Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Современное состояние этиопатогенеза нарушений голоса 13
1.2. Диагностика нарушений голоса 20
1.3. Методы лечения дисфоний 25
1.4. Применение транквилизаторов дневного действия 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования 38
2.2.1. Слуховая оценка голоса: 38
2.2.2. Определение времени максимальной фонации 38
2.2.3. Электроларингостробоскопия 38
2.2.4. Оценка фонаторных колебаний 39
2.3. Исследование состояния вегетативной нервной системы 40
2.3.1. Выявление признаков вегетативной дисфункции 40
2.3.2. Методика применения спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) 40
2.4. Оценка тиреоидного гормонального статуса 42
2.4.1. Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови 42
2.4.2. Определение тироксина свободного (Т4 свободный) в сыворотке крови 43
2.5. Оценка функции внешнего дыхания 44
2.6. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем 45
2.7. Морфологическое исследование образований голосовых складок 45
2.8. Статистическая обработка результатов 45
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных с рециди-вирующими нарушениями голоса 47
3.1. Результаты клинического обследования и выявленные виды рецидивирующих нарушений голоса 47
3.2. Состояние показателей вегетативного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса 52
3.3. Состояние показателей тиреоидного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса 54
3.4. Функция внешнего дыхания у больных с рецидивирующими нарушениями голоса 54
3.5. Функциональные показатели голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса 55
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса 5 8
4.1. Функциональная характеристика голоса б 1
4.1.1. Степень охриплости 61
4.1.2. Время максимальной фонации 61
4.1.3. Индекс вибраторной недостаточности 68
4.2. Состояние вегетативной нервной системы 68
4.3. Показатели качества жизни, связанного со здоровьем 75
4.4.Клинико-морфологическая оценка новообразований голосовых складок
4.5. Медико-социальная эффективность применения грандаксина в составе комплексного лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса
4.6. Алгоритм обследования и лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса заключение 86
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы
- Применение транквилизаторов дневного действия
- Определение времени максимальной фонации
- Определение тироксина свободного (Т4 свободный) в сыворотке крови
- Состояние показателей вегетативного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросам нарушения голоса уделяется постоянное внимание ученых. За последние годы наиболее широкие исследования проводятся в ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» г. Москвы и в Санкт- Петербургском НИИ уха, горла носа и речи. Однако, несмотря на постоянное внимание, уделяемое в научной литературе голосовым расстройствам, многие вопросы диагностики, лечения, изучения нервно-соматического статуса, вегетативных нарушений, остаются до настоящего времени недостаточно изученными (Орлова О.С., 1998; Василенко Ю.С., 2002; Плешков И.В., 2003; Янов Ю.К., 2005; Иванченко Г.Ф., 2006; Радциг Е.Ю., 2007; Dietrich М, 2008; Lowell SY, 2008).
Исследования нарушений голоса проводились при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (Агапова Т.Н., 1997; Kosztyla-Hojna В., 1997), хронических неспецифических заболеваниях легких (Бачерикова Е.А., 1997; Vertigan А.Е., 2007; Bhalla R.K., 2008), при эндокринных расстройствах при патологии щитовидной железы, женской половой сферы, при сахарном диабете (Бойкова Н.Э., 2000, 2001), аутоиммунных заболеваниях (Ylitalo R., 2003), при длительном воздействии табачного дыма у курильщиков (Wiskirska-Woznica В., 2004), у работников промышленных производств (Осипов В. Д., 2005), у учителей при воздействии компонентов мела (Chevalier D., 2005; Baumgartner B.J., 2006), при неврологических расстройствах (Fisher В., 2005; Fox С, 2006; Sapir S., 2008), при гастроэзофагальном реф-люксе (Немых О.В., 2006; El Sharkawi А., 2002), при патологии слуха (Куре-нева Е.Ю., 2005; Шидловская Т. А., 2007).
