Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор. Развитие эндоскопии в оториноларингологии. Экссудативный средний отит (ЭСО) 8
1.1. Этиология и патогенез ЭСО - современные представления 10
1.2. Клиническая картина 19
1.3. Современные возможности диагностики ЭСО 22
1.4. Современный подход к консервативному и хирургическому лечению экссудативного среднего отита 26
1.5. Применение лазерного излучения в лечении ЭСО 29
Глава II. Материалы и методы исследования .
П. 1. Общая характеристика больных 35
П.2. Методы исследования
2.1. Клиническое обследование пациентов 36
2.2. Методики исследования слуха у детей 42
П.З. Полупроводниковый хирургический лазер «Лазон-ЮП» в
лечении ЭСО у детей 46
Глава III. Результаты собственных исследований .
III. 1. Клиническая характеристика пациентов 50
Ш.2. Функциональные методы исследования слуховой функции
2.1. Тональная пороговая аудиометрия 56
2.2. Акустическая импедансометрия 57
Ш.З. Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки 61
Глава IV. Лечение экссудативного среднего отита и показания к лазерной тимпаностомии .
IV. 1. Методы консервативного лечения 73
IV.2. Хирургические лечение экссудативного среднего отита 78
Глава V. Оценка результатов эндоскопической хирургии у пациентов с экссудативным средним отитом 105
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 1
- Современные возможности диагностики ЭСО
- Клиническое обследование пациентов
- Функциональные методы исследования слуховой функции
- Хирургические лечение экссудативного среднего отита
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы отмечается значительный подъем негнойных заболеваний среднего уха, в частности экссудативный средний отит (ЭСО) по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди пациентов детского возраста (Якушенкова А.П., 1996; Астафьева О.С., 1999; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С, 2003; Пискунов С.З., Будяков СВ., 2003). Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО. Среди причин способствуюнщх увеличению негнойных заболеваний среднего уха можно отметить следующие: недостаточно активная тактика ЛОР-врачей при лечении острого среднего отита, иммунные и гормональные нарушения, неадекватная антибактериальная терапия, особенности архитектоники внутриносовых структур, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы, увеличение заболеваний верхних дыхательных путей аллергического генеза (Руденко СВ., ЧибуркинаН.Д.,2002).
Экссудативный средний отит одно из наиболее активно изучаемых в последние годы заболеваний среднего уха. Это связано с частым поражением уха при ОРВИ у детей, а так же рецидивами острых средних катаральных отитов, что приводит к облитерирующему процессу в среднем ухе. Несмотря на накопленную специалистами информацию об этиологических факторах и патогенезе заболевания, разнообразие клинических проявлений, остаются трудности в диагностике и лечении экссудативного среднего отита, и, как следствие этого, возрастает риск развития стойкой тугоухости у детей.
При широком спектре методов консервативного лечения для большинства больных с ЭСО, необходимы хирургические методы лечения (Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Стратиева О.В., 1999; Лебедев Ю.А., 2000; Будяков СВ., 2003; Милешина Н.А., Дмитриев Н.С, 2003). Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом полного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции.
Одним из самых распространенных и общепризнанных способов лечения ЭСО является "шунтирование" барабанной полости (Преображенский Н.А., Гольдман Й.И., 1987; Милешина Н.А., Дмитриев НС, 2003). Однако остаются спорными пути снижения интра- и постоперационных осложнений "классического" шунтирования барабанной полости.
В настоящее время лишь в немногих работах отечественных авторов дана оценка эффективности применения такой перспективной методики лечения ЭСО, как лазерная тимпаностомия у детей. Разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости с использованием излучения высокоэнергетических лазеров - это одна из задач современной отохирургии (Семенов Ф.В., 2005; Овчинников Ю.М., Мошняга В.Б., 2005). Длительное дренирование барабанной полости позволяет вводить лекарственные средства непосредственно в среднее ухо, улучшать вентиляционную и барофункцию слуховой трубы и т.д. (Silverstein Н., Kuhn J., 1996; Cohen D., Siegel G., 1998; Valtonen H., Рое D., 1998; Brodsky L., 1999).
