Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Хирургическое лечение больных хроническим гнойным средним отитом ...12
1.2 Пластика послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа 17
1.3 Компьютерная томография в диагностике хронического гнойного среднего отита. ...21
1.4 Микрофлора при хроническом гнойном среднем отите. Антибактериальная терапия .. ..26
1.5 Патоморфология хронического гнойного среднего эпитимпанита и эпимезотимпанита 33
Собственные исследования.
Глава 2 Материалы и методы исследования. 36
2.1 Общая характеристика обследованных больных. .36
2.2 Методика выполнения компьютерной томографии височных костей 40
2.3 Микробиологические исследования отделяемого из уха..:. 43
2.4 Морфологические исследования 47
Глава 3 Результаты исследования и их обсуждение 48
3.1 Возможности компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита...;.48
3.2 Динамика микрофлоры среднего уха в процессе, хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом ... ..63
3.3 Данные морфологических изменений височной кости при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните.74
3.4 Пластика послеоперационной полости при открытых вариантах санирующих операций на ухе 81
Заключение 92
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Пластика послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа
- Микрофлора при хроническом гнойном среднем отите. Антибактериальная терапия
- Методика выполнения компьютерной томографии височных костей
- Динамика микрофлоры среднего уха в процессе, хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом
Введение к работе
Актуальность работы
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов [63]. Распространенность этого заболеваниячпо данным разных авторов составляет 8,4 - 40,0 на 1000 населения [5; 35; 73; 83]. В структуре оториноларингологической заболеваемости ХГСО занимает второе-третье место, составляя 15,7-22,4 % [27; 61; 72; 81]. Среди всех форм хронического гнойного среднего отита у взрослых на долю хронических гнойных эпитимпанитов (ХГЭ) приходится 14,8 %, эпимезотимпанитов (ХГЭМ) - 16,6 % [27]. При этом* «тенденции к снижению заболеваемости одним из самых опасных заболеваний среднего уха, к сожалению, не отмечается» [79], а существует тенденция к повышению уровня распространенности хронических заболеваний среднего ухахреди населения России, [7].
Большая социальная значимость ХГСО обусловлена развитием тугоухости, затрудняющей общение, обучение и трудовую деятельность. Частые обострения заболевания ведут к временной, а иногда и стойкой'-потере трудоспособности. Принимая нередко неблагоприятное течение, процесс может распространиться на внутреннее ухо и в полость черепа [23; 61; 81; 92].
В последние годы для диагностики ХГСО все чаще используется компьютерная томография (КТ) височных костей, которая позволяет получить изображение, сравнимое с анатомическими срезами [22; 32].
Однако КТ височных костей используется больше при осложненных формах ХГСО или в случае предполагаемых аномалий среднего уха и не является обязательной процедурой перед плановой санирующей операцией на среднем ухе, как, например, обязательное выполнение КТ околоносовых пазух перед эндоскопической, эндоназальной хирургией [140; 148; 164]. Многие отохирурги ограничиваются отоскопией, аудиометрией и
5 классической рентгенографией височных костей. При этом степень распространенности патологического процесса, сохранность структур среднего уха (крыши антрума, аттика, кортикальной пластинки сигмовидного синуса, стенки канала лицевого нерва), наличие «бессимптомных» осложнений (экстрадуральные абсцессы, фистулы лабиринта, канал лицевого нерва, обнаженный в результате патологического процесса), а также различные анатомические варианты (предлежание сигмовидного синуса, низкое расположение dura mater средней черепной ямы) оказываются операционными находками [98; 164]. В таких случаях требуется принятие решения о дальнейшей хирургической тактике непосредственно во время операции. Некоторые авторы, сравнивая результаты КТ-исследования с хирургическими находками, считают, что метод КТ может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, рекомендуя ограничиваться четкими показаниями для исследования' [24]. Роль КТ височных костей в, планировании хирургического лечения при ХГЭ и ХГЭМ, а также предотвращении возможных операционных осложнений, обусловленных особенностями «хирургической анатомии» височной кости, недостаточно освещена в отечественной литературе.