Целый ряд исследований посвящен изучению нарушений голоса у лиц голосо-речевых профессий (Степанова Ю.Е., 1998; Калинин М.А., 2000; Осипенко Е.В., 2004; Василенко Ю.С., 2005; Бегляров М.Э., 2005; Зеленкин Е.М., Орлова О.С., 2006; Gomez-Vilda Р., 2007; ShohetM.R., 2008).
В научной литературе преобладает методологический подход к проблеме фонации, основанный на теории системной организации функций (Анохин ПК., 1971, Нефедьев Ф.С., 2005; Mahler L. 2007). В соответствии с этими представлениями для формирования единой голосо-речевой функциональной системы человека требуется согласованное взаимодействие различных физиологических органов и систем (Максимов И., 1987; Осипенко Е.В., 2003; Бабияк В.И., 2007). В процессе фонации происходят компенсаторно-приспособительные реакции кардио-респираторной, газотранспортной и других систем, направленные на сохранение гомеостаза организма (Судаков К.В., 2000; Степанова Ю.Е., 2002; Флейшман А.Н., 2004; Шустова Т.Н., 2007).
Клинико-физиологическая оценка функционального состояния голосо-речевой системы и сопутствующих фонации компенсаторно-приспособительных реакций имеет большое значение для лечения и профилактики голосовых нарушений, профессионального отбора (Зенгер В.Г., Осипенко Е.В. 2004).
В последнее время в лечении голосовых расстройств наибольшее распространение нашли фониатрические и фонопедические методы восстановления голоса с применением лекарственных средств и малоинвазивных хирургических воздействий (Лебедев И.А., 1993; Алиметов Х.А., 1995; Орлова О.С., 1998; Иванченко Г.Ф., Демченко Г.В., 2006; Яхин К.К., 2007).
Однако, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в лечении больных с нарушением голоса, результаты не всегда достаточно эффективны (Василенко Ю.С., 2006; Lowell S.Y., 2008; Dietrich М., 2008). Это связано со сложностью этиопатогенеза голосовых расстройств: воздействием экологических, стрессовых факторов, нарушением гормонального баланса организма, организационными вопросами - недостаточным числом фониатрических кабинетов, их укомплектованностью современным диагностическим оборудованием, недостаточной укомплектованностью кадрами.
Вместе с тем, неадекватное, либо несвоевременно начатое лечение, в условиях оториноларингологического приема в поликлинике, куда впервые обращаются большинство больных с нарушением голоса, затягивает сроки
выздоровления и нередко способствует переходу острого процесса в латентный, хронический, а также может приводить к профессиональной непригодности пациента. Литературные источники свидетельствуют, что у большинства больных выявляется вегетативная дисфункция, которая может говорить о функциональной недостаточности диэнцефальной области, имеющей связь с гортанными нервами и обеспечивающей индивидуальный тембр голоса (Фельбербаум Р.А., 1972; Дмитриева И.А., 2007; Юрков А.Ю., 2007; Е1 Sharkawi А., 2002; Fisher В., 2005; Sapir S., 2007). Таким образом, неустойчивость вегетативного баланса можно рассматривать как пусковой механизм, способствующий развитию и формированию нарушений голоса. Таким больным нередко выставляют диагноз «функциональная дисфония» и применяют лечебно-реабилитационные методы, которые без достаточной медикаментозной коррекции вегетативного расстройства нередко малоэффективны (Фадеева И.А., 2000; Юрков А.Ю., Шустова Т.И., 2004; Василенко Ю.С., 2006).
Вместе с тем имеются сведения о том, что характер нарушений голоса взаимосвязан со степенью выраженности и структурой психоэмоциональных расстройств пациента (Лебедев И.А., 1993; Орлова О.С, 2000; Baumgart-ner B.J., 2006; Ban J.H., 2007). Нарушения голоса приводят к возникновению фобий, что обусловлено естественной психологической, а затем психопатологической реакцией тревожного круга. Большая длительность голосовых расстройств сопровождается астенией. Преобладание в клинической картине депрессивных расстройств и различных вариантов невротического развития увеличивает длительность нарушений голоса и усложняет их клиническую картину от естественной реакции страха потери голоса до развития невротического состояния. Одновременно происходит переход функциональной патологии голоса в виде афоний, гипотонусных дисфоний и дискинезий в органическую - в виде узелков, полипов голосовых складок (Яхин К.К., Галиул-лина Л.К., 2007; Huang D.Y., 2008).
