Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология, патогенез и частота аномалий ЛОР-органов 10
1.2. Этиология, патогенез и частота расщелины губы и неба 15
1.3. Наследственные пороки развития органов уха, горла и носа 26
1.4. Инбридинг и наследственные заболевания 30
Глава 2. Материал и методы исследований 52
2.1. Материал исследования 52
2.2. Методы исследования 57
2.2.1. Методы исследования в оториноларингологиии 57
2.2.2. Генетические методы диагностики 60
2.2.3. Методы статистической обработки 72
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 73
3.1. Распространение, частота и структура патологии ЛОР-органов в различных регионах Азербайджанской Республики 73
3.1.1. Патология ЛОР-органов у населения г. Баку и Апшеронского полуострова 107
3.1.2. Патология ЛОР-органов у населения Нахичеванской А.Р 110
3.1.3. Патология ЛОР-органов у населения Куба-Хачмасской зоны 113
3.1.4. Патология ЛОР-органов у населения Шеки-Закатальской зоны 116
3.1.5. Патология ЛОР-органов у населения Гянджа-Казахской зоны 120
3.1.6. Патология ЛОР-органов у населения Центрально-Аранской зоны 123
3.1.7. Патология ЛОР-органов у населения Ширванской зоны 126
3.1.8. Патология ЛОР-органов у населения Муганской зоны 128
3.1.9. Патология ЛОР-органов у населения Ленкорань-Астаринской зоны 129
3.1.10.Патология ЛОР-органов у беженцев из Карабаха 132
Глава 4. Генетическая гетерогенность и роль наследственных факторов в развитии оториноларингологических заболеваний 136
4.1. Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития уха 141
4.2. Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития носа и околоносовых пазух 157
4.3. Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития глотки и носоглотки 165
4.4. Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития гортани 171
4.5. Расщелина верхней губы и нёба 174
Глава 5. Кровнородственные браки и оториноларингологические заболевания 182
5.1. Тип и частота кровнородственных браков в семьях с аномалиями ЛОР-органов 182
5.2. Тип и частота кровнородственных браков в семьях с расщелиной губы и неба 188
5.3. Типы и частоты кровнородственных браков у населения обследованных регионов 192
Глава 6. Медико-генетическое консультирование и профилактика врожденной и наследственной патологии ЛОР-органов 198
Заключение 227
Выводы 248
Практические рекомендации 250
Литература 251
Приложение 277
- Этиология, патогенез и частота расщелины губы и неба
- Распространение, частота и структура патологии ЛОР-органов в различных регионах Азербайджанской Республики
- Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития носа и околоносовых пазух
- Типы и частоты кровнородственных браков у населения обследованных регионов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Клиническое значение наследственных факторов в возникновении, течении и исходе врожденных заболеваний ЛОР-органов в настоящее время полностью не раскрыто, решение этой проблемы невозможно без широкого внедрения в практику лечебно-диагностических учреждений методов клинической генетики и синдромологии. Учитывая, что пороки ЛОР-органов являются проявлениями эмбриопатии, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатии со стороны других органов и систем. Данный факт подтверждается работами, в которых описаны случаи генетических заболеваний у больных с тяжелыми пороками ЦНС, костно-мышечной системы, где патология ЛОР-органов входила в общий симтомокомплекс в виде нозологического синдрома (Х.А.Болтаев, 1996, И.В.Маслова и соав., 1997, M.Vidaud et all., 1989, P.A.Cistulli, 2000, J.M.Bork, 2001, C.C.Grenne, 2001, K. Van Der Bogaert et all, 2001).
В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромные формы. В настоящее время необходимо разработать и внедрить системный подход к обследованию больных в хирургическом стационаре, в основе которого лежит то обстоятельство, что большинство дефектов развития и заболеваний может быть изолированным или включенным в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов (О.МАлександрова и соавт., 1979, ЭАЦветков и соавт., 1991, М.В.Дроздова и соавт., 2000, M.D.McKusick, 1992).
Несмотря на многовековую историю, многие вопросы этиологии и патогенеза врожденных и наследственных нарушений слуха у человека в настоящее время изучены недостаточно. Это обусловлено главным образом методическими трудностями, которые приходится преодолевать исследователям в клинической сурдологии, т.е. этиологические фактор тугоухости и глу-
/ ^национальная!
I ВИБЛНОГЕКА і
хоты варьируют в зависимости от сроков их выявления. Установлено, что рождение детей с врожденными пороками развития ЛОР-органов является довольно широко распространенной патологией в некоторых регионах. Эта патология занимает первое место в структуре детской заболеваемости и инвалидности (Г.В.Кручинский, 1999, J.Respera, 2000). Изучение распространенности врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов показало различную частоту не только в разных регионах, но и в отдельных местностях одного и того же региона (Е.К.Гинтер, 1993, К.А.Алиева, 2001). Данные различия связывают с наличием тех или иных патогенетических факторов, характерных для данного региона (инбридинг, эндогамность и структура кровнородственных браков). Существенную роль в частоте встречаемости - гомозиготности- патологических генов играет кровнородственность и эндогамность браков (Г.И.Елчинова, 1992, Н.П.Бочков, 2002, M.D.McKusick, 1992).
