Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Роль острых респираторных заболеваний в формировании хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха 11
2.1. Характеристика бактериальной флоры, вызывающей воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха у детей 18
2.3. Распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов у детей 24
ГЛАВА II. Объем и методы исследования 31
ГЛАВА III. Распространенность и структура патологии верхних дыхательных путей и уха у детей г.архангельска 41
3.1. Заболеваемость верхних дыхательных путей и уха у детей
г. Архангельска по официальным статистическим данным 41 ,
3.2. Эпидемиология заболеваний уха, горла и носа у детей, посещающих детские дошкольные учреждения 48
3.3. Возрастные особенности оториноларингологической заболеваемости среди детей, посещающих дошкольные учреждения 51
3.4. Заболеваемость острыми респираторными заболеваниями детей, посещающих дошкольные учреждения 62
ГЛАВА IV. Состояние микробиоценоза ротоглотки 71
4.1. Представители облигатной микрофлоры 71
4.2. Условно-патогенная микрофлора 74
4.3. Различия качественных и количественных показателей биотопа ротоглотки у здоровых детей и детей с гипертрофией лимфоэпителиалыюго глоточного кольца :..76
ГЛАВА V. Профилактика патологии лор-органов у детей, посещающих дошкольные учреждения 85
5.1. Профилактика острых респираторных заболеваний 85
5.2. Коррекция дисбиоза ротоглотки у детей 89
Заключение 93
Выводы 106
Рекомендации 108
Библиография
- Характеристика бактериальной флоры, вызывающей воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха у детей
- Эпидемиология заболеваний уха, горла и носа у детей, посещающих детские дошкольные учреждения
- Различия качественных и количественных показателей биотопа ротоглотки у здоровых детей и детей с гипертрофией лимфоэпителиалыюго глоточного кольца
- Профилактика острых респираторных заболеваний
Введение к работе
Стойкие неблагоприятные тенденции основных показателей здоровья детей России в последнее десятилетие определяют актуальность обеспечения интересов детей по охране здоровья, при этом ведущим направлением этой работы является профилактика и предупреждение болезней [33,118,177,178, 180,190].
Поступление в дошкольное учреждение и переход к новому образу жизни характеризуется выраженными адаптационными изменениями, имеющими фазовый характер. На первый год посещения детского сада приходится период острой адаптации, что на фоне воздействия неблагоприятных природно-климатических и антропогенных факторов Севера приводит к значительному напряжению адаптационных механизмов ребенка, снижает его функциональную и иммунологическую реактивность, что, безусловно, влияет на рост острой патологии, возникновение и хронизацию ЛОР-патологии [13,18,54,65,68,69,149,186].
До 90% заболеваемости детей дошкольного возраста приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые являются повсеместно распространенными болезнями и на протяжении многих лет по числу случаев превосходят все другие инфекционные заболевания вместе взятые [29,32,40,42,48,61,63,75,78,81,84,110,128,129,133,163-165,179,185,197].
Частые респираторные заболевания отрицательно влияют на здоровье детей, обусловливая снижение иммунной резистентности организма и способствуя формированию очагов хронической инфекции. Помимо этого повторные острые респираторные заболевания могут негативно отражаться на физическом и нервно-психическом развитии детей, а также приводить к формированию у них социальной дезадаптации вследствие длительных периодов разобщения со сверстниками [6,75,88,122].
Детей, которые чаще сверстников болеют острыми респираторными заболеваниями, объединяют в группу часто болеющих детей (ЧБД)
[6,75,100,132,133,172]. Многими авторами отмечено, что среди ЧБД выше распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний [2,6,13,14,23,75,84,88,132,133,157,168,172].
Большое социальное значение болезней уха, горла и носа определяется их высоким уровнем распространенности в детском возрасте. По данным многих исследователей первые места в структуре заболеваемости и болезненности детей неизменно занимают такие классы болезней, как болезни органов дыхания, среди которых значительный удельный вес принадлежит заболеваниям горла и носа [13,29,32,40,42,48,54,61,63,75,78,81,84,110,128,133, 163,165].