Вопрос информативности и чувствительности метода компьютерной томографии в диагностике ХГСО, выявляемое холестеатомы методом КТ также широко дискутируется в литературе [24; 32; 37; 69; 155]. При этом часто приводимые данные относительно различных описываемых признаков носят противоречивый характер.
В' этиологии гнойного воспаления среднего уха важную роль играет микробный фактор [81]. При ХГЭ и ХГЭМ довольно часто хирургическое лечение приходится проводить на фоне отореи. В таких случаях обоснованно применение антибактериальных препаратов для создания благоприятных условий при заживлении раны в послеоперационном периоде. Поэтому знание микробного представительства среднего уха в процессе хирургического лечения является необходимым для адекватного выбора
препарата для эмпирической и целенаправленной антибиотикотерапии. Многие авторы отмечают тенденцию к постепенному изменению микробного «пейзажа» вследствие широкого внедрения современных мощных антибактериальных средств. Исследование микрофлоры среднего уха должно проводиться неоднократно в течение курса лечения [63; 83; 120].
Характерной особенностью патоморфологических изменений при эпитимпаните и эпимезотимпаните является вовлечение в процесс "костной ткани, которое носит характер остеита или костного кариеса [21; 56; 83]. Однако- публикации, посвященные вопросам патоморфологии' костных изменений при ХГЭ и ХГЭМ, малочисленны.
На современном? этапе приоритет хирургического метода лечения при эпитимпанитах и эпимезотимпанитах является общепризнанным [23; 56; 61; 63; 75; 81;. 83]. Наличие холестеатомы делает показания к санирующей хирургии абсолютными [19; 45; 56; 63; 75].
При ХГЭ' и ХГЭМ в сочетании с холестеатомош открытый вариант санирующих операций' благодаря' большим возможностям визуализации структурсреднего уха является методом выбора [56; 63; 75; 76; 83; 123]. При этом открытый вариант также может сочетаться с тимпанопластикой,, которая выполняется одномоментно или вторым этапом [17; 39; 51; 68; 77; 85; 87; 160; 166]. Открытый вариант предполагает формирование эпидермизированной трепанационной' полости в сосцевидном отростке. При этом особое значение* приобретает вопрос быстрой и-полной эпидермизации полости.
Заживление костной1 полости при пластике мастоидальной части раны кожным лоскутом реализуется по механизму вторичного заживления, длительность которого составляет в самом благоприятном случае 5-6'недель [Г5; 19; 20]. Формируемая эпидермальная выстилка часто оказывается несостоятельной* и наряду с другими факторами является причиной формирования т.н. «болезни оперированного уха» [59; 77]. Ю.В.Сельская и Ж.-Р.Милье [74] ключевым моментом неполного заживления
,-7 послеоперационных ран считают границу между эпидермизированной частью послеоперационной полости и сохраненной слизистой оболочкой барабанной полости. Процесс полной эпидермизации во избежание избыточного гранулирования должен быть достаточно быстрым. Барабанная полость, выстланная слизистой оболочкой, должна быть изолирована от полости сосцевидногоотростка^ выстланного эпидермисом.
Таким ' образом, разработка диагностических КТ-критериев* эпитимпанитах и эпимезотимпанита;, оценка «хирургической анатомии» среднего: уха с учетом чувствительностак и; информативности; метода компьютерной томографии височной кости, планирование, хирургического' вмешательства согласно;, данным; КТ и.-;-с. учетом патоморфологических измененийкостнотткани.среднегоухаявляютсяактуальными вопросами для< современной, отохирургиш Не менее важными являются- разработка адекватной методики1 антибактериальной терапиж при; хирургическом? лечении- больных ХЕЭ* и ХТЭМ: с учетом данных бактериального . мониторинга в процессе1 хирургического- леченияг №. поиск;;" способа; достижения» быстрой' и полной' эпидермизации*. мастоидального; отдела* раны при? открытых; вариантах санирующих операций при! эпитимпанитах ие эпимезотимпанитах с холестеатомой;
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и хирургического1 ЛЄЧЄНИЯ': больных хроническим, гнойным, эпитимпанитом и эпимезотимпанитом;
Задачи исследования
V. Провести сравнительный анализ операционных находок- и данных дооперационногоїисследования'компьютерной томографии височных/костей прИі хроническом» гнойном:эпитимпанитегиэпимезотимпаните::
2 Измерить и; сравнить параметры полостей; среднего* уха, (длина,
ширина; высота антрума.и аттика, ширина aditus; ad; antrum)- в-.норме й? при
хроническом гнойном.эпитимпаните и-эпимезотимпаните. -
3 Оценить микрофлору среднего уха при хроническом гнойном
эпитимпаните в процессе хирургического лечения, провести анализ
чувствительности микроорганизмов к наиболее часто применяемым
антибактериальным препаратам и разработать схему адекватной
антибактериальной терапии в процессе хирургического лечения на
основании полученных данных.
