Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Хронический тонзиллит у детей 9
Глава 2. Материалы и методы 34
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей 44
3-1. Клиническая характеристика детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей 44
3-2. Состав микробной флоры у детей больных хроническим тонзиллитом в сочетании с аллергическими заболеваниями дыхательных путей 58
3-3. Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей 69
Глава 4. Лечение детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей 80
Глава 5. Заключение 97
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Обзор литературы. Хронический тонзиллит у детей
- Клиническая характеристика детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
- Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
- Лечение детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
Обзор литературы. Хронический тонзиллит у детей
Проблема хронического тонзиллита является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине. Это объясняется значительной распространенностью заболевания, частота которого особенно высока у детей и лиц молодого возраста.
Так по данным Министерства здравоохранения РФ заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет хроническими болезнями миндалин и аденоидов составила в 2000 году 2976,8 на 100 000 населения [35]. Причем необходимо отметить, что показатель заболеваемости детского населения хроническими болезнями глоточных миндалин и аденоидов с каждым годом неуклонно увеличивается. По данным М.Р.Богомильского, Т.И. Гаращенко [27] частота хронического тонзиллита среди детей от 2 до 3 лет составляет 1-2%, в дошкольном возрасте - 5%, а в старшей возрастной группе - от 7,9 до 14,4%. В иследованиях Н.М. Хмельницкой и соавторов [89-93] так же отмечается высокая встречаемость хронического тонзиллита в детском возрасте. Для детей до 6 лет она составляет 5,9%, в возрасте 7-15 лет 31,9%, в 16-25 лет 26,4%.
Особого внимания заслуживают вопросы терминологии хронического тонзиллита. По классификации Воячека В.И. (1937) [23] поражения структур лимфоглоточного кольца определяются по критерию топики воспалительного процесса. По данной классификации выделяют ангину небных миндалин «тонзиллит», носоглоточной миндалины «аденоидит», воспалительные изменения язычной, гортанной, трубных миндалин, боковых валиков и фолликулов задней стенки глотки определяется термином «фарингит».
Американская ассоциацию! оториноларингологов под термином « фарингит » подразумевает как тонзиллит, так и инфекционные процессы стенок ротоглотки, чаще пользуясь термином «тонзиллофарингит». Специалисты России считают, что такое объединение двух нозологических единиц возможно только в случаях сочетания воспалительных изменений соответствующих отделов лимфоидного кольца глотки. В Европе также под «фарингитом » понимают инфекцию фолликулов ротоглотки, а под « тонзиллитом » - инфекцию миндалин [173].
В настоящий момент общепринятой является классификация, принятая в резолюции VII Всесоюздного съезда оториноларингологов (Солдатов И.Б., 1975) согласно которой выделяют компенсированную и декомпенсированную формы хронического тонзиллита [82]. Обе формы клинически четко определены и трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания - реактивности организма и барьерной функции миндалин. При первой форме заболевания имеются лишь местные признаки воспаления миндалин т. к. воспаление компенсируется барьерной функцией миндалин и адекватной реактивностью организма и поэтому выраженной общей реакции не возникает. Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем ( Солдатов И.Б., 1997 ). Заслуживает внимания классификация Б.С. Преображенского, В.Т. Пальчуна [63] предусматривающая три стадии развития хронического тонзиллита: простая форма, при которой проявляются лишь местные признаки хронического тонзиллита; токсико-аллергическую форму І (ТАФ-І), характеризующуюся помимо клинических проявлений частыми обострениями и наличием интоксикации; и токсико-аллергическую форму II (ТАФ-ІІ) при которой к более выраженным признакам первых форм присоединяются функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем организма.
Современная наука располагает новейшими теоретическими данными о функции и строении тонзиллярного аппарата, которые заставляют пересмотреть вопросы возникновения и развития хронического тонзиллита с учетом богатого и разнообразного материала, накопленного современной клиникой [3].
