Содержание к диссертации
Введение
Глава I Клиника, диагностика и лечение гемангиом полости носа и глотки (обзор литературы) 8
1.1 Этиология и патогенез гемангиом полости носа и глотки 8
1.2 Классификация гемангиом 13
1.3 Диагностика гемангиом полости носа и глотки 18
1.4 Клиника гемангиом полости носа и глотки 22
1.5 Лечение больных гемангиомой полости носа и глотки 23
Глава II Характеристика собственных наблюдений 33
Глава III Исследование воздействия препарата «Фибро-Вейн» на экспериментальной модели 45
3.1 Цель эксперимента и объект исследования 49
3.2 Методика эксперимента 50
3.3 Результаты эксперимента 50
3.4 Обсуждение результатов эксперимента 57
Глава IV Клиника гемангиом полости носа и глотки 63
4.1 Клинические данные гемангиом носовой перегородки 63
4.2 Клинические данные гемангиом латеральной стенки полости носа 67
4.3 Клинические данные гемангиом глотки 72
Глава V Лечение больных гемангиомой полости носа и глотки 76
5.1 Лечение больных гемангиомой носовой перегородки 77
5.2 Лечение больных гемангиомой латеральной стенки полости носа 80
5.3 Лечение больных с рецидивом гемангиомы полости носа 85
5.4 Лечение больных гемангиомой глотки 86
5.5 Лечение больных гемангомой при помощи препарата «Фибро-Вейн» 89
5.5.1 Лечение больных гемангиомой носовой перегородки при помощи препарата «Фибро-Вейн» 90
5.5.2 Лечение больных гемангиомой глотки при помощи препарата «Фибро-Вейн» 97
5.6 Результаты лечения 99
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Диагностика гемангиом полости носа и глотки
- Клиника гемангиом полости носа и глотки
- Клинические данные гемангиом латеральной стенки полости носа
- Лечение больных с рецидивом гемангиомы полости носа
Введение к работе
Актуальность темы
Гемангиома доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Она обладает деструирующим ростом, не всегда имеет четкие границы, строма ее изъязвляется, а изъязвление ведет к про-фузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям. Диффузный рост гамангиомы приводит к повреждению окружающих тканей и органов, что ведет к нарушению функции последних.
На долю гемангиом приходится 2-3% всех опухолей и около 7% доброкачественных новообразований [46,66,156]. Наиболее часто от 60 до 80% от общего числа они локализуются на лице [39,46,66].
К настоящему времени о гемангиомах написано достаточно много как в нашей стране, так и за рубежом, однако нельзя считать, что все вопросы диагностики и лечения гемангиом уже решены. Несмотря на возросшие возможности специальных рентгено-контрастных методов исследования точное определение границ и исходной локализации сосудистой опухоли представляет иногда большие трудности. С ещё большими затруднениями сталкивается клиницист при выборе наиболее рационального способа или средства лечения.
Для борьбы с сосудистыми новообразованиями носа и глотки предложено много методов: хирургический, лучевая терапия, гормонотерапия, криохирургия, лазерная и СВЧ- деструкция. Несмотря на это, нет четко сформулированных показаний к применению того или иного вида лечения, не определена возможность их сочетания и последовательность проведения.
Одним из методов лечения гемангиом является склерозирующая терапия, обладающая некоторыми преимуществами. Она проста, не требует специального оборудования. В качестве склерозирующих веществ широко используют спирт, салициловый натрий, которые нередко дают различные осложнения и не всегда эффективны [2,4,112].
В последние годы для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, вен пищевода, кист сальных желез и слизистых оболочек, липомы, бугорчатых кожных ангиом у детей предложен препарат «Фибро-Вейн», который обладает высокими склерозирующими свойствами, не вызывая, при этом серьезных осложнений. Однако до сих пор препарат «Фибро-Вейн» не нашел применения для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения больных гемангиомой полости носа и глотки, разработав методику и определив показания к применению препарата «Фибро-Вейн».
Задачи исследования:
1. Изучить клинику гемангиом полости носа и глотки в зависимости от их локализации.
2. Дать сравнительную оценку существующим методам лечения гемангиом.
3. Изучить действие препарата «Фибро-Вейн» на модели гемангиомы в эксперименте.
