Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность нарушений голоса 10
1.2. Структуры, участвующие в процессе голосообразования 14
1.2.1. Влияние состояния слуховой функции на качество голоса детей 14
1.2.2. Значение и роль дыхания в процессе голосообразования 18
І.3. Типы и характеристики нормального голоса 19
1.3.1. Основные параметры голоса 20
1.3.1.1. Основные понятия о резонаторах 21
1.4. Этапы становления голоса у детей 22
1.5. Типы нарушений голоса у детей 27
1.5.1. Классификации нарушений голоса 27
1.5.2. Оценка качества голоса 37
І.6.Методы диагностики различных нарушений голосообразования 38
1.6.1. Эндоскопическое исследование гортани 38
1.6.2. Стробоскопическое исследование 39
1.6.3. Глоттография 40
1.6.4. Электромиография 41
1.6.5. Ультразвуковое исследование гортани 42
1.6.6. Спектральный анализ голоса 43
1.7. Методы лечения различных нарушений голосообразования 43
Глава II. Общая характеристика наблюдавшихся больных и методы исследования, лечения и реабилитации 49
II.1. Общая характеристика обследованных больных 49
II.2. Методы исследования 51
II.2.1. Клинические методы исследования 52
II.2.1.1. Сбор анамнеза 52
II.2.1.2. Общий ЛОР- осмотр 53
II.2.2. Клинико-инструментальные 54
II.2.2.1. Эндоскопия ЛОР-органов 54
II.2.2.2. Стробоскопия (видеостробоскопия) 68
II.2.2.3. Оценка слуховой функции 71
II.2.2.4. Акустическая оценка голоса 72
II.2.2.5. Исследование внешнего дыхания 78
II.2.2.6. Ультразвуковое исследование ЛОР-органов 80
II.2.3. Психолого-логопедические методы исследования 84
II.2.4. Методы лечения и реабилитации 85
II.2.5. Методы статистического анализа 85
Глава III. Возможности эндоскопии в сочетании с цифровыми компьютерными технологиями в диагностике голосовой дисфункции у детей 86
III. 1. Особенности эндоскопического осмотра у детей раннего возраста 87
III.2. Создание «эндоскопической истории болезни» и эндоскопической базы данных 101
III.3. Особенности ларингоскопической картины в разные периоды становления детского голоса 102
III.3. 1.Младенчество 104
III.3.2. Ранний детский возраст 104
III.3.3. Средний детский возраст и период позднего детства 106
III.3.4. Ранний и средний взрослый периоды 110
Глава IV. Причины и характер голосовых дисфункций в детском возрасте 114
Глава V. Условия, способствующие возникновению, течению и переходу в хронический процесс нарушений голоса в детском возрасте 130
V. 1. Влияние патологии лимфо-глоточного кольца на голос ребенка 130
V.2. Риносинусит и его влияние на качество голоса 144
V.3. Значение аллергического поражения верхних дыхательных путей для голосовой функции у детей и подростков 148
V.4. Влияние патологии нижних дыхательных путей на голос ребенка 161
V.5. Тугоухость и ее влияние на качество голоса 165
Глава VI. Тактика ведения больных с различными нарушениями голоса 169
VI. 1. Лечение функциональной дисфонии у детей 169
VI.2. Лечение органической дисфонии у детей 176
Глава VII. Фонопедическая коррекция и профилактика нарушений голосообразования у детей 186
VII. 1. Единство врача и фонопедагога «фониатрическая бригада» 187
VII.2. Постановка фонационного дыхания 189
VII.3. Организация детской фониатрической службы 202
VII.4. Профилактика нарушений голоса у детей и подростков 208
Заключение 214
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы 227
- Влияние состояния слуховой функции на качество голоса детей
- Эндоскопия ЛОР-органов
- Значение аллергического поражения верхних дыхательных путей для голосовой функции у детей и подростков
- Профилактика нарушений голоса у детей и подростков
Введение к работе
J <>OOQ
Актуальность проблемы
Изучение особенностей голосовой функции и ее нарушений - одно из наименее разработанных направлений детской оториноларингологии. Сведения о распространенности данной патологии у детей немногочисленны и противоречивы. По данным литературы, заболеваемость голосового аппарата у детей и подростков варьирует от 1 до 46% (Василенко Ю.С., 1984; Михайлова Г.Д., 1987; Уланов С.Е., 1988; Rittel G. 1984; Maddern B.R., 1991; Reily J.S.,1997; Степанова Ю.Е., 2002; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Гаращенко Т.И. и соавт.2003; Астахова Е.С., 2004) с тенденцией к росту этой патологии. Это обусловлено, прежде всего, факторами социальными (школы раннего развития, интенсивное обучение иностранным языкам малышей, увеличение голосовой нагрузки в рамках школьной программы); психогенными прчинами (нестабильность социально-экономического положения, террористические акты на территории РФ); ухудшением экологической ситуации; ежегодным увеличением патологии органов дыхания (респираторные аллергозы, бронхиальная астма, патология носоглотки и полости носа).
