Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Роль небных миндалин в системе иммунной защиты 10
1.2. Патогенез хронического тонзиллита 15
1.3. Хирургическое лечение хронического тонзиллита 16
1.4. Радиоволновая хирургия 17
1.5. Иммунокорригирующая терапия хронического тонзиллита 20
1.6. Гепон — новый отечественный иммуномодулятор 23
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 26
2.1. Клиническая характеристика больных 26
2.2. Характеристика используемой аппаратуры 30
2.3. Характеристика иммуномодулятора гепон 32
2.4. Лабораторно-инструментальные методы 33
2.5. Методика иммунологического обследования больных 37
2.6. Методы исследования клеточного иммунитета 38
2.7. Методы исследования гуморального иммунитета 42
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1. Техника классической и радиоволновой тонзиллэктомии 43
3.2. Результаты пробы «глотка» 55
3.3. Результаты термометрии подчелюстной области 58
3.4. Результаты термометрии слизистой оболочки передней нёбной дужки и щеки 60
3.5. Результаты цитологического исследования до и после тонзиллэктомии 64
3.6. Результаты реовазографии у больных хроническим тонзиллитом 68
3.7. Результаты субъективной оценки и объективной картины глотки у больных после тонзиллэктомии 71
3.8. Особенности иммунного статуса больных хроническим тонзиллитом 76
3.9. Реакция иммунной системы на тонзиллэктомию 85
3.10. Влияние гепона на иммунологические показатели в послеоперационном периоде 86
3.11. Оценка частоты кровотечений у оперированных больных 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Патогенез хронического тонзиллита
- Иммунокорригирующая терапия хронического тонзиллита
- Характеристика используемой аппаратуры
- Результаты термометрии подчелюстной области
Введение к работе
Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей, ими страдают от 4 до 10% населения нашей страны (В.Т.Пальчун, А.И. Крюков 2001). Ангина и хронический тонзиллит могут приводить к таким серьезным осложнениям как ревматические болезни, заболевания почек, системные васкулиты. Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия. На долю тонзиллэктомии приходится от 5 до 20% всех операций, выполняемых в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзилэктомии, техника ее выполнения не лишена недостатков. Возможность кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также других осложнений, обусловленных травматичностью операции, свидетельствуют о необходимости совершенствования этого способа лечения. Использование современных высокотехнологичных способов разреза и коагуляции тканей (лазер, ультразвук, электронож, радиоволна) позволяют не только оптимизировать процесс операции, но и предупредить развитие послеоперационных осложнений.
В последние годы появилась новая технология - радиоволновое воздействие на ткани. Радиохирургия основана на использовании энергии высокочастотной волны длиной 3,8 МГц (W.L. Maness, F.W. Roeber, 1978). При использовании этой частоты не происходит так называемой каутеризации тканей. К достоинствам радиоволновой хирургии относится минимальная травматичность и возможность быстро выполнить манипуляции, бескровное операционное поле, уменьшение послеоперационной боли, ускоренное заживление раны без грубого рубцевания. Воздействие на ткань тока высокой частоты происходит без традиционного давления и разрушения клеток. Рассечение происходит за счет тепла, образуемого в результате сопротивления клеток проходящему через них току высокой частоты. Интрацеллюлярная жидкость «закипает» и происходит своеобразный «взрыв клетки» (феномен выпаривания).
Принимая во внимание достоинства метода радиохирургии, его широкое применение в общей хирургии и других специальностях, а также практически полное отсутствие сведений об использовании радиоволны в лечении больных хроническим тонзиллитом, следует признать целесообразным изучение данного вмешательства при тонзиллэктомии.
У больных хроническим тонзиллитом установлено нарушение иммунного статуса, которое усугубляется в результате тонзиллэктомии (В.П.Быкова, 1995; А.В.Черныш, В.Р.Гофман, 1995). В 2001 году в России зарегистрирован отечественный иммуномодулятор гепон, который нашел применение в хирургии, урологии, дерматологии. В оториноларингологии он применялся при лечении хронического фарингита и аллергических риносинусопатиях (Т.С.Полякова, 2002).
Поэтому целью нашей работы явилось повысить эффективность хирургического лечения хронического тонзиллита путем использования радиоволновой хирургии и оценить влияние иммуномодулятора гепона на течение раннего послеоперационного периода.