4. Разработать показания и методику лечения больных гемангиомой полости носа и глотки с помощью препарата «Фибро-Вейн».
5. Изучить эффективность применения препарата «Фибро-Вейн», его преимущества перед другими методами лечения гемангиом полости носа и глотки.
6. Раскрыть механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на гемангиому путем изучения гистологической структуры тканей опухоли, подвергающейся медикаментозной терапии.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии РУДН на базе ЛОР-отделений ГКБ № 4 и ГКБ № 67. Морфологические исследования выполнены отделением патологической анатомии Онкологического клинического диспансера № 1, г. Москва.
Проведено исследование 95 больных гемангиомой, для лечения 21 больного применен препарат «Фибро-Вейн».
Научная новизна:
1. Впервые для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки применен препарат «Фибро-Вейн».
2. Выявлены особенности этого вида терапии, разработаны показания к его применению.
3. Изучен механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на ангиоматозную ткань в эксперименте на модели гемангиомы.
4. Показана перспективность этого метода лечения больных гемангиомой полости носа и глотки.
Практическая ценность работы:
1. Обоснована необходимость учета особенностей лечения больных гемангиомой различной клинической формы и локализации, а также выбора метода лечения.
2. Дана клиническая оценка современным методам лечения, определена последовательность и целесообразность их применения. На основании анализа результатов лечения больных гемангиомой с применением препарата «Фибро-Вейн» предложена рациональная методика лечебного воздействия с учетом локализации и распространенности новообразования.
Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений городских клинических больниц № 67 и № 4 г. Москвы. Полученные данные используются в обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедр оториноларингологии Российского университета дружбы народов и медицинского факультета МГУ.
Апробация работы:
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (2006); на II Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г. Сочи, 2006); на заседании совместной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа Российского университета дружбы народов и сотруд ников ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы № 4; на заседании научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно -практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.
По теме диссертации опубликовано пять научных работ, а том числе три -в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников (из них 157 отечественных и 57 зарубежных). Иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками (в том числе эндофотографиями).
Диагностика гемангиом полости носа и глотки
Большинство авторов рекомендуют начинать клиническое обследование больных гемангиомой с анализа жалоб, анамнестических сведений, клинического осмотра, пальпации [2,3,4,25,40,59,71,115,140]. Первые и ранние симптомы заболевания чаще всего отмечает сам больной и сообщает о них врачу в виде жалоб. Из анамнеза важно учесть порядок появления симптомов, наличие травм и операций, наследственность, перенесенные заболевания. Тщательно собранный анамнез может дать ценную информацию о первых признаках заболевания, о развитии опухоли, о скорости и направлении ее роста [59,75,128].
При осмотре определяется цвет опухоли, ее размеры, наличие деформации лицевого скелета. Осмотр ЛОР-органов не всегда дает представление о размерах и распространенности опухоли, если последняя расположена в гортани, полости носа или в среднем ухе [11,120,124]. Для диагностики поверхностно расположенных гемангиом используют пальпацию. При пальпации можно определить консистенцию, пульсацию, а в некоторых случаях местное повышение температуры [59,140].
Эндоскопический метод в диагностике новообразований ЛОР-органов является основным. Он очень эффективен и прост. При фарингоскопии, передней и задней риноскопии определяется цвет слизистой оболочки полости носа, состояние носовых раковин и ходов, носовой перегородки, свода носоглотки, а также наличие новообразования. Осторожно используя зонд можно определить консистенцию и исходную локализацию опухоли, однако следует опасаться кровотечения [100,101,130]. В ротоглотке, где обзор достаточно хороший, а границы опухоли четкие дополнительные исследования нецелесообразны [75]. В других случаях прибегают к дополнительным методам.
Главные достоинства эндофиброскопии - это высокая разрешающая способность, отсутствие «слепых» зон при осмотре, относительная дешевизна метода. Данный метод позволяет более тщательно осмотреть ЛОР-органы, установить исходную локализацию и распространение опухоли, что крайне необходимо для выбора объема и методики вмешательства. Однако такое обследование может привести к кровотечению, что связано с повышенной кровоточивостью сосудистых опухолей [28,50,107,120,130].