Защитная функция миндалин заключается в активном участии в формировании местного и общего иммунитета. Располагаясь в месте перекреста дыхательного и пищепроводного трактов небные миндалины непосредственно соприкасаются с различными поступающими в организм антигенами, а анатомическая особенность (извилистый характер), наличие крипт обеспечивает длительный контакт экзогенного раздражителя с клетками органа, необходимый для выработки специфических и неспецифических биологически активных веществ и клеточных элементов (лизоцима, интерферона, интерлейкина, иммуноглобулинов А, М, G, sA, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов [63].
Небные миндалины входят в состав лимфоидно-глоточного кольца Пирогова-Вальдеера и как в лимфо-эпителиальном органе каждый структурный компонент так называемой «лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками» MALT (mucosa associated lymphoid tissue) играет определенную роль в осуществлении иммунного ответа, идет ли речь о собственно лимфоидной ткани в составе герминативных центров, или компонентах микроокружения - дендритных клетках стромы миндалин, макроцитарных макрофагах костномозгового происхождения или ретикулярных эпителиальных клетках криптального эпителия, который служит иммунорегуляторным отделом небных миндалин [14,16,17,21,22,109,138].
В свете современных данных носоглоточная и небные миндалины несут ответственность за заселение слизистой оболочки носа и соответствующего отдела пищеварительных и дыхательных путей иммунокомпетентными клетками (В-лимфоцитами) и выступают основным продуцентом интерферона, регулятором интенсивности иммунного ответа и продукции необходимого количества антител [14,16,17, 89-93,117,119].
В связи с этим большое значение придается исследованиям MALT небных миндалин, в условиях их хронического воспаления. В то же время функциональная характеристика миндалин при хроническом тонзиллите остается далеко не полной и нуждается в дальнейшем уточнении [109, 138].
В патогенезе хронического тонзиллита важная роль отводится наследственной предрасположенности. Наиболее четким маркером риска предрасположенности к той или иной патологии служат гены главного комплекса гистосовместимости - HLA (human leucocyte antigen). В серии исследований, выполненых в ЛОР-клинике Военно-Медицинской Академии, посвященных HLA-типированию лимфоцитов миндалин у больных с различным течением тонзиллярных инфекций, выявлены связи характера течения заболевания, интенсивности иммунного ответа и возможностей индукции аутоимунных реакций с данными генетическими маркерами. Исследователи считают, что хронический тонзиллит является вторичным проявлением общего иммунодефицитного состояния организма [95].
Отчетливая анамнестическая связь с ангинами, ОРВИ и ОРЗ свидетельствуют о том, что начало хронического тонзиллита и его последующее развитие обусловлены ответственностью инфекционного фактора за ведущие стадии патогенеза заболевания [63, 107, 126].
В генезе хронического тонзиллита существенную роль играют микроорганизмы, их ассоциации между собой, поэтому все первоначальные попытки установить тяжесть процесса в миндалинах, вероятность совпадения с клиническими признаками и прогнозированием возможных осложнений были связаны с бактериологическими исследованиями и серологическими тестами на наличие антител к микробным антигенам [34,176].
Состав нормальной микрофлоры является диагностически важным моментом в функционировании небных миндалин, так как нарушение местного биоценоза может способствовать продуцированию патогенных микроорганизмов [27, 60].
Микрофлора небных миндалин и полости рта играет ведущую роль в формировании хронического тонзиллита. Наличие гнойного или казеозного отделяемого в лакунах небных миндалин отмечалось в большом проценте случаев среди всех групп обследованных, что позволяет отнести этот признак к наиболее патогномоничным для хронического тонзиллита. По данным разных авторов, количество видов бактерий, включая анаэробные, колеблется от 100 до 160 [11]. Бактериальная резидентная (постоянная) флора крипт небных миндалин образует довольно сложную и стабильную экосистему. Из всех факторов, определяющих природу и состояние флоры полости крипт небных миндалин, решающим является слюна, а именно ее органический состав, антибактериальные свойства, содержание минеральных веществ и другие [49].
Клиническая характеристика детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
Нами было обследовано две группы больных с хроническим тонзиллитом. В первую группу вошло 195 детей в возрасте от 3-х до 15 лет с хроническим тонзиллитом и аллергическими заболеваниями дыхательных путей (1 группа). Вторую группу составили 152 ребенка в возрасте от 3-х до 15 лет с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии (2 группа).
