Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Глава II. Материалы и методы исследования 20
2.1. Характеристика больных 20
2.2. Методы исследования 22
Глава III. Клинико-функциональные изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите на фоне проводимого лечения 34
3.1. Лечение хронического тонзиллита мирамистином 34
3.1.1. Оценка динамики клинических показателей 34
3.1.2. Динамика функциональных показателей 36
3.1.3. Динамика иммунологических показателей 46
3.2. Лечение хронического тонзиллита мирамистином и низкочастотным ультразвуком 49
3.2.1. Оценка динамики клинических показателей 49
3.2.2. Динамика функциональных показателей 52
3.2.3. Динамика иммунологических показателей 60
3.3. Лечение хронического тонзиллита мирамистином и топическим иммунокорректором имудоном 61
3.3.1. Оценка динамики клинических показателей 61
3.3.2. Динамика функциональных показателей 64
3.3.3. Динамика иммунологических показателей 72
3.4. Клиническое течение хронического тонзиллита на фоне комплексного лечения 74
3.4.1. Оценка динамики клинических показателей 74
3.4.2. Динамика функциональных показателей 76
3.4.3. Динамика иммунологических показателей 83
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 86
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Характеристика больных
- Динамика функциональных показателей
- Динамика функциональных показателей
- Динамика иммунологических показателей
Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит прочно занимает одно из ведущих мест в оториноларингологической практике. Распространенность хронического тонзиллита среди ЛОР-патологии остается высокой (Гофман В.Р. с соавт., 1998; Дергачев B.C. с соавт., 2000). Зачастую хронический тонзиллит характеризуется упорным течением с высокой вероятностью метатонзиллярных осложнений (Преображенский Б.С, Попова Т.Н., 1970; Ковалева Л.М., Ланцов АА, 1995; Славинский А.Н. с соавт., 1999; Пальчун В.Т., 2004). В последние годы убедительно доказано, что небные миндалины активно участвуют в формировании местного и гуморального иммунитета (Вершигора А.Е., 1971; Brandtzaeg P. et al, 1992; Арефьева НА с соавт., 1997; Попов Е.Л. с соавт., 2002). Поэтому проблема выбора оптимального метода лечения хронического тонзиллита остается актуальной.
При хроническом тонзиллите возникает нарушение защитно-приспособительных механизмов ткани небных миндалин, бактериальная инвазия способствует возникновению и поддержанию воспалительного процесса (Tabata Т., 1992; England RJ. et al, 1997; Черныш А.В. с соавт., 2002; Podbielskilc А., 2003; Пальчун В.Т., 2004). Хроническое воспаление усугубляет нарушение оттока, возникшего на фоне Рубцовых изменений в области устьев лакун, капсулы миндалины и миндаликовых дужек и способствует поддержанию интоксикации организма (Дерябин П.Н. с соавт., 1994; Хмельницкая Н.М. с соавт., 2000; Плужников М.С. с соавт., 2002).
В связи с важной ролью небных миндалин в иммуногенезе и местной защите слизистых оболочек верхних дыхательных путей, наиболее целесообразным представляется щадящий подход к выбору терапии, с обоснованным использованием консервативных методов лечения (Мишенькин Н.В. с соавт, 1982; Торопова ДА, 1984; Извин A.M., 1998; Дергачев B.C., 2002; Быкова В.П., 2003 jlffliiS^^J^SieT., 2003;
Заболотный Д.И., Мельников О.Ф., 2004). Выбор того или иного метода лечения или комплекса методов зависит от формы хронического тонзиллита, от функционального состояния небных миндалин. Современные комплексы и методы лечения хронического тонзиллита, к сожалению, обладают кратковременным эффектом и требуют повторных курсов.
Отсутствие четких критериев, указывающих на процесс трансформации миндалин из органа, несущего полезные функции в очаг инфекции -является одним из узловых компонентов тонзиллярной проблемы (Антонив В.Ф. с соавт. 1995; Быкова В.П., 1996; Гаращенко Т.И., 1999; Bhattacharyya N., 2003). Поэтому необходима разработка оптимального набора диагностических тестов, применяемых практическими врачами для правильной оценки функционального состояния небных миндалин и динамического контроля за эффективностью проводимого консервативного лечения.