Распространенность хронической отоларингологической патологии у детей в России составляет от 181,9 до 465,0 на 1000 детского населения, при этом аденотонзиллярная патология занимает ведущие позиции, т.к. именно лимфоэпителиальное глоточное кольцо является точкой приложения массивного антигенного воздействия [1,2,10,17,22,23,27,36,50,51,57,66,89,90,111, 123,124,136,139,140,153,169].
Условно-патогенная бактериальная флора, заселяющая слизистую оболочку верхних дыхательных путей, при снижении резистентных сил организма, вызывает ряд воспалительных заболеваний (ЛОР-органов, бронхов и легких, центральной нервной системы, почек, сердечно-сосудистой системы), которые зачастую принимают рецидивирующий и хронический характер, снижая качество жизни пациента, и нередко, приводят к инвалидности и смерти [26,188,200-203,207,213,216,219-222,234].
Таким образом, учитывая высокий уровень распространенности острых респираторных заболеваний, острой и хронической ЛОР-патологии у детей раннего и дошкольного возраста, тяжесть их течения, наличие грозных осложнений, связь заболеваний уха, горла и носа с тяжелой патологией других органов и систем, а также контаминацию верхних дыхательных путей мик-
6 рофлорой, вызывающей множество воспалительных заболеваний детского организма (при этом возбудители характеризуется устойчивостью к наиболее распространенным антибактериальным средствам), требуется проведение мероприятий по оздоровлению детей, особенно группы часто болеющих детей.
Для проведения профилактических мероприятий и усовершенствования медицинской помощи детям данной возрастной категории необходимо иметь информацию о распространенности и структуре ЛОР-патологии, качественных и количественных характеристиках микробиоценозов верхних дыхательных путей, удельном весе группы часто болеющих детей. Как правило, для оценки качества и количества здоровья населения используют показатели заболеваемости, но изучение заболеваемости только по обращаемости не отражает реальной картины, поскольку это зависит от многих факторов (доступности медицинской помощи, санитарной грамотности и медицинской активности населения и т.д.). Истинную картину пораженности населения хроническими заболеваниями могут дать лишь медицинские осмотры с использованием современных методов диагностики [1,22,41,91,66,136,139,140].
Таким образом, изучение возрастных особенностей распространенности и структуры хронической ЛОР-патологии у детей промышленного города Севера, определение факторов способствующих возникновению заболеваний ЛОР-органов, поиск новых методов профилактики острых респираторных заболеваний и заболеваний уха, горла и носа имеют большое научно-практическое значение. В то же время, несмотря на значительную роль заболеваний ЛОР-органов в формировании болезненности детей региона, медицинских исследований по изучению распространенности и структуры отори-ноларингологической патологии у детей раннего и дошкольного возраста г. Архангельска до настоящего времени не проводилось.
Цель исследования - снижение риска возникновения острых и хронических заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, путем совершенствования профилактики острых респираторных
заболеваний и коррекции дисбиотического состояния верхних дыхательных путей.
Задачи исследования:
Проанализировать заболеваемость уха, горла и носа у детей г. Архангельска по данным официальной статистики;
Изучить распространенность и структуру заболеваний ЛОР-органов у детей, посещающих детские дошкольные учреждения г. Архангельска;
Выявить возрастные особенности распространенности хронических заболеваний ЛОР-органов у детей в дошкольных учреждениях Архангельска;
Изучить клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных заболеваний у детей с патологией лнмфоэпителнального глоточного кольца;
Изучить клинико-микробиологические параллели состояния микробиоценоза ротоглотки у здоровых детей и детей с патологией лнмфоэпителнального кольца глотки;
Изучить влияние фитопрепарата Тонзилгон Н на состояние микробиоценоза глотки и частоту острых респираторных заболеваний у детей.