Задачи исследования
Разработать технику тонзиллэктомии с помощью хирургической радиоволны;
Сравнить тонзиллэктомию, выполненную с помощью радиоволнового хирургического аппарата, с классическим способом, по частоте развития ранних и поздних послеоперационных кровотечений и скорости заживления раны;
Изучить влияние тонзиллэктомии на гуморальный и клеточный иммунитет в раннем послеоперационном периоде;
Разработать схему применения иммуномодулятора гепона и изучить его влияние на заживление раны и общий иммунитет в раннем послеоперационном периоде после тонзиллэктомии;
5. Оценить эффективность сочетания радиоволновой тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон».
Впервые показано, что радиоволновая тонзиллэктомия имеет преимущества перед традиционной, выражающиеся в отсутствии ранних и поздних послеоперационных кровотечений, уменьшении болевого синдрома, местной температурной реакции в раннем послеоперационном периоде, более быстром заживлении операционной раны.
Впервые установлено, что местное применение иммуномодулятора гепона в послеоперационном периоде уменьшает болевой синдром, длительность местной температурной реакции, способствует более раннему очищению и заживлению раны, снижает системный иммунный «острофазный» ответ на операцию.
У больных хроническим тонзиллитом в реакции иммунной системы на двустороннюю тонзиллэктомию помимо увеличения острофазных маркёров воспаления обнаружены признаки дополнительной активации нейтрофилов, усиления цитолитической активности комплемента, временного истощения Т-клеток.
Практическая значимость работы
Разработаны технические этапы тонзиллэктомии с помощью радиохирургического аппарата «Сургитрон».
Показано, что радиоволновая тонзиллэктомия, производимая с помощью аппарата «Сургитрон» по сравнению с традиционным удалением миндалин менее травматична и сокращает длительность местного воспаления, сопровождается более редкими послеоперационными осложнениями.
Установлено, что орошение послеоперационной раны иммуномодулятором гепоном способствует уменьшению местной воспалительной реакции и снижает «острофазный» ответ иммунной системы на тонзиллэктомию.
Внедрение в практику
Тонзиллэктомия с использованием радиоволнового хирургического аппарата «Сургитрон» внедрена в практику ЛОР-стационара ГКБ № 71 и ГКБ № 59, г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе методические рекомендации, монография в соавторстве.
Основные положения, выносимые на защиту
Использование высокотехнологичного радиоволнового воздействия дает возможность оптимизировать технику тонзиллэктомии.
Применение иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде уменьшает клинические признаки воспаления, ускоряет очищение и заживление операционной раны, уменьшает «острофазный» ответ на операцию.
Патогенез хронического тонзиллита
Патогенез хронического тонзиллита характеризуется многоплановыми нарушениями всех звеньев гуморального и клеточного иммунитета и до конца не уточнён. Важную инициирующую роль в развитии хронического тонзиллита у детей играет нарушение дренажной функции лакун небных миндалин из-за увеличения количества и гипертрофии фолликулов, застоя их содержимого и последующего нарушения локальных иммунных процессов (Вершигора А.Е., 1978; Черныш А.В, 1996).
Патогенез хронического тонзиллита не исчерпывается только этим механизмом. Нёбные миндалины контактируют с огромным числом антигенов, часто обладающих агрессивными свойствами. Антигенная перегрузка ткани миндалин оказывает влияние на их функциональное состояние, а устойчивость к антигенным нагрузкам существенно снижается при возникновении вторичного иммунодефицита. Уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов и их функциональной активности может служить предпосылкой к возникновению хронического тонзиллита (Черныш А.В.,1995). Затруднение эвакуации содержимого лакун небных миндалин с персистированием патогенных микроорганизмов существенно ослабляет иммунный потенциал небных миндалин и даёт толчок к развитию хронического тонзиллита (Мельников О.Ф.,1984). В патогенезе хронического тонзиллита рассматривают также и роль наследственного фактора (Змеев А.В., Филатов В.Ф., Паскевич И.Ф., 1987).
При наличии хронического воспаления в небных миндалинах, вызванном (3-гемолитическим стрептококком группы А возможен запуск аутоиммунногомеханизма, принимающего участие в патогенезе хронического тонзиллита и сопряженных с ним аутоиммунных заболеваний. Следствием данного механизма является вторичное иммуннодефицитное состояние, характеризующееся подавлением активности Т-супрессоров, поликлональной активацией В-лимфоцитов, образованием аутоантител, усилением экспрессии антигенов HLA-DR на эпителиальных клетках, появлением перекрестно реагирующих антигенов стрептококка и ткани макроорганизма (Лямперт И.М., 1988; Быкова В.П., 1996). Таким образом, патогенез хронического тонзиллита многолик, до конца не изучен, важную роль в хронизации и декомпенсации болезни играют нарушения иммунного статуса. В связи с эти в лечении больных хроническим тонзиллитом наряду с устранением воздействия антигенов, инициирующих патогенез заболевания, изучают возможности использования иммуннокоррегирующей терапии.