Цель исследования: разработать эффективный комплекс терапии хронического тонзиллита, основанный на коррекции функционального состояния небных миндалин. Задачи исследования.
Изучить динамику уровня апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения.
Изучить уровень иммуноглобулинов в смывах из лакун небных, миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимой терапии.
Провести сравнительный анализ эффективности различных схем терапии по клиническим, лабораторным, функциональным и иммунологическим параметрам у больных хроническим тонзиллитом.
Разработать комплекс эффективного лечения хронического тонзиллита, обладающий пролонгированным действием и внедрить данный комплекс в практическое здравоохранение.
5 Научная новизна. Впервые предлагается комплекс эффективного лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком, на фоне применения топического иммунокорректора имудона. Этот комплекс позволяет сократить сроки лечения и значительно увеличить периоды ремиссии.
Впервые оценен уровень апоптоза лимфоцитов небных миндалин у больных компенсированной и декомпенсированной частыми ангинами формами хронического тонзиллита.
Впервые изучено изменение уровня апоптотических лимфоцитов на фоне проводимого комплексного лечения хронического тонзиллита.
Изучена динамика уровня иммуноглобулинов в смывах из лакун небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне проводимого лечения.
Практическая ценность работы. С учетом функциональной активности небных миндалин разработан патогенетически оправданный комплекс лечения, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком, в сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, который может использоваться при различных формах хронического тонзиллита.
Данный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения от 7-8 месяцев до 1 года.
Метод TUNEL, позволяющий определить соотношение количества живых лимфоцитов к количеству лимфоцитов в состоянии апоптоза в содержимом лакун небных миндалин, может служить диагностическим тестом при анализе функционального состояния небных миндалин.
Изучена динамика концентраций иммуноглобулинов классов: Gl, G2, G3, G4, М, А и slgA в лакунарном секрете небных миндалин на фоне монотерапии мирамистином, при сочетанном использовании санационных мероприятий мирамистином с низкочастотной ультразвуковой
физиотерапией или с иммуномодулятором имудоном, а также на фоне комплексного лечения хронического тонзиллита. Положения, выносимые на защиту,
Комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита, включающий санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина с последующим воздействием низкочастотным ультразвуком в'сочетании с топическим иммунокорректором имудоном, нормализует клинические и лабораторные параметры функциональной активности небных миндалин.
Разработанный комплекс позволяет пролонгировать эффект лечения.
Исследование жизнеспособности лимфоцитов небных миндалин является диагностически ценным методом, так как позволяет оценить соотношение живых лимфоцитов и лимфоцитов в состоянии апоптоза в содержимом лакун небных миндалин как в исходном состоянии, так и в процессе лечения.
Изучение динамики концентраций иммуноглобулинов в лакунарном секрете небных миндалин позволяет оценить воспалительную и защитную реакции небных миндалин в процессе лечения.
Внедрение в практику.
Предложенный комплекс консервативного лечения хронического тонзиллита используется в ЛОР-отделении и отделении профилактики и реабилитации Краевой клинической больницы г. Красноярска. Апробация работы.
Фрагменты работы были представлены и обсуждены на 50-ой юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов "Петербургу - 300 лет" (Санкт-Петербург, 2003), на конкурсе молодых ученых имени академика Б.С.Гракова "Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003" (Красноярск, 2003), на конференции ЛОР-врачей "Реабилитация пациентов с патологией ЛОР-органов" (Красноярск, 2003), на Краевом обществе оториноларингологов (2003).
Диссертация прошла апробацию на заседании кафедры ЛОР-болезней Красноярской государственной медицинской академии 11.02.2004, протокол №6; на заседании Проблемной комиссии "Стоматология и оториноларингология" Красноярской государственной медицинской академии 25.02.2004, протокол №37. Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных статей, получено 3 патента РФ. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 221 источник, из которых 72 работы принадлежат иностранным авторам.
Характеристика больных
С целью оптимизации методов консервативного лечения хронического тонзиллита за период с 1999 по 2003 гг. в городе Красноярске на базе ЛОР-клиники Краевой клинической больницы, ЛОР-кабинета отделения профилактики и реабилитации краевой консультативной поликлиники было проведено обследование и лечение 120 больных компенсированной и декомпенсированной частыми ангинами формами хронического тонзиллита (классификация Солдатова И.Б., 1975), в том числе 48 мужчин и 72 женщины в возрасте от 15 до 45 лет, проживавших в городской и сельской местности Центрального Сибирского региона.