4 Провести патоморфологическое исследование костной ткани, взятой
при проведении хирургического лечения, у больных хроническим гнойным
.1 эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Оценить выраженность
патологических изменений в кости, визуально оцениваемой хирургом как
«патологически измененной», так и «здоровой».
5 Исследовать возможности кожно-надкостнично-фасциального
лоскута на ножке для пластики трепанационной полости при выполнении
санирующих операций открытого типа с тимпанопластикой или без нее у
больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.
Научная новизна
Продемонстрирована ценность метода компьютерной томографии височной кости в планировании хирургического подхода к очагу воспаления; при хроническом гнойном среднем отите и сведении возможных операционных осложнений к минимуму посредством дооперационного получения информации об анатомических особенностях строения среднего уха.
Впервые проведен мониторинг исследования микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом. Продемонстрирована эффективность предложенной схемы антибактериальной терапии, когда, хирургическое лечение проводится на фоне отореи. Показано, что курс системной терапии цефалоспоринами третьего поколения со дня операции с переходом на местное использование фторхинолонов в виде ушных капель в послеоперационном периоде позволил сократить сроки эпидермизации.
Предложена модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа на среднем ухе. Доказана эффективность использования кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидальнои части раны при санирующих операциях открытого типа с тимпанопластикой или без нее.
Научно-практическая значимость работы*
Сформулированные диагностические КТ-критерии хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита повышают диагностическую значимость метода компьютерной томографии в дооперационном обследовании пациента. Полученные данные об- информативности и чувствительности метода компьютерной томографии для характеристики различных признаков при* хроническом гнойном среднем отите ориентируют хирурга на адекватную оценку полученных данных. Четко обозначена * необходимость выполнения компьютерной томографии, височных костей перед каждой санирующей операцией, что позволяет хирургу оптимально > планироватьлтодход к очагу воспаления.
Данные, полученные в^ результате изучения динамики микрофлоры среднего уха в процессе хирургического лечения больных хроническим1, гнойным эпитимпанитом и антибиотикочувствительности высеваемых микроорганизмов, легли в основу предложенной схемы антибактериальной терапии, которая показала высокую эффективность и может быть рекомендована для* применения в клинической практике.
В большинстве случаев в кости, оцениваемой хирургом как «здоровая», сохраняются морфологические признаки кариозно-гнойного процесса, что обусловливает необходимость поиска методов, нормализующих процессы эпидермизации. послеоперационной» костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа. Предложенная^ модификация' способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута удовлетворяет этим требованиям, ускоряя процесс эпидермизации мастоидальнои части раны. Способ
10 технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертационной работы широко внедрены в лечебно-
диагностический процесс ЛОР-отделения Республиканской клинической
больницы имени Г.Г.Куватова Республики Башкортостан, ЛОР-клиники
Российского научно-практического центра аудиологии и
слухопротезирования, ЛОР-отделения МУГКБ №5 города Уфы, амбулатории
восстановительного лечения медицинского центра ООО «Меги» города Уфы.
Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе
студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов ИПО
кафедры оториноларингологии Государственного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет».
Материалы диссертации вошли в учебные пособия Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для студентов медицинских ВУЗов, слушателей института последипломного образования, оториноларингологов, педиатров и врачей общей практики «Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха» (Уфа, 2006), «Клинические лекции по отиатрии» (Уфа, 2007). Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита» (Уфа, 2007).