Принято считать, что хирургическому лечению должны быть подвергнуты больные с токсико-аллергической формой II (ТАФ II), больные с токсико-аллергической формой I (ТАФ I), после одного неэффективного курса консервативной терапии (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001).
Показаниями к операции при хроническом тонзиллите являются также местные сопряженные заболевания - паратонзиллярные абсцессы, развивающиеся вследствие декомпенсации защитных механизмов миндалин. В этом случае тонзиллэктомия (или абсцесс-тонзиллэктомия) может проводиться в «горячем», «теплом» и «холодном» периодах.
Тонзиллэктомия - одна из самых распространенных в оториноларингологии операций, частота которой составляет от 5 до 20% от всех хирургических вмешательств (Протасевич Г.С., 1999). Несмотря на многолетнюю историю тонзиллэктомии, заключающуюся в использовании разнообразных инструментов для ее выполнения, вопрос выбора оптимального инструментария для её выполнения и минимизации послеоперационных осложнений остается открытым.
В последние годы появились новые высокотехнологичные способы разреза и коагуляции ткани в виде лазерного, ультразвукового, электрического и радиоволнового ножей, которые позволяют не только упростить процесс операции, но и предупредить развитие нежелательных осложнений.
Начало радиоволновой хирургии было положено в 1978 году, когда W.L.Maness и F.W.Roeber в эксперименте установили, что оптимальной для разрезов и одновременной коагуляции биологических тканей является частота тока, равная 3,8 МГц. Поскольку данная частота соответствует частоте радиоволны, приборы, её генерирующие и используемые в хирургии, назвали радиохирургическими или радиоволновыми. Принимая во внимание, что термином радиохирургия принято называть внедрение в опухолевую ткань радиоактивного излучателя (Матякин Г.Г., 1989; Schindler Е.,1995 и др.), для исключения путаницы при обозначении обоих видов лечения, было предложено для описания высокочастотного (3,8 МГц) электрического воздействия использовать термин радиоволновая хирургия (Лейзерман М.Г. с соавт.,1998).
Исследованиями A.A.Goldstein (1978), J.A.Sherman (1982, 1994), W.F.White (1986) установлено, что радиоволновые хирургические аппараты обладают преимуществами перед другими электрохирургическими инструментами, в частности их применение не вызывает ожога и некроза тканей, окружающих разрез. Операционное поле вследствие коагуляции волной мелких сосудов выглядит более чистым, из-за отсутствия давления электрода на ткань процессы заживления происходят без грубого рубцевания. Возможность моделирования активного электрода сокращает время операции, облегчает работу в труднодоступных местах. Кроме того, применение радиоволновых хирургических аппаратов сокращает время операции, уменьшает послеоперационный болевой синдром и создаёт возможность использования местной анестезии.
Иммунокорригирующая терапия хронического тонзиллита
Ангина и хронический тонзиллит занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости взрослых и детей, ими страдают от 4 до 10% населения нашей страны (В.Т.Пальчун, А.И. Крюков 2001). Ангина и хронический тонзиллит могут приводить к таким серьезным осложнениям как ревматические болезни, заболевания почек, системные васкулиты. Радикальным способом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия. На долю тонзиллэктомии приходится от 5 до 20% всех операций, выполняемых в оториноларингологии. Несмотря на многолетнюю историю тонзилэктомии, техника ее выполнения не лишена недостатков. Возможность кровотечения в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также других осложнений, обусловленных травматичностью операции, свидетельствуют о необходимости совершенствования этого способа лечения. Использование современных высокотехнологичных способов разреза и коагуляции тканей (лазер, ультразвук, электронож, радиоволна) позволяют не только оптимизировать процесс операции, но и предупредить развитие послеоперационных осложнений.