При существующих различных методах исследования данного заболевания нет четкого диагностического алгоритма и лишь в единичных работах оценена возможность применения у детей эндоскопического обследования (Гаращенко Т.И., 1996), а так же эндоскопических поднаркозных хирургических вмешательств на лимфоидных структурах носоглотки с одномоментной лазерной тимпаностомией.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что проблема ЭСО у детей актуальна, а решение вопросов ранней диагностики и своевременного консервативного и хирургического лечения поможет предупредить развитие стойких поражений слуха у детей.
Цель исследования: провести эндоскопический анализ состояния структур носоглотки у детей с ЭСО, определить ведущие причины тубарной дисфункции, разработать минимально инвазивные эндоскопические хирургические вмешательства в лечении ЭСО.
Задачи исследования:
Оценить информативность диагностической эндоскопии полости носа и носоглотки у детей с ЭСО.
На основании эндоскопического исследования носоглотки выявить ведущие факторы, приводящие к развитию ЭСО у детей.
Провести исследование слуховой функции детям с ЭСО на разных этапах лечения.
Разработать методы эндоскопической хирургической коррекции структур носоглотки при дисфункции слуховой трубы у детей.
Оценить диагностическую и лечебную эффективность эндоскопической лазерной тимпаностомии, выполненной с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм.
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения ЭСО у детей.
Научная новизна работы.
Впервые в работе на основании большого клинико-эндоскопического анализа определена ведущая роль эндоскопического обследования у детей с ЭСО и оценены диагностическая и лечебная возможности лазерной тимпаностомии, что способствует оптимизации диагностики и лечения больных с заболеваниями среднего уха. На современном диагностическом уровне с использованием новейших объективных методов обследования, определен объем комплексного обследования и разработаны основные этапы лечения детей с ЭСО. Использование эндоскопического оборудования позволило уточнить этиопатогенетические факторы развития данной патологии. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при ЭСО с помощью хирургического полупроводникового лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, позволяющая не использовать традиционно применяемые шунты. Разработан ряд минимально инвазивных хирургических вмешательств на структурах носоглотки у детей при
дисфункции глоточного устья слуховой трубы. Впервые для лечения ЭСО после наложения лазерной тимпаностомы использован топический муколитик прямого действия флуимуцил-антибиотик с отличными клиническими результатами.
Практическая значимость работы.
Результаты, полученные нами при комплексной диагностике ЭСО у детей, предопределяют соответствующие способы лечения, включая хирургические с использованием высокоэнергетического лазерного излучения. Полученные данные свидетельствуют о том, что лазерная тимпаностомия, выполненная в передних отделах барабанной перепонки, с помощью полупроводникового лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения детей с ЭСО. Высокоэнергетическое лазерное излучение со световодной передачей возможно подвести к месту предполагаемой тимпаностомии, что позволяет выполнить малоинвазивное дренирование барабанной полости и сократить риск возможных осложнений. Данное оперативное вмешательство хорошо переносится пациентами за счет простоты выполнения и короткой продолжительности, позволяет сокращать сроки пребывания детей в стационаре, а также может быть выполнено в амбулаторных условиях под местной анестезией детям старшего возраста. Предлагаемые хирургические вмешательства на структурах носоглотки, участвующих в дисфункции слуховой трубы, могут стать альтернативными по отношению к традиционным хирургическим вмешательствами (аденотомии) у детей с ЭСО. Рекомендуемое у детей двухэтапное лечение ЭСО с использованием вначале пролонгированного комплекса топических и системных препаратов с многоуровневым контролем его эффективности в течение 3-х месяцев, позволяет добиться положительных результатов, избежать хирургических вмешательств или выполнить их в минимальном объеме на втором этапе лечения. Предлагаемый в качестве топического муколитического препарата флуимуцил-антибиотик является высокоэффективным, безопасным
препаратом для лечения детей с ЭСО и может конкурировать с широко используемыми протеолитическими ферментами.
