Введение к работе
Аспирация инородного тела ребенком является ургентной :итуацией, требующей оказания немедленной помощи. Несмотря ча очевидные огромные успехи в диагностике и лечении больных с инородными телами гортани и трахеобронхиального дерева, проблема эта остается весьма актуальной, в особенности у детей, прежде всего из-за быстрого развития тяжелых, а порой и необратимых изменений вследствие поздней диагностики и несвоевременного удаления аспирированного предмета (Кли-манская Е.В., 1972, Кручинина И.Л., 1979, Чистякова В.Р. с соавт., 1985, Андонова P.P., 1991, Hofmann А., 1989, Kay Н Steen с соавт., 1990).
Согласно данным литературы, отмечается тенденция к увеличению общего количества аспирации инородных тел у детей в среднем на 3% ( Житков В.А., 1989 ), особенно отчетливо она прослеживается в группе новорожденных и грудных детей ( Евдо-щенко Е.А., 1978, Дьяконов В.Л., 1993, Умыскова Т.А., 1996). При этом многими авторами отмечается возрастание числа больных, поступивших в специализированные отделения в поздние сроки (от 10 дней до нескольких месяцев), а также большое количество детей с запоздалой (позднее 24 часов) госпитализацией. Причем все без исключения исследователи данной проблемы главной причиной позднего оказания квалифицированной медицинской помощи называют диагностические ошибки.
Терапия, проводимая после, удаления аспирированного предмета, не всегда предотвращает развития осложнений, в особенности у больных с анамнестически длительным пребыванием инородных тел органической природы. В данной группе пациентов появление бронхолегочных осложнений наблюдается в 60,2% случаев (Есакова М.П., 1973, Ernst К. с соавт., 1994 ).
Аспирация инородного тела и длительное его пребывание в трахеобронхиальном дереве вызывают развитие хронических бронхолегочных заболеваний в 1,3 - 8% случаев ( Климкович И.Г., 1968, Nikolaizik W. с соавт., 1994), часть из которых требует хирургического вмешательства. И нередко речь идет об удалении пораженной части легкого, что ведет к инвалидизации ребенка.
Если раньше проблемой инородных тел дыхательных путей занимались преимущественно оториноларингологи, то в настоящее время круг специалистов расширился: с необходимостью диагностики и лечения пациентов с инородными телами сталкиваются, кроме того, педиатры, рентгенологи, анестезиологи, эндоскописты и детские хирурги, следствием чего является различная тактика ведения больных.
Большинство авторов (Щербатов И.И. с соавт., 1970, Исаков Ю.Ф. с соавт., 1979, Шустер М.А. с соавт., 1989, Pasaoglu I. с соавт., 1991, Black R.E., 1994) считают необходимым проводить эндоскопический осмотр при малейшем подозрении на аспирацию инородного тела, так как риск вмешательства гораздо меньше возможных последствий пребывания последнего в дыхательных путях. Опасность исследования связана с необходимостью проведения . анестезии и травматичностью самой манипуляции. Осложнения при проведении бронхоскопии с использованием ригидного инструментария встречаются в 0,7 -1,4 % случаев (Климанская Е.В., 1968, 1972).
Таким образом, в настоящее время имеется необходимость улучшения первичной диагностики аспирированных инородных тел и повышения безопасности их поиска и удаления.
Целью исследования является улучшение качества диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей.
1. Основываясь на анатомо-физиологических особенностях
строения трахеобронхиального дерева провести сравнительный
анализ частоты встречаемости симптомов инородного тела у
детей разного возраста.
2. С помощью комплексного исследования информа
тивности диагностических признаков инородного тела трахе
обронхиального дерева создать алгоритм для его выявления у
детей разного возраста.
3. На основе созданного диагностического алгоритма
шработать компьютерную программу для раннего обнару-
кения инородных тел трахеобронхиального дерева.
-
Обосновать выбор метода эндоскопии в соответствии с результатами обследования по поводу подозрения на аспирацию шородного тела у детей.
-
Показать целесообразность проведения первичного юиска инородного тела при неубедительности данных клини-теского обследования путем фибротрахеобронхоскопии через тарингеальную маску.
Впервые на большом клиническом материале изучена частота встречаемости клинико-анамнестических и рентгенологических признаков инородного тела трахеобронхиального дерева у детей разного возраста и доказана необходимость дифференцированного подхода к диагностике аспирированиых инородных тел в зависимости от возраста больного.
Впервые путем статистической обработки на персональном компьютере данных обследования больных методом многомерного анализа определена информативность диагностических симптомов инородного тела у детей разного возраста, что позволило создать диагностический алгоритм, включающий оптимальный набор признаков и решающее правило прогнозирования наличия или отсутствия инородного тела трахеобронхиального дерева у детей.
Показана необходимость учета результата первичного клинического обследования (и диагностического прогнозирования) при выборе метода эндоскопии наряду с возрастом, общим состоянием больного, видом и локализащіей инородного тела.
Показана целесообразность использования ларингеальной маски при первичном поиске инородного чела трахеобронхиального дерева для расширения технических возможностей и повышения безопасности фибротрахеобронхоскопии у детеь.
Анализ диагностических симптомов инородного тела трахеи и бронхов. у детей до 5 лет и старше показал статистически достоверное отличие частоты встречаемости ряда клинико-анамнестических и рентгенологических признаков, что требует различного подхода к диагностике для своевременного удаления инородного тела.
Для улучшения качества первичной диагностики аспиро-ванных инородных тел разработан диагностический алгоритм (таблица), на основе которого составлена компьютерная программа. Клиническая апробация последней на 105 больных, госпитализированных с подозрением на инородное тело трахеобронхиального дерева, выявила высокую вероятноять правильного прогнозирования (97,2%), что наряду с простотой и доступностью использованных методов обследования позволяет рекомендовать созданный алгоритм для применения в практической работе первичного звена здравоохранения, а также специализированных отделений.
Внедрение в практику анестезиологического обеспечения фибротрахеобронхоскопии по поводу инородного тела у детей ларингеальной маски уменьшает травматичность исследования и позволяет проводить поиск инородного тела как в бронхах, так и в трахее.
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения оториноларингологии МОНИКИ, при повышении квалификации врачей-оториноларингологов и педиатров Московской области на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ.
Диссертация выполнена в рамках разрабатываемой на кафедре оториноларингологии МОНИКИ темы "Реконструктивные и восстановительные вмешательства на ЛОР-органах с применением микрохирургических, ультразвуковых и лазерных технологий у взрослых и детей" (номер государственной регистрации 01.9.40006365).
СТРУКТУРА РАБОТЫ