Основные положения, выносимые на защиту
Компьютерная томография височных костей высокого разрешения является необходимым методом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, позволяя отохирургу планировать доступ к антруму хирургическим или анатомическим путем и объем необходимого вмешательства.
Назначение при хирургическом лечении больных с обострением хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита адекватной
антибактериальной терапии с учетом динамики обнаруживаемой патогенной микрофлоры позволяет создать условия для оптимальной санации среднего уха.
3 При проведении санирующей операции при хроническом гнойном
эпитимпаните и эпимезотимпаните даже при использовании операционного
микроскопа хирург визуально не всегда может четко отдифференцировать
здоровую кость от патологически измененной, в которой сохраняются
морфологические признаки кариозно-гнойного процесса.
4 Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут для пластики
трепанационной раны при открытых вариантах санирующих операций при
хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните позволяет
существенным образом улучшить морфологические, а при сочетании с
тимпанопластикой, и функциональные результаты хирургического лечения.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы* доложены и обсуждены на медицинской ассоциации оториноларингологов Республики Башкортостан (г. Уфа, январь 2008г.), заседании кафедры оториноларингологии Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, март 2008г.).
Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 - в центральной печати.
Объем и структура-диссертации
Диссертация* изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит Г0 таблиц и 26 рисунков, состоит из .введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 167 источников (отечественных - 93 и зарубежных - 74).
'."." 12
Пластика послеоперационной полости при санирующих операциях открытого типа
Вопрос быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела полости при санирующих операциях открытого типа является основным. Количество методов кожной пластики при открытых санирующих операциях исчисляется многими десятками, что свидетельствует не только о значении, придаваемом пластике наружного слухового прохода, но и о том, что существующие методы не удовлетворяют в достаточной степени отохирургов [19]. Эта неудовлетворенность, по мнению-С.А.Гершмана [19], может быть обусловлена недооценкой предпосылок, которыми руководствуются авторы методов пластики, стремясь увеличить пластические лоскуты:
Поверхность пластических лоскутов при отслаивании кожи наружного слухового прохода, являющейся источником эпидермизации операционной полости, значительно сокращается вследствие эластичности кожи;
Отслоенная кожа лишается в значительной степени своих нервных связей и питающих ее сосудов; разрезы ее при формировании лоскутов еще в большей степени нарушают нервную трофику и кровоснабжение кожи. С.А.Гершман [19] классифицирует методы ушной пластики следующим образом: 1. методы, использующие только кожу наружного слухового прохода (меатальные); 2. методы, использующие кроме кожи наружного слухового прохода, еще частичной кожу ушной раковины (меатально-аурикулярные); 3. методы . внеушные (использующие кожу краев раны или шеи как дополнительный материал для пластики). Сюда же автор относит свободную пересадку кожи и мастоидопластику.
В первой группе методов как пластический материал используется, кожа наружного слухового прохода, из которой выкраивают один лоскут или два. В случаях, когда,выкраивается:один лоскут, он может быть верхним или нижним. К этой! группе можно; отнести:.способы. L.Stacke (1893; 1897), R.Panse (1893); ВіНОкунева (1906).
Ко второй группе относятся методы, при которых как пластический материал используется, кроме кожи наружного слухового прохода, также и кожа ушной; раковины. Сюда можно отнести способы ChKorner (1894), . A.Passow (1905), П.МіКрасина (1911); RMattis (1934), A,F.Лихачева (1939); А.И.Коломийченко (1939), И:И.Потаповаі (І947); MiPortmami (1979);. Sheehe (1988), U.Fisch (1980 1994). К отрицательным сторонам этих методов? относят:, травму ушной раковины,. ,чреватую опасностью развития перихондрита; косметический дефект .в , связи с чрезмерно большими отверстием наружного слухового прохода.