Существует целый ряд условий, которые влияют на возникновение, затяжное течение и даже переход острых нарушений голосовой функции в хроническое состояние. К ним относятся, прежде всего, болезни органов дыхания (воспалительные, инфекционные и аллергические).
Между тем больные с различной патологией голосообразования зачастую остаются без должного внимания. Охриплость, сама по себе, не является угрожающим жизни состоянием, поэтому родители таких детей не торопятся с визитом к отоларингологу, хотя этот симптом может быть первым при таком, например, заболевании, как ювенильный папилломатоз гортани.
ІЬЛИОГЕКЛ і
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | С! Э
К сожалению, до сих пор отмечается отсутствие настороженности и среди врачей (отоларингологов, педиатров) относительно нарушения качества голоса у детей. Нарушение функции дыхания различной степени выраженности (при остром стенозирующем ларинготрахеите, бронхиальной астме и пр.) немедленно (и совершенно обоснованно) требует врачебного вмешательства, а дети с нарушением голосовой функции подчас в течение нескольких лет остаются без правильно поставленного диагноза.
Поздняя диагностика заболеваний голосового аппарата у детей во многом связана и с трудностью осмотра гортани, особенно в раннем возрасте. Единственным доступным большинству оториноларингологов диагностическим методом является прямая ларингоскопия. Однако, проведение этой процедуры иногда чревато осложнениями, такими как травмы, ларингоспазм, и часто требует госпитализации ребенка в стационар.
В последние десятилетия метод эндоскопии все шире внедряется в детскую отоларингологию (Э.А.Цветков, В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, Д.Г. Чирешкин, Т.И. Гаращенко, Ю.Е.Степанова, Ю.Л. Солдатский) Важнейшее достижение современной эндоскопии состоит в том, что она заменяет непростое вмешательство - прямую ларингоскопию у детей, расширяет диагностические возможности. Эндоскопическая техника, все шире внедряемая в повседневную практику врача, позволяет неинвазивно, объективно, даже в амбулаторных условиях оценить состояние полости носа, носоглотки и гортани у детей, в том числе и раннего возраста.
Несмотря на то, что современная диагностическая аппаратура позволяет изучить состояние структур гортани, особенности смыкания голосовых складок во время фонации, провести спектральный анализ голоса практически с момента рождения, сохраняются и определенные трудности, связанные с поведенческими особенностями ребенка. Ряд вопросов диагностики и лечения детей с различными нарушениями голосообразования остаются до сих пор нерешенными. Выше упоминалось о сложностях осмотра гортани, осо-
бенно у детей раннего возраста, необходимости наличия специального оборудования (эндоскопическая техника, стробоскопы, спектроанализаторы), которым оснащены далеко не все стационары, даже в ведущих клиниках крупных городов, не говоря уже об амбулаторном звене. Поэтому поиск новых технологий, совершенствующих и облегчающих процесс диагностики (особенно ранней) патологии гортани, остается актуальным. Благодаря широкому внедрению цифровых и компьютерных технологий, это становится возможным. Раннее выявление патологии очень важно для начала своевременного лечения, позволяющего в ряде случаев предотвратить переход функциональной патологии в органическую.
До настоящего времени не уточнен выбор метода осмотра (прямая или непрямая ларингоскопия), места проведения процедуры (стационар или амбулаторное звено), способа обезболивания и т.д. Наличие гибкой оптики позволяет провести фиброларингоскопию, которая, безусловно, является широко используемым методом, дающим большие диагностические возможности (длительное наблюдение за структурами гортани при фонации, взятие биоптата). Однако получить высококачественное изображение структур гортани, используя тонкую гибкую оптику (диаметром 2.7мм) довольно сложно.
Кроме того, в литературе отсутствуют сведения об эпидемиологии нарушений голосовой функции у детей различного возраста. Попытка активного выявления нарушений голоса у детей предпринята Е.С.Астаховой (2004), которая в качестве врача-оториноларинголога, интересующегося вопросами фониатрии, проводила осмотр школьников в г. Москве. Систематически же подобная работа на уровне практического звена (детские поликлиники) практически не проводится.
Важной, с нашей точки зрения, является и проблема документирования осмотра гортани, и создания баз данных. Существует возможность эндо-фотографии, видеозаписи, но совершенствование техники (расширение возможностей программного обеспечения, оснащение компьютерной техникой
лечебных учреждений, появление Интернет) открывает в этом направлении еще большие перспективы.