Ряд исследователей отмечает важную роль коррекции вегетативной дисфункции при патологии глотки, голосовых расстройствах как органического, так и функционального генеза (Шустова Т.И., 2004; Юрков А.Ю., 2004; Дмитриева И.А., 2007; Яхин К.К., 2007; Рудин, Л.Б., 2008).
Таким образом, недостаточная изученность и сложность этиопатогене-за голосовых расстройств, недостаточная эффективность существующих методов лечения, диктует необходимость поиска и разработки новых подходов к диагностике и лечению больных, с учетом состояния и коррекции вегетативной нервной системы.
Цель исследования:
Повысить эффективность диагностики и лечения больных с рецидивирующими нарушениями голоса с учетом состояния и коррекции вегетативной нервной системы.
Задачи данного исследования:
Определить при каких заболеваниях наиболее часто встречаются рецидивирующие нарушения голоса.
Изучить состояние вегетативного, тиреоидного статуса, параметры внешнего дыхания у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.
Провести сравнительный анализ динамики клинико-функциональ-ных характеристик голоса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса в процессе комплексного лечения с применением грандаксина.
Оценить эффективность применения грандаксина в комплексном лечении у больных с рецидивирующими нарушениями голоса.
Научная новизна
Впервые выявлено, что у всех больных с рецидивирующими нарушениями голоса имеются проявления вегетативной дисфункции.
Впервые определено, что вегетативная дисфункция у больных с рецидивирующими нарушениями голоса проявляется в виде энергодефицитного состояния организма, которое квалифицируется как напряженный вегетативный баланс.
Разработан новый способ коррекции лечения функциональных нарушений голоса путем включения в комплексную терапию грандаксина и игло-рефлексотерапии на основе применения спектрального анализа вариабельности ритма сердца (патенты РФ на изобретение №2284806 от 10.10.2006; №2299009 от 20.05.2007).
Впервые установлено, что добавление грандаксина в существующий распространенный метод комплексного лечения рецидивирующих голосовых расстройств приводит к снижению напряженности вегетативного баланса, обеспечивает надежный терапевтический эффект и стойкое восстановление голоса.
Практическая значимость
Разработанный метод добавления грандаксина в комплексное лечение позволяет значительно сократить сроки лечебно-реабилитационных мероприятий и восстановления голосовой функции, предотвращает рецидивы заболевания у пациентов с рецидивирующими нарушениями голоса. Разработанный алгоритм комплексной терапии рецидивирующих нарушений голоса, с учетом вегетативного статуса больного, может применяться в практике фо-ниатров, оториноларингологов и других специалистов, как в условиях поликлиник, так и в ЛОР-стационарах, ЛОР-клиниках.
Внедрение в практику
Разработанный метод применяются в клинической практике огорино-ларингологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, консультативной поликлиники МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, в отделе фониатрии микрохирургии гортани ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А.Н. Зимина ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту:
Рецидивирующие нарушения голоса сопровождаются вегетативным дисбалансом, энергодефицитным состоянием организма, значимым снижением уровня качества жизни пациента.
Применение грандаксина в комплексном лечении рецидивирующих голосовых расстройств патогенетически обосновано и обеспечивает достаточный эффект при лечебно-реабилитационных мероприятиях по сравнению с распространенным лечением.