Существующие проблемы этиопатогенетических факторов в развитии врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов в условиях высокой инбридности и эндогамности браков, клинического полиморфизма, не установленной генетической гетерогенности, распространенности, а также отсутствие путей профилактических мероприятий среди населения Азербайджанской Республики послужило основанием для проведения исследования.
ЦЕЛЬ:
Обоснование системы профилактики и раннего выявления врожденной и наследственной патологии ЛОР-органов в Азербайджанской Республике.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить распространенность, частоту и структуру врождённой и наследственной патологии ЛОР-органов по ста-
тистической отчётности по обращаемости и на основании этого составить эпидемиологическую карту для населения обследованных районов республики.
-
Составить регистр основных изолированных и соче-танных форм врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов для населения Республики.
-
Выявить влияние кровнородственных и эндогамных браков на формирование аномалий ЛОР-органов.
4. Определить частоту распространения генной и фено-
типической частоты врождённой и наследственной патологии
ЛОР-органов и установить их типы наследования.
-
Установить возможные этиопатогенетические факторы риска рождения ребенка с врожденными и наследственными заболеваниями ЛОР-органов у населения изучаемых регионов.
-
Разработать систему профилактики и лечения врожденных аномалий и наследственных пороков развития ЛОР-органов.
Впервые в масштабах Азербайджанской Республики изучены этиологические и клинические аспекты заболеваний ЛОР-органов и охарактеризованы особенности клинического течения изученной врождённой и наследственной патологии.
Составлена эпидемиологическая карта врождённой и наследственной патологии ЛОР-органов с учётом частоты, структуры и распространённости заболеваний в масштабах Азербайджанской Республики.
Составлен регистр изолированных, сочетанных и син-дромных врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов, характерных для различных регионов Республики.
Установлены генные и фенотипические факторы, частота и распространение врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов.
- Разработана система профилактики и лечения заболева
ний ЛОР-органов, а в целом развито новое направление в кли
нической оториноларингологии - раннее выявление и система
профилактики врождённой и наследственной патологии ЛОР-
органов.
Установлены этиопатогенетические и клинические аспекты с наличием регистра всех врожденных и наследственных заболеваний ЛОР-органов для сельского и городского населения Республики с учётом их географических, территориальных и этнических особенностей распространения.
С целью ранней профилактики тяжёлых сочетанных и синдромных форм врождённых и наследственных заболеваний ЛОР-органов на местах организовано квалифицированное медико-генетическое консультирование, включающее пренатальную диагностику пораженного плода, а также определены дальнейшие подходы в лечении этих заболеваний среди населения.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные результаты диссертации доложены: на Республиканской научно-практической конференции молодых ученых Азербайджана «Современные проблемы здоровья населения», посвященной 150-летию И.П. Павлова «Актуальные вопросы физиологии и патологии человека» (Баку, 1998); на Республиканской научно-практической конференции «Некоторые вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии и наследственной патологии, посвященной 100-летию проф. А.Н. Гусейнова (Баку, 2001); РОНМИ «Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджанской Республики» (Баку, 2001, 2002); на третьем Республиканском съезде акушеров и гинекологов Азербайджана (Баку, 2003); и обсуждены: на Ученом Совете Московского НИИ уха, горла и носа МЗРФ (Москва, 2001); Республикан-
ском научно-практическом обществе оториноларингологов (Баку, 2004), на конференции ГУЗ «МНПЦО» Департамента здравоохранения Москвы (Москва, 2003).
Результаты исследований внедрены в поликлинческо-консультативном отделении Республиканского родильного дома г. Баку, в объединённой женской консультации №8 при родильном доме № 7 г. Баку, в женской консультации родильного дома №5 и в поликлинических отделениях ЦКБ Таузского и Сабирабадского районов Азербайджанской Республики.
- распространённость, частота и структура врождённых и
наследственных заболеваний ЛОР-органов у населения Азер
байджанской Республики;
роль наследственного фактора и типа наследования в формировании врождённых форм оториноларингологических заболеваний;
влияние кровнородственных и эндогамных браков в этиологии врождённых аномалий и наследственных пороков развития ЛОР-органов;
- система профилактики возникновения тяжёлых соче-
танных и синдромных форм оториноларингологических забо
леваний.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Этиология, патогенез и частота расщелины губы и неба
В связи с нарушением у детей физического и психического развития, нередко приводящих к формированию комплекса неполноценности, расщелина губы и нёба представляет собой социальную проблему. Как отмечалось ранее, эта патология умножает и показатели детской смертности /1,3, 8,70,136,137,176,223,233,235/.