Рентгенологическое исследование предусматривает выполнение рентгенографии в стандартных и дополнительных проекциях. При дополнительных проекциях выполняются рентгенограммы, нацеленные на орган, который подозрителен при клиническом обследовании как пораженный новообразованием [14,52,94,126,109,30].
Метод термогафии представляет собой способ регистрации теплового (инфракрасного) излучения от органов и тканей. Тепловое излучение улавливается с помощью тепловизоров, находящихся на расстоянии от исследуемого объекта. Получаемые импульсы аппарат воспроизводит на электрохимической бумаге в виде теневого изображения - термограммы. Современные тепловизоры позволяют получить термографический «портрет» при разнице температуры в 0,1 градус Цельсия. При термографическом исследовании отмечается повышение термогенеза в проекции опухоли, но определить точные размеры новообразования и его распространенность не представляется возможным [75,98,101,110,138].
Метод компьютерной томографии приобретает все большее значение в диагностике новообразований. Компьютерная томография основана на принципе создания рентгеновского изображения с помощью ЭВМ. Рентгеновские лучи, проходя через ткани, преобразуются в энергию отраженных волн различной длины. Энергия волн воспринимается детектором, преобразуется в электрические импульсы и передается в ЭВМ, которая в зависимости от рентгеновской плотности ткани, дает картину на экран монитора. Компьютерные томограммы можно производить негативные и контрастные. В качестве контрастного вещества используют уротраст. Компьютерная томография во многих случаях избавляет больного от сложных и небезопасных методов инструментального обследования тодов инструментального обследования [12,61,111]. Позволяет получить убедительные данные не только о топографо-анатомических взаимоотношениях органов и тканей, но и определить протяженность поражения и относительную степень проникновения в различные структуры [72,195,200]. Дает информацию о состоянии таких труднодоступных областей, как крылонебная и подвисочная ямки, основная пазуха, задние отделы глазницы, ткани парафа-рингеального пространства [52]. С помощью компьютерной томографии невозможно судить о природе опухоли, однако совокупность компьютерной томографии и клиники дает возможность судить о природе новообразования [34,184]. В настоящее время метод компьютерной томографии по мнению большинства авторов, является ведущим в диагностике новообразований [12, 15, 52, 56, 85, 101,119,131, 149, 200].
Ядерно-магнитный резонанс томография (ЯМР - томографии) основана на измерении реакций ядер атомов в молекулах воды, белков, липидов и др., в ответ на воздействие импульсами в магнитном поле. Ядра водорода (протоны) наиболее чувствительны к эффекту ядерно-магнитного резонанса. При ЯМР-томографии «изображение» зависит от плотности подвижных протонов, а не от прозрачности тканей для рентгеновских лучей. Метод ЯМР- томографии имеет следующие преимущества перед компьютерной томографией: 1 - более высокая разрешающая способность тканей; 2 - получение многоплоскостного изображения без изменения положения частей томографа и больного; 3 - отсутствие воздействия радиации на пациента; 4 - отсутствие артефактов от костных структур. Но вместе с преимуществами метод ЯМР-томография имеет и серьёзные недостатки в сравнении с компьютерной томографией: 1 - более длительное время процедуры; 2 - невозможность диагностики костных структур; 3 - невозможность использования метода у лиц с металлическими протезами (обширная зона выпадения сигнала), искусственным водителем ритма сердца (возможность сбоя в работе) [19, 21, 45, 67, 74, 96,99, 132,164, 184].
Клиника гемангиом полости носа и глотки
Гемангиома глотки, как правило, выявляются случайно при осмотре больных. Первыми симптомами являются ощущение инородного тела, дискомфорта в глотке, охриплость [75, 100]. По данным Ф.Р.Саркисовой (1991) [120], основными жалобами больных были неловкость и поперхивание при глотании, периодическое появление прожилок крови в слюне и мокроте, изменение голоса, затруднение дыхания различной степени, кашель. На более поздних стадиях опухоли присоединяются спонтанные кровотечения, охриплость, гнусавость, при выполнении эндоларенгиальной биопсии часты геморрагии [101, 125, 170].