Недостаточно освещены и вопросы профилактики нарушений голо-сообразования, не конкретизированы группы риска по развитию данной патологии в детском возрасте. В целом на сегодняшний день отсутствует стройная, действенная система диагностики и реабилитации детей с заболеваниями голосового аппарата.
Вышеизложенное и явилось основанием для проведения настоящих исследований
Цель исследования
Обоснование системы диагностики, медико-педагогической реабилитации и профилактики нарушений голосовой функции у детей разных возрастных групп.
Задачи исследования
-
Выявить распространенность нарушений голоса у детей различных возрастных групп по данным целевой диспансеризации и по показателям обращаемости.
-
Уточнить факторы и условия, влияющие на состояние голосовой функции у детей.
-
Определить диагностическую значимость методов оценки функционального состояния гортани и голосовой функции у детей.
-
Отработать показания, технику и анестезиологическое обеспечение эндоскопического исследования гортани у детей раннего возраста.
-
Установить показания и разработать методику дифференцированных скрининговых исследований у детей разных возрастных групп.
-
Оценить голосовую функцию у детей с сопутствующей патологией (бронхиальная астма, аллергический ринит), возможность консервативной терапии патологии голоса при этих заболеваниях.
-
Обосновать классификацию нарушений голоса в детском возрасте.
-
Разработать протоколы консервативной терапии различных нарушений голосообразования у детей.
-
Научно обосновать систему организации лечебной и профилактической помощи, включая принципы целевой диспансеризации детей с нарушениями голоса, создать электронную базу данных больных, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению (форма 30).
Научная новизна исследования
Впервые
разработана методика «покадровой» непрямой ларингоскопии с применением жесткой оптики. Использование ее расширяет возрастные рамки для осмотра гортани детей, позволяет детально оценить смыкание голосовых и вестибулярных складок при фонации и дыхании у детей любых возрастных групп;
создана компьютерная база данных больных с различными нарушениями голосообразования, включающая результаты эндоскопических (стробоскопических) исследований, а также спектрального анализа голоса в динамике;
разработан единый методологический подход и тактика совместного ведения больного врачом и фонопедагогом с использованием цифровых и компьютерных технологий, обоснована целесообразность их включения в комплексную реабилитацию детей с нарушениями голоса;
на большом клиническом материале изучена распространенность различных нарушений голосообразования у детей разных возрастных групп и описаны индивидуальные клинические особенности нарушений голоса у детей, предложена медико-педагогическая классификация нарушений голоса;
научно обоснована система организации профилактической и медицинской реабилитации детей с нарушениями голосовой функции
Практическая значимость исследования
Организовано специализированное эндоскопическое диагностическое ЛОР- отделение на базе детской городской поликлиники, работающий в рамках обязательного медицинского страхования, где проводится диагностика, лечение и реабилитация детей с различными нарушениями голосообразова-ния. Разработаны протоколы обследования больных с различными нарушениями голосообразования, выявлены особенности обследования больных различных возрастных групп. Отработана тактика совместного ведения больных с нарушениями голоса врачом и фонопедагогом при совместной работе и в рамках «дистанционных» консультаций. Выявлены и определены группы риска по развитию нарушений голосовой функции среди детей разных возрастных групп. Научно разработанная медико-педагогическая классификация нарушений голоса у детей обеспечивает дифференцированную медицинскую реабилитацию обозначенного контингента.
Внедрение результатов в клиническую практику
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику ЛОР - отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц, консультативно-диагностического центра детской городской поликлиники (ДТП) № 30 Западного административного округа, деткой клинической больницы им. Св. Владимира, ДТП № 131 Западного административного округа г. Москвы.
Полученные данные используются в обучении интернов и ординаторов оториноларингологических отделений Морозовской и Российской детских клинических больниц; студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей курса ФУВ кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XVI съезде оториноларингологов РФ (г. Сочи, 2001), XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и IV Конгрессе Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2001), Российской конференции отоларингологов (г. Москва,2002), Научно - практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани (г. Звенигород, 2002); Всероссийской конференции с международным участием и семинаре "Актуальные вопросы фониатрии" (г. Самара, 2003), научно-практической конференции "Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи" (г. Москва, 2003 г.), VI Международной конференции детских оториноларингологов (г. Афины, Греция, 2004), III общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2004), заседаниях детской секции Московских оториноларингологов (2002, 2005 гг.), X съезде оториноларингологов Украины (г. Судак, 2005г.), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (г. Москва, 2005), заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (2005г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 14 публикаций в центральной печати, 6 зарубежных публикаций, 1 методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Влияние состояния слуховой функции на качество голоса детей
Снижение слуха значительно отражается на качестве голоса. Анализ литературы показывает, что данный вопрос освещен недостаточно. Голос глухих и слабослышащих изучали Вильсон Д.К., Митринович-Моджеевска A., Pay Ф. Ф. Краткие замечания по этому вопросу можно найти в работах Е. С. Алмазовой, Л. В. Неймана, О. В. Правдиной.