Предметом исследования послужили заболевания уха, горла и носа, острые респираторные заболевания, состояние микробиоценоза верхних дыхательных путей, способы первичной и вторичной профилактики острых респираторных заболеваний и патологии ЛОР-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих детские дошкольные учреждения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе системного подхода:
проведено исследование возрастных особенностей распространенности ЛОР-заболеваний у детей дошкольных учреждений г. Архангельска;
определены возрастные периоды, в которых происходит формирование хронических заболеваний верхних дыхательных путей и уха, что требует проведение профилактических отоларингологических осмотров с целью ран-
ней диагностики донозологических и начальных стадий патологических изменений ЛОР-органов у детей;
выявлены различия в составе микрофлоры верхних дыхательных путей у детей с аденотонзиллярной патологией и здоровых детей;
доказана эффективность профилактики острых респираторных заболеваний путем применения препарата растительного происхождения Тонзил-гонН.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления и учреждения практического здравоохранения объективную информацию о состоянии ото-риноларингологической патологии у детей и факторах ее определяющих, которая легла в основу разработки рекомендаций медицинского и организационного характера, направленных на сохранение здоровья детского населения, снижение заболеваемости и совершенствование медицинской помощи детям г. Архангельска.
Материалы работы внедрены в практическую деятельность:
- ЛОР-кабинетов детских поликлиник г. Архангельска;
-медицинских кабинетов детских дошкольных учреждений
г. Архангельска;
Результаты диссертации используются в процессе преподавания курса ЛОР-болезней студентам 5 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов Северного государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции оториноларингологов и педиатров Архангельской области «Актуальные вопросы детской оториноларингологии» (г. Архангельск, 25 мая 2005 г.) и научно-практической конференции молодых ученых НИИ уха, горла и носа г. С-Петербурга 25 января 2006 г.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Распространенность хронических заболеваний ЛОР-органов у детей раннего и дошкольного возраста, посещающих дошкольные учреждения г. Архангельска достигает (837,8 ± 18,1) %о, что составляет 15,2 % в структуре общей заболеваемости детей.
Наибольший удельный вес (61,3 %) в структуре хронических заболеваний уха, горла и носа у детей раннего и дошкольного возраста имеет аде-нотонзиллярная патология;
Распространенность и структура ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения, имеет зависимость от возраста детей. Наибольшая частота хронических заболеваний ЛОР-органов наблюдается у детей 4 лет. С увеличением возраста детей происходит уменьшение распространенности гипертрофии глоточной и небных миндалин, увеличивается распространенность хронического тонзиллита, хронического ринита, хронических заболеваний среднего уха;
Имеется корреляция патологии лимфоэпителиального глоточного кольца и клиническими особенностями протекания острых респираторных заболеваний у детей. Дети с хроническими заболеваниями лимфоэпителиального кольца глотки чаще, чем здоровые дети болеют острыми респираторными заболеваниями. Среди детей из группы часто болеющих детей патология ЛОР-органов встречается чаще, чем среди эпизодически болеющих детей.
У детей с патологией лимфоэпителиального глоточного кольца на 20,4 % чаще имеет место дисбиоз верхних дыхательных путей, чем у здоровых детей, при этом основным возбудителем, обусловливающим данное состояние у здоровых детей, является S. pneumoniae (в 33,3 % в составе бактериально-грибковой ассоциации). У детей с гипертрофией миндалин таким возбудителем выступает S. aureus (в 42,9 % в составе бактериально-грибковой ассоциации).
6. Профилактическое применение препарата Тонзилгон Н позволяет снизить заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на 42 % и уменьшить частоту дисбиоза ротоглотки среди детей в 3,2 раза.
Характеристика бактериальной флоры, вызывающей воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и уха у детей
Не сами острые респираторные заболевания, а их бактериальные осложнения имеют тяжелое течение, приводят к формированию хронической патологии, и порой заканчиваются инвалидностью и летальным исходом [34,37,44,56,181,188,196,198,212,215]. При этом самыми распространенными бактериальными возбудителями являются представители условно-патогенной микрофлоры биоценоза верхних дыхательных путей, которые приобретают патогенные свойства на фоне снижения преимущественно местного иммунитета.
Последние десятилетия XX века ознаменовались стойким преобладанием грамположителыюй флоры, которая составляет 65 — 69 % в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний дыхательных путей и уха у детей [ 16,26,200-203,207,213,216,219-222,234].