У детей из первой группы в ряду аллергических заболеваний встречались бронхиальная астма (32 ребенка 16,4%), круглогодичный аллергический ринит (54 ребенка 27,7%), сезонный аллергический ринит (43 ребенка 22,1%), сочетание аллергического ринита и бронхиальной астмы было отмечено у 66 человек (33,8%). С этими заболеваниями дети наблюдались з различных подразделениях института (консультативно-диагностическое отделение, отделение пульмонологии, отделение аллергологии и клинической иммунологии).
При сборе анамнеза жизни и семейного анамнеза особое внимание было уделено характеру течения беременности и родов, а также наличию наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и хроническому тонзиллиту. Эти данные представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы наиболее достоверные данные получены при анализе неблагоприятного течения беременности.
Хотя остальные показатели и не являются достоверными, однако различная патология в I группе встречалась значительно чаще, чем во второй что видно на рис. 2.
В 35 случаях (17,9%) имели место патологические роды: кесарево сечение у 12 женщин (6,2%); преждевременные роды у 23 женщин (11,7%). Сочетание патологии беременности и родов отмечались у 9 женщин (4,6%).
У 2 группы детей в отличии от предыдущей группы отмечался более низкий процент перенатальной патологии. Неблагоприятное течение беременности отмечалось у 56 матерей (36,8%). В 22-х случаях (14,5%) патологические роды: кесарево сечение и преждевременные роды были у 9 (5,6%) и у 13 женщин (8,5%) соответственно.
В раннем возрасте (до 3-х лет) диагноз хронического тонзиллита установлен в 1 группе детей у 78 пациентов (38,9%), а во 2 группе у 49 детей (32,2%), т.е. заболеваемость хроническим тонзиллитом одинаково часто наблюдалась в обеих обследованных группах.
Подавляющее большинство детей (295 человек - 85,0%) к моменту обследования в клинике наблюдалось с диагнозом хронического тонзиллита по месту жительства (1 группа 154 человек - 78,9 %; 2 группа 139 человек - 91,4 %). Однако проводимое лечение было неэффективным или положительный результат был кратковременным.
При анализе факторов способствующих развитию хронического тонзиллита в 1 группе детей у 82-х детей (42,0%) можно предположить наследственную предрасположенность к данному заболеванию. Так у 38 детей хроническим тонзиллитом страдали оба родителя (19,5 %), у 31 ребенка хронический тонзиллит отмечался у матери (15,9% ), у 13 детей - у отца (6,6%). У 9-й обследованных больных (4,6%) один из родителей перенес тонзиллэктомию в детском возрасте. В то время как во 2 группе наследственная предрасположенность к развитию хронического тонзиллита обмечалась у 79 больных (51,9 %). Оба родителя страдали хроническим тонзиллитом у 27 детей (17,8 %). У 37 детей хронический тонзиллит отмечался у матери (24,3 %), у 15 детей - у отца ( 9,9 %). У 14 обследованных больных этой группы один из родителей перенес тонзиллэктомию в детском возрасте (9,2 %). (Таблица 4).
Таким образом наследственный фактор одинаково часто наблюдается как в I, так и во П группе.
Среди факторов, способствующих развитию аллергических заболеваний решающее значение отводиться генетической предрасположенности к развитию атопии. При анализе родословной у большого числа обследованных детей 1 группы (143 ребенка -73,3%) удалось выявить аллергические заболевания у ближайших родственников (таблица 5).
Как видно из таблицы, у детей с аллергическими заболеваниями (I группа) достоверно чаще имелся неблагоприятный в этом отношении анамнез. Что касается детей П группы, то у них значительно реже отмечалось наличие наследственной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний. Только у 15 (9,9%) обследованных детей этой группы имели место аллергические заболевания у ближайших родственников. У детей же этой группы аллергии не выявлено.
У большинства обследованных пациентов из 1 группы детей с раннего возраста отмечались явления аллергического диатеза (124 ребенка - 63,6%). Первые проявления аллергического диатеза в большинстве случаев возникали в возрасте 3-4 месяцев, что как правило, совпадало с введением докорма или прикорма. На первом году жизни преобладали формы заболевания, характеризующиеся легкой локализованной сыпью на коже лица и в естественных складках кожи. Однако встречались и тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся генерализованными экзематозными поражениями кожных покровов (17детей - 8,7%).