Известно, что здоровье детей во многом определяется здоровьем родителей. Формирование его у родителей и ребенка происходит при взаимодействии наследственных и средовых факторов, и начинается как презиготно, так и с первых недель жизни плода /17,157,190/.
Расщелины губы и неба в подавляющем большинстве случаев имеют многофакторное происхождение и реже являются результатом лишь хромосомных нарушений. Частое выявление у детей с расщелинами губы и неба микроаномалий свидетельствует о нарушении эмбриогенеза /90,91, 95/.
В 70-е годы началось активное изучение факторов, влияющих на формирование патологических состояний у женщин и пороков развития у их детей. Факторы, приводящие к врожденным порокам развития, делят в основном на экзогенные и эндогенные причины. К экзогенным причинам относит физические (механические, термические, радиационные), химические (гипоксия, неполноценное питание, гормональное дискорреляции, тератогенные яды), биологические (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие) и психические факторы /2,64, 89/.
К эндогенным причинам были отнесены: наследственность, биологическая неполноценность половых клеток и влияние возраста родителей.
Наследственные формы множественных врожденных пороков развития, включающих расщелину губы и неба, составляют 19,3%. При этом мутациями хромосом обусловлено 5,8%, моногенные формы составляют 13,5% всех расщелин губы и неба. В настоящее время известно более 250 синдромов, которые в качестве одного из признаков включают расщелину губы и нёба/114,209/.
Показано, что у матерей, родивших детей с врожденными расщелинами губы и нёба, выкидыши происходят достоверно чаще, чем у матерей здоровых детей /17/. У 3,7-4,7% поздних эмбрионов и ранних плодов, извлекаемых при медицинских абортах, имелись внешне определяемые аномалии, в том числе расщелины губы и нёба. Известно, что формирование первичного неба протекает на шестой неделе эмбриогенеза. Описаны расщелины губы и нёба у 16-19-недельных абортусах /139/.
В структуре врожденных пороков развития частота расщелины губы и нёба достигает 26% среди новорожденных (74-76).У 19,57% больных расщелина имела семейный характер, генетическая природа которой у различных авторов варьирует в зависимости от популяций в пределах 15,4-22,9%. Степень наследования двусторонней расщелины губы и нёба более высока и составляет 30,6%.
Е.Т. Лильин с соавт. (1985), изучив контингент семей с врождённой патологией челюстно-лицевой области, привели следующие данные: изолированная расщелина верхней губы найдена у 10% детей, мягкого и твердого нёба - у 18,8%, верхней губы и нёба - у 38,8%. Клинико-генеалогический анализ показал, что у 85% больных расщелины носили спорадический характер и только у 15%-семейный, среди которых моногенные составили 18%, хромосомные - 7,5%, с неустановленным типом наследования-12%, мультифактериальные - 62% /95/.
Н.С. Демиковой /1982/ установлено, что конкордантность по расщелине губы и нёба для монозиготных близнецов равна 41,7%, для дизиготных - 7%. Все это свидетельствует об участии наследственных факторов в развитии порока. Для изолированной расщелины неба значение конкордантности для моно- и дизиготных близнецов почти одинакова и составляет соответственно 8,3% и 7,7%. Следовательно, близнецовый метод подтверждает этиологичекое различие двух типов расщелин. Экспериментальные и клинические цитогенетические исследования больных с расщелиной верхней губы и неба /несиндромные/ не выявили количественных и морфологических изменений в аутосомах, а также хромосомных аберраций /116/.
Анализ дерматоглифических отпечатков пальцев и ладоней показал, что при врожденной расщелине губы и неба они аномальны по сравнению с контролем. Дерматоглифические.изменения наблюдаются почти у 25% детей., Наблюдается связь между антенатальной гибелью плода и .предрасположенностью к расщелине. Эти данные соответствуют мультифактериальной двухпороговой модели, в соответствии с которой низкий пороговый уровень лабильности приводит к образованию расщелины, а высокий - вызывает гибель плода. Установлено, что более высокая частота спонтанных абортов связана с более тяжелыми-двусторонними формами расщелины губы и неба, чем с изолированной расщелиной губы и неба, что свидетельствует о мультифактериальной модели с низким порогом, за пределами которого наступает смерть плода. Популяционные исследования показали, что смертность плода у сибсов с расщелиной губы и неба в два раза выше, чем у сибсов с изолированной расщелиной губы /39/.