Среди грамположительной флоры 38 -43 % составляют коагулазонега-тивные стафилококки [221]. Доля S. aureus составляет от 9,2 % до 24,0 %, из них метициллинрезистентные (MRSА) - 16-20 %, доля которых увеличивается (в 1995 г. 10 %, в 2001 г. 29 %) [201-204,206,234].
Энтерококки занимают около 10%, из них ванкомицинрезистентные штаммы - 11 % (10 % - Е. faecium, 1 % - Е. faecalis). Стрептококки составляют 3 %, но среди них до 44 % пенициллинрезистентные S. viridans. Отмечается рост антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae [192,194].
Коагулазонегативные стафилококки чаще выделяются у детей 1-го года жизни (46,3 %) по сравнению с детьми 1-5 лет (39 %) и старше 5 лет (31 %). Энтерококки чаще обнаруживаются после 5-летнего возраста (12,6%), реже - на 1-м году жизни (9,1 %) и еще реже - в возрасте 1-5 лет (7,1 %). S. aureus чаще встречается у детей старше 5 лет (12,4 %), реже в возрасте 1-5 лет (10,3 %) и еще реже у детей до 1 года (8,4 %). Стрептококки доминируют в возрастной группе от 1 года до 5 лет (5,2 %), реже идентифицируются после 5 лет (4,5 %) и еще реже в возрасте до 1 года (2,3 %) [233].
Исследования, проведенные в России, также подтверждают большую роль грамположительной флоры [31]. Так, в этиологическом спектре возбудителей, вызывающих внегоспитальные инфекции респираторного тракта у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, грамположительная микрофлора составляет 89,5 %. При этом стрептококки составляют 45,1 %, стафилококки -44,5%. Из всех стрептококков 58,1% составляют S. viridans, 23,6% -S. pneumoniae. Среди стафилококков доминировал S. aureus (54,3 %), реже встречается S. epidermidis (13,3 %) [120,134,138,161].
Среди основных возбудителей ЛОР-заболеваний отмечается тенденция к увеличению роли стафилококков и стрептококков (в том числе и условно-патогенных), резистентных к широко применяемым в амбулаторной практике антибиотикам [8,19,38,62,67,110,150,151,155,156].
При исследовании микрофлоры глотки у детей дошкольного возраста в 2000 году в Москве выявлено, что только 52,8 - 88,7 % выделенных стафилококков и 45,5 - 63,8 % стрептококков были чувствительны к различным антибиотикам [19].
Изучение условно-патогенной микрофлоры ротоглотки проведенное у 179 детей 2 - 6-летнего возраста в Москве показало, что S. aureus встречается с частотой 28,1 % (16,8 % - у детей раннего детского возраста и 29,4 % - у дошкольников). S. pyogenes выделен у 4,5 % детей (в раннем детском возрасте не встречался, у дошкольников - в 5% случаев). Н. influenzae выделена у 17,4 % детей (раннего детского возраста - 22,2 %, у дошкольников - 16,9 %). S. pneumoniae выделен у 3,4 % детей (ранний детский возраст - 11,1%, дошкольный возраст-2,5 %) [86,162].
О роли в гнойной воспалительной патологии ЛОР органов таких микроорганизмов как Н. influenzae, М. catarrhalis, S. pneumoniae, S. aureus указывают много авторов [49,87,115,176]. Среди осложнений острых респираторных заболеваний ведущее место занимают синуит и острый средний отит. Поскольку инфицирование среднего уха и околоносовых пазух имеет преимущественно риногенную природу, бактериальная флора, высеваемая при остром бактериальном синуите и остром среднем отите, примерно одинакова. Наиболее частыми возбудителями этих заболеваний являются S. pneumoniae и Н. influenzae, высеваемые в 60 -80% случаев. Реже патогенами являются М. catarrhalis (10%), а также S. aureus, S. haemolythicus[7,49,87,109,115,176].