У детей 2 группы в раннем детстве проявления диатеза отмечались у 18 человек (11,8%). Во всех случаях имели место легкие формы заболевания, характеризующиеся локализованной сыпью.
При анализе анамнестических данных особое внимание уделялось изучению частоты острых респираторных заболеваний так как повторные респираторные заболевания часто предшествовали развитию хронического тонзиллита.
Среди детей 1 группы более половины обследованных пациентов - 113 человек (57,9%) относились к категории часто и длительно болеющих детей, частота респираторных заболеваний у которых составляла свыше 5 раз в год. Во 2 группе детей часто болеющих детей было значительно меньше (57 детей - 37,5%).
Большое внимание уделялось выявлению сопутствующей хронической патологии ЛОР-органов. (Таблица 6).
Как видно из таблицы, в 1 группе больных у 160-и пациентов (82%) был выявлен аллергический ринит (у 63 персистирующий (32,3%), у 97 интермиттирующий (49,7%)). Нейровегетативная форма вазомоторного ринита выявлялась в 1 группе у 6 (3%), во 2 группе у 34 (22%). При рентгенографии и зонографии околоносовых пазух в 1 группе у 42-х пациентов (21,5%) была выявлена гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух разной степени выраженности, в то время как во 2 группе только у 6 детей (3,9%). Подобное соотношение было выявлено и в обнаружении кистоподобных образований в полости пазухи: в 1 группе выявлены у 23 детей (11,8%), во 2 группе у 3-х (2,0%). Гипертрофия глоточной миндалины была обнаружена у 59-и пациентов (30,2%) 1 группы и у 29 (19%) 2 группы, причем в возрастной группе от 3-х до 6-й лет данная патология выявлена у 72,8% пациентов (43 ребенка) в 1 группе и у 68,9% (20 детей) во второй. Искривление перегородки носа диагностировано в 1 группе у 45 детей (23%), во 2 группе у 34-х (22,4%). В обеих исследуемых группах у детей была выявлена кондуктивная тугоухость I степени: в 1 группе у 12-и детей (6,1%), во 2 группе у 5-й пациентов (3,2%).
Во второй группе у 2-х детей (1,3%) была обнаружена сенсоневральная тугоухость I степени.
При анализе симптомов в период обострения хронического тонзиллита в группе детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей (1 группа) и без сопутствующей аллергической патологии (2 группа) выявлены некоторые особенности (таблица 7).
Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
Лабораторная оценка состояния системных иммунологических защитных реакций при хроническом тонзиллите уже давно привлекает внимание врачей - клиницистов и исследователей [1, 4, 18, 21, 31, 34, 39, 50, 52]. При значительной автономности механизмов иммунной защиты слизистой оболочки носа и глотки большинство из них базируется на деятельности иммунной системы в целом. Ввиду этого различные отклонения, дисбаланс, функциональные изменения в работе иммунной системы являются частой причиной для развития ЛОР-патологии или существенно влияют на ее характер. В предыдущих главах мы подробно обсуждали различия в клинической картине и в характере течения хронического тонзиллита у детей с аллергической патологией и без нее. Эти различия послужили основанием для проведения исследований системного иммунитета в этих группах больных. В этой главе приведены данные, отражающие количественное и функциональное состояние гуморального и клеточного звена иммунитета у детей с различными формами хронического тонзиллита.
Исследование системного иммунитета было проведено у 150 детей с хроническим тонзиллитом: 78 детей с хроническим тонзиллитом и диагностированной аллергической патологией (бронхиальная астма, аллергический ринит) (1 группа), 72 ребенка с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии (2 группа). При исследовании гуморального звена иммунитета нами было проанализировано содержание сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA, IgE (Таблица 12).
При анализе данных таблицы не было получено значительных отличий в содержании иммуноглобулинов класса М и G между двумя исследуемыми группами. Средние значения IgG и IgM в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормальных возрастных значений.