Нормальный голос немыслим без полноценного речевого дыхания и правильной артикуляции. Кроме того, развитие полноценного голоса возможно только в процессе полноценного речевого общения. Становится очевидным, что наличие нормального голоса практически невозможно при снижении слуха (так как нет устойчивых навыков полноценного использования голосового, дыхательного и артикуляционного аппарата, нет контроля со стороны слухового анализатора и невозможно полноценное речевое общение).
Все исследователи голоса детей с нарушенным слухом рассматривают различные расстройства и нарушения, которые можно назвать особенностями голоса глухих и слабослышащих.
Существующие в логопедии и фониатрии классификации описывают нарушения голоса с двух точек зрения:
1) причин расстройств голоса, то есть выделяются формы заболеваний, вызывающие указанные нарушения;
2) симптомов нарушения голоса, то есть описания тех качественных изменений, которым подвергся голос.
В работах Е. С. Алмазовой, Д. Вильсона, А. Митринович-Моджеевска нарушение слуха выделено как одна из причин, вызывающих нарушения голоса.
А. Митринович-Моджеевска расстройства голоса у глухих относит к функциональным нарушениям голоса и, описывая их природу, замечает, что анатомическое строение и функциональные возможности голосового аппарата глухого ребенка в течение первых 2-3 лет являются совершенно нормальными. Позднее начинают развиваться функциональные расстройства, которые с течением времени могут приобрести стойкий характер.
Д. К. Вильсон рассматривает расстройства голоса у детей с нарушенным слухом, как органические. Связывая их с несовершенным, искаженным восприятием речи окружающих и своей собственной, акцентирует внимание на зависимости нарушений голоса и степени потери слуха (чем меньше степень потери слуха, тем легче нарушения голоса). Е. С. Алмазова также относит особенности голоса глухих к органическим нарушениям. Нарушение дыхательной функции во время голосообразования характеризуется укорочением фазы выдоха; частыми, слишком короткими вдохами; неравномерностью ритма дыхательных движений, отсутствием "опоры дыхания". По данным А. Митринович-Моджеевска у глухих обнаруживается асимметрия между правой и левой стороной диафрагмы во время ее сокращения.
Признаком правильного функционирования двигательного аппарата гортани является мягкая атака, у глухих все исследователи отмечают часто встречающиеся твердую и придыхательную атаку звука. Это обусловлено рядом причин: неправильное дыхание; отсутствие координации между выдохом и моментом закрытия голосовой щели; поступление в легкие слишком большого количества воздуха во время вдоха; слишком сильное смыкание голосовых складок (при твердой атаке) или слишком слабое (при придыхательной атаке). Часть выдыхаемого голоса у глухих может проходить между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, портящий голос. Попеременно то одна то другая складки перестают колебаться, что также сказывается на качестве голоса. Д. Вильсон и А. Митринович-Моджеевска указывают, что как следствие функциональной неполноценности голосового аппарата могут появляться узелки голосовых складок.
Резонаторная функция, как правило, бывает нарушенной, что объясняется сложностью направления голоса в резонаторные полости у детей с нарушенным слухом. Этим можно объяснить часто встречающуюся у глухих носовую окраску голоса.
Изменения тембра голоса у глухих и тугоухих Д.К.Вильсон описывает как:
1. «придыхательный» тембр
2. сдавленный, резкий, скрипучий голос. Причина - повышенный мышечный тонус, чаще встречается у позднооглохших детей.
Изменения громкости выражаются либо в тихом, слабом голосе; у слабослышащих чаще встречается крикливый голос.
По данным Д. Вильсона у детей с нарушенным слухом могут встречаться следующие нарушения резонанса:
1. Гиперназальность.
2. Гипоназальность.
3. Глоточный резонанс. Возникает вследствие локализации звука в глотке и задних отделах полости рта.
4. Тупиковый резонанс. Представляет собой глухой звук "как из бочки", появляющийся в тех случаях, когда центр фокуса находится в полости носа (хоаны и задняя часть носовых проходов свободна, а передние отделы непроходимы).
По данным исследований Д. Вильсона у детей с нарушенным слухом иногда встречается комбинация нескольких нарушений резонанса.
Необходимо отметить, что выделенные качественные изменения голоса детей с нарушенным слухом значительно варьируются в зависимости от степени снижения слуха.
