Содержание к диссертации
Введение
I глава. Литературный обзор 11
1.1. Эпидемиология острого среднего отита 11
1.2. Этиопатогенез негнойных форм среднего отита у детей 12
1.3. Клинические особенности острого среднего отита 21
1.4. Современные проблемы в лечении неперфоративных форм среднего отита 24
II глава. Материалы и методы исследования 32
2.1. Диагностические методы и оценочные критерии 32
2.1.1 .Объект исследования 32
2.1.2.0ценка субъективных ощущений по баллам 33
2.1.3 .Диагностика иммуноглобулинов сыворотки крови и ушного экссудата 33
2.1.4. Микробиологическое обследование ушного экссудата 35
2.1.5. Цитологическое обследование ушного экссудата 35
2.1.6. Определение функций слуховой трубы 35
2.1.7.Исследованиеслуха 36
2.1.8. Осмотр ЛОР органов 37
2.2. Определение чувствительности бактериальных культур к озонированному раствору 0,89% натрия хлорида 38
2.3. Краткосрочная тимпаностомия с трансмеатальнои управляемой фармакобаротерапией 39
2.3.1. Критерии выбора фармпрепарата в зависимости от лабораторной оценки ушного экссудата 40
2.3.2.Дизайн лечения пациента 41
2.4. Методы статистического анализа 42
III глава. Результаты собственных исследований 43
3.1. Общая характеристика больных группы исследования и контроля 43
3.2. Клинические особенности ОНСО выявленные у больных при включении в исследование 49
3.3. Иммуноглобулины сыворотки крови 56
3.4. Результаты исследования ушного экссудата 59
3.4.1. Цитологическая оценка ушного экссудата 59
3.4.2. Иммуноглобулины ушного экссудата 65
3.4.3. Сводная характеристика полученных результатов у больных с первым эпизодом и рецидивом ОНСО 69
3.5. Динамика клинических показателей ОНСО в процессе лечения 71
3.5.1. Общий и локальный статус в течении курса лечения 72
3.6. Отдаленные результаты лечения 75
IV глава. Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Этиопатогенез негнойных форм среднего отита у детей
- Общая характеристика больных группы исследования и контроля
- Иммуноглобулины ушного экссудата
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность темы.
В детской оториноларингологии среди многих актуальных проблем особое место занимает проблема лечения неперфоративных форм среднего отита Заболевание привлекает к себе внимание по нескольким причинам Во-первых, в нозологической структуре ЛОР патологии именно острый неперфоративный средний отит (НСО) наиболее часто создает ситуации, требующие неотложной помощи Во-вторых, этот термин объединяет под собой заболевания, различные по характеру воспалительного выпота в среднем ухе Например, в отношении термина «секреторный средний отит» существует мнение, что это не нозологическая форма, синдром присутствия жидкости в среднем ухе (Тихомирова И А , 2007, Sih Т , 1997)
При консервативном лечении ОНСО о характере воспалительного выпота можно только делать предположения В-третьих, ОНСО склонен рецидивировать При этом малая степень или отсутствие болевого и общего инфекционного синдрома, легкая и чаще односторонняя потеря слуха, существенно затрудняют диагностику и своевременное проведение лечения, что в конечном итоге может привести к развитию стойкой тугоухости В то же время, эксперты, представляющие многие зарубежные ассоциации отоларингологов и педиатров, подчеркивают высокую частоту самоизлечиваемости (более 90% случаев) рецидивирующего и секреторного среднего отита (Дмитриев Н С , 1996, Дроздова М В 2007, Милешина Н А , 1999, Тихомирова И А , 2007, Rosenfeld R М , 2004, Sih Т, 2001) Не всегда ясный характер выпота, неполная санация полостей среднего уха и отсутствие полного восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы предопределяет неоднозначный исход заболевания и предрасположенность среднего уха к рецидивам воспалительного процесса