В настоящее время большинство исследователей придерживаются мультифактериальной гипотезы наследования расщелины губы и/или неба и расщелины неба /38/. Мультифактериальная пороговая наследуемость включает факторы наследственности и внешней среды. Авторами отмечено сложное взаимодействие генетических и внешнесредовых факторов при мультифактериальных расщелинах губы и неба и изолированных расщелинах неба, что приводит к большим различиям популяционной и семейной частоты в странах и географических районах, у народностей, и к разному повторному риску в семьях. Генетические факторы играют существенную роль в реализации расщелины губы и нёба (60%). В этиологии расщелины неба преобладают средовые факторы, и повторный риск для большинства низкий. Сегрегационная частота расщелины губы и/или нёба среди родственников первой степени родства с пробандом составляет 1,34%, частота расщелины неба - 0,27%. Коэффициент наследуемости для расщелины губы и/или неба и расщелины неба равен соответственно 0,62-0,08 и 0,30-0,18. В некоторых семьях выявили гетерогенную этиологию изолированной расщелины неба. Это контрастирует с расщелиной губы и/или нёба, где эти данные соответствуют многофакторной пороговой модели. Мс Kusick (1992) также отмечает, что расщелины губы и неба генетически гетерогенны /226/.
Н.С. Демикова (1982) рассматривает челюстно-лицевые микроаномалии /редукция латеральных резцов верхней челюсти, диастема, короткая уздечка верхней губы, прогения/ как факторы риска при расщелинах губы и неба /116/.
Анализ литературных данных показывает, что во многих популяциях выявлены доминантно наследуемые формы изолированной /несиндромной/ расщелины губы и неба /38/.
Немало зарубежных работ, посвященных генетическим исследованиям изолированной расщелины нёба с Х-сцепленным наследованием. Авторами обнаружены и описаны модифицированное доминантное наследование расщелины нёба/176,190,192,194/..
Таким образом, можно сделать вывод о том, что изолированная форма расщелины нёба имеет негенетическую и генетическую природу. Что касается генетической природы, то патологический ген, приводящий к изолированной форме расщелины нёба связан как с аутосомной, так и X-половой хромосомой. Это свидетельствует о генетически гетерогенной этиологии изолированной формы расщелины нёба.
Немалое количество исследований посвящено возрасту матери. Теперь уже установлено, что пожилой возраст матери способствует появлению аберрантных комплексов. Это доказано достоверными статистическими наблюдениями /53, 86, 89/.
Большую роль в формировании здоровья играет экологический фактор. По литературным данным к концу 80-х годов в бывшем СССР синтезировано около 40 тысяч новых химический соединений, ежегодно внедрялось в производство от 200 до 1000 химических веществ. Некоторые из них высокотоксичны, обладают высокой мутагенной, тератогенной и концерагенной активностью. В 125 городах бывшего СССР, где каждым шестым жителем являлся ребёнок, концентрации вредных веществ .превышали предельно допустимые дозы в 10 раз и более. В Москве 2/3 населения проживает в экологически дискомфортных условиях /25, 53/.
Распространение, частота и структура патологии ЛОР-органов в различных регионах Азербайджанской Республики
По данным вышеуказанных учреждений и по данным проведённых нами экспедиционных работ на территории Азербайджанской Республики выявлено 7512 больных с врождённой и наследственной патологией ЛОР-органов и 213 больных с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. В целом по республике числится 7725 пациентов с врождённой и наследственной патологией верхних дыхательных путей и уха.
В таблице 2 по нозологическим формам представлено число больных с врождённой и наследственной патологией ЛОР-органов в Азербайджанской Республике.
Среди этого числа пациентов 3333 (43,2%) - являлись детьми до 14 лет и 4392 (56,8%) - взрослыми. Лица мужского пола составляли 3703 (47,94%), женского пола - 4022 (52,06%) пациента. Возрастно-половой состав больных с врождённой и наследственной формами патологии ЛОР-органов указан в таблице 3.
Больные с изолированными формами врождённой ЛОР-патологии составили основную часть — 5438 (70,4%) пациента, с сочетанной — 2287 (29,6%). Среди сочетанной патологии значились заболевания сердечнососудистой, эндокринной, опорно-двигательной, нервной и другими системами. Следует также отметить, что число городских больных превышало число сельских как в целом, так и по отдельным нозологическим формам.
В таблице 4 указаны основные изолированные и сочетанные формы врождённой и наследственной патологии ЛОР-органов. Таким образом, на территории Азербайджанской Республики на 100 000 населения имеется 91 больной с врождённой и наследственной патологией ЛОР-органов и менее чем 3 больных с расщелинами верхней губы и нёба. При этом среди городского насления число больных составляет 93 человека, а среди сельского - 89 на 100 000 населения. При статистическом сопоставлении врождённой и наследственной ЛОР-патологии в целом и в отдельности, у городского и сельского населения существенных различий не наблюдалось, и достоверные результаты отличия отмечались лишь у больных с аномалией носа и околоносовых пазух (Р 0,005) и глотки (Р 0,02).
Среди указанных пациентов, 6786 значились с патологией уха и врожденного нарушения слуха, что составило основное число больных равное 90,3% от общего числа оториноларингологических пациентов. Среди данного числа пациентов у 6780 (99,9%) в анамнезе отмечалось нарушение слуха, при этом у 3209 - тугоухость II-III степени и у 3571 - врождённая и наследственная глухота и глухонемота. У остальных 6 пациентов имелась врождённая аномалия развития ушной раковины, не влияющая на нарушение слуховой функции.