Среднее значение сывороточного IgA было достоверно ниже в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией (p 0,05). Так в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией этот показатель был равен 1,1 ± 0,3 г/л, тогда как в контрольной группе 1,6 ± 0,07 г/л. Как известно, снижение IgA в сыворотке крови часто сопровождается недостатком его секреторной формы. Именно эта форма IgA связывает многие микробные и вирусные антигены, обладающие свойствами аллергенов, тем самым препятствуя их проникновению во внутренюю среду организма. Кроме того, дефицит секреторного IgA усиливает проницаемость слизистой оболочки и способствует проникновению аллергенов неинфекционной природы. По нашему мнению снижение IgA у больных свидетельствует о несовершенстве барьерной функции миндалин и возможно способствует развитию и прогрессированию заболевания. Необходимо отметить, что поскольку секреторный IgA и IgE синтезируются преимущественно Б слизистых оболочках, нарушение продукции IgA приводит к компенсаторному повышению выработки IgE.
В нашем исследовании уровень общего IgE в группе детей, страдающих атопическими заболеваниями, был значительно повышен по сравнению с возрастной нормой и составил в среднем 305,7 ± 43,3 ME. Наряду со значительным повышением общего иммуноглобулина Е в группе детей с аллергической патологией выявлялись специфические IgE антитела к различным аллергенам инфекционной и неинфекционной природы. Средний уровень общего иммуноглобулина Е в группе детей с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии соответствовал нормальным возрастным значениям (94,3 ± 57,6 ME), специфические IgE антитела к аллергенам у этой группы больных не определялись.
При анализе содержания В-лимфоцитов у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании с аллергическими заболеваниями не выявленно каких-либо отклонений этого показателя от нормальных значений (21,77 ± 0,91). В группе детей с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии среднее значение В-лимфоцитов составило 22,57 ± 2,01. Таким образом, достоверных различий (р 0,05) в содержании В-лимфоцитов между исследуемыми группами не отмечалось.
К гуморальным факторам защиты относится и система комплемента, завершающая реакцию антиген-антитело лизисом мембран удаляемых клеток. Кроме цитолитического действия, компоненты системы комплемента участвуют в реакциях анафилаксии, в процессах фагоцитоза, в нейтрализации вирусов.
Активность системы комплемента по классическому пути в обеих исследуемых группах была незначительно повышена и составила в среднем 5,2 ± 0,33 усл. ед. (в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией) и 5,1 ± 0,2 усл. ед. (в группе детей с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии ).
При определении циркулирующих иммунных комплексов в обеих группах значения показателей количества ЦИК были повышены (N0,110 усл. ед.) и составили соответственно 0,12 ± 0,01 усл. ед. (в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией) и 0,13 ± 0,01 усл.ед. (в группе детей с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии).
Средние значения уровня ЦИК и сывороточной активность комплемента, превышающие верхнюю границу нормы в обеих группах, указывают на постоянную антигенную стимуляцию организма ребенка, очагом которой, вполне может, являться и пораженная лимфоидная ткань глотки. Указанные иммунологические изменения позволяют относить детей, страдающих хроническим тонзиллитом, к группе риска по развитию иммунокомплексной патологии.
При исследовании клеточного звена иммунитета выяснено, что уровень общих Т-лимфоцитов в периферической крови достоверно не отличался между группами (45,8±7,56 % в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией и 46,63±9,03 % в группе детей с хроническим тонзиллитом без сопутствующей аллергической патологии) (таблица 13).
При определении субпопуляций обпщх Т-лимфоцитов в крови у детей двух исследуемых групп установлено, что в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией незначительно преобладали теофиллинрезистентные клетки (39,7 ± 4,7 %) по сравнению с детьми без аллергии (31,6 ± 6,3%). Однако в нашем исследованиии, достоверной разницы в количестве теофиллинрезистентных клеток между двумя исследуемыми гругашами выявленно не было (р 0,05).
В тоже время в группе детей с хроническим тонзиллитом и сопутствующей аллергической патологией отмечалось достоверное снижение (р 0,05) количества теофиллинчувствительных клеток, (7,4 ± 2,86 % у детей с сопутствующей аллергической патологией; 15,0 ± 0,91 % у детей без сопутствующей аллергической патологии).