Все больные были разделены на четыре группы по 30 человек.
Первую группу составили больные, которым проводилась санация лакунарного аппарата небных миндалин раствором антисептика широкого спектра действия - мирамистина. 0,01% раствор мирамистина относится к классу поверхностных активных веществ, обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных спорообразующих и аспорогенных бактерий, обладает иммуноадъюватным действием, усиливает местные защитные реакции, регенеративные процессы вследствие модулирования клеточного и местного гуморального иммунитета. (149). Санации небных миндалин проводились через день, всего 7 процедур, в течение двух недель.
Вторую группу составили больные, которым проводилась санация небных миндалин раствором мирамистина и контактная ультразвуковая обработка последних с помощью волновод-инструмента "ТВ" на аппарате "Тонзиллор-2". Низкочастотный ультразвук оказывает противовоспалительное, бактерицидное и стимулирующее действие на лимфоидную ткань миндалин. Возникающие под действием ультразвука при частоте 26,6 КГц такие физические явления, как кавитация, акустические течения, переменное звуковое давление приводят к расширению устьев лакун, очищению их от патологического содержимого и бактерицидному эффекту, а низкочастотный ультрафонофорез способствует проникновению лекарственного вещества в паренхиму, создавая лекарственное депо (99, 81). Санации небных миндалин с последующим озвучиванием на аппарате "Тонзиллор-2". Контактное озвучивание небных миндалин проводилось при частоте 26,5±5 кГц, с амплитудой колебаний волноводов 50±25 мкм, по 120 секунд на каждую миндалину через день, всего 7 процедур, в течение 14 дней.
Третью группу составили больные, которым на ряду с санацией небных миндалин мирамистином перорально применялся имудон ("Solvay Pharma", Франция) - лиофилизированный лизат ряда микроорганизмов, являющийся топическим бактериальным иммунокорректором на уровне системы местного иммунитета (88, 31). Санации небных миндалин проводились через день, всего 7 процедур, в течение двух недель. Препарат имудон применялся по 1 таблетке 6 раз в день, в течение 14 дней.
Четвертую группу составили больные, которым проводилось комплексное лечение хронического тонзиллита, включающее санацию лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина, контактную ультразвуковую обработку небных миндалин на аппарате "Тонзиллор-2", а также применение препарата имудон. Санации небных миндалин с последующим озвучиванием на аппарате "Тонзиллор-2" проводились через день, всего 7 процедур, в течение 14 дней. Препарат имудон применялся в течение 14 дней по 1 таблетке 6 раз в день.
Динамика функциональных показателей
Клинические данные были подтверждены функциональными исследованиями небных миндалин. После проведенного лечения наблюдали перераспределение больных по группам функциональной активности небных миндалин (Рис.1).
По оси абсцисс - тип функциональной активности небных миндалин; по оси ординат - распределение больных по типам в %.
Черный столбик - до лечения. Белый - через 1 месяц после лечения. Серый - через 3 месяца после лечения. п=30. Штрихованный столбик - через 1год после лечения. п=25.
Большинство больных до лечения относились к I и IV типам состояний (по классификации Попова Е.Л. с соавторами) и имели соответственно хорошо компенсированную форму хронического тонзиллита - 8 (26,66%) обследованных и вторую стадию гипокомпенсированной формы хронического тонзиллита - 12 (40,0%) обследованных. После проведенного лечения у большинства больных отмечалось повышение лимфоцитообразования (р 0,05), что соответствовало II и III типам состояний - компенсированная форма хронического тонзиллита и 1 стадия гипокомпенсированной формы хронического тонзиллита - по 9 (30,0%) пациентов соответственно.
Но уже через 3. месяца после проведенного лечения наблюдалось перераспределение пациентов по группам в сторону ухудшения. Через 1 год после лечения наибольшее количество пациентов - 11 (36,7%) - относились к IV группе (2 стадия гипокомпенсированной формы хронического тонзиллита).