Как известно, на территории Республики выявлено и диагностировано 6876 пациентов с врождённой и наследственной патологией наружного, среднего и внутреннего уха. Из них 2898 (42,7%) являлись пациентами детского и 3888 (57,3%) — взрослого возраста. Мужчины среди них составили 3249 (47,87) человек, женщины - 3537 (52,13%) человек. Среди патологии слуха изолированные болезни отмечались у 4802 (70,76%) населения, сочетанные -у 1984 (29,24%).
Среди обследованных пациентов с врожденной и наследственной патологией органа слуха у населения Азербайджанской республики была выявлена следующие патология, приведенная в таблице 5.
Наибольшую частоту и социальную значимость имели пациенты с врожденной тугоухостью и глухотой, находившиеся на учёте у государства и составившие основную часть больных - 6780 человек по всей Республике. Среди них 3571 пациент значились под диагнозом врождённой глухоты и глухонемоты и имели инвалидность первой группы. По численности и по соотношению городские больные (2007) значительно превышали сельских (1564).
В данной группе больных также имели место 156 пациентов с семейным отосклерозом, 5 пациентов с болезнью Меньера, 2 пациента с гипогенезией среднего уха, 6 пациентов с гипогенезией внутреннего уха и 15 пациентов с атрезией наружного слухового прохода.
Вторую в количественном отношении группу больных составили пациенты с врожденной аномалией и наследственной патологией носа и околоносовых пазух. При этом из 492 больных данной патологии 358 представляли аномалии развития околоносовых пазух и, лишь 134 пациента были с патологией наружного носа и его полости. Особый научный интерес представляли пациенты с атрезией хоан (29) и больные с атрезией носослёзного канала (65). Аномалии полости носа были представлены искривлением перегородки носа, дисгенезиеи носовых раковин и носовых ходов, синехиями и др.
При исследовании городского и сельского населения Республики выявлены 492 пробанда, 221 из которых являлись городскими и 271 — сельскими жителями. Среди вышеуказанных больных 151 пациент (82 — мальчика и 69 - девочек) являлись детьми в возрасте до 14 лет, 341 — взрослым населением (164 — мужчины и 177 — женщин).
Выявленные среди этих больных заболевания ЛОР-органов приведены в таблице 6.
Из таблицы следует, что основную часть врождённой патологии носа занимают аномалии околоносовых пазух. Среди данной патологии отмечалось отсутствие пазухи и её естественного соустья, двух - и многокамерность пазух, добавочная пазуха, атипичность строения и др.
Из 358 имеющихся аномалий наибольшее число их приходилось на лобные (251) и верхнечелюстные (104) пазухи. Агенезии решётчатого лабиринта отмечались у 3 пациентов. Пороков развития основных пазух не наблюдалось. Двусторонний процесс отмечался у 18 пациентов, левосторонний - 178, правосторонний - 162.
Второе место по частоте среди аномалий носа занимали атрезии носослёзного канала, выявленные у 65 пациентов детского возраста. Среди них 34 были левосторонними, 31- правосторонними.
Пациентов с задней атрезией хоан числилось 29, при этом 17 из них были взрослого возраста. Из них у 1 имелась двусторонняя, у 20 -правосторонняя и у 18 — левосторонняя атрезия, полная атрезия отмечалась у 27 пациентов, частичная - у оставшихся 2 больных. Следует также отметить, что 11 больным диагноз был установлен при хирургическом вмешательстве на носовой перегородке.
Аномалии полости носа среди 33 пациентов наблюдались в основном как нарушение целостности строения носовых ходов и раковин, перегородки носа и стенок полости носа. Перечисленные изменения чаще сочетались с аномалиями строения черепа при заболеваниях других органов и систем. В большинстве случаев все пороки развития были двусторонними.
Среди 7 пациентов с аномалиями развития наружного носа, у 2 пациентов наблюдалась макротия наружного носа «нос картошкой», у 3 -аномалия ноздрей у 2 - врождённый свищ в форме добавочной ноздри.
Наибольшую сложность в выявлении и постоперативном наблюдении генетической патологии представляли больные с заболеваниями глотки, составившие 232 пациента. Из них 87 (37,5%) пациентов были детского возраста, 145 (62,5%) пациентов зрелого возраста. Пациентов мужского пола (128) оказалось больше, чем женского (104).
Основную часть этой группы пробандов представляли больные наследственной формой хронического тонзиллита (144 пациента).
В таблице 7 представлена основная генетическая патология глотки, наблюдаемая нами на территории Азербайджанской Республики.