В последние годы появилась новая технология - радиоволновое воздействие на ткани. Радиохирургия основана на использовании энергии высокочастотной волны длиной 3,8 МГц (W.L. Maness, F.W. Roeber, 1978). При использовании этой частоты не происходит так называемой каутеризации тканей. К достоинствам радиоволновой хирургии относится минимальная травматичность и возможность быстро выполнить манипуляции, бескровное операционное поле, уменьшение послеоперационной боли, ускоренное заживление раны без грубого рубцевания. Воздействие на ткань тока высокой частоты происходит без традиционного давления и разрушения клеток. Рассечение происходит за счет тепла, образуемого в результате сопротивления клеток проходящему через них току высокой частоты. Интрацеллюлярная жидкость «закипает» и происходит своеобразный «взрыв клетки» (феномен выпаривания).
Принимая во внимание достоинства метода радиохирургии, его широкое применение в общей хирургии и других специальностях, а также практически полное отсутствие сведений об использовании радиоволны в лечении больных хроническим тонзиллитом, следует признать целесообразным изучение данного вмешательства при тонзиллэктомии.
У больных хроническим тонзиллитом установлено нарушение иммунного статуса, которое усугубляется в результате тонзиллэктомии (В.П.Быкова, 1995; А.В.Черныш, В.Р.Гофман, 1995). В 2001 году в России зарегистрирован отечественный иммуномодулятор гепон, который нашел применение в хирургии, урологии, дерматологии. В оториноларингологии он применялся при лечении хронического фарингита и аллергических риносинусопатиях (Т.С.Полякова, 2002).
Поэтому целью нашей работы явилось повысить эффективность хирургического лечения хронического тонзиллита путем использования радиоволновой хирургии и оценить влияние иммуномодулятора гепона на течение раннего послеоперационного периода. 1. Разработать технику тонзиллэктомии с помощью хирургической радиоволны; 2. Сравнить тонзиллэктомию, выполненную с помощью радиоволнового хирургического аппарата, с классическим способом, по частоте развития ранних и поздних послеоперационных кровотечений и скорости заживления раны; 3. Изучить влияние тонзиллэктомии на гуморальный и клеточный иммунитет в раннем послеоперационном периоде;4. Разработать схему применения иммуномодулятора гепона и изучить его влияние на заживление раны и общий иммунитет в раннем послеоперационном периоде после тонзиллэктомии; 5. Оценить эффективность сочетания радиоволновой тонзиллэктомии с местным применением иммуномодулятора гепона в раннем послеоперационном периоде.
Характеристика используемой аппаратуры
Хронический тонзиллит — это общее инфекционное заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах, протекающее с периодическими обострениями в виде ангин. Оно характеризуется нарушением общей реактивности организма, обусловленным поступлением из миндалин в организм токсичных инфекционных агентов (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001).
Хронический тонзиллит занимает центральное место в ЛОР патологии и играет важную отрицательную роль в терапевтической клинике и педиатрии. (Преображенский Б.С, Попова Г.Н.,1970; Солдатов И.Б. 1975). Хроническим тонзиллитом страдают от 4% до 10% населения страны, несмотря на различные методы его лечения количество больных не уменьшается (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Тарасов Д.И., Морозов А.Б. 1991; Пономарев Л.Е., 2000; Андамова О.В., Рымша М.А., Педдер В.В., 2001).
В нашей работе мы использовали классификацию хронического тонзиллита, предложенную Б.С. Преображенским (1970) и доработанную В.Т. Пальчуном (1974). Выделяется три формы хронического тонзиллита.
Простая форма хронического тонзиллита характеризуется местными признаками (жидкий гной в лакунах, или пробки, признак Гизе, Зака, Преображенского, сращение миндалин с дужками, увеличение регионарных лимфоузлов), у 96% больных — ангины в анамнезе. Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.
Токсико-аллергическая форма I степени характеризуется признаками простой формы и общими токсико-аллергическими явлениями (периодический субфебрилитет, тонзиллогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, кардиалгии в период обострения не фиксируемые на ЭКГ, отклонения в лабораторных данных неустойчивы).
Токсико-аллергическая форма II степени характеризуется признаками I степени с более выраженными токсико-аллергическими явлениями (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на ЭКГ, кардиалгии вне обострения хронического тонзиллита, нарушение сердечного ритма, длительный субфебрилитет, функциональные нарушения почек, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных исследований), наличием сопряженных заболеваний. Известно множество ревматических, почечных, суставных заболеваний, сопряженных с хроническим тонзиллитом (Овчинников А.Ю. с соав., 1999). При наличии сопряженных заболеваний, которые бывают местными и общими, всегда ставится диагноз токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита.