Внедрение в практику:
Результаты работы внедрены в практику оториноларингологического отделения Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы и оториноларингологическое отделение детской городской поликлиники №30 Управления здравоохранения Западного административного округа города Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Диагностическая необходимость и возможности эндоскопии полости носа и носоглотки при экссудативном среднем отите.
Важность комплексного современного динамического мониторинга слуховой функции у детей с ЭСО при выборе методов лечения.
Высокая эффективность и безопасность лазерной тимпаностомии с помощью полупроводникового хирургического лазера «Лазон-ЮП» с длиной волны 0,98 мкм, как метода диагностики и длительного дренирования полости среднего уха у детей с ЭСО.
Одномоментное проведение лазерной тимпаностомии и комбинированных эндоскопических хирургических вмешательств на структурах носоглотки, как способ улучшения результатов лечения, избежания возможных осложнений, уменьшения числа рецидивов и нормализации слуховой функции у детей с ЭСО.
Апробация работы:
Работа апробирована на научной конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета и лаборатории «Патология ЛОР-органов» ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертации доложены на XVII съезде оториноларингологов России (г. Нижний Новгород, июнь, 2006) и заседании детской секции Московского научного общества оториноларингологов (г. Москва, октябрь, 2006).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 работ и получен патент на изобретение № 2288640.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 248 источников, из которых 114 отечественных и 134 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами; 65 рисунками; 11 диаграммами.
Диссертация выполнена на клинических базах кафедры оториноларингологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой -профессор М.Р. Богомильский) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) отделения оториноларингологии и консультативной поликлиники Морозовской ДГКБ г. Москвы (главный врач больницы, заслуженный врач РФ, академик РАЕН, проф. М.А. Корнюшин).
Современные возможности диагностики ЭСО
Эндоскопические методы исследования и лечения достаточно давно применяются во всем мире во многих областях медицины, в том числе и в оториноларингологии. В нашей стране эндоскопия в ЛОР-практике начала применяться более 20 лет назад и активно развивается до сегодняшних дней (15,26).
Начало развития эндоскопии в оториноларингологии началось с использованием специального светооптического прибора, который был изобретен в 1879 г. М. Nitze и назывался - цитоскоп. С помощью него в 1901 г. A. Hirschmann осматривал средний носовой ход после проведенной эндоназальной операции, а в 1903 г. - верхнечелюстную пазуху через отверстие после удаления клыка. В этом же году A. Valentin цитоскопом осматривает и исследует глоточное устье слуховой трубы и носоглотку. W. Spieberg (1922) конструирует свой антроскоп и производит осмотр верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. М. Maltz (1925) разработал эндоскоп с боковой оптикой диаметром 2,6 мм и провел синусоскопию через fossa canina. В это же время, в 1925 г. в Германии и США фирмой «Wolf» создаются серийные инструменты для осмотра и биопсии слизистой оболочки пазух. В последующие 30 лет, из-за несовершенства развития технологии производства, эндоскопические методики в оториноларингологии фактически не развивались. Лишь в 60-х годах прошлого века благодаря техническому прогрессу были разработаны жесткие оптические системы Hopkin s фирмы «Karl Storz», с чего и началось внедрение в практику метода эндоскопии. В те же годы, W. Messerklinger технически обосновал анатомические и физиологические концепции эндоскопии в ринологии. Современная технология эндоскопической диагностики и хирургии основана именно на работах W. Messerklinger.
Возможности современной эндоскопии позволили нам более рационально и своевременно проводить диагностику и лечение негнойных заболеваний среднего уха. Одним из таких заболеваний является экссудативный средний отит.