Применение грандаксина в комплексном лечении рецидивирующих голосовых расстройств сокращает сроки временной нетрудоспособности, лечебно-реабилитационных мероприятий, рецидивов заболевания.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2007, 2008), в материалах XVII съезда оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье человека. Образование. Медицина» (г. Новокузнецк, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2008), научно-практической конференции Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (г. Новокузнецк, 2008), на Ученом совете Новокузнецкого ГИУВа (г. Новокузнецк, 2008), на Ученом совете ФГУ «Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА» (г. Москва, 2008).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в рецензируемых изданиях. Получены 2 патента Российской Федерации на изобретения.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно проведен набор пациентов, их клиническое обследование, интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.
Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, травм носа, около-носовых пазух и гортани» (Г.Р. № 01.9.50005334).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав о материалах и методах исследования, результатах собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами, 26 рисунками. Библиография включает 209 источников, из них 156 отечественных и 53 иностранных.
Применение транквилизаторов дневного действия
Расстройства фонации рассматриваются как заболевания отдельных или всех её звеньев (нервов, мышц, суставов, слизистой оболочки, рефлекторных механизмов) на соответствующем эндокринном и вегетативном фоне (Максимов И., 1987; Иванченко Г.Ф., 2006; Baumgartner В.J., 2006).
При органических заболеваниях голосового аппарата применяется консервативное и хирургическое лечение. Абсолютно показан голосовой покой в течение первых дней заболевания и щадящий голосовой режим до конца лечения. Лечение острого и обострения хронического ларингита строится на принципах противовоспалительной терапии. Применяются антибиотики группы макролидов, специфичные для бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей десенсибилизирующие препараты, отхаркивающие средства. Физиотерапевтические процедуры включают УВЧ, ингаляции с антибактериальными препаратами, ферментами, минеральной водой, травами, спелеотерапия. Придается большое значение местному лечению в виде лава-жей, орошений и вливаний лекарственных растворов в гортань (гидрокортизон, гентамицин, циклоферон) (Осипов В. Д., 2005; Демченко Г.В., 2006; Рябова М.А., 2007; Franco R.A., 2006).
Эндоларингеальное удаление доброкачественных новообразований проводится под контролем микроскопа, с применением эндоскопической техники (Мустафаев Д.М., 2008; Orecka В., 2005; Fira R., 2006). По данным Г.Ф. Иванченко в начальной стадии узелки голосовых складок поддаются консервативному лечению с применением препаратов гидрокортизона, десенсибилизирующей терапии. По достижении терапевтического эффекта проводится ортофоническое лечение и коррекция голосоведения. Показания для оперативного лечения рекомендуется оценивать после того, как исчерпаны возможности консервативного (Иванченко Г.Ф., 2005).
Лечение функциональных дисфоний требует обязательной консультации невролога и психоневролога для выявления неврологической микросимптоматики, особенностей личности пациента, ведущего психопатологического синдрома и назначения достаточной седативної! или стимулирующей терапии (Рябченко А.Т., 1964; Яхин К.К., 2007; Archer G.J., 2007). В составе медикаментозной терапии применяются седативные средства в виде мезапа-ма, элениума или триоксазина. В случае гипофункции гортани назначаются стимуляторы в виде препаратов женьшеня, элеутерококка, пантокрина, Ге-римакс (Рудин Л.Б., 2008), в случае гиперфункции - спазмолитики (но-шпа, мидокалм, никошпан) (Телеляева Л.М., 1990; Василенко Ю.С., 2002). Для местного лечения рекомендуются вливания в гортань раствора адреналина 0,1%, ингаляции с настоями трав (аптечной ромашки, сосновых почек) или масляные (Морозов В.П., 1967; Василенко Ю.С., 2002). Авторами особо отмечается положительная роль гомеопатических препаратов (Гаращенко Т.П., 2002; Радциг Е.Ю., 2006).