Д. Вильсон отмечает, что у ребенка с небольшой потерей слуха может иметь место лишь незначительное изменение тембра и резонанса; тогда как у ребенка со значительной потерей слуха могут быть нарушения тембра, силы, высоты, резонанса, монотонность интонаций, нарушения темпа и ритма речи.
Лучшее качество голоса ребенка с легкой степенью тугоухости по сравнению с глухим, можно объяснить следующими обстоятельствами:
1. его голос развивается в естественных условиях (в речевом общении), путем подражания речи взрослых;
2. слабослышащий значительно чаще пользуется своим голосом, используя в качестве средства общения устную речь;
3. он может контролировать голос с помощью слуха.
Поэтому голос детей с хорошими остатками слуха имеет более естественную окраску, по сравнению с изначально "искусственным" голосом глухого ребенка. Слабослышащим значительно легче, чем глухим модулировать свой голос по силе, высоте, длительности, что благотворно влияет на качество речи в целом.
Эндоскопия ЛОР-органов
В настоящий момент для проведения непрямой ларингоскопии используют различные инструменты. Гортанное зеркало все в большем проценте случаев заменяется оптоволоконной техникой. Эндоскопы (жесткие и гибкие) занимают и удерживают лидирующие позиции в осмотре гортани у детей. Особый интерес их использование приобретает на догоспитальном этапе, в амбулаторных условиях. Для осмотра гортани можно использовать жесткие эндоскопы с углами зрения 70, 90 и 120 градусов, а также торцевые гибкие эндоскопы различного диаметра (рис.И.2).Данный метод не позволяет изучить все особенности физиологии и патологии гортани, хотя видеодокументирование позволяет создавать базу данных, сравнивать ларингоскопическую картину до, на фоне и после лечения, создавать электронные истории болезни и базы данных. В ходе работы мы использовали жесткую оптику с углом зрения 70 диаметром 4,0мм, а также телефаринголарингоскоп, угол зрения 90 , диаметр 10 мм фирмы Karl Storz (Германия). Запись эндоизображения проводилась на видеомагнитофон Sony.
Цифровая обработка изображения проводилась с помощью стандартного программного обеспечения для обработки видеоизображений Windows ХР.
Активное применение эндоскопических систем с возможностью видеоконтроля создает большие перспективы для современного развития ларингологии и фониатрии. С их помощью удается оценить процесс голосообразования, детальное состояние элементов гортани, участвующих в дыхании и фонации, в том числе и в динамике.
Показаниями к эндоскопическому исследованию у детей могут быть как различные нарушения голосообразования, так и различные виды затруднения дыхания (одышка инспнраторного, экспираторного и смешанного характера). Они могут проявляться симптомокомплексом стридора, указывающего на целый ряд заболеваний дыхательных путей, в ряде случаев лежащих вне пределов самой гортани (атрезия хоан, полости носа, врожденные кисты и опухоли средостения, тимомегалия, аномалии развития крупных сосудов и сосудистые опухоли и т.д.).
Если ведущим симптомом является затруднение дыхания, эндоскопическому осмотру гортани предшествует эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки, физикальные и рентгенологические исследования грудной клетки.
Показаниями к эндоскопическому исследованию гортани у детей являются:
1. врожденный тяжелый стридор, а также стридор, имеющий тенденцию к прогрессированию;
2. все виды обструкции дыхательных путей новорожденных;
3. острая и рецидивирующая воспалительная обструкция дыхательных путей для дифференциальной диагностики подскладочного ларингита и эпиглотита;
4. затруднение дыхания с приступами цианоза, апноэ, аспирацией, в том числе у детей первых месяцев жизни с гипотрофией;
5. прогрессирующая хроническая дыхательная обструкция;
6. любые необычные изменения голоса у детей (в том числе отсутствие крика, голоса у детей первых месяцев жизни), затяжные мутации у мальчиков, необычно грубый голос у девочек;
7. прогрессирующее ухудшение дыхания и /или голоса после внутренних и наружных травм гортани (в течение предшествующей ранее бронхоскопии, интубации)
8. изменение голоса на фоне медикаментозной терапии (например, ингаляционных кортикостероидов);
9. дисфония и нарушение дыхания после перенесенных детских инфекций.
Установить основные причины нарушения голоса и дыхания в ряде случаев возможно уже на догоспитальном уровне, если врач амбулаторной практики использует во время осмотра не только гортанное зеркало, но и владеет техникой непрямой эндоскопической ларингоскопии. Безусловно, это возможно лишь при наличии жестких увеличивающих оптических систем с углами зрения 70 и 90 или гибких тонких волоконно-оптических ринофаринголарингоскопов. Широкое внедрение эндоскопической техники в арсенал практического врача позволяет провести осмотр гортани у детей всех возрастных групп, в том числе и на амбулаторном этапе.