Рядом наблюдений установлено, что сосудистые опухоли отличаются постепенным развитием. Величина и объем гемангиом колеблются от булавочной головки до значительных размеров [27, 49,115, 135, 144,179]. Внешний вид гемангиом отличается разнообразием цвета, его различными оттенками: от ярко красного, красно-коричневого, синевато-багрового, цианотичного до темно-синего и совсем темного, что зависит от тонкости стенок опухоли и просвечивания крови [2, 38, 40, 63, 70]. Обычно гемангиомы имеют мягкую консистенцию с плоской, ровной или возвышающейся бугристой поверхностью, иногда дольчатого строения. Они сидят на широком основании или распространяются диффузно, без четких границ [40, 59]. Часто длительное время гемангиома ничем себя не проявляет. Клинические симптомы, сопровождающие сосудистую опухоль, обычно зависят от ее локализации. Они вызывают определенные расстройства в тех случаях, когда своими размерами нарушают анатомические соотношения и физиологическую функцию пораженного или смежных органов [3,115,120, 202]. Кровотечения чаще наблюдаются при локализации гемангиомы в полости носа [68, 101, 133, 135]. Боль при гемангиоме, как правило, характеризует далеко зашедший патологический процесс, поражающий глубокие мышечные ткани и нервы [3, 70].
Диффузные, без четких границ опухоли, разрушая окружающие здоровые ткани, приводят не только к косметическому дефекту. Поражая глазничную, околоушную области или ткани вокруг трахеи и бронхиального дерева, опухоль может механически значительно нарушить зрение, слух и функцию дыхания [2, 27, 38, 148, 154, 174]. Гемангиомы, возникшие в области ЛОР-органов легко, могут травмироваться, что влечет за собой образование длительно не заживающих ссадин и изъязвлений [100,101].
Способы лечения гемангиом многочисленны и весьма разнообразны. Некоторые из них направлены на остановку роста опухоли, другие на полную ее ликвидацию, третьи на замещение гемангиомы рубцовой соединительной тканью. [147] Для выбора метода лечения необходимо учитывать возраст больного, локализацию, размеры, строение и клиническое течение ангиомы [54,59,68,75, 115].
Все методы лечения можно разделить на три группы: хирургические, консервативные и комбинированные (П.М.Горбушина, 1978) [39].
Методы хирургического лечения гемангиом включают: 1 перевязку приводящих сосудов, 2 иссечение опухоли 3 прошивание опухоли.
При гемангиомах лица, предпринимают перевязку обеих наружных сонных артерий, но и это не дает желаемого результата [38, 39]. Перевязка общей сонной артерии не дает стойкого терапевтического эффекта, однако чрезвычайно опасна, поскольку может привести и часто приводит к нарушению кровообращения головного мозга [57]. В настоящее время перевязку наружной сонной артерии при гемангиомах ЛОР-органов, предпринимают как один из этапов операции для уменьшения интраоперационного кровотечения [75, 100, 101, 102, 120]. Перевязку приводящих сосудов многие заменяют эм-болизацией. Эмболизация считается более совершенным способом изоляции гемангиомы, чем перевязка, поскольку она исключает возможность обратного тока крови, как это возможно после перевязки, кроме того, эмболы могут рассасываться и при необходимости можно восстановить ток крови в бассейне эмболизации [18, 30, 45, 113, 169, 178, 212].
Наиболее простым, доступным и эффективным способом лечения гемангиом является их удаление. Большинство хирургов высказывается в пользу удаления кавернозных и капиллярных гемангиом, как только они обнаруживаются [7,46, 68, 75, 101, 102, 115, 120, 131, 135, 145, 197].
Клинические данные гемангиом латеральной стенки полости носа
На лечении находилось 18 больных гемангиомами латеральной стенки полости носа. Начало заболевания у этих пациентов не отличалось от первых проявлений ангиом носовой перегородки, что отражено в таблице 7.
Одним из наиболее частых и первых симптомов гемангиом латеральной стенки полости носа являлись носовые кровотечения (8 наблюдения из 18). Но следует заметить, что при этой локализации гемангиом, жалобы на за труднение носового дыхания также не являлись редкостью и наблюдались сравнительно часто, как первое проявление болезни (7 наблюдений из 18).