Под наблюдением Э. А. Шамансуровой находилось 9 больных детей с острым средним отитом и 30 - с хроническим гнойным средним отитом. Бактериологическое исследование отделяемого из уха выявило следующие микроорганизмы Н. influenzae (22% ), М. catarrhalis (18%), Neisseria spp. (15,8 %), S. pneumoniae (16 %), S. aureus (13 %). Были обследованы также 20 больных с хроническим гнойным риносинуитом. Высеваемость Н. influenzae составила 25 %, грамположительных стрепто- и стафилококков - 30 % [176].
При исследовании отделяемого из полости носа 65 детей в возрасте от 1 до 13 лет больных острыми риносинуитами и отделяемого из ушей 37 детей того же возраста с перфоративным острым гнойным средним отитом наиболее часто высеивались: при остром риносинуите - S. aureus (29 %), S. pneumoniae (21%), Н. influenzae (20%), S. pyogenes (10%), при остром среднего гнойном отите - S. aureus (25 %), Н. influenzae (20 %), S. pneumoniae (13 %), S. pyogenes (8 %) [41].
Эпидемиология заболеваний уха, горла и носа у детей, посещающих детские дошкольные учреждения
В структуре общей заболеваемости детей, посещающих дошкольные учреждения, первое место принадлежало десятому классу «Болезни органов дыхания» (табл. 4). Удельный вес этого класса составил 68,9 % (у мальчиков 70,5 %, у девочек 67,5 %).
Острые респираторные заболевания в структуре класса «Болезни органов дыхания» составили 78,6 %, хронические заболевания нижних дыхательных путей (хронические бронхиты, хронические пневмонии, бронхиальная астма) - 1,3 %, хронические заболевания верхних дыхательных путей -20,1 %, в т.ч.: гипертрофия небных миндалин 7,9 %, гипертрофия глоточной миндалины 4,6 %, хронический тонзиллит 1,4 %, искривление носовой перегородки 5,5 %, хронический ринит 0,7 % (рис. 9).
Болезни уха и сосцевидного отростка занимали третье ранговое место в структуре болезненности детей. Доля этого класса составила 5,4 % (у мальчиков 6,6 %, у девочек 4,3 %). В классе «Болезни уха и сосцевидного отростка» доля острых заболеваний уха равна 64,9 %, доля хронических заболеваний уха - 35,1 %, (табл. 4). При этом у мальчиков хронические заболевания уха и сосцевидного отростка встречались чаще, чем у девочек (соответственно, 94,5 %о и 39,0 %о, р 0,05).
Таким образом, распространенность хронических заболеваний уха, горла и носа среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, составила 768,7 ± 25,2 заболеваний на 1000 детей, что составило 15,2 % (13,9 % хронические заболевания верхних дыхательных путей и 1,3% заболевания уха и сосцевидного отростка) в структуре общей заболеваемости детей.
Среди всех обследованных 413 детей 53 % имели хронические заболевания уха, горла и носа. Заболеваемость и структура ЛОР-патологии изменялась с возрастом детей. Удельный вес детей с патологией ЛОР-органов увеличивался с 45,9 % в двухлетнем возрасте до 63,4 % в 5 лет и снижался к школьному возрасту до 50,7 % (рис. 10).
В 2 года наибольший удельный вес имели ГНМ - 50,0 % и ГГМ -38,5%, ЗСУ - 7,7%, заболевания полости носа и околоносовых пазух -1,9 %. Далее с 3 лет до 7 лет происходило снижение доли ГНМ с 31,0 % до 28,3% (рис. 11).
