Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние вопроса клиники, диагностики и лечения злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки 12
2. Классификация злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки 38
2.1 Гистологическая классификация опухолей глотки ВОЗ 38
2.2 Клинико-анатомические границы и части глоточного кольца 42
2.3 Определение распространенности первичной опухоли 44
3. Общая характеристика и методы исследования больных опухолями лимфоидного кольца глотки 46
3.1 Общая характеристика больных злокачественными опухолями лимфоидного кольца глотки 46
3.2 Методы исследования больных злокачественными опухолями лимфоидного кольца глотки 50
3.2.1 Анамнез 51
3.2.2 Наружный осмотр и пальпация 51
3.2.3 Фарингоскопия 52
3.2.4 Фиброскопия 52
3.2.5 Рентгенологическое исследование 53
3.2.6 Компьютерная томография / КТ/ 55
3.2.7 Ультразвуковое исследование 56
3.2.8 Магнитно-резонансная томография 57
3.2.9 Цитологическая диагностика 57
Резюме 60
4. Клиника и диагностика злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки 61
4.1 Симптоматика и клинические проявления злокачественных опухолей лимфоидного кольца глотки 61
4.2 Клиническая характеристика больных злокачественными опухолями ротоглотки 64
4.2.1 Разрешающие возможности Лор-обследования в диагностике j злокачественных опухолей ротоглотки 68
4.4.1 Разрешающие возможности эндоскопических и лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей ротоглотки 75
4.3 Клиническая характеристика больных злокачественными опухолями носоглотки 82
4.3.1 Разрешающие возможности ЛОР обследования в диагностике злокачественных опухолей носоглотки 88
4.4.1 Разрешающие возможности эндоскопического и лучевых методов в диагностике злокачественных новообразований носоглотки 90
4.4 Клиническая характеристика больных злокачественными новообразованиями гортаноглотки 100
4.4.1 Разрешающие возможности ЛОР обследования при опухолях гортаноглотки 108
4.4.2 Разрешающие возможности эндоскопического и лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки 111
4.5 Параклинические исследования при злокачественных опухолях лимфоидного кольца глотки 121
4.5.1 Морфологический состав крови 121
4.5.2 Иммуннологический статус 121
5. Лечение злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки 124
5.1 Лечение рака носоглотки 124
5.1.1 Методы лечения 125
5.1.2. Результаты лечения 126
5.1.3 Осложнения 129
5.1.4 Обсуждение полученных результатов 131
5.2. Лечение рака ротоглотки 133
5.2.1 Методы лечения 133
5.2.2 Результаты лечения 137
5.2.3 Осложнения 139
5.2.4 Обсуждение полученных результатов 141
5.3 Лечение рака гортаноглотки 142
5.3.1 Результаты лечения 149
5.3.2 Осложнения 154
5.3.4. Обсуждение полученных результатов 154
6. Результаты параклинических исследований при злокачественных опухолях лимфоидного кольца глотки 158
6.1 Состояние периферической крови 158
6.2 Характеристика индекса интоксикации (ИИ) 160
6.3 Характеристика индекса прогрессирования (ИП) 162
6.4 Результаты иммунологического контроля 163
Заключение 165
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Современное состояние вопроса клиники, диагностики и лечения злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки
- Клиническая характеристика больных злокачественными опухолями ротоглотки
- Разрешающие возможности эндоскопического и лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время одной из наиболее важных проблем медицины является борьба с новообразованиями. О важности данной проблемы свидетельствует тот факт, что 5 положений доктрины, заложенных в основу борьбы с онкологическими заболеваниями еще в 50-ые годы, остаются основополагающими до настоящего времени. В полной мере все эти положения имеют отношение и к злокачественным новообразованиям верхних дыхательных путей, в частности -лимфоэпителиального глоточного кольца Пирогова - Вальдейера. Из этих 5 положений в настоящем исследовании мы решили остановиться на втором пункте, касающемся вопросов организации своевременной диагностики злокачественных новообразований, от выполнения этого пункта зависят эффективность лечения и судьба конкретного больного.
Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, на первом месте находится рак гортани - 80,4%, на втором: опухоли глотки - 9,9% и на третьем: носа и околоносовых пазух - 8,9% [Е.С.Огольцова, 1984; И.Г.Сметании, 1996; Д.Х.Савхатов, 2000]. В общей структуре онкологических заболеваний новообразования глотки составляют 0,5%-5% от всех новообразований [Г.С.Тулебаева, 1980; В.А.Насыров, 1981; Д.Х.Савхатов, 2000].
Успехи, достигнутые в совершенствовании хирургического, лучевого, хи-миотерапевтического, иммуномодулирующего и иных методов лечения, не позволяют в настоящее время добиться существенного повышения выживаемости общей массы онкологических больных из-за высокого уровня их запущенности. На текущий момент своевременное распознавание злокачественных опухолей -важная задача практической медицины, требующая неотложного разрешения.
Несмотря на кажущуюся «визуальную» доступность обследования глотки, злокачественные новообразования этой локализации в 60-90% диагностируются в Ш-IV степени распространения местного процесса с наличием регионарных, а порой и отдаленных метастазов [А.И.Пачес, 1983; С.Л.Дарьялова, В.И.Чиссов, 1993; G.E.Marks, 1987; A. W.Lee, 1992].