Соотношение теофиллинрезистентных и теофиллин чувствительных лимфоцитов (иммунорегуляторный индекс) в 1 группе детей, существенно превышал нормальные значения (ИРИ 2/1) и составлял в среднем 5,4. Значение этого показателя во 2 группе детей было значительно ниже и составляло 2,1 что соответствует нормальным значениям. Значения иммунорегуляторного индекса достоверно отличались между группами (р 0,05). Выявленные изменения при количественном анализе Т-лимфоцитов и их субпопуляций в крови позволяют судить о направленности иммунологических процессов при той или иной форме хронического тонзиллита, а следовательно указывают на различие патогенетических механизмов заболевания.
Следует отметить, что степень выраженности той или иной иммунопатологической реакции, задействованной в патогенезе заболевания, в значительной мере может обусловить клиническую картину болезни.
Исследованию функционального состояния фагоцитарной системы у больных с хронической патологией отводиться важная роль. Так в частности, фагоцитирующие клетки помимо основной своей функции, через синтезируемые ими цитокины оказывают огромное влияние на формирование специфических иммунных реакций. При исследовании фагоцитарной активности нейтрофилов установлено, что у 32% обследованных детей из группы больных с сопутствующей аллергической патологией отмечается снижение показателей, характеризующих этот процесс. В группе без сопутствующей аллергической патологии количество детей, у которых отмечены реакции незавершенного фагоцитоза, составило 35%. Однако, достоверных различий между двумя исследуемыми группами по уровню этого показателя получено не было ( р 0,05).
Лечение детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей
Арсенал методов, предлагаемых для лечения и профилактики при хроническом тонзиллите весьма велик [58, 63, 67]. Разнообразие известных лечебных и профилактических мероприятий говорит о том, что в настоящий момент не найдено достаточно универсальных методов лечения этой патологии. В доступной литературе нами также не найдено методических подходов к лечению хронического тонзиллита у детей с аллергическими заболеваниями дыхательных путей и это побудило нас к поиску новых методов в лечении данной группы больных.
Как было отмечено в предыдущих главах, у детей с хроническим тонзиллитом и аллергическими заболеваниями дыхательных путей имеют место особенности в течении и клинической картине заболевания, а также различные изменения иммунологических показателей. К ним относится снижение уровня сывороточного IgA, что косвенно свидетельствует и о снижении местной иммунологической защиты небных миндалин; повышение общего IgE и наличие специфических IgE к аллергенам инфекционной и неинфекционной природы; снижение теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов и повышение иммунорегуляторного индекса; по данным «процесса леганд-зависимого перераспределения IgR В-лимфоцитов»: снижение общего коэффициента ниже 13,0 усл. ед., наличие большего количества «грушеобразных кепов», что косвенно указывает на нестабильность клеточных мембран, а также увеличение количества В-лимфоцитов в стадиях «ринг», «интактный петч», «кеп».
Выявленные особенности у детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей позволяют высказать предположение о едином патогенетическом механизме хронического тонзиллита и аллергических заболеваний, а именно аллергических (атопических) реакций.
Выявленные изменения позволили нам включить в комплекс лечебных мероприятий у детей больных хроническим тонзиллитом с аллергическими заболеваниями дыхательных путей патогенетические средства и методы, направленные на коррекцию этих нарушений.
Терапия хронического тонзиллита во всех группах вне периода обострения складывалась из общепринятого ряда лечебных мероприятий. Так у всех обследованных детей с хроническим тонзиллитом в случае необходимости проводилась санация полости рта, околоносовых пазух и носоглотки (лечение кариозных зубов, назофарингеальный душ, промывание полости носа методом перемещения по Проецу и т.д.).
Всем детям в комплексе лечебных мероприятий проводилась систематическая санация лакун небных миндалин с сохранением самой лимфоидной ткани миндалин как иммунного органа. С этой целью мы использовали промывание лакун миндалин антисептическими растворами. В качестве антисептических растворов для промывания лакун миндалин мы использовали раствор гексорала и 0,01% раствор мирамистина курсом 8-Ю процедур.