Появление методов, при которых для пластики применяется помимо кожи наружного слухового прохода еще дополнительно и кожа сосцевидной области, шеи и- т.п.,. объясняется неудовлетворенностью отохирургов , как темпами заживления, так и характером его при использовании: для пластики одной лишь кожи слухового прохода: Последняя по своей поверхности может покрыть лишь!меньшую часть операционной полости.,, а при больших размерах только небольшую ее часть. . Покрытие остальной части раны эпидермисом, нарастающим с.лоскутов кожи слухового прохода, происходит медленно, благодаря, чему грануляционная ткань, развившаяся на обнаженных костных стенках полости, успевает часто образовывать спайки, карманы, сужения на самых нежелательных местах операционной полости, ухудшая результаты операции. Отсюда предложения использовать как дополнительный пластический материал кожу из других областей для ускорения заживления раны [19].
К третьей группе методов можно отнести методы, использующие тонкослойные и полнослойные свободные кожные трансплантаты, кожные трансплантаты на питающей ножке (из кожи краев раны) и методы мастоидопластики.
Пластика трепанационной полости сосцевидного отростка свободными тонкослойными лоскутами кожи (лоскутами Tirsch) впервые была предложена Siebemann (1893) для выстилки костных стенок полости после радикальных операций. Методика была доминирующей в реконструктивной хирургии до 1950-х годов, когда широкое распространение получили полнослойные свободные кожные лоскуты. Тонкослойные лоскуты кожи обеспечивают быстрое заживление полости, однако опыт свидетельствовал, что первичное закрытие операционной полости подобным трансплантатом нежелательно. Дело в том, что эпидермальная выстилка заживающей полости фиксировалась к кости без промежуточного слоя- соединительной ткани. (Shambaugh, 1959). Поверхность кератинового слоя ороговевающего, эпителия была грубой, неровной и легко слущивалась. В результате этого некоторые участки оголялись, и эпителий замещался грануляционной тканью, что, в свою очередь, требовало ревизии-полости из-за выделений. В связи с этим большинство хирургов после радикальных операций с удалением матрикса холестеатомы отказались от пластики полости лоскутами Tirsch - полость заживала медленно, со слабой эпителиальной выстилкой [160]. В дальнейшем свободные тонкослойные кожные лоскуты стали вводиться в полость через две-три недели после операции, когда лоскуты укладывались на тонкий слой грануляций, являющийся подкожной соединительной тканью [146; 147; 160].
Микрофлора при хроническом гнойном среднем отите. Антибактериальная терапия
В этиологии гнойного воспаления среднего уха важную роль играет микробный фактор [81]. Влияние этого фактора на клиническое течение хронического гнойного среднего отита, роль микрофлоры в течение послеоперационного периода, а также вопросы адекватной антибактериальной терапии при гнойном воспалении среднего уха подвергались всестороннему изучению и продолжают широко дискутироваться в зарубежной и отечественной литературе. Многие авторы отмечают тенденцию к постепенному изменению микробного «пейзажа» вследствие широкого внедрения современных мощных антибактериальных средств [83; 120].
С.А.Баба [6], В.Т.Пальчун и соавт [59], В.П.Ситников [79], Н.В.Щербик и соавт. [89], J.-H.Hwang et al. [120] отмечают, что анализ результатов бактериологического исследования отделяемого из уха больных ХГСО показывает преобладание в большинстве наблюдений роста монокультуры, микробные ассоциации высеваются гораздо реже. По данным других авторов, при ХГСО превалирует смешанная флора [33; 83; 105].
Большинство авторов солидарны в том, что в структуре микрофлоры, высеваемой при ХГСО, основными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa; Proteus vulgaris, Proteus mirabilisi, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae [6; 33; 48; 57;- 65;: 79; 83; 89; 105; 120;: 126; 135; 162] Немаловажное значение отводится также анаэробам (особенно при эпитимпанитах) и-грибковой флоре [6; 43; 65; 105; 106; 111; 120; 130; 162]. Среди анаэробов преобладают Bacteroides [105] и Clostridium [120]; среди грибов-Aspergillus и Candida [6; 43; 106].