Особую роль многие авторы отводят фонопедической терапии (дыхательной и артикуляционной гимнастике), с помощью которой пациент получает возможность волевого контроля голоса и координации возможных нарушений голоса в будущем, готовит себя к длительным голосовым нагрузкам и получает основы аутогенной тренировки (Шамшева Т.Е., 1966; Орлова О.С., 1998; Михалевская И.А., 2006; Осипенко Е.В., 2006; El Sharkawi А., 2002; Mahler L., 2007; Yun Y.S., 2007; Behrman А., 2008). Предлагаются дополнительные способы реабилитации голоса у больных дисфонией методом ней-ромышечной электрофонопедической стимуляции гортани (Шиленкова В.В., 2007), путем применения рефлексотерапии и биологической обратной связи (Зеленкин Е.М., Орлова О.С, 2002), с использованием санаторно-курортных условий (Василенко Ю.С., 2006).
В последние десять лет изучается вопрос коррекции вегетативной дисфункции применении к лечению голосовых расстройств (Юрков А.Ю., Степанова Ю.Е., 2000, 2006; Янов Ю.К., 2005).
По данным научной неврологической литературы для коррекции нарушения состояния вегетативного баланса рекомендуются схемы лечения сипа-тикотонии и ваготонии. Симпатикотония отражает преобладание эрготроп-ных катаболических реакций в организме, состояние хронического стресса. Поэтому при симпатикотонии неврологи и фармакологи рекомендуют седа-тивные фитосредства, фенибут, пантогам, пикамилон, адреноблокаторы (об-зидан и др.), мембраностабилизирующие препараты, дезагреганты (Харке-вич Д.А., 2001; Вейн A.M., 2003). С целью коррекции электролитных нарушений в первую очередь назначаются препараты калия и магния (Яхин К.К., 2007).
Ваготония отражает преобладание трофотропных реакций в организме, предрасполагает к гиперреактивности бронхов, гиперсекреции пищеварительных желез, аллергии, нарушениям микрогемоциркуляции, астенодепрес-сивным состояниям. Поэтому при ваготонии многими авторами рекомендуется применение адаптогенов, атропинсодержащих препаратов, амизила, "дневных транквилизаторов", антидепрессантов, нейролептиков, церебро-протекторов. При ваготонии рекомендуется назначение витаминов В6 и С, препаратов кальция (Александровский Ю.А., 2000; Артеменко А.Р., 2001; Воронина Т. А., 2002; Калуев А. В., 2004).
Определение времени максимальной фонации
Обследование проводилось на момент первичного обращения пациента и через 3 месяца от начала лечения, по шкале балльной оценки, предложенной A.M. Вейном в виде опросника для пациентов (см. приложение 1).
Обследуемый самостоятельно подчеркивает соответствующий ответ «Да» или «Нет». Каждому симптому в случае положительного ответа на соответствующий вопрос придано соответствующее количество баллов от 1 до 10. Общая сумма баллов у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае превышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дисфункции.
Спектральный анализ ВРС проводился на базе Центра диагностики и коррекции нейровегетативных, профессиональных и психосоматических нарушений, ГУ ЫИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний Сибирского отделения РАМН. Исследование выполнялось амбулаторно. В состав технических средств, входили: электроды; интерфейс; программное обеспечение обработки данных и методики работы; компьютер типа IBM AT/XT с процессором Pentium. Порядок работы с прибором ЭКГ-триггер изложен в прилагаемых к нему инструкциях. Спектральные программы и медицинская документация разработаны в лаборатории прикладной физиологии ГУ НИИ КПГ и ПЗ РАМН в 1990-1991 гг., в Центре диагностики и коррекции нейровегетативных, профессиональных и психосоматических нарушений, на предприятии «Вертекс» в 1992 г. Программа выполнена в виде пакета SPECTR и позволяет вводить данные в реальном времени с визуализацией и фильтрацией сбойных значений, вычислять спектр введенного сигнала, определять положение пиков в трех частотных диапазонах спектра и их величину, вычислять статистические параметры введенного кардиосигнала, сохранять введенные данные в файле данных для последующей обработки и обрабатывать повторно записанные данные.