У двух больных из 18 эти два симптома появились одновременно, и больные считали их началом заболевания. Нарастающее затруднение носового дыхания, как правило, сопровождалось головными болями, а в ряде наблюдений (4) - и гнойными выделениями из пораженной половины полости носа в результате присоединившегося ретенционного синусита.
Наряду с обычными жалобами, в двух случаях больных беспокоило понижение слуха на стороне поражения. Этот симптом наблюдался при прорастании гемангиомы в полость носоглотки. Опухоль, прикрывая устье слуховой трубы, способствовала нарушению ее вентиляционной функции, в результате развивался тубоотит.
Только у одного пациента гемангиома латеральной стенки полости носа протекала бессимптомно и была обнаружена случайно. У этого больного опухоль локализовалась в вестибулярной части полости носа.
При сравнении симптоматики гемангиом латеральной стенки полости носа и гемангиом носовой перегородки можно отметить, что при поражении носовой перегородки чаще наблюдались носовые кровотечения (65% против 44,4% гемангиом латеральной стенки полости носа). В то же время обращает на себя внимание частота жалоб на затруднение носового дыхания при лока лизации гемангиом на латеральной стенке (38,9% против 9,6% при геман-гиомах носовой перегородки).
Гемангиомы латеральной стенки полости носа чаще поражали слизистую оболочку респираторной зоны (17 наблюдений из 18). Вероятно, это связано со своеобразным строением слизистой оболочки этой зоны, а именно, наличием кавернозных тел в подслизистом слое, а также вследствие постоянного воздействия механических, термических и химических раздражителей на слизистую оболочку. Подробнее расположение гемангиом на латеральной стенке полости носа представлено в таблице 8.
Наиболее часто гемангиомы локализовались в области нижней носовой раковины, в подслизистом слое которой имеется большое количество пещеристых тел (8 наблюдений из 18). Средняя носовая раковина поражалась реже (4 наблюдений из 18) и следует заметить, что в подслизистом слое этой части латеральной стенки носа кавернозная ткань менее развита. Вовлечение в ангиоматозный процесс слизистой оболочки обонятельной части полости носа, не содержащей кавернозных тел, в наших наблюдениях не встречалось.
В области крыла носа, т.е. в вестибулярной части полости носа, гемангио-ма отмечена у одного больного из 18. Редкость поражения этого отдела по лости носа, наиболее часто подвергающегося механической травме, по-видимому, может быть объяснена тем обстоятельством, что вестибулярный отдел покрыт не слизистой оболочкой, а кожей. В двух случаях наблюдали гемангиому дна полости носа и в трех - поражение всех отделов латеральной стенки полости носа, поэтому установить исходную локализацию новообразования не представлялось возможным.
По гистологической структуре на латеральной стенке полости носа встречались гемангиомы: капиллярные, кавернозные, смешанные (капиллярно-кавернозные).
По сравнению с аналогичными сосудистыми опухолями носовой перегородки гемангиомы латеральной стенки полости носа отличались большими размерами. Из 12 наблюдений капиллярных гемангиом латеральной стенки опухоль обтурировала полость носа в трех (25%) случаях. Из 45 капиллярных гемангиом носовой перегородки опухоль выполняла пораженную половину полости носа тоже в трех наблюдениях, однако это составило всего 6,7%.
Гемангиома латеральной стенки полости носа по внешнему виду представляла собой опухоль синюшного или темно-красного цвета, мягкой или плотно-эластичной консистенции, легко кровоточила при дотрагивании. Консистенция и цвет гемангиомы зависил от гистологического строения новообразования, которое, однако, не оказывает заметного влияния на течение ангиоматозного процесса.
Лечение больных с рецидивом гемангиомы полости носа
Группу больных с рецидивом гемангиомы полости носа составили 18 человек, у 10 из них гемангиома располагалась на перегородке носа и у 8 на латеральной стенки носа.
Наблюдения показали, что течение рецидивов гемангиомы носовой перегородки вполне доброкачественное, поэтому их лечение не вызывало трудностей. У 10 больных независимо от ширины основания и величины рецидива гемангиомы выполнено эндоназальное удаление опухоли с иссечением подлежащего хряща.