В зависимости от расположения в полости глотки у человека различают глоточную, язычную, трубные и небные миндалины. Небные миндалины являются составным элементом иммунной системы человека. Исследованиями Хмельницкой Н.М.(1991); Быковой В.П.(1995), (1996); Brandzaeg Р. (1996) показано их участие в формировании системного и местного иммунитета, продукции антител и цитокинов.
Нёбные миндалины входят в состав лимфоидной ткани слизистой оболочки носоглотки и являются составной частью иммунного барьера слизистой ротоглотки и вторичным органом иммунной системы (Хмельницкая Н.М., Ланцов А.А., 1998; Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000). Небные миндалины расположены на боковых стенках ротоглотки, на перекрестке респираторного и пищеварительного трактов и являются основным рабочим звеном в лимфоидном кольце Вальдейера-Пирогова.
Свободная поверхность миндалины покрыта многослойным плоским эпителием, который в местах прилегания к нему зрелых фолликулов прерывается, в этих местах базальная мембрана отсутствует и здесь происходит свободная миграция и контакт лимфоцитов с внешней средой.
В паренхиме небных миндалин между соединительнотканными волокнами находится лимфоидная ткань, представленная диффузной межфолликулярной Т и В - зависимой, организованной в лимфоидные фолликулы (Бажора Ю.И., Драгомирецкий В.Д., 1988; Пальчун В.Т., Крюков А.И., 1997). Фолликулы небных миндалин устроены так же, как и в других лимфоидных органах, основой межфолликулярного пространства служит ретикулярная строма, в петлях которой располагаются лимфоциты. Особое значение в небных миндалинах имеет субэпителиальная зона диффузной лимфоидной ткани, прилегающая к эпителию и постоянно подвергающаяся антигенному воздействию.
В межфолликулярном пространстве обнаружены интердегетатные дендритные клетки - IDC-клетки (interdigitating cells) (Olarju В., 1987), выполняющие антигенпрезентирующую функцию в Т - клеточном иммунном ответе в межфолликулярной зоне.
Функцию антигенпредставления в небных миндалинах выполняют также фолликулярные дендритные клетки (ФДК), презентирующие антиген В-клеткам, они не мигрируют из мест своего расположения, а связывают антигены посредством рецепторов к компонентам комплемента.
В центрах размножения вторичных фолликулов обнаружен другой вид антигенпредставляющих клеток — дендритные клетки центров размножения, которые в отличие от ФДК экспрессируют белки МНС класса II и способны к миграции. В герментативных (зародышевых) центрах небных миндалин они взаимодействуют с Т-клетками (Быкова В.П., 1995; Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000; Hirschberg Н., Braathem L.R., Thorsby Е., 1982).
Результаты термометрии подчелюстной области
Перенос антигена через эпителиальный барьер осуществляется активно изучаемыми в последние годы М-клетками, которые были изначально открыты в эпителии пейеровых бляшек (Bockam D.E., Cooper M.D., 1973; Owen R.L., Jones A.L., 1974). В основании М-клеток имеются специальные карманы, в которых располагаются Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки и макрофаги. Антигены и микроорганизмы подвергаются трансцитозу в карманы М-клеток и далее в лимфоидную ткань (Ярилин А.А.,1999; Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д., 2000). В последствии М-клетки были найдены в эпителии носоглоточной и небных миндалин человека (Richardson J., Bouchard R., Ferguson C.C., 1976; Owen R.L., Nemanic P., 1978; Howie A.J., 1980). Можно предполагать, что М-клетки в глоточной и небных миндалинах, также как и в пейеровых бляшках осуществляют сбор и трансэпителиальный транспорт бактерий и вирусных антигенов.
М-клетки не относятся к числу антиген-презентирующих клеток, так как антигены, попадающиеся в эти клетки не подвергаются воздействию лизосомной системы и не происходит их процессинга (Kato Т., Owen R.L. 1994, SmikiaT.1996).
По мнению Brandzaeg Р. (1996), Арефьевой Н.А., Азнабаевой Л.Ф. (1997); Ройта А., Бростоффа Дж., Мейла Д., (2000); Siegel G. (1982) функция небных миндалин, как представителя лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми отличается от функций других органов лимфоидной системы и заключается в специфической защите слизистых оболочек дыхательных путей, которая определяется в первую очередь секреторным иммунитетом.
