Введение к работе
Дтпуалыюсть темы. Количество больных злокачественными опухолями продолжает неуклонно расти. Меняется клиника заболевания. Причин этому предостаточно. Назрела необходимость переосмыслить целый ряд вопросов, касающихся профилактики, диагностики и лечения. Все это имеет непосредственное отношение и к новообразованиям уха., тем более, что эти опухоли изучены намного меньше, чем новообразования других локализаций. Количество больных злокачественными опухолями уха за последние 15-20 лег заметно увеличилось (В.Ф.Антонив, 1989, 1995). Диагностика этих заболеваний, несмотря на появление новых высокоэффективных методов исследования (КТ, ЯМР и др.)остается сложной и трудной. Большинство больных поступают в клиники В III и IV стадиях опухолевого процесса. Этим, отчасти, объясняется сравнительно низкая эффективность лечения больных и тяжелый прогноз заболевания.
Основным методом лечения при опухолях уха является хирургический. Операции на височной кости отличаются сложностью и травматичностью. Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечебного воздействия, малоэффективна. Комбинированное лечение, где первым этапом является операция, а вторым облучение, хотя и считается самым эффективным, не может быть достаточно надежным, поскольку с его помощью удается спасти лишь 30 - 35% больных с новообразованиями, исходящими из среднего уха (В.С.Погосов и соавт., 1975). Большинство больных возвращается в клинику по поводу местного рецидива новообразования или продолженного роста. Очень редко причиной неудачи являются метастазы. Итак, 65 - 70% больных поступают в клинику после лечения по поводу рецидива новообразования. Это две трети леченных больных. Существует мнение, что больные с рецидивами опухолей уха обречены, лечение их бесперспективно. Если и проводить такое лечение, то оно, как правило, может быть лишь симптоматическим. Еще совсем недавно такое мнение бытовало по отношению к больным первичными злокачественными опухолями среднего уха. Сейчас мы убедились, что больных первичными опухолями уха следует и можно
лечить. Лечение этих больных не является бесперспективным. То же самое можно априори предположить и по отношению к больным с рецидивами злокачественных новообразований уха.
Нужно подчеркнуть, что такой высокий процент рецидивов новообразований после комбинированного лечения больных наблюдается преимущественно при поражении среднего уха. Количество рецидивов опухолей наружного слухового прохода и ушной раковины значительно меньше. Однако и при этих локализациях возврат болезни возможен и опасен. Злокачественные новообразования уха часто рецидивируют.Рецидив или продолженный рост новообразования своевременно обнаружить не всегда удается. При явных признаках рецидива лечение малоперспективно, но при раннем его выявлении, очевидно, можно рассчитывать на вполне определенный успех.
В настоящее время появились такие методы лечебного воздействия, как луч лазера, его сочетание с использованием гематопорфиринов, способных повышать чувствительность опухолевой клогки к лазерному облучению. Использование этих методов наряду с реоперацияыи при рецидивах опухолей уха почти не изучено.Следует попытаться найти способы раннего выявления рецидивов и, тем самым, добиться повышения эффективности борьбы с ними. Разработка системы профилактики рецидивов, раннего их выявления и методов борьбы с ними, несомненно, повысит эффективность лечения больных с новообразованиями уха.
Цель и задачи исследования. Целью предпринятого нами исследования является повышение эффективности борьбы с рецидивами злокачественных новообразований уха, а, следовательно, повышение результатов лечения больных с новообразованиями уха.
Для достижения данной цели нам необходимо решить следующие задачи.
1.Определить частоту рецидивов злокачественных новообразований уха в зависимости от гистологической структуры опухоли и исходной ее локализации.
2.Установить зависимость частоты рецидивов от методов лечения.
3.Разработать методы профилактики рецидивов опухолей и способы раннего выявления возврата болезни.
4.Определить эффективность реопераций при рецидивах опухолей.
5.Определить место лазерного воздействия среди мер по борьбе с рецидивами.
6.Определить зависимость эффективности борьбы с рецидивами злокачественных образований от локализации и распространенности первичной опухоли, от ее гистологической структуры.
7.Разработать практические рекомендации по выявлению рецидивов и повышению эффективности борьбы с ними.
Научная иовизяа работы. Это первое многоплановое исследование, посвященное рецидивам злокачественных новообразований уха.
Основное внимание обращено на изучение причин рецидива, возможность прогнозирования возврата болезни.
Определены основные признаки рецидива, разработана методика раннего выявления продолженного роста опухоли или рецидива с помошью лазерного луча.
Четко обозначены показания к повторному хирургическому вмешательству с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса и наличия вторичных опухолевых очагов (метастазов) .
Определено место лазерного воздействия в борьбе с рецидивами опухолей уха.
Доказана целесообразность повторных палиативных операций при иноперабельных рецидивах опухолей.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы.