Способствуют рецидивирующему течению среднего отита у детей аденоидные вегетации, которые представляют собой «резиденцию» патогенной микрофторы и основной «блокиратор» слуховых труб В последнее время к предрасполагающим факторам рецидивирования среднего отита у детей младшего возраста относят несформированную пневматизацию сосцевидного отростка, что обусловливает недостаточность физиологического прессорного буфера Показано, что ухо склонное к развитию отрицатеїьного газового баланса вследствие недостатка вентиляции, более склонно и к развитию хронического воспаления, к тому же наличие складок и карманов слизистой, выстилающей барабанную полость, способствует скоплению и задержке в них экссудата, препятствует завершению санации полостей среднего уха при развитии экссудативно-дестру ктивного воспаления (Баба С А , 1995, Мащенко А И, 2001, Sade J , Fuchs С, 1997) Неблагоприятный исход острого НСО - рецидивирующее течение - встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития секреторного среднего отита (Косяков С Я , 2004, Лебедев Ю А , 2000)
Согласно статистическим данным, приводимым в современной литературе, хотя бы однократный эпизод секреторного среднего отита встречается у 90% детей, а за последние 20 лет заболеваемость ЭСО выросла в 2,5 раза (Гаращенко Т И , 2003,Дмитриев Н С, 2003, Косяков С Я , 2004, Милешина Н А , 1999, Kligman Е W , 1999, Paradise J L , Feldman H M , Campbell Т F , et all 2003) Рост заболеваемости ЭСО, неблагоприятный прогноз в отношении слуха заставляет искать новые пути лечения острого и рецидивирующего ОНСО
Глубокое описание клиники, общего имму нологического статуса детей с острым и хроническим воспалением среднего уха сочетается с малым количеством работ, посвященных исследованию воспалительного выпота при остром и рецидивирующем ОНСО
Сегодня в клинической практике используют различные методы лечения экссудативного (секреторного) среднего отита Наибольшее количество дискуссий разворачивается относительно показаний, эффективности и даже целесообразности тимпаностомии при этой патологии Лечебный эффект тимпаностотмии заключается в эвакуации экссудата и искусственной аэрации барабанной полости через шунт на период обратного развития воспалительных изменений, который варьирует обычно от 3 до 6 месяцев
Несмотря на широкое использование хирургического лечения ЭСО посредством длительного шунтирования барабанной полости количество больных ЭСО не уменьшается Вероятнее всего, это обусловлено тем, что в основе патогенеза ЭСО лежит дисфункция слуховой трубы Мирингостомия не устраняет основную причину заболевания, но может вызывать развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде (Арефьева Н А , 1998, Лебедев Ю А , 2000, Мащенко А И, 2002, Мошняга Н В, 2003, Никифорова Г Н , 2006, Daly К A , Hunter L L , Lindgren В R, et all 2003, Paradise J L , Feldman H M , Campbell T F , et all 2003 )
Широкое распространение PCO поддерживает интерес к новым методам местного лечения воспаления среднего уха у детей, и в частности - особой клинической формы - острого неперфоративного среднего отита
Цель исследования.
Повысить эффективность лечения острого неперфоративного среднего отита у детей, используя метод краткосрочной тимпаностомии с трансмеатальной фармакобаротерапией
Задачи исследования
Выявить клинические особенности при первом эпизоде и рецидиве острого неперфоративного среднего отита
Провести бактериологический, цитологический и иммунохимический анализ ушного экссудата при остром неперфоративном среднем отите
Провести дифференцированное патогенетическое местное лечение острого неперфоративного среднего отита по принципу баротерапии через тимпаностомический шунт
4 Оценить клиническую эффективность дифференцированного патогенетического подхода к местному лечению острого неперфоративного среднего отита
Научная новизна.
Впервые доказано, что высокое содержание нейтрофилов в ушном экссудате при остром неперфоративном среднем отите не исключает аллергический тип воспаления среднего уча
Впервые в основу подбора местной фармакотерапии ОНСО положен иммунохимический анализ экссудата среднего уха
Впервые предложен метод чечения острого неперфоративного среднего отита, посредством краткосрочной тимпаностомии, в сочетании с управляемой трансмеатальной баротерапией
Праісгическая значимость и внедрение результатов исследования.
Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность иммунохимического анализа ушного экссудата в определении местной фармакотерапии острого неперфоративного среднего отита
Метод краткосрочной тимпаностомии с трансмеатальной управтяемой баротерапией внедрен в практическую деятельность детского оториноларингологического отделения Республиканской больницы №1 -Национального Центра Медицины министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)
Результаты диссертационного исследования используются в чтении лекций на кафедре оториноларингологии в Новосибирском государственном медицинском университете Россздрава
Положения выносимые на защиту:
Впервые возникший острый неперфоративный средний отит и рецидив острого неперфоративного среднего отита отличаются по ряду показателей системного и местного гуморального иммунитета и подлежат разной фармакотерапии
Краткосрочная тимпаностомия в сочетании с управляемой транстимпанальной баротерапией позволяет купировать в короткие сроки симптомы острого и рецидивирующего неперфоративного среднего отита при иммунохнмически обоснованном подборе фармакологического препарата Выбор препарата при этом осуществляется иммуно-цитологическими анализами иммуноглобулинов сыворотки крови и экссудата
Полноценная санация среднего уха при остром неперфоративном среднем отите в дальнейшем способствует сохранению функций слуховых труб на фоне длительно текущей «привычной» инфекции носоглотки и полости носа
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены на республиканских научно-практических конференциях «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия) оптимизация работы и стратегия развития» (Якутск, 2003г), « Развитие и перспективы аудиологии в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 9-
10 декабря 2004г), «Национальный проект - повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи населению PC (Я)» (Якутск, июнь 2007г), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Благовещенск, март 2005г), на X международном русско-японском медицинском симпозиуме (Якутск, август 2003г) Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральных изданиях - 1, в международном сборнике -1
Объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах, содержит 32 таблицы, 20 рисунков В работе использованы 173 литературных источника, из них - 122 отечественных и 51 - зарубежных авторов
Этиопатогенез негнойных форм среднего отита у детей
Этиопатогенез среднего отита у детей по всем признакам разнороден по своему характеру, поэтому ОСО считается сложной для точного определения нозологической формой, и единой общепринятой терминологии для описания каждой формы воспаления среднего уха в настоящее время не существует [21,92]. Например, в Справочнике по оториноларингологии [121] приведено следующее определение острого катарального среднего отита: «Отит средний катаральный острый — отит средний, характеризующийся появлением в среднем ухе транссудата; возникает в результате распространения воспалительного процесса из полости носа или носоглотки». СВ. Рязанцев приводит определение термина «острый средний отит» как остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, у детей - возбуждение, раздражительность, рвота, понос).
Заболевание длится не более трех недель и даже при отсутствии лечения обычно разрешается спонтанно с полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций [92]. Описывая заболевания среднего уха, авторы, как правило, в своих статьях уточняют определение, которого придерживаются в практической работе [15,31,112 163]. Еще более сложно дать определение рецидивирующим, длительно персистирующим формам НСО. Например, в зарубежной литературе, принято считать затянувшимся острым средним отитом наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев, после одного или двух курсов антибактериальной терапии; наличие трех и более эпизодов ОСО за период 6 месяцев или 4 и более эпизодов ОСО за 12 месяцев - рецидивирующим острым средним отитом [158]. В России гноетечение из среднего уха более 6 недель принято считать хроническим гнойным средним отитом [102]. В связи с отсутствием единого понимания терминологии некоторые авторы высказывают мнение, что при описании патологии среднего уха более правильно говорить не о нозологической единице, а о том или ином синдроме. Например, И.А.Тихомирова пишет, что применяемый термин «экссудативный средний отит» или «секреторный средний отит» относится скорее к синдрому, чем к диагнозу [112]. Сложность точного определения нозологической формы «острый средний отит» обусловлена еще и различиями в стандартах диагностических критериев и параметров, по которым оценивается исход заболевания, которые в детской оториноларингологии еще более далеки от единого понимания.
