Введение к работе
Актуальность темы: По данным ВОЗ ежегодно в мире умирает 51000 человек в возрасте до 25 лет от заболеваний так или иначе связанных с острым средним отитом (ОСО) или хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) J.Spiedel (1998). Несмотря на то, что клиника и течение осложненного среднего отита в нашу "эру эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия" претерпела значительные изменения, актуальность проблемы диагностики и лечения различных форм мастоидита не оставляет сомнений. Важность и социальная значимость данного вида патологии состоит в том, что она имеет неблагоприятный не только функциональный, а иногда и жизненный прогноз, так как нередко может явиться причиной развития тяжелых местных и внутричерепных осложнений. (В.Т. Пальчун и соавт. 2001).
В последнее время многими авторами отмечается изменение клинического течения перфоративных средних отитов, а именно: увеличение числа затяжного течения ОСО, появление случаев когда гнойное воспаление в среднем ухе изначально принимает клинические черты хронического течения, (И.В. Иванец, 2002; Л.А. Лучихин и соавт., 1995). Отмечается снижение резистентности возбудителя к применяемым антибактериальным средствам, что приводит к неполной санации очага гнойного воспаления и способствует торпидному течению заболевания.
Применение антибиотиков позволило значительно сократить частоту развития мастоидита, однако в РФ процент хирургического лечения мастоидита достаточно высок - 23.8%, а в отдельных республиках РФ эта цифра достигает более 30%,(А.И. Крюков, 2001; Н.Л. Кунельская и соавт 1998). Наряду с традиционным лечением антибиотикотерапия, антигистаминные средства, санация полости носа, капли в ухо, физиопроцедуры и др., наиболее важное значение придается различным способам эвакуации гноя из барабанной полости, путем промывания ее дезинфицирующими растворами и аспирацией содержимого и введения лекарственного препарата непосредственно в воспалительный очаг. (Л.А.Лучихин, 1998). При нарушении эвакуации гнойного содержимого из барабанной полости (неперфоративное течение ОСО, адито-антральный блок) проводится хирургическое лечение - миринготомия или антродренаж. При вовлечении в воспалительный процесс пещеры и клеток сосцевидного отростка, развитии костной деструкции височной кости прибегают к различным хирургическим вмешательствам на сосцевидном отростке, вплоть до его полного удаления. Учитывая малую эффективность топического применения лекарственных препаратов, из-за низкой противомикробной активности антибиотиков, недостаточное проникновение лекарств в полости среднего уха, остается актуальным дальнейший поиск более эффективных средств обеспечивающих максимальную эвакуацию гнойного содержимого из барабанной полости, и с другой стороны, максимальную доставку и концентрацию лекарственного препарата в патологический очаг. Одним из эффективных методов эвакуации гноя из среднего уха является методика трансмеатальной управляемой барогидродинамической терапии (ТУБТ), (И.В. Агеенко, 2006)
Однако и данная методика, и упомянутые выше методика антродренажа, не всегда обеспечивают адекватную санацию патологического очага в сосцевидном отростке. В зарубежных практических руководствах по оториноларингологии широко пропагандируется и обосновывается выжидательная тактика лечения острого мастоидита. При этом рекомендуется инфузионная антибиотикотерапия в течении 24-48 часов, даже при костно-деструктивном процессе. И только при отсутствии положительного эффекта показано хирургическое лечение - антромастоидотомия.
Таким образом, высокий процент встречаемости острого мастоидита, отсутствие четко выработанной тактики лечения, имеющиеся разногласия в классификации форм данной патологии, подчеркивают актуальность и необходимость проведения исследований по данной теме.
Цель исследования – Оптимизировать методы ранней диагностики и адекватной санации при вялотекущих формах воспаления сосцевидного отростка.
Задачи исследования
1. Изучить анатомические особенности сосцевидного отростка в норме и при наличии воспалительного процесса.
-
Определить диагностическую значимость компьютерной томографии в раннем выявлении вялотекущих форм мастоидитов при ОСО и ХГСО.