Известно, что характер микрофлоры, помимо остальных, причин, зависит и от географической зоны, где проводится исследование. Так, многие отечественные авторы указывают на преобладание Staphylococcus aureus и других форм Staphylococcus при исследовании микрофлоры при=ХГСО как в монокультуре, так и в ассоциациях (на. долю его приходится-: по данным.: разных авторов; 28-84%). Большое значение- имеют также Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Escherichia coli;и др..Грибковая флора;выявляется , реже-1,3-6;7% ..[18; 33; 57; 65; 83; 84].
Во Франции по данным G.Freche, J.Acar (1988), наиболее частым возбудителем при хроническом гнойном среднем отите является; ..Staphylococcus aureus [6].
В- Японии K.ItoetaH [124] также сообщают, что Staphylococcus aureus преобладает над Pseudomonas aeruginosa, с периода 1989 по 1992год.; Хотя ранее в этом географическом регионе сообщалось- о преобладании Pseudomonas и Proteus. Авторы также отмечают, что,Proteus более характерен для холестеатомного отита; Анаэробы и микробные ассоциации чаще определяются при обширных холестеатомах .; или выраженном грануляционном процессе [124].
В Тайване при ХГСО Staphylococcus aureus превалирует над Pseudomonas aeruginosa с 1986 года. J.-H.Hwang et al. [120] при микробиологическом исследовании отделяемого из среднего уха при ХГСО получили следующие результаты: Staphylococcus aureus - 50,8 %; Pseudomonas aeruginosa - 28,8 %; Enterobacter - 3,4 %; Proteus vulgaris - 2,3 %; другие микроорганизмы - 12,4 %, Clostridium - 2,3 %. Преобладание при ХГСО в структуре выделяемых микроорганизмов Staphylococcus aureus над Pseudomonas aeruginosa авторы связывают с улучшением уровня жизни, снижением числа тяжелых форм ХГСО и использованием антибиотиков для лечения. Роль анаэробов при хроническом гнойном среднем отите в Тайване также снижается [120].
В Республике Мали С.А.Баба [6] наиболее часто встречающимися микроорганизмами при ХГСО также назвал Staphylococcus aureus (24,57 %), Pyocyaneum (18,64 %) и Proteus mirabilis (11,01 %).
Г.В.Саркисян [73] в структуре микроорганизмов при ХГСО (Армения) выделила следующие виды: Pseudomonas aeruginosa - 33,1 %; Staphylococcus aureus - 21,8 %; Proteus vulgaris - 13,5 %; Pseudomonas pyocyaneum - 9,6 %; Klebsiella pneumonie - 8,6 %; Escherichia coli - 7,2 %; грибы в ассоциации с анаэробами - 6,2 %.
По данным исследования, выполненного G.S.Giebnik (1989) в США, при ХГСО чаще всего обнаруживались Pseudomonas aeruginosa, затем -Staphylococcus aureus [6].
В Великобритании Pseudomonas aeruginosa - наиболее частый возбудитель при ХГСО, высевается в 48,6 - 72 % [96; 131; 135]. При холестеатоме также наиболее часто обнаруживается Pseudomonas aeruginosa [130].
Использование антибиотиков с целью ликвидации обострения хронического гнойного среднего отита, подготовки к операции на ухе или с целью профилактики осложнений после хирургического лечения является спорным вопросом и решается часто в соответствии с индивидуальными предпочтениями. Предотвращение послеоперационных инфекций является в настоящее время проблемой исключительной значимости, поскольку создать предсказуемо стерильную рану невозможно, особенно при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах [38].
Методика выполнения компьютерной томографии височных костей
У 50 пациентов исследуемой группы была выполнена компьютерная томография височных костей высокого разрешения (50 исследований) и проведено хирургическое лечение с обязательным использованием операционного микроскопа. В качестве: контроля были оценены КТ височных костей 66 здоровых ушей. Контрольная группа состояла из компьютерных томограмм пациентов , с односторонним процессом: в yxej, которым исследование, всегда выполняющееся с обеих. сторон, было выполнено по показаниям больного уха. Пациенты контрольной группы с исследуемой стороны не: имели- анамнеза, «ушного» заболевания у них наблюдалась нормальная отоскопическая картина, акуметрические/ данные соответствовали норме:
Компьютерную томографию височных костей высокого разрешения проводили на аппарате Philips MX 8000 Dual методом КТ высокого разрешения. Исследование проводили в аксиальной и коронарной проекциях, шагом томографа: 0,5мм при-толщине среза,0,5мм...Серии срезов;у; наших пациентов были выполнены параллельно - орбитомеатальной линии: ВЇ аксиальной;1 проекции положение больного- на спине, линия позиционирования проходила через нижний край орбиты и верхний край; наружного слухового прохода; В", коронарной проекции положение больного на,животе, линия позиционирования параллельна венечному шву.