Существующие методы исследования глотки не всегда позволяют обнаружить новообразование, отличить опухоль от опухолеподобного образования, злокачественный процесс от доброкачественного. Процент диагностических ошибок достигает 60% [Е.С.Огольцова , 1989; С.М.Шувалов, 1996; Г.В.Голдобенко, 1997].
Соответственно, поздняя диагностика отражается и на результатах лечения, которые прогрессивно ухудшаются по мере роста опухоли. Например, при опухолях ротоглотки Ш-IV стадий пятилетняя выживаемость не превьшіает 15% [В.О.Ольшанский, 1991; Д.Х.Савхатов, 2000; C.C.Wang, 1986; J.Zohar, 1992]. При поражении других отделов глотки - носоглотки и гортаноглотки -показатели выживаемости еще ниже, хотя и они достигаются ценой глубоких физических и психических страданий больных из-за обширных калечащих опе-
Р3101*- | РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ
За последние годы в медицине появились новые технические средства, позволяющие использовать их в целях ранней и своевременной диагностики злокачественных новообразований интересующей нас локализации. Однако до настоящего времени не проверены их реальная практическая значимость и разрешающие возможности при опухолях различных отделов глотки и дифференциации их от многообразной патологии этой локализации, имеющей перекрестную симптоматику, что ведет к ошибочной трактовке характера процесса, нерациональному лечению, запущенности и, соответственно, низким ближайшим и отдаленным результатам.
До настоящего времени нет единого мнения о наиболее рациональном и эффективном лечении больных со злокачественными новообразованиями глоточного кольца. Выполнение радикальной операции таким больным часто невозможно из-за распространенности опухолевого процесса. Существенным препятствием являются анатомо-топографические особенности этой области и необходимость широкого иссечения мягких тканей, после чего остаются серьезные функциональные нарушения и косметические дефекты, требующие последующего проведения сложных пластических операций [Т.П.Чуприк-Малиновская, 1996; И.А.Гладилина, 2001].
Альтернативным подходом к лечению местнораспространенного процесса является лучевое лечение. Однако возможности стандартной лучевой терапии также ограничены. Результаты пятилетней выживаемости составляют 16%-25%, а у 50% больных в первые два года возникают рецидивы заболевания [В.ЛЛюбаев, 1988].
Все это побуждает к поиску новых возможностей, среди которых наиболее перспективным представляется гиперфракционированное облучение [Ф.А.Чоудхури, 1987; Э.А.Алакнавичус, 1990; С.М.Шувалов, 1996; W.Van den Bogart et al., 1983; A.Gray, 1986]. Гиперфракционирование может позволить значительно повысить суммарную очаговую дозу и увеличить частоту выраженной регрессии опухоли при местнораспространенном раке и улучшить 5-летнюю выживаемость [Э.А.Алакнавичус, 1990; Т.П.Чуприк-Малиновская, 1996; ИАГладилина, 2001].
С целью усиления противоопухолевого эффекта излучения при местнораспространенном процессе рака глоточного кольца глотки в последнее время все большее внимание уделяется сочетанию лучевого лечения с различными вариантами химиотерапии. Проведение неоадьювантной химиотерапии способствует уменьшению размеров опухоли и как следствие этого, улучшение окси-генации тканей опухоли, кроме того, происходит синхронизация деления ее клеток и появляется возможность облучения опухолевых клеток в более радиочувствительные фазы их клеточного деления [Г.В.Голдобенко, 1997].
Использование для этой цели цитостатиков, в частности цисплатина и фторурацила повышает результаты лечения одной лучевой терапии, особенно при проведении комбинированных методов лечения, сочетающих облучение и химиотерапию в режиме длительной инфузии. При этом наряду с увеличением противоопухолевого эффекта удлиняется экспозиция их в опухоли, снижается системная токсичность вследствие' отсутствия максимальных концентраций
препарата в крови. Сочетание полихимиотерапии с лучевым методом позволяет получить непосредственное излечение у 48%-57% больных [Н.А. Pinto et al., 1991; М. Мегіапо et al., 1994].
В практической работе при характеристике больных опухолевыми процессами врачи основываются главным образом на клинических показателях. Между тем, параклинические методы исследования (морфологический состав крови, лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс прогрессирования) могут служить важным показателем общего состояния организма больного, степени его реактивности и интоксикации, степени влияния на него различных методов лечения. Состояние иммунореактивности организма имеет огромное значение в распространении опухолевого процесса и эффективности проводимой терапии [Н.В.Васильев, 1988; В.С.Алферов, 1993; Д.И.Певцов, 1996; К.Г.Айрапетов, 2002]. В доступной литературе мы не нашли работ об этих показателях у больных с новообразованиями глоточного кольца.
Все это указывает на необходимость проведения исследований, направленных на своевременное распознавание злокачественных новообразований глоточного кольца, разработку оптимальных видов хирургического и вариантов химиолучевого лечения злокачественных опухолей глотки в зависимости от локализации, изучение морфологического состава крови и отдельных ее показателей и иммунологического статуса организма у больных новообразованиями глоточного кольца.
Цель работы
Оптимизация методов диагностики и лечения злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки.
Задачи исследования
-
Изучить клинические проявления новообразований глоточного кольца в зависимости от локализации, проанализировать причины их запущенности и разработать методологические подходы к их снижению.