-
Определить роль и частоту встречаемости внутриклеточных микроорганизмов в этиологии вялотекущих форм мастоидитов.
-
Выявить особенности аудиологической характеристики при различных формах мастоидита.
-
Оптимизировать тактику лечения мастоидитов на фоне ОСО с использованием нового неинвазивного метода эвакуации гнойного содержимого из барабанной полости и сосцевидного отростка.
-
Оценить эффективность лечения мастоидита с применением нового метода топического введения лекарственных препаратов.
-
Разработать способ малоинвазивного дренирования полостей среднего уха при ОСО и ХГСО.
Научная новизна
На основании экспериментального изучения срезов верхушки сосцевидного отростка на кадаверах уточнены анатомо-топографические особенности ячеистой системы сосцевидного отростка в норме и при патологии, которые играют важную роль не только в хронизации воспалительного процесса в среднем ухе, но и определяют тактику лечения указанной патологии.
Впервые установлена значимость внутриклеточных микроорганизмов в этиологии и особенностях клинического течения мастоидита.
Определены особенности клинического течения вялотекущих и латентных форм мастоидитов.
Уточнена частота встречаемости вялотекущих мастоидитов на основании ретроспективного анализа историй болезни больных с ОСО и ХГСО в ЛОР стационаре 1 ГКБ в течении 6 лет (2000-2006 гг.).
Определена особенность и информативность современных методов рентгенологического исследования в диагностике различных форм мастоидита.
Установлена терапевтическая эффективность методики лечения ОСО и ХГСО сопровождающиеся мастоидитами с применением трансмеатальной барогидротерапии.
Впервые научно обоснована и внедрена методика лечения вялотекущих форм мастоидитов с использованием трепанопункции сосцевидного отростка.
Практическая значимость и внедрение работы
Доказано преимущество компьютерной томографии в диагностике различных форм мастоидита, позволяющих идентифицировать вялотекущее воспаление сосцевидного отростка не выявляющееся при исследовании обычными рентгенологическими методами.
Показана эффективность трансмеатальной барогидротерапии в лечении ОСО осложненного мастоидитом в случаях, когда отсутствуют признаки кариесно-деструктивного процесса.
Апробирована и доказана эффективность малоинвазивного метода санации -трепанопункции сосцевидного отростка, позволяющего эвакуировать гнойное содержимое из сосцевидного отростка и устранить блок адитуса.
Внедрение результатов исследований
Полученные данные внедрены в работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и используется на семинарских занятиях по специальности оториноларингологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета, на курсах ФУВ по специальности, в клинике оториноларингологии ДГМА в городе Махачкала.
Апробация диссертации
Основные положения и выводы диссертации обсуждались на совместных научно-практических конференциях кафедры оториноларингологии лечебного факультета с курсом ФУВ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» клиники и амбулатории болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Результаты доложены на Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»; Москва 2005г, конференции посвященной 70 летию ДГМА г. Махачкала.
Положения, выносимые на защиту
Клетки сосцевидного отростка в области верхушки сосцевидного отростка менее выражены и имеют тенденцию к более компактному расположению независимо от типа строения сосцевидного отростка, что является одним из факторов вызывающие затруднение эвакуации содержимого при воспалительном процессе сосцевидного отростка.
Для идентификации внутриклеточных микроорганизмов, как одного из возможных факторов в этиологии мастоидита, требуются применение нескольких лабораторных специфичных методов и дублирования результатов.
Компьютерная томография сосцевидного отростка при различных формах мастоидита является наиболее эффективным методом (золотым стандартом) рентгенологической дифференциальной диагностики.
Метод трансмеатальной управляемой барогидротерапии является одним из наиболее эффективных методов в комплексной консервативной терапии острого мастоидита обеспечивающий санацию среднего уха и доставки лекарственного препарата в патологический очаг.
Метод трепанопункции сосцевидного отростка является эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством позволяющим санировать полость среднего уха.
Структура и объем диссертации