Также отмечалось уменьшение доли ГГМ с 23,8 % в 3 года до 15,0 % к 7 годам. В это же время происходило увеличение доли XT с 4,8 % до 8,3 %, ХР с 3,6 % до 8,3 % и ЗСУ (хронический серозный средний отит, экссудатив-ный средний отит, адгезивный средний отит, хронический гнойный средний отит) с 11,9 % до 13,3 %. Доля ИНП претерпевала незначительные колебания в пределах 25-27 % с 3 до 6 лет. %
По количеству заболеваний, отдельных нозологических форм, диагностированных у одного ребенка, получено следующее распределение (рис. 12): до 3 лет дети имели в 71 % по одному заболеванию, в 21 % 2 заболевания и 8 % 3 заболевания; в 3 года увеличивалась доля детей с 2 и более заболеваниями - 39 % имели 2 заболевания, 12 % - 3 заболевания и 2 % - 4 заболевания; в 4 года уменьшилась доля детей с 2 заболеваниями до 29 %, но увеличилась доля с 3 заболеваниями до 17 %; в 5 и 6 лет доли практически равны -55 % имели 1 заболевание, 35%и32%с заболеваниями, соответственно, и 10 % и 13 % с 3 заболеваниями, соответственно.
Различия качественных и количественных показателей биотопа ротоглотки у здоровых детей и детей с гипертрофией лимфоэпителиалыюго глоточного кольца
Дети были разделены на две группы. В первую клиническую группу включены 7 здоровых детей (3 мальчика (42,9%) и 4 девочки (57,1 %)) (т. е. не имеющие патологии ЛОР-органов и хронической соматической патологии, Пі=7). Во вторую клиническую группу включены 13 детей (5 мальчиков (38,5 %) и 8 девочек (61,5 %)) с гипертрофией лимфоэпителиального глоточного кольца (гипертрофия небных и глоточной миндалин Н-Ш степени, кроме детей с хроническим тонзиллитом), также не имеющих хронической соматической патологии, П2=13).
По общему количеству бактерий (ОКБ) различия между клиническими группами не значительны (табл. 15).
В группе 1 среднее ОКБ составило 7,63 ± 0,33 (десятичный логарифм, lg), во второй клинической группе - 7,24 ± 0,24, (р 0,05).
По видовой принадлежности бактерий выявлены следующие различия в группах. Среднее количество стрептококков больше у детей первой клинической группы 7,09 ± 0,31, чем у детей второй группы - 6,08 ± 0,24, (р 0,05).
Наиболее значительны различия по частоте высеваемости и количеству S. pneumoniae (рис. 19), который встречался у 42,9 % детей 1 группы и 7,7 % детей 2 группы, (р 0,05). Также статистически значимы различия по частоте встречаемости S. mutans, который чаще высевался во 2 клинической группе (46,2 %), чем в первой (14,3 %) (р 0,05).
По остальным представителям стрептококков различия статистически не значимы.
Статистически значимых отличий по количеству бактерий всех стафилококков и отдельных видов среди сравниваемых групп нет, хотя в группе 1 среднее количество всех стафилококков несколько больше (5,02 ± 0,67), чем в группе 2 (3,69 ± 0,42). Достоверным является большая частота встречаемо сти S. aureus во второй группе (рис. 20). Доля детей второй группы у которых получен рост S. aureus составляет 46,2 %, в первой группе - 14,3 % (р 0,05). Также нет достоверных различий по встречаемости других представителей бактериальной микрофлоры ротоглотки у детей сравниваемых групп.
В группе 2 у всех детей выделены лактобактерии, в группе 1 они высеяны только у 85,7 %, при этом по количеству бактерий также во 2 группе данный показатель выше, чем в первой (3,42 ± 0,60 и 2,60 ± 1,00, соответственно, р 0,05).
Нет различий в группах по частоте встречаемости и количеству неток-сигенных штаммов коринебактерий. Несколько чаще встречался Е. faecium в первой группе (85,7 % в группе 1 и 76,9 % в группе 2, р 0,05), по количеству бактерий отличий нет (5,44 ±0,42 в группе 1 и 5,7 ±0,19 в группе 2, р 0,05). Также в группе 1 выше встречаемость нейссерий (57,1 % в группе 1 и 46,2 % в группе 2, р 0,05), и по количеству бактерий первая группа превосходила вторую (6,23 ± 0,44 и 5,73 ± 0,63, р 0,05).По удельному весу грамположительной флоры в целом различия между группами менее 1 % (62,2 % в группе 1 и 61,8 % в группе 2), также менее чем на 1 % группы отличаются по удельному весу стрептококков (32,4 % в группе 1и 31,6 % в группе 2), но в первой группе меньше удельный вес ста-филоккокков (13,5 % в группе 1 и 17,1 % в группе 2, р 0,05). Во второй же группе меньше доля энтерококков (16,2% в группе 1 и 13,2 % в группе 2, р 0,05). Менее чем на 1 % отличаются в клинических группах доли грампо-ложительных палочек (24,3 % в группе 1 и 25,0 % в группе 2, р 0,05). В группе 1 больше удельный вес грамотрицательных палочек (10,8%), чем в группе 2 (7,9 %), р 0,05. В группе 2 больше доля грибов (2,7 % в группе 1 и 5,3 % в группе 2, р 0,05).