-
Оценить практическую значимость в своевременной диагностике злокачественных опухолей различных отделов глотки данных обычного ЛОР- обследования, а также наиболее часто используемых в амбулаторной практике эндоскопического и лучевого методов исследования.
-
Разработать методологические подходы к получению полноценного материала из патологического очага для морфологической верификации характера процесса в различных отделах глотки.
-
Разработать алгоритмы диагностики злокачественных новообразований глоточного кольца, облегчающие их своевременное выявление в поликлинических условиях.
-
Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лучевой терапии, химиолучевой терапии и хирургического лечения рака носо-рото- и гортаноглотки.
-
Оценить отдаленные результаты лечения больных раком глоточного кольца в зависимости от схем химиолучевой терапии и хирургического вмешательства и разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий при местнораспространенном процессе.
-
Провести параклинические исследования при злокачественных процессах глотки и определить изменения в морфологическом составе периферической крови.
-
Изучить функциональные характеристики клеточного иммунитета у больных с новообразованиями глоточной локализации.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале (398 наблюдений) дан детальный анализ симптоматики злокачественных опухолей глоточного кольца.
Впервые на основании изучения разрешающих возможностей ЛОР обследования, лучевых и эндоскопических методов исследования предложены конкретные алгоритмы диагностики новообразований для каждого отдела глотки.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности гиперфракцио-нированного облучения - стандартной лучевой терапии и сочетания лучевой и лекарственной терапии при местнораспространенном раке верхнего и среднего отделов глотки. Предложена система хирургических вмешательств при распространенных первичных и метастатических опухолях нижней части глотки.
- На основании оценки клинико-функционального состояния лимфоидного кольца глотки у больных злокачественными новообразованиями изучены показатели клеточного иммунитета.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ни субъективные ощущения больного, ни клиническая симптоматика не могут служить основанием для дифференциации доброкачественных и злокачественных процессов глотки.
-
Ошибки в диагностике злокачественных опухолей глотки при первичном обращении больных к врачам общей лечебной сети обусловлены не столько недостаточной компетентностью специалиста, сколько наличием «слепых» зон, недоступных обозрению при рутинных методах исследования
-
Каждый из используемых в поликлинических условиях специальных методов исследования (рентгенотомография, компьютерная томография, фибро-
эндоскопия) имеет свои разрешающие возможности и должен назначаться дифференцированно, соответственно отделам глотки.
-
Учитывая многообразие патологических процессов глотки, имеющих перекрестную клиническую симптоматику, необходимо для их морфологической верификации использовать в каждом случае дифференцированный методологический подход к получению полноценного материала для цитологического и \ или гистологического исследования.
-
Лучевой метод в режиме гиперфракционирования доз является эффективным в лечении больных с распространенными формами рака верхнего и среднего отделов глотки.
-
Сравнительный анализ эффективности лучевой терапии в режиме гиперфракционирования доз показал достоверное улучшение результатов лечения по сравнению со стандартным методом лучевой терапии.
-
Основным методом лечения ограниченных опухолей нижнего отдела глотки является хирургический, при распространенных процессах - комбинированный метод с проведением операции на первом этапе.
-
Параклинические методы исследования позволяют изучить и оценить изменения в морфологическом составе крови и иммунном статусе у больных с новообразованиями глоточного кольца.
Практическая значимость результатов исследования
Проведенное научное исследование позволило оценить состояние диагностики и лечения больных новообразованиями глоточного кольца.
Вскрыты причины запущенности заболевания. Предложены мероприятия, позволяющие улучшить диагностику заболевания.
В зависимости от локализации патологического процесса в глотке (верхний, средний, нижний отделы):
конкретизированы разрешающие возможности наиболее доступных в амбулаторной практике методов исследования (ЛОР-осмотра, фиброэндоскопии, рентгенотомографии и компьютерной томографии, ультразвукового исследования);
разработаны алгоритмы диагностических мероприятий, позволяющие сократить сроки обследования больных в амбулаторных условиях;
даны конкретные рекомендации по методике получения материала для морфологической верификации характера патологического процесса.
Проведена всесторонняя сравнительная оценка эффективности лучевого, химиолучевого, хирургического и комбинированного методов лечения в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса:
- лучевой метод в режиме гиперфракционирования доз является эффективным режимом в лечении больных с распространенными формами рака верхнего и среднего отделов глотки;
сравнительный анализ эффективности различных методов лучевой терапии и сочетанного применения с цитостатическими препаратами показал достоверное улучшение непосредственных результатов лечения и выживаемости больных по сравнению со стандартным методом лучевой терапии;
- основным методом лечения ограниченных опухолей нижнего отдела глотки является хирургический, при распространенных процессах - комбинированный метод с проведением операции на первом этапе. Параклинические методы исследования позволили изучить и оценить изменения в морфологическом составе крови и иммунном статусе у больных с новообразованиями глоточного кольца.
Улучшение ранней диагностики и совершенствование методов лечения привели к увеличению эффективности лечебного воздействия, повышению функциональных результатов и к более благоприятному прогнозу.