Съем информации проводился по определенным правилам и в условиях, соответствующих требованиям, описанным в руководствах по изучению вегетативной нервной системы и основного обмена (Вейн A.M., 2003). В по ложении больного сидя с электродами на руках записывались 256 интервалов R-R ЭКГ. Затем проводились две функциональные нагрузки — умственная (обратный счет в уме) и гипервентиляционная (глубокое диафрагмальное дыхание), между ними - два этапа восстановления. Спектрограмма регистрировалась в течение всей пробы и в восстановительном периоде, таким образом, получалась комбинация из пяти спектров.
При анализе спектральных показателей выделяли три пика — ультранизкочастотный (VLF) от 0,004 до 0,08 Гц, низкочастотный (LF) от 0,09 до 0,16 Гц и высокочастотный (HF) от 0,17 до 0,5 Гц с вычислением их мощности в баллах, где за один балл принята международная единица спектральной плотности мощности (СПМ). равная 1 с2/Гц-100. Уровень адаптационной и энергетической активности определялся по СПМ ультранизкочастотных или очень медленных колебаний (VLF).
На основе спектральных исследований ВРС опытным путем установлено, что нормальными показателями спектрограммы является СПМ VLF от 30 до 130 баллов, при уровне СПМ меньше 30 баллов - низкая колебательная активность, соответствующая состоянию энергодефицита. При СПМ VLF более 130 баллов определяется высокий уровень медленных колебательных процессов или гиперадаптоз.
В предлагаемом нами способе при выявлении низкого уровня энергетики ВРС (0-30 баллов) прогнозировался неблагоприятный тип клинического течения расстройства голоса. У таких пациентов снижены: интенсивность обменных процессов в тканях, уровень гормонов, истощены системы энергообеспечения.
К основному лечению добавлялась терапия в виде грандаксина, чтобы избежать значительного угнетения функции голосовых мышц (без эффекта миорелаксации). Таким образом достигался эффект от лечения при рецидивирующих голосовых расстройствах. При среднем уровне энергетики ВРС (30-130 баллов) прогноз заболевания благоприятен, лечение проводилось по обычной схеме. При высоком уровне энергетики ВРС (130 и выше баллов) прогнозировались возможные функциональные нарушения обмена веществ, гипоталамические нарушения, так как у этих больных активизирована сим-патоадреналовая система, увеличена функция щитовидной железы, что приводит к увеличению синтеза глюкокортикоидов, тиреогормонов. Прогноз оценивался как благоприятный
Определение тироксина свободного (Т4 свободный) в сыворотке крови
Оценка вегетативного статуса пациентов с помощью шкалы балльной оценки проявлений вегетативной дисфункции Вейна показала следующее.
Все больные набрали более 15 баллов по данным карт опросников. Среднее количество баллов было 41,2, что соответствовало наличию синдрома вегетативной дисфункции у всех больных. Все пациенты были консультированы неврологом перед проведением тестов спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС). По данным спектрального анализа ВРС выявлено, что спектральная плотность мощности очень медленных колебаний (СПМ VLF) ВРС, отражающих степень активации церебральных эрготроп-ных систем, была ниже пределов «нормального коридора» от 30 до 130 баллов, то есть менее 30 баллов у всех 86 больных. Таким образом, выявлено состояние вегетативной дисфункции в виде энергодефицита и напряженного вегетативного баланса. Данные приведены в табл. 7 и на рис. 5.
При оценке функции щитовидной железы выявлены следующие данные. Показатели тиреотропного гормона (ТТГ) находились в пределах нормы: от 1,67 до 2,68 мкМЕ/л. Показатели тироксина (Т4) также не имели отклонений от нормальных: от 11,25 до 16,29 пмоль/л. Данные приведены в табл. 8 с учетом разделения пациентов на группы в отношении назначаемого лечения.
При проведении статистического анализа данных гормонального тиреоидного статуса больных с рецидивирующими нарушениями голоса достоверных отклонений от нормальных показателей, которые можно оценить как наличие гипотиреоза также не было выявлено: р=0,14 для тиреотропного гормона, р=0,12 для тироксина.