Однако, необходимо отметить, что наименьший эффект от лечения мирамистином наблюдался на протяжении всего срока наблюдения у 8 (26,7%) пациентов с высокой лимфоцитообразовательной функцией (I тип состояния). У 2 (6,7%) пациентов с резко сниженной иммунологической активностью (V тип состояния) также не отмечалось положительной динамики на протяжении всего срока наблюдения, что соответствует декомпенсированной форме хронического тонзиллита.
При исследовании бактериальной обсемененности лакун небных миндалин до лечения у 24 (80%) пациентов встречались стрептококки, причем ведущая роль принадлежала стрептококкам группы А - у 17 (56,66%) обследованного (табл.6). Наиболее опасным из высеваемых микроорганизмов был Streptococcus pyogenes, причем у 3 (10,0%) пациентов он высевался в диагностическом титре, а у 5 (16,66%) пациента - в виде носительства. Стафилококки (самостоятельно или в ассоциации со стрептококками) встречались более чем в 70%. St. aureus являлся преобладающим в 10 (33,33%) случаев (у 4 (13,33%) пациентов - в диагностическом титре).
Достаточно часто при исследовании встречались микроорганизмы родов: Neisseria - у 3 (10,0%) обследованных и Corynebacterium - у 2 (6,66%) пациентов.
Лишь у 3-4% обследованных выделена Грам-отрицательная флора: Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., обсемененность которой была ниже диагностического титра.
После проведенного лечения раствором мирамистина практически все выше перечисленные группы микроорганизмов остались в патологическом очаге, но обсемененность ими значительно уменьшилась и стала ниже диагностического титра (105). Грам-отрицательная флора не высевалась вовсе. Однако Str. pyogenes у 2 (6,66%) продолжал выделяться в диагностических титрах через месяц после проведенного лечения. К концу периода наблюдения бактериальная обсемененность была даже несколько хуже исходного патологического уровня. Это говорит о недостаточно пролонгированном антисептическом действии мирамистина.
С целью корреляции результатов, полученных при исследовании функциональной активности небных миндалин по методу Попова Е.Л. и соавт., с цитоморфологией - мы провели микроскопию мазков из 0,05 мл содержимого лакун небных миндалин, окрашенных по Паппенгейму (Рис. 2).
На фоне санации лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина достоверного изменения уровня лимфоцитов и "активных" нейтрофилов не зарегестрировано, отмечалось лишь снижение количества эпителиальных клеток с 36,45±3,41 до 24,25±2,51 (р 0,05) через 1 месяц после проведенного лечения. Эти показатели сохраняются в течение 3 месяцев после лечения, но уже к 6-му месяцу после проведенного курса санационных мероприятий показатели ухудшаются: снижается количество лимфоцитов и нарастает количество "активных" нейтрофилов и эпителиальных клеток, что, по-видимому, связано с накоплением патогена в лакунах небных миндалин.
По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат -количество клеток лимфоидного ряда в относительных единицах. Черные ромбы - жизнеспособные лимфоциты. Серые квадраты -лимфоциты в состоянии апоптоза.
Одним из методов, позволяющих оценить не только число лимфоцитов в содержимом лакун, но и их жизнеспособность, является оценка дефрагментации ДНК в их ядрах, которая оценивается с помощью метода TUNEL (Рис. 3). Нередко этот метод применяется для определения числа апоптотических клеток, хотя корреляция между результатами этого метода, экспрессией маркеров готовности к апоптозу и результатами других методов не абсолютна. При исследовании лимфоцитов в лакунарном секрете небных миндалин методом TUNEL достоверного изменения уровней жизнеспособных лимфоцитов и лимфоцитов в состоянии апоптоза не выявлено (р 0,05).
По оси абсцисс периоды наблюдений; по оси ординат уровень капиллярного кровотока в мл/мин/100 гр. ткани. -различия достоверны при р 0,05 по t - критерию Стьюдента.
Для изучения изменений микроциркуляции небных миндалин в отдаленные сроки на фоне лечения хронического тонзиллита, использовали метод лазерной флоуметрии. Из приведенной выше диаграммы (рис.4) видно, что глубокая санация лакун небных миндалин с раствором мирамистина в первые месяцы вызывает улучшение микроциркуляции небных миндалин. Так, у большинства больных в течение 1 месяца после санации миндалин наблюдалось повышение уровня микроциркуляции с 0,8 + 0,2 мл/мин/100 гр. ткани до 1,5 + 0,2 мл/мин/100 гр. ткани (р 0,05), что связано с освобождением лакун небных миндалин от сдавливающего и токсического воздействия казеозных масс.