При оценке височной; кости по данным КТ мы. придерживались алгоритма,!предложенногоЕ.И.Зеликович (2005): 1. Сосцевидный отросток: тип строения пневматизация; 2. Наружный слуховой проход: просвет, костные1 стенки [ 3. Барабанная полость, антрум, аттик::размеры, форма; пневматизация, костные стенки, карманы; ширина aditus ad antrum; 4. Костное устье слуховой трубы: пневматизация; , 5. Цепь слуховых косточек: положение, форма, размеры, плотность, и контуры каждого элемента; 6. Окна лабиринта; 1. Структуры внутреннего уха и внутренний слуховой проход; 8i Канал лицевого нерва: топография и состояние костных стенок; 91 Особенности расположения крупных сосудов::сигмовидного синуса, луковицы внутренней, яремной вены, внутренней, соннойартерии;: ЮїОсобенности расположения дна средней черепнойямы..
У всех пациентов исследуемой и контрольной- групп при проведении? КТ мы измеряли.длину, ширину и высоту антрума; длину, ширину и высоту аттика,; ширину адитуса; Под длиной подразумевали передне-задний размер : под шириной- расстояние между медиальной илатеральной стенками-.
Для унификации измерения параметров? височной? кости: были-предложены: т;н-. «точки: отсчета» - специальная проекция: и определенный; уровень относительно постоянных структур , на которых производился: соответствующий замер; Длину т ширину антрума; ш аттика определяли: в-аксиальнойшроекции на уровне латерального полукружного канала; ширину; адиту са- на уровне внутреннего слухового прохода- (рисунок 1: - уровень для: измерения- длины . ширины- антрума и. аттика,/ширины, адиту са справа);: Высоту антрума: определяли в- коронарной: проекции? на: срезе сразу» после исчезновения задней костной стенки: наружного- слухового прохода; высоту аттика — в; коронарной- проекции на: уровне, переднего колена:латерального» полукружногожанала;(рисунок 2 -уровень измерения высоты аттикахлева);
Статистическую обработку результатов выполняли: с помощью пакета: прикладных программ;«Microsoft Office-2000». Результаты:представлены:в: виде М+m,: где М- средняя арифметическая; т - стандартная: ошибка, средней арифметической;. Оценку значимости различий: средних арифметических, величин проводили, с: использованием: t-критерияї Стьюдента. Статистически значимыми считали различияшри Р 0;,05;
В исследуемой группе, состоящей из 47 пациентов, определяли микрофлору среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните в процессе хирургического лечения. Всем пациентам со дня операции назначали системно антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов третьего поколения, а после удаления тампонов из уха местно применяли антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель. Контрольную группу составили 10 больных ХГЭ и ХГЭМ, подвергнутых хирургическому лечению, которым системно антибактериальный препарат не назначали, но после удаления тампонов (с 4-5 суток после операции) местно использовали антибиотики фторхинолонового ряда в виде ушных капель.
В контрольной и исследуемой группах забор материала для микробиологического исследования производили четыре раза: до операции, во время операции (материал забирали непосредственно из антрума или барабанной полости), при удалении тампонов из уха (4-5 сутки после операции) и при выписке (20-25 дни после операции). Также в исследуемой и контрольной группах определяли чувствительность высеваемых микроорганизмов к наиболее часто используемым в клинике антибактериальным препаратам. Методика сбора материала, его транспортировка, методика выделения чистой культуры и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам в исследуемой и контрольной группе не отличались.
Микробиологические исследования были проведены в бактериологической лаборатории Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова Республики Башкортостан.