Фонационное дыхание у всех больных оценивалось по жизненной емкости легких и объему форсированного выдоха за первую секунду. Показатели ЖЕЛ находились в пределах от 3,85 до 4,55 литра у женщин, от 4,27 до 5,33 литра у мужчин. Данные приведены в табл. 8 с учетом разделения пациентов на группы в отношении назначаемого лечения.
При слуховой оценке голоса на момент первичного обращения афония и тяжелая степень охриплости (соответственно 5 и 4 балла) не определялись ни у кого, средняя степень охриплости была выявлена у 66 больных (3 балла), легкая степень охриплости была у 18 больных (2 балла), глухой голос определялся у 2 пациентов (1 балл).
На основании обследования контрольной группы здоровых лиц (252 пациента) выявлено, что время максимальной фонации у мужчин составило 20,7±1,32 с, у женщин 15,6 ± 0,74 с. и было принято нами за норму. Диапазон индивидуальных колебаний времени фонации составлял у женщин от до 38 с, а у мужчин от 10 до 35 с. Различие в показаниях времени максимальной фонации у одного и того же лица при повторных исследованиях с соблюдением идентичных условий проведения пробы, было незначительным и не превышало 2-3 с. Показатели времени максимальной фонации не соответствовали норме у всех 86 больных и составили: у женщин 9,76±1,58 с, у мужчин 11,92±1,79 с.
При проведении ларингостробоскопии были выявлены следующие изменения. При гипотонусной дисфонии у 38 больных выявлены ослабленные, медленные фонаторные колебания голосовых складок, с малой амплитудой и неполным закрытием голосовой щели. У 36 больных выявляли отчетливое смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок. Индекс вибраторной недостаточности (ИВН) у этих больных находился в пределах от 1,6 до 2,0 баллов.
Из 4 больных с гипертонусной дисфонией. у двух выявлена неподвижность, напряжение, отсутствие собственных колебаний голосовых складок, голосовая щель была сомкнута, у двух больных неподвижность голосовых складок сочеталась с недолгими периодами быстро исчезающих, мелких колебаний. ИВН у этих больных составил 2,0-2,2 баллов. У 4 больных с фонастенией выявлены беспорядочные колебания голосовых складок с малой амплитудой, отсутствие эффекта краевого смещения слизистой оболочки, частый и умеренный темп колебаний. ИВН был от 1,2 до 1,6 балла.
При органической патологии гортани (42 пациента) были выявлены узелки, полипы голосовых складок и 13 случаев хронического катарального ларингита.
При узелках голосовых складок (14 больных) фонаторные колебания определялись в большинстве случаев (87%), они были равномерными, с малой или средней амплитудой, у всех больных определялся положительный симптом смещения слизистой оболочки края голосовой складки с двух сторон. При неодинаковых по размеру узелках определялись неравномерные ко лебания голосовых складок. При наличии полипов (15 больных) фонаторные колебания на стороне поражения отсутствовали. При хроническом ларингите (13 больных) колебания голосовых складок были резко ослабленными, с малой амплитудой, сопровождающиеся недлительными остановками. Феномен краевого смещения слизистой оболочки в 70% был отрицательным. При органической патологии гортани ИВН составил от 2,0 до 2,2 баллов.
Состояние показателей вегетативного статуса у больных с рецидивирующими нарушениями голоса
На момент первичного обращения средние показатели ИВН в обеих группах были значительно больше 1 балла. В основной группе показатели ИВН составили 1,77±0,25 балла, в сравнительной - 1,83±0,19 балла.
На 7 день от начала лечения ИВН в основной группе уменьшился до 1,29±0,1 балла, в сравнительной до 1,42±0,07 балла.
На 14 день от начала лечения средний показатель ИВН в основной группе составил 1,11±0,11 балла, в сравнительной - 1,32±0Д2 балла. Нормальный показатель (1,0 балл) в основной группе определялся у 20 пациентов (50% ), в то время как в сравнительной ИВН пришел к норме только у 1 пациента (2%).