Экссудативный средний отит (ЭСО) - заболевание, характеризующееся развитием рецидивирующего вялотекущего негнойного воспалительного процесса в среднем ухе, сопровождающегося накоплением в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка серозно-слизистого экссудата (88).
У детей ЭСО встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Согласно статистике, заболевание диагностируется у 60% детей и наблюдается в возрасте от 3 до 8 лет, у 10% в возрасте от 12 до 15 лет (15). Заболевание также встречается и в более раннем возрасте, но только реже диагностируется. К 12 годам частота ЭСО обычно начинает снижаться (61). Уровень заболеваемости ЭСО у детей, по данным Williamson (2002), равен 5% в возрасте от 2 до 4 лет. В Великобритании это самая частая причина обращения к врачу (244). Данные, приведенные Преображенским Н.А. и Гольдманом И.И. (1987), указывают на то, что при экссудативном среднем отите поражается не только слизистая оболочка барабанной полости, но и другие анатомические структуры среднего уха, в том числе и клетки сосцевидного отростка височной кости. Завадский (1989) и Toss с соавторами (1990), определяли размеры клеточной системы сосцевидного отростка у детей в возрасте 8 лет, которые в период с 4-х до 7-летнего возраста перенесли воспалительные заболевания среднего уха, и сравнили их с таковыми у здоровых детей. Пневматизация сосцевидного отростка у детей, перенесших экссудативный средний отит, оказалась значительно сниженной, что вызывало опасность стойкой тугоухости (2,24,238). Заболеваемость экссудативным средним отитом характеризуется увеличением числа случаев заболевания, что объясняется улучшением диагностики ЭСО; сезонностью (пик заболеваемости приходится на ранний осенне-весенний период), что связанно с климатическими условиями, эпидемиологической обстановкой, общим ослаблением иммунной системы (101).
В настоящее время многие авторы считают, что основную роль в развитии заболевания играют нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы (4,57,59,128,129), что приводит к развитию отрицательного давления в барабанной полости.
Заболевание может возникнуть через несколько дней после острого респираторного вирусного заболевания или во время обострения аллергического процесса, ангины (76).
Для ЭСО характерно скопление серозного или слизистого экссудата в полостях среднего уха, проявляющееся нарушениями слуха. Часть исследователей обнаруживает ухудшение вентиляционной функции слуховой трубы у 60% больных ЭСО (20,144,166). По данным других авторов, нарушение дренажной функции трубы отмечено у 66% больных ЭСО, а нарушение вентиляционной функции - у 100% (57,197). Таким образом, можно утверждать, что дисфункция слуховой трубы либо сопутствует данной форме патологии, либо предшествует ей.
В настоящее время существует множество теорий об этиологии и патогенезе ЭСО. В отечественной литературе используется множество терминов для данной патологии: серозный отит, секреторный средний отит, транссудативно-секреторный отит, мукозит среднего уха, гидропс среднего уха и многие другие. В иностранной литературе используют термины: secretory otitis media или otitis media with effusion. Разнообразие наименований одного патологического процесса свидетельствует об отсутствии единого мнения в этиологии и патогенезе ЭСО и, как следствие этого отсутствует общепризнанная эффективная тактика лечения данного заболевания (86).
