитов фактором, который выделяют сенсибилизированные лимфоциты при взаимодействии со специфическим антигеном, в данном случае, антигеном ГСА [104, 324]. Данный метод позволяет вне организма определять клеточ-но-опосредованную гиперчувствительность (сенсибилизацию лимфоцитов) пациента к антигену ГСА [104].
Постановка реакции торможения миграции лейкоцитов выполнялась в капиллярах. На капиллярах из набора для определения С-реактивного белка делали метку на уровне 2/3 длины капилляра и заполняли его до метки смесью, состоящей из гепаршшзированной крови больного (0,2) и соответственно антигена, растворенного в 0,5 мл изотонического раствора в концентрации 20 мкг/мл. Антиген гемолитического стрептококка добавляли в количестве 5% к общему объему, В контрольные капилляры набирали смесь крови и изотонического раствора в том же соотношении. Капилляры запаивали с одного конца пластилином и центрифугировали 5 мин при 1000 об/мин, затем в вертикальном положении инкубировали при температуре 37 С в течении 18-24 часов. После инкубации измеряли под микроскопом длину зоны миграции основной массы лейкоцитов от границы эритроцитарного осадка в контроле и опыте. Индекс миграции (ИМ) вычисляли следующим образом: Длина зоны миграции в присутствии антигена ИМ= Длина зоны миграции в контроле Умножив ИМ на 100, получали показатель процента миграции лейкоцитов. За показатель нормальной функциональной активности Т-лимфоцитов принимали процент миграции лейкоцитов в присутствии антигена, равный 80-110.
При этом принималось во внимание, что реакция торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена, так же как и определение «активных» Т-лимфоцитов является методом, характеризующим функциональное состояние Т-системы иммунитета.
Бактериологическое исследование содержимого лакун небных миндалин у больных с разными формами хронического тонзиллита
Основная роль небных миндалин заключается в выполнении иммунологического надзора на уровне верхних дыхательных путей. Осуществляют миндалины эту функцию посредством продукции лимфоцитов и поставки их, а также других факторов иммунитета, через эпителий в полость крипты.
Констатация высокой иммунологической активности лимфоцитов в криптах позволяет считать, что именно сведения о цитологическом составе и особенностях бактериального обсеменения крипт могут содержать наиболее полноценную информацию о функциональном состоянии миндалин и микроорганизмах, адаптировавшихся в условиях этой зоны. Именно микроорганизмы, составляющие микрофлору крипт, являются наиболее вероятными факторами, поддерживающими патологический процесс при хроническом тонзиллите. В связи с этим исследование содержимого лакун состоит из двух частей: бактериологического исследования и цитологического исследования.
Нами произведено бактериологическое исследование 950 небных миндалин от 475 больных XT. Спектр микробиологических исследований был ограничен возможностями нашей микробиологической лаборатории. Данные о частоте обнаружения отдельных видов микроорганизмов представлены в табл.6.
Среди обнаруженных микроорганизмов патогенными являются золотистый стафилококк, пневмококк, ГСА, клебсиеллы и дрожжи. Как следует из таблицы, наиболее частым представителем патогенов в лакунах небных миндалин является золотистый стафилококк, что совпадает с данными большинства последних исследований, встретившихся нам в литературе [123, 59, 115, 191, 155]. Частота обнаружения его составляет 53,9%. Далее следует пневмококк, который встречается в 23,1% миндалин. И наиболее редко обнаруживается ГСА - всего в 4,3% миндалин, что противоречит данным других исследователей. О причинах этого мы будем говорить в разделе этой главы, посвященном ГСА. Присутствие клебсиел и дрожжей носит единичный характер, частота их обнаружения составляет соответственно 0,7% и 1,3%.
Обращает на себя внимание высокая частота обнаружения в лакунах небных миндалин при XT пневмококка (23,1%)- Данный микроорганизм в ЛОР-патологии обычно этиологически связывают с заболеваниями носа и околоносовых пазух, а также с заболеваниями среднего уха [154]. Причем частота обнаружения пневмококка существенно не различается в группах больных XT с ангинами и без ангин - 20,2,4% и 23,5% соответственно.
Монокультуры обнаружены всего в 53 миндалинах, что составляет 5,6%. В виде монокультуры встречался а-гемолитический стрептококк (spe-cialis или viridans) - в 18 миндалинах, пневмококк - в 18 миндалинах, золотистый стафилококк - в 9 миндалинах, катаральный микрококк - в 4 миндалинах и гемофильная палочка - в 4 миндалинах. .Во всех остальных миндалинах микробная флора была представлена ассоциациями микроорганизмов (Рис.4.1).