Наряду с перечисленными методами лечения нами широко применялись физиотерапевтические методы. Физиотерапевтически мероприятия использовались для местного, рефлекторного и общего воздействия на организм. С этой целью мы использовали воздействие низкочастотным ультразвуком на ткан миндалины курсом 8-Ю процедур, способствующее восстановлению функции миндаликовой ткани и усилению местных защитных механизмов.
Таким образом, у всех обследованных детей нами были применены общепринятые методы лечения хронического тонзиллита.
Родителям детей были рекомендованы эллиминационные мероприятия: по возможности исключить из окружающей ребенка обстановки тех аллергенов, повышенной чувствительностью к которым обладал организм больного (удалить из пищевого рациона некоторые продукты при пищевой аллергии, убрать коллекторы пыли в квартире, где проживает ребенок при бытовой сенсибилизации, исключить контакт с домашними животными и так далее).
Наряду с этим у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании с аллергическими заболеваниями, мы использовали метод специфической иммунотерапии (СИТ) с причинно-значимым аллергеном и мембраностабилизирующий препатат-ксидифон.
До настоящего времени единственным методом, так называемого противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом, является аллергенспецифическая иммунотерапия (СИТ). Этот метод имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами поскольку позволяет получить длительную ремиссию аллергического заболевания, улучшение состояния или полное отсутствие клинических проявлений при контакте с аллергеном.
Выявлено, что для детей с атогшей характерна общая нестабильность клеточных мембран. В связи с этим для коррекции нарушений нами был выбран препарат ксидифон . Ксидифон препарат, относящийся к классу дифосфоновых комплексообразующих соединений, обладающих свойствами регулировать обмен кальция в организме.
С клинической точки зрения чрезвычайно важным свойством ксидифона является его способность стабилизировать клеточные мембраны [80]. Механизм действия препарата заключается в следующем: ксидифон фиксируется на поверхности клеточных мембран, включается в их структуру, обеспечивая стабильность, устойчивость к спонтанному и ферментативному гидролизу фосфолипидного компонента мембран.
Лечение проведено 78 детям с хроническим тонзиллитом и аллергическими заболеваниями дыхательных путей (36 девочек и 42 мальчика) в возрасте от 5-й до 12-и лет. Дети имели средне-тяжелую форму аллергических заболеваний, и по результатам аллергологического обследования отмечалась моновалентная сенсибилизация к аллергенам домашней пыли.
Наблюдавшиеся дети с хроническим тонзиллитом и аллергическими заболеваниями дыхательных путей были разделены на следующие исследуемые группы:
I группа - (группа сравнения) дети (п=29), лечение которых проводили традиционно, включая местное лечение хронического тонзиллита (1 курс в 6 месяцев) и лечение по поводу аллергических заболеваний дыхательных путей (согласно схеме ступенчатой терапии рекомендованной ВОЗ (ARIA, 2001; Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму).
II группа - дети (п=22), получившие этапное лечение в течении двух лет, включающее курс специфической иммунотерапии в сочетании с местным лечением хронического тонзиллита, проводившегося в 4 этапа с перерывом в 5 месяцев.
Специфическую иммунотерапию аллергенами из домашней пыли проводили, используя стандартные водно-солевые экстракты аллергенов производства объединения "Биомед" им. И.И. Мечникова методом подкожных инъекций в период ремиссии аллергического заболевания.
Каждому ребенку подбиралась строго индивидуальная схема СИТ по принципу постепенного повышения концентрации и количества вводимого препарата. Поддерживающая терапия продолжалась не менее 2-х лет (в среднем 2 года 4 месяца (± 3 месяца).
III группа - дети (п=27), получившие 4-х этапное лечение включающее курсы ксидифона, длительностью 1 месяц с перерывами 5 месяцев в течение двух лет в сочетании с местным лечением хронического тонзиллита.
Ксидифон использовали в виде 2% раствора, приготовленного путем разведения 20% (форма выпуска) ксидифона в 10 раз дистиллированной или кипяченой водой. Препарат назначался из расчета 10 мг на кг массы тела ребенка и принимался за 30 минут до еды 2 раза в день. Побочных эффектов или нежелательных явлений в процессе терапии ксидифоном не отмечалось.