Динамика функциональных показателей
На фоне применения имудона отмечается равномерное перераспределение пациентов в группы с компенсированным и хорошо компенсированным типами функциональной активности (высокое лимфоцитообразование на фоне низкой и умеренной бактериальной обсемененности). Это связано со способностью лизатов бактерий поддерживать адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат небных миндалин. Особенно выражался эффект от лечения в первые полгода после проведенного курса. (Рис. 9)
По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат -уровень показателей лимфоцитов в абсолютных единицах. Черный столбик - до лечения. Белый - через 1 месяц после лечения. Серый - через 3 месяца после лечения. п=30. Столбик заштрихованный -через 1год после лечения. п=19.
Однако необходимо отметить, что применение имудона в сочетании с санацией небных миндалин раствором мирамистина вызывает положительный эффект в первые 3 месяца после лечения у 8 (26,66%) пациентов с высокой лимфоцитообразовательной функцией (I тип состояния), что не отмечалось при монотерапии мирамистином или же при сочетании с низкочастотным ультразвуком. У 2 (6,66%) пациентов с резко сниженной иммунологической активностью (V тип состояния) положительной динамики не отмечалось на протяжении всего срока наблюдения. Функциональная активность небных миндалин у пациентов этой группы соответствует декомпенсированной форме хронического тонзиллита.
Бактериальная обсемененность на фоне проведенного курса терапии мирамистином и имудоном заметно снизилась, микробный пейзаж не столь разнообразен, но в диагностических титрах выделены бактерии: Str. pyogenes, Str. a-haemolyticus и S. Pneumonia и в достаточно большом проценте случаев (26,64%) - у 8 пациентов - высевались ниже диагностического титра. (Табл. 16). Но к третьему месяцу наблюдения увеличился микробный пейзаж и процент высеваемости ниже диагностического титра достиг - 46,65% (14 пациентов). К концу периода наблюдения бактериальная обсемененность вернулась на прежний патологический уровень.
По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат -количество клеток в относительных единицах. - различия достоверны при р 0,01 по t-критерию Стьюдента.
При исследовании динамики показателей функциональной активности небных миндалин на фоне проводимого лечения методом цитоморфологии отмечается нарастание количества лимфоцитов с 25,57±1,56 до 36,75±0,42 (р 0,001) и снижение количества "активных" нейтрофилов с 47,14±1,3 до 34,75±1,27, а также снижение уровня эпителиальных клеток с 35,04±3,27 до 19,5±1,87 (р 0,01) в первый месяц после проведенного лечения. Эти показатели ухудшаются к 6 месяцу после проведенного курса, а к концу года наблюдения количество лимфоцитов значительно снижается, уровни "активных" нейтрофилов и эпителиальных клеток повышаются и приближаются к исходному патологическому уровню.
Динамика соотношения жизнеспособных лимфоцитов и лимфоцитов в состоянии апоптоза на фоне лечения отражена в рис.11.
По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат -количество клеток лимфоидного ряда в относительных единицах. Черные ромбы - жизнеспособные лимфоциты. Серые квадраты -лимфоциты в состоянии апоптоза. - различия достоверны при р 0,01 по t-критерию Стьюдента.
Сочетанное использование санационных мероприятий мирамистином с применением местного топического иммунокорректора имудона вызывают возрастание доли жизнеспособных лимфоцитов в лакунарном секрете с 57,25=Ы,56 до 80,25±2,76 (р 0,01) в течение 1 месяца после проведенного курса и сохраняется на протяжении 3-4месяцев. Это может быть связано со стимулирующим лимфоцитообразовательную функцию небных миндалин действием имудона. Уровень клеток в состоянии апоптоза снижается с 42,14±1,3 до 26,33±2,88 (р 0,001) в такие же сроки. При исследовании этого соотношения через 1 год после проведенного курса все показатели практически приблизились к исходным, что связано с недостаточно длительным эффектом от терапии.
По оси абсцисс - периоды наблюдений; по оси ординат -уровень капиллярного кровотока в мл/мин/100 гр. ткани. -различия достоверны при р 0,05 по t - критерию Стьюдента.