Реализация результатов исследования
Основные положения, выводы и практические рекомендации данного ис
следования внедрены и используются в практике ЛОР-клиник городских кли
нических больниц №4, №67 г.Москвы, Казахского научно-исследовательского
института онкологии и радиологии и Медицинского центра ЗКГМА им.
М.Оспанова.
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах ЛОР-болезней РУДН и онкологии с курсом ЛОР болезней ЗКГМА им. М.Оспанова.
Работа выполнена по плану кафедры оториноларингологии Российского Университета дружбы народов и является составной частью научно-исследовательской работы кафедры онкологии Западно-Казахстанской Государственной медицинской академии им. М.Оспанова. Государственный номер регистрации № 0100РК00317.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 33 научных работ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научного общества оториноларингологов и онкологов Западно- Казахстанской государственной медицинской академии им. М.Оспанова (г.Актобе, 2004), межотделенческой конференции на совещании кафедры ЛОР-болезней РУВД (г.Москва, 2004), на международных конференциях по отори-
ноларингологии (г.Кокчетав, 2002; г.Алматы, 2002; Франция-Лилли, 2002; г.Актобе, 2004; г.Москва, 2004-2005; г.Санкт-Петербург, 2005; г.Чимкент, 2005).
Объем и структура работы
Современное состояние вопроса клиники, диагностики и лечения злокачественных новообразований лимфоидного кольца глотки
Одной из фундаментальных общечеловеческих проблем современной медицины, требующих своего разрешения, является онкологическая патология.
Учитывая значимость данной проблемы, в 50-ые годы была сформулирована онкологическая доктрина, которая базировалась на пяти пунктах:
1. Учет онкологических больных. На основе четкого учета заболеваемости и смертности от онкологической патологии разной локализации были организованы в последующие годы эпидемиологические исследования по различным регионам с учетом этнических, возрастных, половых, профессиональных особенностей.
2. Организация своевременной диагностики злокачественных новообразований. От выполнения этоо пункта зависят эффективность лечения и судьба конкретного больного.
3. Организация правильного лечения. Этот пункт доктрины получил широкую реализацию в виде организации сети научно-исследовательских институтов онкологического профиля, онкологических диспансеров со штатом квалифицированных хирургов, химиотерапевтов, радиологов с соответствующим специальным оснащением.
4. Организация профилактики злокачественных опухолей. Это очень серьезное направление современной медицины - речь идет об экологическом оздоровлении и охране окружающей среды, здоровом питании, охране профессионального здоровья.
5. Организация санитарно-просветительной работы среди населения о признаках онкологической патологии разной локализации и необходимости своевременного обращения за консультативной и лечебной помощью.
Из указанных 5 пунктов , онкологической доктрины мы решили остановиться применительно к новообразованиям лимфоэнителиального глоточного кольца на 2-ом пункте — своевременной диагностике злокачественных новообразований, от решения которого зависит эффективность лечения и судьба конкретного больного.
В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи составляют в среднем 20-30% [128].
По данным А.И.Пачес [130], среди всех злокачественных новообразований злокачественные новообразования глотки составляют 0,4-3,1%.
Удельный вес поражений различных отделов глотки, по данным ряда авторов, составляет: носоглотки - 45-55%, ротоглотки- 30-35%, гортаноглотки- 20-25%[154,206,110]. Однако Y.Cachin [237] отмечает, что поражение гортаноглотки достигают 50-60% всех новообразований глотки. Высокая частота рака гортаноглотки, возможно, обусловлена объединением опухолей этой локализации с опухолями гортани, распространяющимися на гортаноглотку [123,124].
Злокачественные опухоли носоглотки — редкое заболевание в большинстве стран мира. Однако существуют «эндемические» очаги данного заболевания — некоторые страны Юго-Восточной Азии, Северной и Экваториальной Африки . [35,271,461]. В Европейских странах заболеваемость злокачественными образованиями носоглотки не превышает 1-4 на 100000 населения, в то время как в странах Юго-Восточной Азии-Китае, Сингапуре, Гонконге она возрастает в десятки раз, составляя 18, 40 и даже 108 на 100000 населения [272,177,142]. Так, в Малайзии данная опухоль занимала первое место у мужчин и второе у женщин, составляя до 14% всех злокачественных новообразований. Пик заболеваемости приходился на возраст 40-49 лет. При анализе заболеваемости злокачественными образованиями носоглотки в Британской Колумбии отмечено, что 56% больных составляли китайцы, причем среди родившихся в Китае она в 113 раз превышала аналогичный показатель других этнических групп [177]. В России в 1993г. в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями из 409312 больных с впервые установленным диагнозом злокачественные образования носоглотки составили 0,190/0000 (для мужчин) и 0,110/0000 (для женщин), всего 599 случаев. Среди мужчин злокачественные образования носоглотки составили 0,550/0000 при европейском стандарте 0,650/0000 и мировом- 0,90/0000[142]. Средний возраст для мужчин был 54,9 года. Среди женщин заболеваемость на 100000 населения соответственно составила 0,29, при европейском стандарте- 0,26 и мировом- 0,20. Средний возраст для женщин был 55,1 года. По данным С.Ш.Баймакановой [21], заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки в Казахстане в 1958-1967гг. составила 0,180/0000, при этом у мужчин она была равна 0,220/0000, у женщин - 0,140/0000.