В таблице 7 затонированы ячейки с ассоциациями, имеющими в своем составе патогенные микроорганизмы. Оказалось, что в 72,9% (693) миндалин больных XT присутствуют патогенные микроорганизмы, причем наиболее частым представителем является золотистый стафилококк. Всего 27,1% миндалин больных XT имеют нормальную микрофлору, представленную, главным образом, ассоциацией а-гемолитического стрептококка и катарального микрококка - в 22,4% (Рис.4.3).
Мы проследили частоту обнаружения патогенной микрофлоры в лакунах небных миндалин у больных с компенсированной и декомпенсированной формами XT {по классификации И.Б.Солдатева). Полученные данные представлены в табл.8.
Причем, происходит это, за счет увеличения частоты встречаемости как золотистого стафилококка, так и ГСА и пневмококка. Мы решили проследить частоту обнаружения патогенных микроорганизмов в лакунах нёбных миндалин больных с ангинами и без ангин в анамнезе (табл.9)
Выявлено, что при безангинных формах XT частота обнаружения патогенов в лакунах небных миндалин выше, чем при XT с ангинами. Причем, происходит это, главным образом, за счет увеличения частоты встречаемости золотистого стафилококка, в то время как в частоте обнаружения ГСА и пневмококка статистически значимых различий не выявлено (Рис.4.5).
Оценка местной иммунологической активности небных миндалин при хроническом тонзиллите
В институте накоплен достаточно большой по объему материал по исследованию иммунологической функции небных миндалин методом, разработанным Е.Л.Поповым и П.Н.Пущиной. Однако, трактовка результатов исследования не всегда однозначна и не всегда отвечает потребностям клинической практики. Насколько декомпенсация иммунологических функций соответствует клиническому понятию декомпенсации XT, неизвестно. Нет также данных о влиянии отдельных видов микроорганизмов, вегетирующнх в лакунах, на состояние иммунологической активности небных миндалин. Мы провели анализ большого количества исследований иммунологической активности небных миндалин с целью сопоставить их результаты с клиническими формами XT и с данными микробиологического исследования содержимого лакун. Полученные данные позволят выявить определенные закономерности и использовать их в диагностике и выборе метода лечения XT.
В здоровом организме в условиях отсутствия воспаления и низком бактериальном обсеменении крипт миндалинам, как органу иммунитета, контролирующему эти процессы, нет необходимости активно функционировать. Но в жизни под влиянием разных причин (переутомление, стресс, простуда и пр.) изменения в бактериальной сфере ротовой полости, носоглотки и зева происходят постоянно. Параллельно им изменяется и активность небных миндалин, что сопровождается изменением количества лимфоцитов в криптах.
Таким образом, для миндалин, как органа иммунитета, нормальным является не стабильное состояние, а способность увеличивать свою активность в ответ на увеличение численности и состава местной аутофлоры. Поэтому не имеет особого смысла изучать изолированно только способность миндалин к лимфоцитопоэзу, обязательно надо знать величину антигенного стимула - в данном случае в качестве антигенов выступают различные микробные агенты, содержащиеся в лакунах. В связи с этим, целесообразно наряду с определением количества лимфоидных клеток в содержимом лакун определять качественный и количественный состав лакунарної! микрофлоры.
Однако наши многолетние исследования показали, что установить «нормы» абсолютных показателей содержания лимфоцитов и микроорганизмов в содержимом лакун небных миндалин невозможно. Это объясняется следующими обстоятельствами. При исследовании функциональной активности небных миндалин мы вводим в лакуны всегда один и тот же объем физиологического раствора и перемешиваем его в лакуне с тем, что там имеется (лимфоцитами, эпителиальными клетками, микробными клетками и клеточным детритом). Однако при заданном объеме жидкости мы никогда не знаем и не можем узнать объем исследуемой лакуны. Как известно лакуна может иметь довольно извитой и протяженный характер. При этом увеличивается площадь лакунарного эпителия и соответственно увеличивается количество как микробных, так и лимфоидных клеток, попадающих в заданный объем физиологического раствора. Поэтому показатели содержания лимфоцитов будут при одинаковой иммунологической активности небных миндалин выше там, где больше объем лакуны (Рис.5.3).
Для того, чтобы избежать влияния объема лакуны на показатели иммунологической активности нами был разработан метод вычисления относительного показателя К. Это отношение количества лимфоцитов в 1 большом квадрате (б.кв.) счетной камеры Горяева к числу (в тыс.) колоний микроорганизмов, выросших после посева 50 мкл содержимого крипты. Сопоставление этих взаимосвязанных показателей позволяет получить параметр, более свободный от влияния на них размера и структуры крипт, которые значительно варьируют при хроническом тонзиллите.
Мы произвели вычисление этого показателя, изучив иммунологическую активность 950 небных миндалин больных хроническим тонзиллитом. При этом показатель Л" варьировал в весьма широком диапазоне: от 0,0023 до 3200. Чем выше показатель К, тем больше лимфоидных клеток приходится на тысячу колоний микроорганизмов, то есть тем лучше функционирует небная миндалина.