Среди всех обследованных детей у 50 % выявлены дисбиотические изменения в составе биотопа ротоглотки, из них 3 детей из группы 1 и 7 детей из группы 2, (табл. 16).
Таким образом, во второй группе чаще встречается дисбиоз, чем в первой группе в 1,26 раз (ОШ = 1,26, р 0,05), или на 20,4 %.
В 100 % дисбиоз ротоглотки у детей 1 группы обусловлен контамина цией слизистой оболочки пневмококком, при этом у 1 ребенка (33,3 %) имела место бактериально-грибковая ассоциация S. pneumoniae и С. pseudotropicalis, у 1 ребенка (33,3 %) также имела место ассоциация микроорганизмов, но уже бактериально-бактериальная: S. pneumoniae и S. aureus.
В 85,7 % дисбиоз изучаемого биотопа у детей 2 клинической группы обусловлен заселением слизистой оболочки золотистым стафилококком. При этом у 3 детей (42,9 %) условно-патогенная микрофлора представлена бактериально-грибковой ассоциацией S. aureus и грибы родов Candida и Aspergillus. У 2 детей (28,6 %) золотистый стафилококк был единственным представителем условно-патогенной флоры. У одного ребенка (14,3 %) получена бактериально-бактериальная ассоциация: S. pneumoniae и S. aureus. И грибы рода Candida, в качестве одного представителя, выделены от одного ребенка (14,3 %) с дисбиозом.
При сравнении среднегрупповых показателей составов микробиоценозов у детей с эубпозом обеих клинических групп (табл. 17) можно сделать вывод, что более низкий удельный вес энтерококков (22,2 % в группе 1 и 16,1% в группе 2), представителей грамотрицательной флоры (11,1% в группе 1 и 9,7 % в группе 2), а также непатогенных стафилококков (11,1 % в группе 1 и 6,5 % в группе 2) в группе 2 уменьшает колонизационную резистентность данного биотопа, прежде всего для золотистого стафилококка и грибов. Более низкая доля стрептококков (в частности S. mitis и S. sanguis) и грамположительных палочек (22,2 % в группе 1 и 32,2 % в группе 2) в первой группе снижает резистентность биотопа для пневмококков.
Профилактика острых респираторных заболеваний
Учитывая высокий уровень распространенности острых респираторных заболеваний и их осложнений со стороны ЛОР-органов и нижних дыхательных путей, а также высокий уровень дисбиоза верхних дыхательных путей у детей организованных дошкольных учреждений актуальным является выбор метода профилактики респираторных заболеваний, который бы отвечал следующим требованиям: 1. Возможность применения в больших группах (коллективах) детей; 2. Проведение мероприятий не должно сопровождаться значительными финансовыми, материальными и трудовыми затратами; 3. Его применение не должно противоречить законам РФ; 4. Хорошая переносимость детьми (не должен вызывать негативных реакций у детей, должен иметь минимальный набор противопоказаний); 5. Применение должно основываться на влиянии метода на патогенетические механизмы возникновения и течения острых респираторных заболеваний.