Детальный осмотр структур гортани и оценка их при фонации и дыхании проводится с помощью непрямых эндоскопических методов исследования - фиброларингоскопии, ригидной оптической ларингоскопии, видеоларингоскопии или прямой оптической поднаркозной ларингоскопии с использованием жестких или гибких оптических систем, а в ряде случаев - и микроскопа.
Методом обезболивания при непрямой ларингоскопии в наших исследованиях являлась местная аппликационная анестезия. Для этой цели применялся широко используемый в детской оторнноларингологан препарат Sol. Lidocaini 10% в форме официнального аэрозоля. Во всех случаях общее количество Sol. Lidocaini 10% на одно исследование не превышало 30-40 мг. Аллергических и токсических реакций на анестетик не отмечалось ни в одном случае. Обязательно проведение у детей сублингвальной анестезии перед анестезией гортани. Данная манипуляция является не только пробой на переносимость анестетика, но и позволяет избежать негативных, болевых ощущений при тракции уздечки языка об острые нижние резцы ребенка.
Детям, не переносящим лидокаин, а также детям до 2 лет, для местной анестезии использовали 1% раствор димедрола в комбинации с гидрокортизоном.
Однако, учитывая такие преимущества непрямой оптической эндоскопии гортани, как:
быстрота (особенно при наличии видеодокументации, позволяющей более детально оценить состояние структур гортани, в том числе отсрочено и неоднократно),
отсутствие контакта с мягкими тканями и органами полости рта и глотки (т.е. неинвазивность метода исследования), а также вероятность таких побочных реакций на раствор лидокаина как ларингоспазм, коллапс, жжение в месте ингаляции, аллергические реакции на препарат, по нашему мнению, в ряде случаев было возможно проведение непрямой оптической ларингоскопии без местного обезболивания.
Учитывая индивидуальную реакцию пациента на проведение исследования, можно пытаться начинать исследование без обезболивания у детей разных возрастных групп. Обязательным является наличие контакта с пациентом, уверенность в адекватности его оценки происходящего. По нашим наблюдениям, ряд детей и дошкольного возраста может спокойно «показать» гортань даже при осмотре ее жесткой оптикой. Обязательно осознание ребенком факта, что осмотр- это не больно и не страшно. Среди наблюдаемых нами детей, особенно на катамнестических осмотрах, процент эндоскопии гортани без местной анестезии («просто так», как говорили дети) повышался. Особое значение возможность эндоскопии гортани без местной анестезии приобретала среди детей с аллергией на местные анестетики.
Значение аллергического поражения верхних дыхательных путей для голосовой функции у детей и подростков
В силу единства морфо - гистологического строения слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, причины, вызвавшие патологические структурно-функциональные изменения в полости носа могут приводить к аналогичным процессам и в нижележащих отделах дыхательных путей. Шоковым органом при аллергии является слизистая оболочка (в частности, полости носа, глотки, гортани). Контакт с аллергенами (преимущественно ингаляционными) может приводить к развитию отека и гиперсекреции в различных отделах дыхательных путей, в том числе и в надскладковом. Отекание патологического секрета по задней стенке глотки, скопление его в гипофаринксе вызывает рефлекторное откашливание, а в некоторых случаях - упорный кашель. Изолированное или сочетанное воздействие этих факторов может приводить к развитию функциональной, а в ряде случаев и органической патологии, клинически проявляющейся охриплостью различной степенью выраженности. Кроме того, изменения слизистой оболочки полости носа, характерные для аллергических ринитов (стойкий отек, стекловидный в ряде случаев; пастозность слизистой) нарушают нормальное функционирование носовой полости как резонатора, что ведет к изменению тембра голоса (гипоназалыюсти).
В ряде случаев подобные изменения сопровождаются нарушением не только функции голосообразовапня, но и дыхания (аллергический отек гортани, ложные крупы). Подобные состояния требуют экстренной медицинской помощи, широко освещены в литературе и не нуждаются в дополнительных комментариях. Нарушения голоса, не сопровождающиеся нарушением внешнего дыхания, зачастую проходят мимо внимания врачей и родителей, за исключением случаев выраженной охриплости.
Нами обследована большая группа (1017) детей с аллергическими ринитами и у 653 (64,2%) из них нами выявлены различные нарушения голосообразования. Из этих детей сезонный аллергический ринит выявлен у 109 (19,1 %) детей, круглогодичный у 459 (80,1 %) детей (график V.7).