Течение заболевания при рецидиве гемангиомы латеральной стенки полости носа менее благоприятное, чем клиническое течение первичной опухоли. Рецидивы гемангиомы латеральной стенки удаляли экстраназальным методом с последующим применением обширной коагуляции операционной раны при помощи радиохирургического прибора «Сургитрон». Для экстраназального вмешательства использовали доступ по Денкеру и Муру. В 5 наблюдениях при лечении рецидива гемангиомы латеральной стенки полости носа применили перевязку наружной сонной артерии непосредственно перед основной операцией. Цель перевязки магистральных сосудов в этих случаях заключалась в уменьшении кровопотери во время операции и обеспечивала радикальность вмешательства.
Таким образом, рецидивы гемангиом носовой перегородки независимо от ширины основания и предшествующего метода лечения удаляли эндоназаль-но, с резекцией подлежащего участка хряща. Для лечения рецидива геман-гиомы латеральной стенки полости носа применяли широкое хирургическое вмешательство, нередко с перевязкой наружной сонной артерии непосредственно перед основной операцией.
На лечении находилось 12 больных гемангиомами глотки. Применяемые методы лечения представлены в таблице 13. Как видно из таблицы, для лечения гемангиом глотки терапия ПФВ (5 больных из 12, т.е. 41,6%) использовалась и как самостоятельный метод лечения.
У пяти из 12 больных гемангиома удалена эндофарингеально при помощи радиохирургического прибора «Сургитрон». Двум больным по поводу геман-гиомы нижнего отдела глотки произведена фаринготомия.
При помощи радиохирургического прибора «Сургитрон» эндофарингеально удаляли небольшие гемангиомы I стадии распространения (до 2 см в диаметре) без инфильтрации подлежащих тканей, которые располагались на боковой стенке ротоглотки, нёбных дужках, на мягком небе. Методика описана выше. Использование радиохирургического прибора «Сургитрон» уменьшало вероятность профузного кровотечения. Возникающие незначительные кровотечения останавливали тем же прибором в режиме «коагуляция».
Фаринготомия с последующим удалением гемангиомы глотки произведена двум больным. В одном наблюдении показанием для такого рода операции явилось поражение ангиоматозным процессом слизистой оболочки нижнего отдела глотки. При такой локализации опухоли радикальное удаление ее эндофарингеально технически невозможно. Была произведена боковая фаринготомия. Гемангиома поражала слизистую оболочку грушевидного синуса, переходила на черпало-надгортанную складку и на заднюю стенку глотки. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом операции являлась трахеотомия, так как интубационный наркоз через трахеостому исключает возможность аспирации крови и обеспечивает свободный подход к опухоли. Затем выполняли основной этап операции -боковая фаринготомия. Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы через кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем достигалась слизистая оболочка глотки в области грушевидного синуса. Просвет глотки вскрывался на расстоянии 0,5 - 1 см от края опухоли. Этим путем можно подойти к новообразованию, расположенному в области грушевидного синуса и на задней стенке глотки. Приводим наше наблюдение.
Больной Ш., 37 лет, и/б № 44538 поступил в клинику с жалобами на ощущение инородного тела в глотке, резкое затруднение дыхания при физической нагрузке.
Через год после травмы (1986 г.) появилась гемангиома в области языка, слева, которая была излечена методом прошивания. В 1988 г. обнаружена гемангиома в подбородочной области. Опухоль была удалена после перевязки наружной сонной артерии слева. В 1990 г. развились множественные подкожные ангиомы на шее слева, в области грудной клетки слева и на левой руке, а в марте 1994 г. диагностирована гемангиома глотки. Больной направлен в нашу клинику.
Объективно: множественные опухолевидные образования, покрытые неизмененной кожей, тестоватой консистенции, пальпируются на шее слева, в области грудной клетки слева и в области предплечья левой руки. Эти образования уменьшаются при надавливании и увеличиваются при напряжении мышц или при наклоне головы. Шейные лимфатические узлы не пальпируются.
Ларингоскопия: большая синюшная, крупнобугристая опухоль в нижнем отделе глотки, прикрывает вход в гортань, нижележащие отделы которой не видны. Создается впечатление, что опухоль исходит из слизистой оболочки задней стенки нижнего отдела глотки, выполняет левый грушевидный синус, поражает черпало-надгортанную складку и слизистую оболочку черпаловид-ных хрящей.