В этиологии ЭСО играют роль многие общие и местные факторы: - острые и хронические воспалительные заболевания носа, носоглотки и околоносовых пазух с распространением бактериальной инфекции на слизистую оболочку слуховой трубы (13,170,179). Наиболее опасным оказывается эндотоксин Haemophylus influensae, который нарушает транспортную функцию мерцательного эпителия, повышает проницаемость и расширение капилляров, вызывает интерстициальный и внутриклеточный отек, утолщение эпителия, что в свою очередь, приводит к развитию ЭСО (151). - нейромоторная дисфункция мышц, открывающих слуховую трубу (16). Мышца, натягивающая мягкое небо, ответственна за быстрое и кратковременное открытие слуховой трубы, а мышца, поднимающая мягкое небо, обеспечивает длительное открытие слуховой трубы в области ее глоточного устья (138,216). - системная вазомоторная дисфункция слизистой оболочки верхних дыхательных путей неировегетативного и аллергического характера (16,126,156,235). локальный и системный иммунодефицит с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой трубы (169,178,191). Причиной нарушения мукоцилиарного клиренса слуховой трубы считают изменения реологических свойств слизи, которые являются следствием ЭСО, и в то же время - препятствием к его излечению (237). Реснитчатый эпителий барабанной полости, расположенный вблизи устья слуховой трубы, играет более важную роль в клиренсе среднего уха, чем расположенный дистальнее устья слуховой трубы (73).
Клиническое обследование пациентов
Детей с беспокойным поведением удерживал ассистент, фиксируя их голову, а эндоскопия носоглотки проводилась с использованием гибкого волоконно-оптического эндоскопа фирмы OLYMPUS (Япония) с наружным диаметром 3,7 мм и подвижным дистальным концом с углом обзора 70. Наличие в оптической системе регулируемой фокусировки позволяет осуществлять осмотр в широком поле зрения, получать увеличенное изображение объекта, а также сравнивать величину, цвет и характер измененных тканей.
При помощи осветительного кабеля эндоскопы соединяются с источником света, в качестве которого используется галогеновый генератор интенсивного холодного света, позволяющий рассматривать мельчайшие детали. В том случае, если при осмотре полости носа и носоглотки ребенка имелось слизистое отделяемое, то одновременно проводилось удаление слизи с помощью аспиратора. У гибкого волоконно-оптического эндоскопа аспираторный канал встроен в систему эндоскопа, что позволяло сократить время процедуры и тем самым уменьшить психологическую нагрузку на ребенка. При эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки оценивалось следующее: цвет слизистой оболочки полости носа, наличие гипертрофии слизистой оболочки носовых раковин и носоглотки, выраженность отека, форма носоглотки и расположенных в ней аденоидных вегетации, их консистенция, расположение в носоглотке и предлежание к хоанам или пролабирование в задние отделы полости носа.
Возможность наличия эндоскопов с различным углом обзора позволяло тщательно оценить состояние глоточных устьев слуховых труб, прикрытие их аденоидными вегетациями. Также определялось наличие и расположение трубных миндалин и трубных валиков относительно глоточных устьев слуховых труб. Жесткие эндоскопы 70, диаметром 4мм позволяли проводить ороэпифарингеальную диагностику и демонстрировать всю носоглотку целиком, удобно осмотреть ее свод, хоаны, задние концы нижних носовых раковин.
У детей старшего возраста под контролем жесткого эндоскопа 30, проведенного по дну носовой полости и прижатого латеральной стенкой полости носа к перегородке носа, при этом, второй 25 эндоскоп устанавливался в наружный слуховой проход, выполнялись функциональные пробы Тойнби и Вальсальвы, что позволяло визуально оценить движение глоточного устья слуховой трубы и одномоментно отоскопичесую картину.
Если у ребенка были жалобы на пульсирующий шум в ушах, такие дети отправлялись на обследование к неврологу и окулисту, где выявляли наличие спонтанных вестибулярных симптомов - спонтанного нистагма, реакции спонтанного отклонения рук. Определяли отклонения туловища в позе Ромберга, исследовали походку. Проводили экспериментальные вестибулярные пробы, такие как, исследование оптокинетического нистагма, вращательную и прессорную пробы.
В группе обследуемых детей также были пациенты с аллергическим ринитом, при подтверждении такого диагноза дети отправлялись на лечение к ЛОР-аллергологу. 2.2. Методики исследования слуха у детей.
1. Субъективные методы исследования: тональная пороговая аудиометрия с визуальным подкреплением и без визуального подкрепления.