При обследовании детей с аллергическим ринитом выявлены различные нарушения голоса. У 85 детей отмечалась гипоназальность, у 568 детей - охриплость(График V.8).
Охриплость было вызвана функциональными причинами у 318 (48,7%) детей, органическими - у 250 (38,3%) детей. У детей с функциональной дисфонией сезонный аллергический ринит выявлен в 23 % (71 больной), круглогодичный - в 77 % (247детей). В группе детей с органической дисфонией сезонный аллергический ринит выявлен у 38 детей (15,2%), круглогодичный - у 212 детей (84,8%).
Схематично соотношение функциональной и органической дисфонии среди различных форм АР представлено на графике V.9.
График V.9. Соотношение функциональной и органической дисфонии у детей с аллергическим ринитом.
Среди детей с сезонным аллергическим ринитом у 71 ребенка (65%) выявлена функциональная дисфония, органическая дисфония только у 38 детей (35%).
Среди детей с круглогодичным аллергическим ринитом у 247 детей (53,8%) выявлена функциональная дисфония, органическая дисфония - у 212 детей (46,2%).
Полученные данные свидетельствуют, что у основной массы детей превалируют функциональные причины охриплости, хотя у детей с круглогодичным аллергическим ринитом выше процент органической дисфонии.
Эндоскопическое исследование полости носа
Эндоскопическая картина различных форм аллергического ринита (сезонного и круглогодичного) имела некоторые особенности. Дети с сезонной формой аллергического ринита вне периода полинации имели достаточно скудные изменения слизистой, не сравнимые с таковыми в период цветения причинно - значимого аллергена. Дети с круглогодичным аллергическим ринитом имели более «стабильную» риноскопическую картину независимо от времени наблюдения (рис.У.б). У них отмечалось более вязкое отделяемое в различных отделах полости носа; гиперсекреции, столь характерной для обострения сезонного аллергического ринита, мы практически не наблюдали. Изменения носовых раковин (отечность) имели место, как и у детей с сезонными формами(рис. V.7). Полипов в полости носа или полипозно-измененной слизистой у детей этой группы нами выявлено не было.
Эндоскопическое исследование носоглотки
Аденоидные вегетации различной степени выраженности выявлены практически у всех детей. Различна их степень и наличие или отсутствие признаков воспаления. Выше мы уже останавливались на особенностях эндоскопической картины аденоидных вегетации. Здесь лишь добавим, что аденоидные вегетации 2-3 степени в большем проценте случаев встречались среди детей с гипоназалыюстыо (pnc.V.8).
Имеются единичные работы, посвященные частоте нарушений голоса у детей, в основном по данным зарубежных авторов. Поэтому, нам показалось логичным и интересным оценить ларингоскопическую картину у детей с данной патологией.
Мы уже упоминали, что функциональная дисфония выявлена у 318 детей. Характерным являлось изменение качества звучания тембра голоса (примесь шумовых компонентов). Причиной этого было неполноценное смыкание голосовых складок, а также заинтересованность вестибулярных складок в ряде случаев.
У детей недосмыкание является физиологичным вследствие фальцетного механизма голосообразования. Однако одной из субъективных характеристик детского голоса является его звучность. Таким образом, изменение тембра голоса связано с неправильной манерой голосоведения в основном, а также с изменениями, происходящими в организме. Аллергические реакции могут не ограничиваться полостью носа, и как правило все верхние дыхательные пути вовлечены в процесс. Выраженность клинических проявлений, однако, может варьировать. Среди наблюдаемых нами детей с аллергическим ринитом и изменениями тембра голоса органических изменений в гортани выявлено не было. Разве что легкая пастозность слизистых всех отделов гортани и бледный оттенок слизистых. Но практически все дети (или их родители) жаловались (или вспоминали, что это имеет место после расспросов на приеме) на покашливание или эпизоды сухого кашля. Данный симптом характерен для аллергического ринита. В ряде случаев это может приводить к развитию органической патологии (например, появлению узелков голосовых складок), но в большинстве случаев следствием этого является развитие функциональной дисфонии. Следует отметить, что у детей в определенном проценте случаев покашливание остается как привычка в течение некоторого времени. Кроме того, дети могут подражать приятелям. В ряде случаев это расценивается как невротические реакции.
Следствием является охриплость разной степени выраженности. По степени выраженности дисфония распределялась следующим образом (Таблица V.5).