Среди больных с гипогенезией и дизгенезией глотки чаще отмечались аномалия носоглотки, раздвоение язычка, аномалия передних нёбных дужек. Единственный случай врожденной патологии глотки был представлен полукруглым экзостозом у больного 27 лет в виде выпячивания второго шейного позвонка в сторону ротоглотки. Жалобы больного сводились к незначительному затруднению глотания. На рентгенограмме в сагиттальной проекции отчётливо определялось полукруглое выпячивание передней части отростка позвонка примерно на 1 см. В анамнезе больного отмечалось наличие патологии с рождения и с годами постепенный рост экзостоза. Наличие данной патологии родословной больного не отмечалось.
Наибольший интерес в данной группе заболеваний представляли пациенты с наследственной формой хронического тонзиллита. Однако, распознавание, диагностика и наблюдение наследственности хронического тонзиллита являлось крайне сложным и, особенно в городских условиях. Поэтому в данную группу пациентов были включены лишь больные, в анамнезе которых имелись данные, подтверждающие наследственность в развитии тонзиллита. Таким образом, под нашим наблюдением находилось , 144 пациента (69 - мужского и 75 — женского пола) с наследственной формой хронического тонзиллита, среди них 111 пациентов детского возраста (37 -мальчиков и 74 - девочки), находившиеся на учёте в поликлиниках по месту жительства. Следует отметить, у что 107-ми (74,3%) из 144 пациентов с наследственными формами хронического тонзиллита была проведена операция тонзилэктомии.
Врождённые и наследственные аномалии и пороки развития носа и околоносовых пазух
Из выявленных по Республике 492 больных с врождёнными и наследственными формами патологии носа и околоносовых пазух, нами обследовано 283 пациента, из них 178 (84 мужчин и 94 женщины) взрослого возраста и 105 дети. Из числа обследованных пациентов 103 являлись городскими жителями и 180 - сельскими.
На таблице 78 указано число обследованных больных с врождённой и наследственной формами патологии носа и околоносовых пазух по отдельным нозологиям, а также количество городских и сельских жителей.
Эти данные свидетельствуют, что абсолютное большинство больных (238) было с различными аномалиями околоносовых пазух и 45 пациентов представляли патологию носа: 2-е врождённой аномалией носа, 4-е гипогенезией полости носа, 16-е атрезией хоан и 23 - с атрезией носослёзного канала.
При изучении возрастно-полового, состава отдельных нозологических форм установлено, что у детей превалировала такая патология, как атрезия .носослёзного канала, атрезия хоан и дисгенезия полости носа. При этом атрезия носослёзного канала была диагностирована в раннем периоде (в первые дни и недели жизни ребёнка). Взрослый контингент больных был представлен в основном дисгенезиями околоносовых пазух и атрезией хоан (2 случая).
Из 238 больных с дисгенезиями околоносовых пазух носа основную часть представляли пациенты с аномалиями лобных и верхнечелюстных пазух. При этом у 206 из них наблюдались случайно диагностированные формы заболевания во время рентгенологического обследования.
При изучении врождённых патологий носа и околоносовых пазух у 75 (26,5%) больных наблюдались сопутствующие врождённые патологии других органов и систем, в том числе эндокринной и нервной (олигофрения, микроцефалия, «башенный череп» и др.). Некоторые патологии были представлены в виде наследственных синдромов (Дауна и Энлинса).
Из таблицы 79 следует, что наибольшее число с сочетанной патологией составляют пациенты с аномалиями околоносовых пазух (69 или 92%), тогда как сочетанная патология носа и атрезия носослёзного канала (6 или 8%) определялась значительно реже. Из сопутствующей патологии выявлялись такие как олигофрения, микроцефалия, «башенный череп», синдром Дауна, Энлинса и др.
При генеалогическом обследовании двух пациентов с изолированной формой аномалии наружного носа (крючковидный нос и вывернутые крылья носа) было установлено, что у одного из пробандов присутствует кровнородственный брак (родители ребёнка состояли в кровном родстве); при сборе анамнеза второго пациента роли наследственного фактора в развитии патологии не установлено. В дальнейшем обоим пациентам, являющимися сельскими жителями, была произведена корригирующая хирургическая операция наружного носа.
Из 29 выявленных больных с дисгенезиями и аномалиями развития полости носа нами обследовано 4 пациента, из них 2 являлись городскими жителями, 2 - сельскими. Данная группа больных представлена сочетанной патологией полости носа с макроцефалией (гидроцефалией) и умственной отсталостью. При обследовании ЛОР-органов пациентов выявлено: при передней риноскопии у трех пациентов аномалии расположения средних и нижних носовых раковин (вывернутая средняя носовая раковина, косое направление расположения нижних раковин) и у одного пациента врождённое отсутствие хрящевой части носовой перегородки (носовая перегородка была представлена лишь в задних её отделах). Со стороны других ЛОР-органов патологии не выявлено.