Злокачественные опухоли носоглотки характеризуются преимущественным поражением мужчин в двух возрастных группах- 15-25 лет и 40-60 лет [9,38,131 ,177].
В ряде исследований установлено, что злокачественные образования носоглотки наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин, у лиц молодого и более пожилого возраста [128,131,154]. Другие авторы отмечают более частое поражение злокачественными образованиями носоглотки у мужчин [59]. Преимущественным возрастом возникновения данного заболевания является возраст 30-50 лет, средний возраст - 49 лет. Однако наблюдаются «ювенильные формы» злокачественных образований у детей и молодых людей до 30 лет [85].
В этиологии существенную роль играют вирус Эпштейна-Барра, пыль, пары формальдегида, химические агенты [221].
В США ежегодно выявляются 8700 больных со злокачественными опухолями ротоглотки в соотношении мужчин и женщин 4:1 [280].
» По данным эпидемиологических исследований, злокачественные образования ротоглотки наиболее часто распространены во Франции, Индии, Южной Азии [221]. Соотношение этих опухолей у мужчин и женщин составляет 3:1. В Индии злокачественные опухоли ротоглотки составляют более 80% всех опухолей. Отмечен рост ЗО ротоглотки во всех странах мира, параллельно с увеличением потребления табака и алкоголя.
Усановлено, что злокачественные опухоли ротоглотки более часто наблюдаются у мужчин, причем в 95% случаев у лиц старше 40 лет. Критический возрастной интервал при злокачественных опухолях ротоглотки составляет 50-69 лет, средний возраст - 60 лет [12,206,281]. Соотношение мужчин и женщин среди больных злокачественными опухолями ротоглотки составляет 5-7:1. Например, во Франции это соотношение составляет 7:1, в США- 4:1, в, Англии- 3:1, а в Финляндии 1:1[128].
В Эстонии ежегодно регистрируются 300 больных злокачественными новообразованиями ЛОР - органов, из которых 1/3- больные злокачественными образованиями ротоглотки, число которых за последние 20 лет увеличилось более чем в 7,5 раза [467].
Заболеваемость злокачественными образованиями ротоглотки в Казахстане за 1958-1967гг. составила 0,240/0000. Удельный вес ЗО ротоглотки среди всех форм злокачественных новообразований составил 0,23%), а среди опухолей верхних дыхательных путей - 8,47%). За десятилетний период заболеваемость злокачественными опухолями ротоглотки населения Казахстана возросла с 0,110/0000 в 1958г. до 0,390/0000 в 1967г. Соотношение показателей у мужчин и женщин составило 1,4:1,0; средний возраст больных был равен 51,5 года, при этом у мужчин эта величина составила 52,6 года, у женщин - 49,5 года [21].
Данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями гортаноглотки по отношению к другим отделам глотки расходятся. Так, злокачественные опухоли гортаноглотки составляют 10,7% среди злокачественных опухолей ЛОР органов и 1,3% от всех злокачественных опухолей [48]. По данным Е.А.Евдощенко с соавт. [69], из 478 больных со злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей злокачественные образования гортаноглотки составляют 19,6% . Среди мужчин злокачественные опухоли гортаноглотки встречаются чаще, чем у женщин [48,397,153].
Среди факторов, влияющих на развитие злокачественных опухолей гортаноглотки, ряд исследователей называют курение и злоупотребление акоголем [48,120,153,96,409].
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что злокачественные опухоли гортаноглотки, как и других отделов глотки, являются краевой патологией для Индии [247,301,410]. Среди европейских стран опухоли данной локализации наиболее часто встречаются во Франции и Италии [206]. При злокачественных опухолях гортаноглотки отмечается боле частое поражение мужчин, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 51-70 лет [247]. В Испании (Саморра) по данным за 1992-1994 гг. средний возраст больных злокачественными опухолями гортаноглотки составил 60,7 года, у женщин опухоли данной локализации не были отмечены [384]. В провинции Риоха в 1975-1985 гг. зарегистрировано всего 408 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, в том числе у б женщин, то есть соотношение мужчин и женщин составило 68,0:1,0 [409].
Клиническая характеристика больных злокачественными опухолями ротоглотки
Анализ клинического материала (117 больных, прошедших через стационар) показал, что, несмотря на относительную "визуальную" доступность злокачественных опухолей, почти 60% больных обратились при ТЗ-Т4 и 70%о - с регионарными метастазами (N1 -17,09%), N2 -27,35%) , N3 -25,64%)). У 17 больных (14,53%) обнаружены отдаленные метастазы: 2- в средостение, 3- в легкие, 2- в печень и желудок, 10- в лимфатические узлы (надключичные, подключичные, паховые и брыжеечные).
Для опухолей этой локализации характерна довольно высокая частота метастазирования, даже при ТІ интактность лимфоузлов отмечена лишь в 55,55%) случаев, при Т2- в 42,1% ; при ТЗ- удельный вес этих больных снизился до 24,5%, а при Т4- до 9,52%, причем во многих случаях появление метастазов опережало рост и маловыраженные симптомы первичной опухоли. В целом, метастазы в шейные лимфоузлы имели место в 70% наблюдений (таблица 3).