2. Объективные методы исследования: акустическая импедансометрия с определением функции слуховой трубы.
Для проведения тональной пороговой аудиометрии использовался аудиометр GSI 68 DIAGNOSTIC AUDIOMETER фирмы Grason-Sadler (США) (рис.5). Исследование проводилось в сурдокамере. Звук подавался через наушные телефоны. Исследовали пороги костного и воздушного звукопроведения на частотах 125, 250, 500,1000, 2000, 4000, 8000 Гц.
Вначале исследования подавался звук достаточно громкий, чтобы вызвать безусловную ориентировочную реакцию ребенка. У ребенка с нормальным слухом в зависимости от возраста она возникает при уровне 40-90 дБ.
Для детей от 3 до 5 лет с небольшой задержкой подавалось зрительное подкрепление - включалась игрушка с цветным освещением. После 2-3 предъявлений звука, вызывающего у ребенка реакцию, у него формируется условно-рефлекторная двигательная реакция на звук. В ответ на звук ребенок нажимал кнопку-клавишу. При последующем тестировании зрительное подкрепление включалось только после правильной реакции. Тестировались отдельно правое и левое ухо, так как звук подавался в каждое ухо с помощью головных телефонов. Предварительное обучение ребенка определенной двигательной реакции в ответ на звук позволяло получить более надежные результаты.
У детей старшего возраста особое внимание обращали на взаимосвязь результатов аудиограммы в зависимости от изменения положения головы больного. Этот симптом является достоверным признаком наличия выпота за барабанной перепонкой. Характер кривой воздушного проведения зависел от величины интратимпанального давления и от количества экссудата и его вязкости. Аудиометрическое исследование проводилось в динамике до лечения, в процессе лечения и после лечения, чтобы получить более стабильные значения порогов слуха на звуки разных частот для каждого уха. Степень тугоухости определяли по российской классификации Ковтун Г.В. (1967) (таблица 2).
Отоскопические данные у детей с кондуктивной тугоухостью не всегда дают возможность заподозрить наличие слуховых нарушений. Поэтому необходимо применение тимпанометрии для оценки состояния среднего уха, тем более, что по ее данным можно в определенной степени судить и о слуховой чувствительности.
Акустическая импедансометрия является объективным методом исследования, используемым для оценки состояния среднего уха и слуховой трубы у детей, начиная с 5-6 месячного возраста.
Для толкования тимпанометрических кривых пользовались классификацией J.Jerger (1970) с буквенным обозначением тимпанограмм -А, В, С, Д, Е.
Наибольшее значение тимпанометрия имела в определении жидкости (тип «В») и отрицательного давления в барабанной полости (тип «С»), которые наблюдались соответственно при экссудативном среднем отите и при тубарной дисфункции в начальных стадиях заболевания. По величине отрицательного давления в барабанной полости судили о степени нарушения вентиляционной функции слуховой трубы. Тимпанограмма типа «А» определяется в норме при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе, когда давление в барабанной полости равно атмосферному. Тимпанометрию сочетали с определением акустического рефлекса (рис.7).
Функциональные методы исследования слуховой функции
Как представлено в таблице 6 и на диаграмме 7, в группе детей от 3 до 7 лет при эндоскопическом исследовании определяются аденоидные вегетации П-Ш степени и количество детей значительно больше по сравнению с возрастной группой от 7 до 12 лет. Это связано в первую очередь с анатомо-физиологическими особенностями развития организма. В возрасте от 12 до 14 лет, мы выявляли, как правило, незначительное увеличение аденоидных вегетации, а в некоторых случаях их наличие было связано с рецидивом заболевания. У 31 пациента аденоидные вегетации не визуализировались.