Из 16 пациентов с изолированной формой атрезии хоан (5 жителей города и 11 - села) и с жалобами на одностороннее или двухстороннее отсутствие носового дыхания при проведении передней и задней риноскопии у 13 из них выявлена односторонняя и у 3 — двусторонняя атрезия хоан. При генеалогическом обследовании этих 16 пациентов было выявлено, что у 5 ,(31,3%) пробандов в возникновении патологии играли роль кровнородственные браки родителей и у 7 (43,7%) - наследственный фактор с явным преобладанием аутосомно-рецессивного типа наследования. У оставшихся 4 (25%) причиной развития атрезии хоан являлось неблагоприятное течение беременности матери пациента.
При обследовании 4 пациентов с сочетанной формой аномалии полости носа (2 являлись городскими жителями и 2 - сельскими) и с макроцефалией (гидроцефалией) и умственной отсталостью, у 3 из них при риноскопии выявленная вывернутая средняя носовая раковина, косое направление расположения нижних носовых раковин и у 1 пациента - врождённое отсутствие хрящевой части носовой перегородки. При генеалогическом обследовании этих пациентов у 2 пробандов выявлено присутствие показали кровнородственных браков и у одного отмечался наследственный фактор с Х-сцепленным типом наследования.
Приводим пример из истории болезни № 5163 ЛОР-отделения РКБ им. Акад. Мир-касимова. Больная И-ва А. А., 1980 года рождения, поступила в ЛОР-отд. РКБ 18.12.2003 года. Диагноз: правосторонняя полная атрезия хоаны.
При риноскопии отмечалась полная врождённая атрезия правой хоаны, отсутствие носового дыхания справа. При обследовании других ЛОР-органов патологии не обнаружено. Сопутствующих заболеваний в анамнезе не имеется. Больная оперирована 20.12.2003 года по поводу искусственного восстановления правой хоаны. Исход операции был благоприятным.
При генеалогическом обследовании родословной пациентки установлено, что родители пробанда состоят в кровном родстве (двоюродные сибсы). В семье пробанда имеется младший брат, при обследовании которого патологии ЛОР-органов не обнаружено. Больная замужем, имеет двоих детей, при обследовании которых врождённой и наследственной патологии не выявлено.
Таким образом, из приведенного примера следует, этиологическим фактором в развитии атрезии хоаны является кровное родство во втором поколении. Родители пробанда в данном случае являются двоюродными сибсами, тогда, как бабушка и дедушка приходятся друг другу родными сибсами.
Из 238 обследованных нами пациентов с врождённой и наследственной формами дисгенезии околоносовых пазух 88 больных являлись жителями города и 150 — села. Из числа обследованных пациентов у абсолютного большинства (169) аномалия околоносовых пазух протекала без сопутствующей врождённой и наследственной патологии со стороны других органов и систем, тогда как у оставшихся 69 она сопровождалась наличием сочетанной патологии, причём превалировала кранио-фациальная дисплазия.
Всем обследуемым больным наряду с инструментальными методами исследований проводилось рентгенологическое исследование (рентгенография придаточных полостей носа во фронтальной, реже -сагиттальной проекциях). При рентгенодиагностике у 121 пациента выявлены аномалии лобных пазух (отсутствие одной или обеих лобных пазух, наличие добавочной лобной пазухи, атипичное расположение пазух и др.). Данная группа больных не представляла особого практического интереса, так как являлась весьма частой патологией в оториноларингологии, однако у 18 пациентов имелись врождённые сочетанные патологии в виде нарушения строения костей лица и черепа. У 7 из них отмечались отсталости умственного и физического развития. Нами также выявлены и диагностированы аномалии верхнечелюстных пазух у 98 пациентов. Среди них вследствие врождённых дисгенезий у 23 больных развились хронические гнойные воспаления в верхнечелюстных пазухах. Основными патологиями являлись нарушение целостности строения и формы гайморовых пазух, асимметричность размеров и объема одной пазухи, двух - и многокамерность верхнечелюстных пазух, ретинированные верхние зубы (моляры и премоляры) в пазухах. Случаи полной агенезии верхнечелюстных пазух не наблюдалось. При передней, средней и задней риноскопии пациентов с аномалиями верхнечелюстных пазух на стороне поражения были отмечены слизисто-гнойные отделяемые в носовых ходах, гиперемия и отёчность нижних носовых раковин, буллёзность средних носовых раковин. Носовое дыхание было затруднённым, присутствовали такие симптомы как слезотечение, чихание и нарушение обоняния.
Типы и частоты кровнородственных браков у населения обследованных регионов
Популяционно-генетический анализ 2048 ядерных родословных, составленных в экспедиционных условиях в 27 населенных пунктах восьми районов: Лерик, Масаллы, Тауз, Кахи, Дивичи, Кюрдамир, Габала и Сиязань Азербайджанской Республики, позволили установить довольно высокие частоты встречаемости кровнородственных браков и коэффициента инбридинга, варьирующего в пределах 14,1 - 62,6% и F=0,0064 - 0,0486 соответственно, при среднем - 36,0% и F=0,0345.