При исследовании методом лазерной флоуметрии динамики показателей уровня микроциркуляции небных миндалин на фоне сочетанного использования санаций миндалин раствором мирамистина с применением имудона получены результаты, не имеющие статистически достоверного отличия от показателей, полученных у пациентов получавших монотерапию мирамистином (часть 3.1.) (рис.12). Так, у большинства больных в течении 1 месяца после санации миндалин наблюдалось повышение уровня микроциркуляции с 0,8 ± 0,2 до 1,5 ± 0,2 (р 0,05). В более отдаленные сроки у большинства больных этой группы отмечаются стабильные показатели лазерной флоуметрии (0,9 ± 0,3 мл/мин/100 гр. ткани - через 6 месяцев), но к концу года наблюдения наметилась тенденция к ухудшению микроциркуляции миндалин (0,7 ± 0,2 мл/мин/100 гр. ткани - через 1 год после лечения).
Данные, полученные при изучении динамики показателей уровня микроциркуляции, подтверждаются при оценке динамики сорбционной активности небных миндалин на фоне проведенного лечения (табл. 17).
При исследовании сорбционной активности небных миндалин у больных этой группы получены результаты, не имеющие статистически достоверной разницы с результатами, полученными при лечении только мирамистином. То есть на фоне тщательного промывания лакунарного аппарата небных миндалин через 1 месяц после лечения наблюдается значительное улучшение показателей. Это выражается в уменьшении времени максимального свечения (уже на 5-7 минуте), снижении интенсивности свечения, а также в уменьшении общей продолжительности свечения флюрената до 30-45 минут. При проведении этого исследования через год и более максимальное свечение наблюдалось у большинства больных на 10 - 11 минутах, интенсивность свечения соответствовала - ++, а длительность свечения флюрената отмечалась 45 - 85 минут, что соответствует резко сниженной сорбционной активности небных миндалин.
Сочетанное использование санации небных миндалин антисептисептиком - мирамистином и применения топического иммунокорректора имудона в лечении хронического тонзиллита является достаточно эффективным. Но эффект от терапии недостаточно длительный, что связано с ограниченным действием лекарственных препаратов. И при нарастании антигенной нагрузки по мере снижения компенсаторных возможностей небных миндалин, снижается и функциональная активность последних. Что ведет к необходимости повторных курсов терапии.
Динамика иммунологических показателей
Результаты оценки концентраций иммуноглобулинов в лакунарном секрете у больных группы IV после проведенного комплексного лечения, включавшего применение мирамистина, низкочастотного ультразвука и вакцинного иммуномодулятора имудон, приведены в табл. 23. Данные таблицы подтверждают сделанное выше предположение о наиболее длительном эффекте такого комплексного лечения.
Согласно приведенным результатам даже через 1 год после комплексной терапии ряд иммунологических показателей достоверно отличается от исходных величин до лечения. К их числу относятся концентрации slgA, IgA, IgM, IgG2, IgG3 и IgG4 в лакунарном секрете. При этом, если концентрации slgA и IgG3 достоверно повышены по сравнению с исходной точкой, то уровни IgA, IgM, IgG2 и IgG4, напротив, достоверно ниже исходных показателей. Различия между рядом показателей на сроке до лечения и на всех сроках после проведенной терапии достоверно согласно как парному критерию t Стьюдента, так и критерию х для многопольной таблицы (р 0,05).
Даже через 12 месяцев после проведенного лечения концентрация slgA в лакунарном секрете остается на 48% выше, чем до лечения. Напротив, уровни IgM и IgA снижены по сравнению с исходной точкой, приближаясь к нормальным величинам. Обращает на себя внимание достоверное снижение концентраций IgG2 и IgG4 в секрете лакун, что косвенно указывает не только на снижение остроты воспаления и подтверждает данные для IgM и IgA, но и на снижение сенсибилизации организма компонентами микробной микрофлоры лакун, что полностью подтверждается результатами микробиологического анализа, приведенными в табл. 23.
Однако и в случае комплексной терапии через 1 год все же отмечается тенденция к постепенному возвращению иммунологических показателей к исходной точке, что указывает на необходимость проведения повторных курсов предлагаемой комплексной терапии хронического тонзиллита.