На основании приведенных выше данных можно заключить, что дисфония легкой степени выраженности в подавляющем (99%) проценте случаев не является поводом для обращения к врачу, остается незамеченной родителями, самим ребенком и педагогами. Почти такая же ситуация и с умеренно выраженной дисфонией (96%). Анализ данных показал, что в большинстве семей родители имели изменения тембра различной степени выраженности. Среди причин были и курение, и эндокринная патология (особенно у мам), и перенесенные операции в области шеи. Выраженная (тяжелая) дисфония встречалась реже остальных (18 %) и в чуть более половине (55%) процентов случаев служила поводом для обращения к врачу. В возрастном аспекте структура дисфонии по степени тяжести распределялась следующим образом (Таблица V.6).
Профилактика нарушений голоса у детей и подростков
Важным моментом является «просветительская» работа среди педагогов школьных и дошкольных учреждений и практических врачей, в том числе и семейных. С целью предупреждения нарушений голоса в детском возрасте следует проводить профилактические мероприятия. В рамках этого воспитатели детских садов, педагоги школ, гимназий, лицеев, колледжей; сами родители должны приучать детей разговаривать спокойно и тихо в соответствии с ситуацией, избегать чрезмерно громкой речи и пения. Эффективность этой работы во многом зависит от личного окружения ребенка. Родители, учителя должны создавать образцы для подражания. Следует запрещать всякого рода шум, громкий разговор, крик, визг как проявления низкого культурного уровня.
Важно следить соответствуют ли гигиеническим требованиям помещения, где длительно находятся дети.
Важна работа с семьей (будут ли родители четко выполнять рекомендации врача, давать лекарства ребенку и пр.). Следует формировать у родителей способность оценки качества голоса ребенка и самооценки голоса у ребенка.
Следует обращать внимание и на то, как говорят в окружении ребенка (семья, детской дошкольное или школьное учреждение). Дети копируют манеру голосоведения взрослых или ровесников, особенно дети с хорошим слухом. Поэтому ребенок с «природной постановкой» голоса, много времени проводя, например, с кем-то разговаривающим с придыханием со временем и сам может перенять подобную манеру разговора. Это может закончиться органической патологией (например, нодозными образованиями голосовых складок). Поэтому мы стараемся работать не только с ребенком с патологией голоса, но и с его семьей.
Поясним на конкретном клиническом случае.
Клинический случай.
Больная 3., 13 лет, обратилась к нам самостоятельно, услышав от подружки в классе, что в поликлинике могут «посмотреть горло». Жалобы на охриплость в течение более 5 лет.
При осмотре выявлены признаки хронического ларингита (рис. VII.5 а).
Предложен курс лечения. Однако, проводимая терапия (комплексные гомеопатические препараты, физические методы лечения, голосовой режим) не оказали ожидаемого нами эффекта. Изменения эндоскопической картины и слуховой оценки голоса были не очень выражены. После 9 месяцев терапии мы предложили девочке прийти на прием с мамой.
При разговоре сразу стало ясно, что и у мамы есть проблемы с фонацией. Мама - медицинская сестра в поликлинике, по роду деятельности говорить приходится много, жалуется на быструю утомляемость голоса, периодическую охриплость. Субъективно - диапазон голоса сужен, говорит тихо, достаточно часто прокашливается. Подобное состояние появилось после операции на щитовидной железе, проведенной несколько лет назад.
После занятий с фонопедагогом обеих (и мамы, и дочери) у девочки отмечена выраженная положительная динамика. Мама также отмечает улучшение голоса, хотя нерегулярность ее занятий мешала существенному улучшению качества голоса.
Девочка наблюдалась нами в течение трех лет, эндоларингоскопиче-ская картина нормализовалась (рисунки), но после поступления в высшее учебное заведение в другом городе динамическое наблюдение прекратилось.
Особое внимание должно уделяться гигиене голоса в период мутации.
Большинство исследователей настаивают на голосовом режиме и считают, что пение в этот период противопоказано. Следует избегать пения в хоре в период мутации, хотя индивидуальное сольное пение под руководством опытного педагога может быть полезным. Однако опытные педагоги могут правильно определить физиологически оптимальную тональность и проводить индивидуальное обучение. Кроме того, повышенная заболеваемость простудными заболеваниями, развитие ларингитов, как возможных осложнений, может способствовать развитию органической патологии у детей с до этого физиологически протекающей мутацией.
Большую пользу могут оказать активные диспансеризации детского населения. На основании собственного опыта, мы убедились, что в ряде случаев нарушения голоса остаются незамеченными. Поэтому врач-отоларинголог, знакомый с основными положениями фониатрии, может услышав изменение тембра (резонанса, частоты или высоты основного тона), направить ребенка на углубленное эндоскопическое обследование, выявив имеющуюся патологию на ранней стадии, обратив внимание родителей и педагогов на ее наличие.
Таким образом, можно заключить, что работа по коррекции и профилактике нарушений голоса у детей должна начинаться в более ранние сроки и проводиться комплексно.