Для изучения структуры, частоты и коэффициента инбридинга у сельского населения Республики исследованы следующие населенные пункты: шесть деревень - Вери, Бабакуче, Акнахейран, Кусакаран, Алиабад и Галабин Лерикского района (всего составлено и изучено 294 ядерных семей), четыре села — Гюллютепе, Арабкенди, Текле и Колатан Масаллинского района (264 семей), шесть сел - Мешриф, Галаалты, Дашлы Джалджан, Орта Джалджан, Гозагаджы и Гарах Сиязаньского района (176 семей), два села - Еникенд и Машран Дивичинского района (188 семей), два села - Караханлы и Мулклу Таузского района (197 семей), два села - Сарыбаш и Илису Кахского района (486 семей), село Мыхлыговаг Кабалинского района (98 семей) и четыре села — Сор-Сор, Мурадханлы, Моллакенд и Еникенд Кюрдамирского района (345 семей). Всего из 27 сел восьми районов Республики нами составлено и проанализировано 2048 ядерных родословных.
Анализ родословных показал, что 32,5% опрошенных семей имеют кровное родство, что превышало частоту кровнородственных браков среди сельского населения Ирана-20% и Турции-21%/175,197/.
Наиболее высокие частоты кровнородственных браков наблюдали в селах Лерикского - 62,6%, наиболее низкие - в селах Таузского районов -14,1%.
В частности, наблюдали следующие типы кровнородственных браков: брак между двоюродными сибсами (параллельный и перекрестные типы), брак между троюродными сибсами, в том числе брак между двоюродным дядей и племянницей, брак между двоюродной тетей и племянником, а также брак между четвероюродными сибсами.
Во всех обследуемых районах у населения имел преобладание двоюродный тип брака, что составляло более половины всех кровнородственных браков. Частота двоюродного типа кровнородственного брака от всех обследованных кровнородственных браков варьировала в пределах от 42,2 до 66,7% с преобладанием параллельного типа (55%) над перекрестным типом (45%).
Наиболее высокие частоты двоюродного типа установлены для .населения Лерикского и Масаллинского районов. Примерно 18,4% от всех кровнородственных браков составляет двоюродный тип. Частота браков между троюродными браками по частоте встречаемости стояла на втором месте.
Средняя частота коэффициента инбридинга составила F=0,0265. Наиболее низкие значения коэффициента инбридинга получены для сельского населения Таузского - (0,0064), наиболее высокие - для Лерикского района - (0,0486).
Частоты встречаемости кровнородственных браков, а также браков между двоюродными сибсами и коэффициент инбридинга у населения обследованных районов представлены в таблице 92.
Следует отметить, что полученные значения для частоты кровнородственных браков не отражали истинную картину кровнородственных браков у сельского населения в силу того, что многие не знали степень родства в третьем поколении. Следовательно, и вычисленный коэффициент инбридинга в этих районах минимален. Но, несмотря на объективные трудности, полученные значения коэффициента инбридинга для сельского населения Республики высокие, по сравнению с сельским населением некоторых стран мира /3/.
При популяционно-генетических исследованиях населения Республики получены высокие значения частот кровнородственных браков, чем зарегистрированных у населения стран СНГ /6, 38/.
Наиболее высокую частоту кровнородственных браков в наших исследованиях (62,6%) наблюдали у сельского населения Лерикского района. Следовательно, при сравнении данного показателя с анологичными показателями в других изученных районах во всех случаях получено статистически достоверное различие (Р 0,001).
Частота кровнородственных браков статистически достоверно отличалась при сравнении районов Масаллы/Кахи, Масаллы/Кюрдамир, Масаллы/Тауз.
При сравнении попарно аналогичного показателя в Кахском районе получено достоверное различие для следующих районов: Сиязань, Дивичи, Тауз.
Следует отметить, что самая низкая частота кровнородственных браков (14,1%) у населения Таузского района статистически достоверно отличалась во всех сравниваемых группах.
Следовательно, при статистическом анализе частот кровнородственных браков из 28-ми попарно сравниваемых групп у 17-ти наблюдали статистически достоверное различие (таблица 94).
В таблице 94 представлены результаты статистического анализа частоты коэффициента инбридинга. Как видно из таблицы 98, в отличие от таблицы 99, из 28 попарно сравниваемых случаев, только в пяти наблюдали статистически достоверное различие.
В отличие от частоты кровнородственных браков коэффициент инбридинга более точно характеризует долю вероятности встречаемости однотипных генов. Поэтому результаты, представленные в таблице, более точно характеризует генетический груз популяции.
Коэффициент инбридинга в Лерикском районе достоверно отличался от трех (Кахи, Кюрдамир, Тауз), в Масаллинском (Тауз) и Дивичинском (Тауз) в одном случаях.
Таким образом, полученные результаты популяционно-генетических исследований выявили довольно высокие частоты кровнородственных браков у населения Республики. Данный факт свидетельствует о значительном влиянии генетического груза популяции, в частности, на формирование аутосомно-рецессивной и рецессивной сцепленной с X хромосомой патологии среди обследованного населения.