Через 3 месяца от начала лечения, на контрольном осмотре показатели ИВН в основной группе стали нормальными - 1,03±0,05 ( 1) балла у 39 (89%) пациентов. Тогда как показатели ИВН сравнительной группы стали нормальными у 10 (24%) пациентов, у остальных 32 (16%) составили 1,17±0,08 и (межгрупповые различия достоверны, р=0,03).
Анализ полученных данных приведен в виде графиков и гистограмм на рис. 15, 16, 17, 18. Графически отражена значительная положительная динамика ИВН у больных основной группы по отношению к сравнительной.
Оценка вегетативного статуса пациентов с помощью шкалы балльной оценки проявлений вегетативной дисфункции Вейна показала следующее.
При первичном обращении все больные в среднем набрали более 15 баллов: в основной группе 42,55 баллов, в сравнительной группе - 39,81 балла. Таким образом, у всех пациентов выявлена вегетативная дисфункция (ВД) различной степени выраженности.
Через 3 месяца от начала лечения уровень вегетативной дисфункции в основной группе нормализовался у 34 (77%) пациентов, у остальных 10 (23%) больных снизился на 65,8% по сравнению с исходными данными. В сравнительной группе уровень вегетативной дисфункции не нормализовался ни у одного пациента, но снизился по сравнению с исходным на 27,8% (р 0,05). Данные статистического анализа приведены на рис. 19.
При проведении спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) выявлены следующие данные. В начале лечения у всех пациентов основной группы медианы спектральной плотности мощности (СПМ) очень медленных колебаний (VLF), отражающих степень активации церебральных эрготропных систем, соответствовали наличию энергодефицитного состояния организма у данной группы пациентов. В сравнительной группе было выявлено, что медианы СПМ VLF, были ниже 30 баллов и также соответствовали наличию энергодефицитного состояния организма у данной группы пациентов.
Через 3 месяца от начала исследования в основной группе показатели спектральной плотности мощности очень медленных колебаний ВРС (СПМ VLF) достоверно улучшились по всем пяти спектрам, данные соответствовали нормальным показателям (более 30 баллов) (р=0,02). Показатели СПМ VLF в сравнительной группе достоверно улучшились только при проведении теста умственной нагрузки и в обоих периодах восстановления (80,5 и 65 баллов), имели тенденцию к улучшению при проведении теста умственной нагрузки (54,5 балла), но статистически значимого отличия по сравнению с исходными данными не определялось (р=0,08).
В исходном состоянии в основной группе сниженными были показатели по параметрам: «Общее здоровье» (GH) - 40%, «Жизненная активность» (VT) -45%, «Социальное функционирование» (SF) - 50%, «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) — 50%, «Интенсивность боли» (ВР) - 41%. Показатели «Физическое функционирование» (PF) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», (RE) были выше 50%, то есть нормальными. Суммарные показатели «Физический компонент здоровья» (PHsum) и «Психический компонент здоровья» (MHsum) были ниже нормы - 48% и 35%.
В сравнительной группе показатели КЖСЗ были снижены по параметрам «Общее здоровье» (GH) - 47%, «Жизненная активность» (VT) - 45%; параметры «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) и «Интенсивность боли» (ВР) были в пределах нормы, соответственно 50% и 51%. Показатели «Физическое функционирование» (PF), «Социальное функционирование» (SF) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», (RE) были выше 50%. Суммарные показатели «Физический компонент здоровья» (PHsum) и «Психический компонент здоровья» (MHsum) были ниже нормы - 47% и 36%. Исходные данные компьютерной обработки анкет приведены на рисунках 21, 22.
Через 3 месяца от начала лечения в основной группе все показатели КЖСЗ улучшились и стали значительно выше 50%. Показатели «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP), «Интенсивность боли» (ВР) и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», (RE) достигли 100%. Суммарные показатели также улучшились: «Физический компонент здоровья» (PHsum) составил 56%, «Психический компонент здоровья» (MHsum) - 54% (р 0,05).