По данным ряда авторов, регионарные метастазы отмечаются у 77% больных. Например, даже при Т1-Т2 определялись метастазы, расценивающиеся как N3 (множественные, ограниченно подвижные или неподвижные) [ 18,211 ]
Основная масса больных обратились за врачебной помощью к оториноларингологам (47,2%), 18,1% - к терапевтам, 34,3% - к хирургам и даже к невропатологам.
Если проанализировать сроки обращения больных к врачам, то следует отметить, что значительная часть из них (47,8%) была осмотрена в первые 3 месяца от момента появления первых признаков, а в первые 6 месяцев -83,6%. Средние сроки обращения за врачебной помощью составили 3,5±1,1 мес. (таблица 4).
В среднем проходило 1,7мес до постановки диагноза (от момента появления первых симптомов - 5,2±1,6мес). Лишь 22 больным (18,8%) при первичном обращении к врачу был выставлен диагноз "злокачественная опухоль" (по - видимому, клиника не вызывала сомнений у врача).
Во всех остальных случаях ставились самые разнообразные диагнозы (таблица 5).
Соответственно постеленным диагнозам назначались различные лекарственные средства и лечебные процедуры.
Такой широкий спектр выставленных диагнозов может свидетельствовать или об особенностях течения заболевания или о недостаточной онкологической настороженности врачей.
Самые частые жалобы - чувство инородного тела и боли в горле (разной степени выраженности)- обычно увязывались с той или иной патологией глотки (ангинами, хроническим тонзиллитом, паратонзиллитом, шейной невралгией, фарингопатией, шейным остеохондрозом, микозом и т.д.). Метастазы в шейные лимфатические узлы расценивались как банальные (простудные) лимфадениты, иногда как туберкулезное поражение.
Выраженные боли в горле, в сочетании с дисфагией и обильной саливацией, являлись уже довольно поздними симптомами и обычно свидетельствовали об инфильтративном росте опухоли ротоглотки, что затрудняло проглатывание пищи. Чувство жжения в горле, особенно в языке, свидетельствовало о вовлечении окончаний языкоглоточного нерва в опухолевый процесс.
Кровянистые выделения со слюной и неприятный запах изо рта являлись уже признаками распадающейся опухоли. Затруднение высовывания языка обычно было обусловлено инфильтративно растущей опухолью в корень языка. Появление тризма обычно сопровождалось клиникой врастания опухоли в окологлоточное пространство. В связи с тем, что ранняя симптоматика (чувство инородного тела, боли в горле) больными обычно связывается с простудой и расценивается как ангина, довольно значительная часть их (38-39,48%) занималась самолечением.
К сожалению, в историях болезни достаточно хорошо освещены жалобы больных и клиническая симптоматика при обращении к врачу, но плохо отражена первичная симптоматика. Однако, судя по тем диагнозам, которые ставили врачи поликлиник, можно в какой-то степени судить о первичных жалобах (таблица 6).
Представляет интерес вопрос, почему высок удельный вес врачебных ошибок при такой, казалось бы, визуально доступной локализации, как-средний отдел глотки, когда, надавив шпателем на язык, можно его обозреть?
Разрешающие возможности эндоскопического и лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей гортаноглотки
ФЭС верхних дыхательных путей и пищепроводных путей предлагает ряд исследователей [62,153,496,49,168]. Метод ФЭС зачастую бывает незаменимым при обследовании больных с заболеваниями гортаноглотки [120]. Б.Ухитил [168] провел панэндоскопическое обследование 100 больных раком гортани и полости рта. Он выявил 20 вторичных опухолей, не обнаруженных при рентгенологическом исследовании, причем 85% опухолей соответствовали начальным стадиям (Tins, ТІ).
Анализируя результаты 124 случаев ФЭС нижнего отдела глотки, исследователи [140] приводят следующие цифровые данные: в 92,5% случаев получены убедительные данные, подтверждающие наличие злокачественного процесса, в 4,0%) случаев было высказано подозрение и в 0,8% случаев диагноз был снят. Авторам удалось получить сведения об исходной локализации опухоли, что не всегда удается при зеркальной гипофарингосконии. В 76,5% случаев опухоль исходила из грушевиднй ямки, в 13,1% - из заперстневидного пространства, в 7,4% - из задней стенки глотки. На положительные моменты ФЭС в диагностике ЛОР патологии указывают другие авторы [482].
Фиброэндоскопическое исследование было проведено у 59 больных:
- в целях поиска возможного первичного очага в нижнем отделе глотки (в связи с наличием некоторых глоточных симптомов и у 3 пациентов -метастазов на шее с неясным первоисточником)- 12 больных (20,34±5,2%) -1 группа;
- в целях уточнения первоисточника опухоли (в заиерстневидном пространстве или шейном отделе пищевода)- 5 больных (8,47±3,6%) - II группа;
- в целях уточнения границ распространения опухоли и точной ее локализации - 42 больных (71,19±5,9%)- III группа.
- Из 12 больных I группы у 5 обнаружен первичный очаг на дне грушевидной ямки, у 6 исключена опухоль, у 1 имелось новообразование в области язычно-горташюй валлекулы.
Из 5 больных II группы у 3 установлено поражение шейного отдела пищевода, у 2 - заперстневидного пространства.
Из 42 больных III группы у 35 (83,3±5,8%) установлено, что опухоль имеет значительно более широкие границы распространения по сравнению с теми, что установлены клинически, основываясь на данных непрямой гипофарингоскопии. Полученные данные позволили скоррегировать объем облучаемых или хирургически удаляемых тканей.