Динамика микрофлоры среднего уха в процессе, хирургического лечения больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом
Хронический гнойный средний отит в силу своей высокой распространенности, большой социальной значимости, обусловленной развитием тугоухости, и возможности развития опасных осложнений остается актуальной проблемой современной оториноларингологии.
Клиницисту в случаях, когда диагностируется хронический гнойный эпитимпанит или эпимезотимпанит, особенно в сочетании с холестеатомой, приходится проводить множество лечебно-диагностических мероприятий. На современном этапе полноценное дооперационное обследование пациента перед санирующей операцией не может быть ограничено только классическим алгоритмом обследования, включающего сбор жалоб, анамнеза, объективный осмотр, отомикроскопию, акуметрическое и аудиологическое исследование. Классические рентгенологические методики исследования височных костей являются недостаточными для получения достоверной информации о характере и распространенности патологического процесса в среднем ухе и не отвечают современным требованиям отиатрии. Только компьютерная томография височных костей высокого разрешения позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию о степени и распространенности патологического процесса, индивидуальных особенностях анатомии среднего уха, которые могут явиться причиной возможных операционных осложнений.
Компьютерная томография височных костей, обеспечивая хирурга полной информацией о «хирургической анатомии», позволяет планировать способ хирургического вмешательства, прогнозировать возможный функциональный результат. Таким образом, компьютерная томография височных костей высокого разрешения может и должна быть рекомендована как рутинная процедура перед любой санирующей операцией. Эта рекомендация в свою очередь требует достаточной подготовки самого хирурга в интерпретации компьютерных томограмм. Отиатр должен быть компетентным . в этом вопросе и не ограничиваться заключением рентгенолога..
Следует учитывать тот факт, что информативность и чувствительность метода компьютерной томографии для оценки различных признаков в диагностике хронического гнойного среднего отита существенно отличаются. Для характеристики некоторых признаков (тип строения сосцевидного отростка, ширина адитуса, целостность крыши антрума и аттика, сохранность латеральной стенки аттика, целостность кортикальной пластинки сигмовидного синуса, целостность стенки: латерального полукружного канала) информативность и чувствительность метода компьютерной, томографии достаточно высоки. В отношении других признаков (наличие признаков холестеатомы, сохранность цепи слуховых косточек, целостность стенки канала лицевого нерва) информативность может быть значительно ниже. Это следует учитывать во время операции их особой осторожностью манипулировать на структурах, состояние которых не может быть с большой вероятностью предсказано по данным КТ.
Вопросам изучения микрофлоры среднего уха уделяется большое внимание. Помимо того, что «микробный пейзаж» зависит от географической зоны, он существенно изменяется с течением времени. Этому способствует широкое использование антибактериальных средств, развитие антибиотикорезистентности микрофлоры, состояние иммунной системы больного. В то же время хирургическое лечение не ограничивается только самой операцией, но и включает большой комплекс послеоперационных мероприятий: перевязки, различные манипуляции и т.д. Таким образом, микрофлора среднего уха в процессе хирургического лечения не является статической единицей, а представляет собой динамически развивающийся процесс.
Как уже отмечалось, в этиологии хронического гнойного среднего отита большое значение имеет микробный фактор, и в подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с патогенной флорой. Если хирургическое лечение при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните проводится на фоне отореи, большое значение приобретает адекватное «антибактериальное сопровождение».
Микрофлора среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните изучалась нами в динамике - материал из среднего уха исследовали четырежды. Это позволило получить данные о том, что обсемененность среднего уха микроорганизмами в процессе хирургического лечения изменяется: обсемененность среднего уха во время операции была ниже, чем обсемененность материала из уха до операции и при удалении тампонов из операционной полости. Курс системной антибиотикотерапии цефалоспоринами третьего поколения со дня операции позволил значительно снизить бактериальную обсемененность полости среднего уха и в дальнейшем сократить сроки заживления в сравнении с контрольной группой, где антибиотик не назначался. При местном использовании антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель в послеоперационном периоде к моменту выписки обсемененность среднего уха оказалась невысокой (около 30%) и была представлена в основном условно-патогенной флорой.