В лимфатических фолликулах небных миндалин активированные В-клетки мигрируют через кровоток в слизистые оболочки. Их экспрессия эндотелиальными клетками усиливается под влиянием провоспалительных цитокинов. Направление миграции обусловлено не столько участками слизистых оболочек, откуда первоначально мигрировали В-клетки, а зоной воспаления. Иммунобласты IgA+ В-клетки в дополнение к основной активации, происходящей в лимфатических фолликулах и фолликулярных структурах, получают стимулы со стороны Тп2-клеток (Мс Dermott M.R., Befeus A.D., Bienenstock J., 1982). Активированные ТЪ2-клетки слизистых оболочек секретируют цитокины, интерлейкины-4,5,6. Интерлейкин-5 поддерживает дифференцировку и пролиферацию преимущественно IgA+B-клеток, а интерлейкин-6 обуславливает размножение незрелых плазматических клеток и секрецию антител, преимущественно IgA класса, проникающего на поверхность слизистых и присоединяющего S-компонент (Ярилин А.А.,1999; Hocfakker S., E.van t Erve, 1993; Andersson J., Abrams J., Bjork L., 1994).
По данным Шубич М.Г., Авдеевой М.Г. (1997), Шубин М.Г., Авдеевой М.Г., Вакуленко А.Д. (1997), Ярилина А.А. (1999), Brandzaeg Р. (1984) гуморальный ответ связан с зародышевым центром, который возникает в первичных фолликулах в ходе Т-зависимого ответа В-лимфоцитов на воздействие антигена при участии Т-лимфоцитов, преимущественно CD4+ хелперов (Мс Millan, R. Wasik, Everett М.А., 1981; Dvoretsky P., Woo Go S., Levy R., 1982).
Механизмы иммунного ответа в миндалинах по современным представлениям осуществляются следующим образом: ретикулярный эпителий небных миндалин захватывает, связывает, а затем образует антиген т.н. антигенпредставляющими клетками, а также переносит иммунологическую информацию к лимфоцитам фолликулов. Важную роль при этом играют фолликулярные дендритные клетки. При их дефекте, обусловленном отсутствием выработки лимфотоксинов (фактор некроза опухоли), зародышевые центры не развиваются. В зародышевых центрах вторичных фолликулов происходит детерминация дальнейшего превращения В-клеток в плазматические (Romagnani S., Maggi Е., Amadori А., 1977; Siegel G.,1979), или В-клетки памяти (Kraal G., Weisman I.L., Butcher Е.С. 1982; Nieuwenhuis P., Veldman J.E., 1987; Sigal L.H., Ron J. 1994). Из зародышевых центров сформировавшиеся В-клетки поступают в кровоток.
В-лимфоциты, вовлекающиеся в иммунный процесс, сочетают функции вспомогательных антиген презентирующих и специфически реагирующих на антиген клеток и несут на своей поверхности молекулы МНС II класса в комплексе с фрагментами того антигена, который распознает их рецептор (Gazit Е., Mizrahi Y.,1979; Sigal L.H., Ron J., 1994). Взаимодействуя с белками, В-клетки переходят к моноклональной пролиферации и дифференцировке с образованием плазмоцитов, продуцирующих иммуноглобулины различных классов (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE). Об этом свидетельствуют работы Долгих В.Т. (1998); Lamelin J.P., Thomasset N., Brochier A. (1978); Korsrud R., Brandzaeg P. (1980).
В Т-зависимой межфолликулярной зоне находятся венулы с высоким эндотелием, или высокоэндотелиальные венулы. Они управляют циркуляцией лимфоцитов. При активации эндотелия высокоэндотелиальных венул экспрессируютя разнообразные моллекулы адгезии (Brandtzaeg Р., 1996).
По данным Ройта А. и др. (2000); Brandzaeg Р. (1984) между лимфоцитами и эндотелием образуются специфические лиганды, с помощью которых происходят их рецепторные взаимодействия, вследствие чего лимфоциты направляются в ткани-мишени. Это происходит за счет экспрессии эндотелием специфических для данного органа «адрессинов», так называемых молекул «хоминга». Адрессины экспрессирует только эндотелий венул лимфоидной ткани слизистых оболочек, что и объясняет избирательную рециркуляцию. Поэтому стимуляция антигеном лимфоцитов в небных миндалинах вызывает образование в области верхних дыхательных путей антител преимущественно SIgA.
Доказана патогенетическая роль апудоцитов миндалин (клеток, содержащих серотонин, норадреналин и соматостатин) в развитии иммунодефицитных состояний. При хроническом тонзиллите происходит выраженное увеличение апудоцитов, возрастает количество тучных клеток (Овчинников Ю.М., 1999).