Объем диссертации 110 страниц машинописного текста. В ней содержится 12 таблиц, 11 рисунков (фотографии и схемы).
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на трех научно-практических конференциях кафедры, на конференции, посвященной применению лазера в медицине (Третья
- б -
Международная конференция "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" 30 мая - 1 июня 1994г, Москва - Видное); на юбилейной конференции отоларингологов Украины (60 лет кафедры отоларингологии Симферопольского медицинского института и Крымского общества отоларингологов) (Крым, Евпатория, 18 - 19 мая 1995 г.) По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в центральной печати.
Практическая значимость работ.
1. Разработана стадийность рецидивов (степени распространения) .
2.Предложены методы определения операбельное рецидива с учетом локализации и степени распространения.
3.Определены ранние признаки рецидива опухоли.
4.Предложен способ определения продолженного роста опухоли или рецидива в ранние сроки после хирургического вмешательства по поводу первичной опухоли.
5.Определены показания к реоперации по поводу рецидива и методика этого вмешательства.
6.Доказана целесообразность повторных хирургических па-лиагивных вмешательств, определен их объем.
?.Уточнены показания к сочетанию операционного и лазерного воздействия.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику клиники отоларингологии Российского Университета дружбы народов на базе ЛОР - отделения Московской городской клинической больницы Ш.
Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами упомянутой клиники.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Рецидив злокачественной опухоли уха после хирургического вмешательства и другого лечения не является признаком инкурабельности больного.
2.Рецидивы классифицируются с учетом локализации, распространенности и метастазирования.
3.Зависимость частоты рецидивов от стадии первичной опухоли, ее локализации, гистологической структуры новообра-
зования, от метода предшествующего лечения.
4.Появление рецидивов можно прогнозировать с учетом морфологического строения опухоли,ее распространенности и других данных клинического течения заболевания.
5.Основным методом борьбы с возникшим рецидивом остается хирургический, другие способы лечебного воздействия являются вспомогательными.
Опухоли уха, как доброкачественные, так и злокачественные, по сравнению с новообразованиями других локализаций изучены мало (B.C. Погосов и соавт., 1975; В.Ф.Антонив, 1980, 1985, 1989). Долгое время эффективное лечение больного злокачественной опухолью уха считалось большой редкостью. Единичные наблюдения выздоровления больных раком среднего уха описывались в разделах казуистики. Сравнительно недавно появились сообщения о разработке таких методов лечения, с помощью которых удается добиться излечения со сроком наблюдения не менее 5-ти лет е 25 - 35 наблюдений.
В настоящее время во всем мире пользуются классификацией опухолей человека, разработанной и постоянно дополняемой Международным комитетом по борьбе с опухолями. Согласно этой классификации кроме системы символов TNM вводятся дополнительные, в частности, символ R, обозначающий рецидив.
Однако до настоящего времени клинической классификации опухолей уха Международный комитет по борьбе с опухолями не предложил. Такая классификация по образцу международной классификации опухолей для других локализаций предложена профессором В.Ф.Ангонивым (1980, 1982). Согласно этой классификации ухо (анатомическая область) делится на отделы, а отделы на фрагменты. Различаются 4 стадии как для хрящевого, так и для костного отделов уха. В классификации можно использовать систему символов (TNW - Т1-4; N0-3; М). Однако, автор не упоминает символ R и его значение при классифицируемых опухолях уха.
Клиника и диагностика рака уха, как и его рецидивов, зависит от локализации процесса. Диагностика рака ушной раковины не представляет труда. Несколько трудней поставить диагноз рака наружного слухового прохода ( В.С.Погосов и со-
авторы, 1975). Диагностика рака среднего уха сопряжена с большими трудностями (В.Ф.Антонив, 1982). Можно предположить, что аналогичная ситуация возникает и при диагностике рецидивов новообразования, однако сведений об этом в литературе нет.
Как же обстоит дело с метастазированием опухолей уха? Что чаще приводит к гибели больных: рецидивы или метастазы? Есть ли связь между частотой метастазирования и рецидивами опухолей? На эти вопросы в доступной нам литературе ответов нет, хотя исследования в этих направлениях имеют немалое значение для практической медицины.
Большое количество рецидивов заставляет думать над тем, как уменьшить их число, как предупредить рецидивы. Недавно лечение больных злокачественными опухолями уха с поражением барабанной полости считалось почти бесперспективным. Сейчас уже ясно, что за жизнь этих больных нужно бороться, и эта борьба не является бесперспективной, ибо даже из числа больных с 111 - IV стадиями опухоли уха удается спасти 25 - 35%. Надеемся, что и борьба с возникшим рецидивом новообразования даст свои положительные результаты. Конечно, прогноз при ре-цидиеє опухоли намного хуже, чем при первичном новообразовании.