Таким образом, у 6 больных фиброэндоскопическое исследование позволило обнаружить первичный очаг при наличии регионарных метастазов, у 6 исключено наличие опухоли.
По нашим наблюдениям, при проведении фиброэндоскопического исследования нижнего отдела глотки эндофитная форма роста обнаружена у 34 больных (57,63±6,4%), из них с изъязвлением - у 25 (73,53±7,6%), без изъязвления - у 9 (26,47±7,6%), экзофитная - у 9 (15,25±4,7%), смешанная -у 16(27,12+5,8%).
Следует отметить, что фиброэндоскопическому осмотру хорошо поддаются язычно-гортанная валлекула, грушевидная ямка и ее дно. Что же касается заперстневидного пространства и зачерпаловидного пространства, то в связи с ригидностью стенок этой области, зажатой между печаткой перстневидного хряща и телами шейных позвонков, практически осмотреть их не удается, поскольку конец тубуса фиброэндоскопа проскальзывает но грушевидной ямке в шейный отдел пищевода.
Безусловно, в практическом плане представляют интерес случаи, когда клинически мы не могли установить первоисточник опухолевого процесса или, наоборот, исключали новообразование при наличии явных клинических признаков (дисфагии), свидетельствующих о патологии нижнего отдела глотки (рентгенодиагностика).
В качестве примера нахождения первичного очага при ФЭС приводим 2 случая.
Больной Т.К.М., 48 лет (история болезни №4994), житель г.Алматы, обратился в КазІіИИОиР с жалобами на увеличение лимфатических узлов шеи по ходу кивательной мышцы и в надключичной области слева. В течение года отмечает дискомфорт при глотании, после очередного простудного заболевания появились лимфоузлы на шее. Лечился у ЛОР врача и хирурга, проводилась противовосполительная терапия. В связи с неэффективностью проводимой терапии больной был направлен в онкоучреждение.
Данные объективного исследования. Голос чистый, дыхание свободное. При непрямой гипофарингоскопии - гортань без особенностей; грушевидная ямка слева не раскрывается, «озерцо» слюны.
При эндоскопическом исследовании гортаноглотки установлено наличие смешанно растущей опухоли в грушевидной ямке слева.
Цитологическое исследование материала за №8584-85 от 01.10.98. Эпидермоидная карцинома II ст. зрелости.
Больной Г.В.Ф., 72 лет, болен с лета 1996 года, беспокоят боли в области шеи слева. Лечился по поводу остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника у невропатолога. С октября 1997 года наблюдался у врача оториноларинголога по поводу хронического фаринголарингита.
Данные объективного исследования. Голос чистый, дыхание свободное, пища проходит свободно. Лимфатические узлы шеи не увеличны.
Рентгенологическое исследование, а также результаты компьютерной томографии - не обнаружены признаки опухоли.
В целях исключения опухоли нижнего отдела глотки 08.01.98 направлен на ФЭС. При исследовании обнаружено экзофитное образование 0,5х 0,5см в области дна грушевидного синуса слева.
Цитологическое исследование за №4689 - карцинома.
В данном случае решающим методом исследования в постановке диагноза явилась только ФЭС, поскольку ни клинически, ни рентгенологически данных за поражение опухолью нижнего отдела глотки не было.
Как свидетельствуют проведенные наблюдения, фиброэндоскописекое исследование нижнего отдела глотки позволяет исключить опухолевый рост или выявить опухоли этой локализации в недоступных для визуальной оценки отделах, определить границы распространения и форму роста, отдифференцировать поражение дистального отдела гортапоглотки от шейного отдела пищевода.
Таким образом, фиброэндоскопический метод исследования открывает широкие возможности без риска осложнений получить объективные данные о наличии или отсутствии опухолевого процесса в нижнем отделе глотки.
Показаниями для проведения фиброэндоскопического исследования нижнего отдела глотки могут служить:
- подозрение на злокачественную опухоль в той фазе, когда она не имеет выраженных субъективных и объективных симптомов;
- необходимость проведения четкой топической диагностики (язычно-гортанная валлекула, грушевидный синус (его стенки), глоточно-пищеводное соустье) и определения формы роста опухоли;
- возможность определения границ распространения опухоли, что позволяет спланировать рациональную тактику лечения;
- важным моментом является возможность исключения злокачественной опухоли нижнего отдела глотки.
Обсуждение полученных результатов
В результате хирургического лечения рака гортаноглотки (53 больных) мы изучили его эффективность по годам, прошедшим после его проведения. Трехлетняя выживаемость составила 48,6% (26 человек), пятилетняя- 42,06% (22 больных).
Наибольшая выживаемость наблюдается при ТІ и Т2 степени распространенности первичной опухоли — три года живы 76,47%, пять лет-64,71% (5 и 4 человек из 7 соответственно).
Наличие у больного регионарных метастазов, а также первичной опухоли, соответствующей ТЗ и Т4, значительно снижает отдаленные результаты выживаемости. Так, из 20 пациентов, имевших регионарные метастазы, трехлетняя выживаемость составила 40,48%, а 5-ти летняя - 33,33% (через 3 года живы 8, через 5 лет-7 человек). Из 26 больных, не имевших клинически определяемых метастазов, 3 года прожили 13 (53,85%), а 5 лет- 11 (47,69%).