По нашему мнению в детских садах наиболее оптимальным является проведение профилактических мероприятий с применением растительных медикаментозных средств, обладающих иммуномодулирующим, противовоспалительным, противовирусным и антибактериальными свойствами. При этом препарат не должен обладать выраженным иммуностимулирующим эффектом, т.к. в случае назначения в большом коллективе нет возможности обследовать всех детей у иммунолога и назначение такого препарата может еще в большей степени нарушить показатели иммунитета. Антибактериальные свойства препарата должны распространяться на наиболее распространенные виды возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей у детей этого возраста, при этом данные возбудители не должны иметь устойчивости к данному препарату. При выборе препарата мы остановились на препарате растительного происхождения Тонзилгон Н производства фирмы Бионори-ка АГ (Германия), который отвечает всем перечисленным требованиям.
В состав Тонзилгона Н входят корень алтея и цветки ромашки (богаты полисахаридами и эфирными маслами, что обусловливает их иммуностимулирующий и противовоспалительный эффект), трава хвоща полевого (благодаря высокому содержанию цинка, сапонинов и кремниевых кислот обладает выраженными иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами), листья ореха (вяжущее, противовоспалительное и антивирусные свойства, входящие в их состав танины действуют тонизирующее), трава тысячелистника (противовоспалительное действие), кора дуба, трава одуванчика (холеретическое и гепатопротекторное свойства). Благодаря таким составляющим препарат оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, противовирусное, противоотечное, местное обволакивающее действие, дополняет терапию антибиотиками.
До начала исследования проведен ретроспективный анализ заболеваемости детей с 01 января 2005 по 31 ноября 2005 (11 месяцев), т.е. до получения препарата Топзилгоп Н. Анализ проведен с целью выявления возможных имеющихся отличий в заболеваемости детей. Сравнивались такие показатели как среднее количество эпизодов ОРЗ на одного ребенка за исследуемый отрезок времени и среднее количество дней пропущенных одним ребенком по заболеванию (табл. 18).
Среднее количество ОРЗ, перенесенных ребенком за анализируемый период в исследуемой группе детей составляло 2,2 ± 0,2 и в контрольной группе - 2,5 ± 0,2, (р 0,05). Средняя продолжительность одного заболевания составляла в исследуемой группе (11,1 ± 0,6) дней и в контрольной группе (10,9 ±0,5) дней, (р 0,05). Среднее количество дней, пропущенных по заболеванию 1 ребенком составило в исследуемой группе 24,2 ± 2,5 и в контрольной - 27,0 ± 2,5 (р 0,05). Таким образом, достоверных отличий по заболеваемости ОРЗ среди детей исследуемой и контрольной групп до назначения препарата Тонзилгон Н не было.
После применения препарата изучены показатели заболеваемости ОРЗ среди детей, получавших препарат и детей контрольной группы (табл. 19).
Как следует из представленной таблицы среднее количество заболеваний, перенесенных 1 ребенком за анализируемый период в группе детей, получавших препарат достоверно меньше, чем у детей контрольной группы (0,6 ± 0,2 и 1,1 ± 0,1, соответственно, р 0,05). Соответственно меньше стало и среднее количество дней, пропущенных по заболеванию 1 ребенком в группе получавших препарат в сравнении с детьми контрольной группы ((6,9 ± 1,8) дней и (12,7 ± 1,7) дней, соответственно, при р 0,05).
Различий же в продолжительности 1 заболевания между группами не получено. Это объясняется тем, что препарат применяли с профилактической целыо и заболевшие дети выбывающие из сада не получали препарат весь период заболевания.
Таким образом, до применения препарата статистически значимых различий по количеству заболеваний и количеству дней, пропущенных по забо леванию на 1 ребенка, не было. После же применения препарата Тонзилгон Н в профилактической дозировке получены статистически значимое уменьшение количества заболеваний на 42 % и количества дней, пропущенных по болезни на 1 ребенка на 46 % у детей, получавших препарат по сравнению с детьми детского сада, где препарат не применялся, таким образом, коэффициент эффективности (I = Рк/Ри, где Рк и Ри - частоты заболеваемости в контрольной группе и исследуемой группах, соответственно) препарата Тонзилгон Н для профилактики ОРЗ равен 1,7. Показатель профилактической эффективности (Е = ((Рк - Ри)/ Рк) х 100) составляет 41,2 %.