В возрастном диапазоне от 3 до 7 лет у 27 человек при эндоскопическом исследовании носоглотки были выявлены воспалительные изменения, независимо от размеров аденоидной ткани: умеренно выраженная гиперемия глоточной миндалины; небольшое скопление слизисто-гнойного отделяемого в бороздах лимфоидной ткани носоглотки; вязкое слизистое отделяемое на аденоидных вегетациях (ослизненные аденоидные вегетации), трубных миндалинах, задней стенке глотки и в области устьев слуховых труб (во время глотания, при раскрытии устьев слизь удерживалась на месте поднятым мягким небом, а аденоиды смещались кпереди, препятствуя поступлению воздуха в слуховые трубы). Выявленные нами данные указывали на наличие хронического аденоидита. Общее состояние детей в этот момент оставалось удовлетворительным, каких-либо жалоб пациенты и их родители не предъявляли.
Таким образом, по результатам эндоскопического исследования носоглотки у детей с аденоидными вегетациями I-II степени преобладал горизонтальный рост глоточной миндалины с прикрытием глоточных устьев слуховых труб. Носовое дыхание у таких пациентов затруднено незначительно. У детей аденоиды П-Ш степени занимали практически весь объем носоглотки, прикрывали глоточные устья слуховых труб, пролабировали в задние отделы носа, тем самым, значительно затрудняя носовое дыхание.
Обобщая полученные нами данные эндоскопического обследования состояния слуховой трубы у наблюдаемых пациентов, можно применить классификацию Гаращенко Т.И. (1996г.) и выделить обструктивную дисфункцию слуховой трубы (второй вид), которая в свою очередь подразделяется на: 1) наружную обструкцию за счет: - гиперплазии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины (89 человек); - гиперплазии трубных миндалин (82 человека); 2) внутреннюю обструкцию, связанную с посттравматическим (после аденотомии) воспалительным рубцовым процессом (21 человек).
Отмечалась гиперплазия трубной миндалины по верхнему контуру трубного валика (20 человек), гиперплазия в области розенмюллеровской ямки (16 человек) и диффузная гиперплазия трубных миндалин (46 человека). Так же у 5 детей с гипертрофией трубных валиков отмечалось отечно-катаральное воспаление, и у 3 пациентов была выявлена рубцовая облитерация трубных валиков.
Обструкция слуховой трубы за счет увеличения объема аденоидных вегетации может быть в следующих случаях: когда аденоиды занимают всю хоану по высоте, выступают в просвет носовых ходов, полностью блокируя устье; а также, когда аденоиды прикрывают устье слуховой трубы и распространяются в хоаны только при глотании; существует вариант, когда аденоиды, смещаясь вертикально при функционировании глоточных мышц, могут не достигать устьев слуховых труб.
Также, эндоскопическое исследование носоглотки позволило выявить следующие причины тубарной дисфункции у детей, перенесших «классическую» аденотомию: 1) гиперплазия оставшейся латеральной части глоточной миндалины; 2) компенсаторная гиперплазия трубных миндалин; 3) "зияющая" слуховая труба при рубцово-склеротической деформации купола носоглотки; 4) рубцовая деформация трубных валиков и непосредственно глоточного устья слуховых труб.
Комплексное обследование, включающее эндоскопию полости носа и носоглотки, отоскопию и исследование слуховой функции позволяет более точно диагностировать возникновение экссудативного среднего отита.
Как отмечалось ранее, нами впервые был поставлен диагноз экссудативного среднего отита у 78 больных. Из них у 40 человек процесс был двусторонним, а у 38 - односторонним. Из 40 пациентов с двусторонним процессом у 20 при проведении акустической импедансометрии регистрировалась тимпанограмма тип «В», у 15 больных - тип «С» без акустического рефлекса и у 5 детей отмечалась тимпанограмма тип «С» с акустическим рефлексом. Из 38 пациентов с односторонним экссудативным средним отитом, у 6 выявлена тимпанограмма тип «В», у 12 детей - тип «С» без акустического рефлекса и у 20 - тип «С» с акустическим рефлексом
Хирургические лечение экссудативного среднего отита
Ближайшая оценка результатов проведенной лазерной тимпанотомии и эндоскопических оперативных вмешательств на структурах носоглотки у детей с ЭСО осуществлялась на третьи и десятые сутки после оперативного вмешательства посредством аудиометрии. У всех больных была выявлена положительная динамика на контрольной аудиограмме, что проявлялось уменьшением или полным сокращением костно-воздушного интервала. А клинически родители детей младшей возрастной группы и дети старшего возраста сами отмечали значительное улучшение слуха. В раннем послеоперационном периоде выполнение акустической импедансометрии не имело смысла, так как в барабанной перепонке имелась перфорация.