У пациентов с первичной опухолью, соответствующей ТЗ и Т4 без регионарных метастазов, трехлетняя выживаемость составила 48,1%), пятилетняя- 42,31% (21 и 17 из 46 человек соответственно). Наличие же регионарных метастазов, соответствующих N1 и N2 с аналогичной распространенностью первичной опухоли снижало отдаленные результаты в среднем в 1,3 раза: трехлетняя выживаемость составила 36,84% (8 человек) и 5-ти летняя - 31,58% (7 человек из 38).
Таким образом, роль распространенности первичной опухоли гортаноглотки и ее регионарных метастазов в снижении отдаленных результатов лечения является очевидной.
Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лучевого лечения 40 больных раком гортаноглотки.
Наилучшие результаты получены у пациентов со степенью распространения первичной опухоли - Т2 при отсутствии регионарных метастазов. При наличии регионарного метастазирования более трех лет не прожил ни один пациент.
Следует сказать, что в ближайшие сроки после окончания лучевого лечения у 12 пациентов из 27 с метастазами, соответствующими N2, имелась полная или частичная регрессия метастатической опухоли, однако по окончании курса лучевой терапии в сроки 4-18 месяцев возникал рецидив, и в итоге больные погибали от прогрессирования опухолевого процесса.
В группе больных с отсутствием клинически определяемых регионарных метастазов получены более высокие цифры отдаленной выживаемости больных, что позволяет сделать вывод:
1. Метастатическая опухоль обладает большей радиорезистентностью, чем первичная.
2. Наличие у больного раком гортаноглотки клинически определяемых метастазов является показанием для лимфаденэктомии или операции Крайля, которые должны быть выполнены как можно раньше.
3. При клинически неопределяемых метастазах (N0) можно обойтись без операции на путях лимфоотока, ограничившись лишь их облучением, но пациент должен находиться под строгим динамическим наблюдением, и в случае появления метастазовав подвергнут хирургическому вмешательству.
Результаты комбинированного лечения выше, чем хирургического в группе больных с регионарными метастазами
Так из 34 пациентов, пролеченных комбинированным методом, с метастазами, соответствующими N2-N3: трехлетняя выживаемость составила 55,22% (живы 19 человек), пятилетняя - 46,17% (живы 16) по сравнению с 40,48% и 33,33% соответственно в группе больных, получавших чисто хирургическое лечение.
При проведении комбинированного лечения высок процент трех- и пятилетней выживаемости у больных с распространенными первичными опухолями. У пациентов с первичной опухолью, соответствующей ТЗ (43 человека) трехлетняя выживаемость составила 66,28% (живы29), иятилетняя-56,98% (25 человек). Тогда как у пациентов со стадией T3N0M0 при хирургическом лечении трехлетняя выживаемость составила 50% (из 22 человек живы 11), пятилетняя- 45,45% (живы 10 из 22 человек).
Таким образом, при распространенных злокачественных опухолях гортаноглотки комбинированный метод лечения более эффективен, чем чисто хирургический и лучевой. Однако, учитывая высокий процент осложнений после предоперационного облучения (62,5%) против 32,35% при послеоперационном облучении), лечение следует начинать с хирургической операции.
При анализе непосредственных результаты комплексного лечения больных раком гортаноглотки, полной ремиссии не наблюдалось ни у одного пациента, частичная имелась у 11 (31,43%), стабилизация и прогрессирование наблюдалось в равных количествах - по 12 больных (34,29%).
Ни один из наблюдавшихся больных, получавших химиотерапию в плане комплексного лечения не прожил более трех лет, поэтому для оценки его отдаленных результатов мы использовали продолжительность жизни в месяцах с момента постановки диагноза рецидива или продолженного роста опухоли.
Для оценки роли химиотерапии в продлении жизни больных и сравнительной оценки отдаленных результатов лечения была взята контрольная группа из пациентов с рецидивными раками гортаноглотки, перенесших радикальное лечение, но не получавших химиотерпаиию (отказались от химиотерапии или химиотерпия явилась противопоказанием из-за сопутствующей патологии). Распространенность опухолевых процессов у больных контрольной группы была идентична той, что получали химиотерапию.
В контрольной группе более 18 месяцев не прожил никто, в группе же пациентов, получавших химиотерапию, 3 человека прожили более 18 месяцев. Число пациентов 1 группы, проживших 12 месяцев в 2 раза (54,29% и 26,19% соответственно), а более 18 месяцев в 3 раза (14,29% и 4,76% соответственно) выше, чем во 2-й контрольной группе.
Из вышеизложенного следует, что химиотерапия больных раком гортаноглотки в плане комплексного лечения может применяться как паллиативное средство для некоторого продления жизни пациентов. В процессе проведения химполучевой терапии во всех группах больных имели место побочные явления, выражающиеся в общей слабости, тошноте, рвоте и др. проявлениях. Однако спектр их, частота и выраженность несколько различались в зависимости от схем лечения и легко купировались при назначении коррегирующей терапии.
Таким образом, основным методом лечения ограниченных опухолей гортаноглотки является хирургический. При распространенных злокачественных опухолях гортаноглотки рекомендуется комбинированный с проведением операции на первом этапе.