Динамику закрытия лазерной перфорации можно проследить на рисунках 1-6. Рис.1: Лазерная тимпаностома барабанной перепонки, 1-е сутки после операции (незначительное количество экссудата - до проведения туалета уха). Рис.2: Лазерная тимпаностома барабанной перепонки, 7 день после операции. Рис.3: Лазерная тимпаностома барабанной перепонки, 14 день после операции. 106 Рис.4: Лазерная тимпаностома барабанной перепонки, 18 день после операции (диаметр перфорации уменьшается - тенденция к закрытию тимпаностомы). Рис.5: Точечная лазерная тимпаностома барабанной перепонки, 25 день после операции (диаметр перфорации около 0,3 мм, с четкой тенденцией к закрытию, экссудата в барабанной полости нет). Рис.6: Вид барабанной перепонки после полного закрытия лазерной тимпаностомы (видимых изменений структуры барабанной перепонки нет).
Через 6 недель после полного закрытия тимпаностомы всем детям была выполнена тональная пороговая аудиометрия, где выявлено восстановление слуха у 50 (75%) из 67 детей и акустическая импедансометрия, по результатам которой слуховая функция восстановилась у 24 (36%) пациентов.
Отдаленные результаты лазерной тимпаностомии и оперативных вмешательств на носоглотке оценивались через 6 месяцев, 1 и 2 года. При этом пациентам выполнялись контрольная отоскопия, тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия и эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки.
В катамнез были вызваны все 67 оперированных больных. Через 6 месяцев в нашу клинику пришли все прооперированные дети. Им была произведена тональная пороговая аудиометрия, при которой слух был в пределах нормы у 65 (97%) из 67 детей, при акустической импедансометрии регистрировалась кривая тип «А» с акустическим рефлексом у 51 (75%) ребенка, а при проведении отоскопии и эндоскопического исследования носоглотки патологических изменений выявлено не было.
Через год из 67 наблюдаемых нами пациентов, у 6 (9%) детей после перенесенных ОРВИ отмечалось незначительное снижение слуховой функции, которое было выявлено при объективном исследовании, заключающемся в проведении акустической импедансометрии: у четверых детей регистрировалась кривая тип «С» с наличием акустического рефлекса, а у двоих - тип «С» без акустического рефлекса. Также им была проведена тональная пороговая аудиометрия, где определялась двусторонняя кондуктивная тугоухость I степени. Кроме этого, четверо детей посещали бассейн. В связи с этим всем им было назначено консервативное лечение, и слух был восстановлен до нормы, при этом на тимпанограмме фиксировалась кривая тип «А» с регистрирующимся акустическим рефлексом. У остальных 61 (91%) ребенка на аудиограмме слух был в пределах нормы, а по данным акустической импедансометрии определялась тимпанограмма тип «А» с акустическим рефлексом, слуховая труба была проходима. При проведении всем 67 детям контрольной эндоскопии носоглотки - глоточные устья слуховых труб четко контурировались.
Спустя 2 года на обследование пришло только 23 пациента из 67, у которых патологии со стороны носоглотки и среднего уха не отмечалось, а слух соответствовал норме. На диаграммах 1 и 2 представлена динамика восстановления слуховой функции у детей с ЭСО по данным тональной пороговой аудиометрии и акустической импедансометрии.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")