Отдельно приходится рассматривать диагностику и лечение ОСО у детей первого года жизни, поскольку на исход острого воспалительного заболевания у детей раннего возраста, влияет огромное количество факторов, напрямую не относящихся к анатомической области, именуемой «ЛОР органы». Например, к числу таких факторов относятся: внутриутробное инфицирование плода, сменяемость патогенной микрофлоры в процессе лечения, кишечный дизбактериоз как фактор заселения кишечника патогенной микрофлорой -источником суперинфицирования, аллергизация за счет бактериальных токсинов и неадекватной антибактериальной терапии, иммунодефицит [87].
Для установления четких причинно-следственных связей и уточнения этиопатогенеза заболевания при обследовании ребенка существенное значение придается аномалиям конституции и всему профилю патологии пациента. Согласно определению «аномалия конституции» (греч. Diathesis склонность) D это состояние организма ребенка, когда обмен веществ длительно находится в неустойчивом равновесии, а сам организм предрасположен к неадекватным ответам на внешние воздействия [39]. Например, нервно артритический диатез предрасполагает к расстройствам пищеварения, рвотам, мигрени.
ЛимфатикоПгипопластический диатез определяет склонность к увеличению аденоидов, лимфоузлов, тимуса, шумов в сердце, склонность к отекам. Ребенок с экссудативным диатезом склонен к воспалительным заболеваниям слизистых оболочек, аллергическим реакциям. Для такого ребенка характерны частые насморки, рецидивы синусита, аденоидит, ЭСО [46,65,113,153]. Обследовав детей с экссудативным диатезом, И.А. Тихомирова и В.Г. Частных определили достоверную корреляционную зависимость между наличием у ребенка до 1 года экссудативного диатеза и наличием признака «часто болеющий ребенок» после 1 года, аллергическое состояние было определено у 65 % детей. Авторы считают, что именно эта особенность детей с экссудативным диатезом является причиной рецидивов воспалительных процессов носоглотки, полости носа и уха, а не носительство патогенной микрофлоры [114]. Группа часто болеющих детей (ЧБД) с патологией ЛОР органов отличается особым состоянием иммунной системы. Многие иммунологи характеризуют его как транзиторную, вторичную функциональную недостаточность клеточного и гуморального звена иммунитета с отклонением как гомеостатических, так и функциональных показателей [49,90,152].
Таким образом, в младшей возрастной группе сочетание антигенной нагрузки и незрелость иммунной системы приводят к повышению функциональной активности лимфоидной ткани, а в последующем, при истощении компенсаторных механизмов, к ее патологическим изменениям и иммунодефициту.
В этиологии среднего отита значительная роль отводится микрофлоре полости носа и носоглотки [71,108,127,151], при этом развитие воспалительного процесса в среднем ухе во многом определяется состоянием естественной резистентности организма, что подчеркивается многими авторами. Так Долгов В.А. и соавторы на модели экспериментального среднего отита показали, что решающее значение патогенезе ОСО следует придавать уровню иммунобиологической активности, иммунобиологическим возможностям организма и состоянию нейроПрефлекторных процессов слизистой оболочки среднего уха [28]. Клинические наблюдения этих же исследователей позволили сделать вывод, что начало миграционного процесса у микроорганизмов со слизистой оболочки полости носа в барабанную полость совпадает с резким угнетением естественной резистентности организма и высоким уровнем обсемененности полости носа [29]. Ряд авторов считают, что поступление инфекции в среднее ухо происходит при нарушении защитной функции слуховой трубы и возможно только при снижении естественной резистентности организма, что часто наблюдается при катаре верхних дыхательных путей, хирургических вмешательствах в полости носа и глотки [101,116,99,155,132].
Особенности реактивности организма детей зависят от степени зрелости иммунной системы, поскольку в иммунной системе детей, от момента рождения до периода зрелости, происходят закономерные критические морфо-функциональные сдвиги. Эти моменты онтогенеза иммунной системы совпадают с переходными периодами общего развития ребенка. Для созревания сложной цитокиновоП клеточной иммунной системы требуются годы. К концу первого года жизни только ряд функций приобретают зрелые черты. Например, способность к полноценному синтезу антител Ig G, соответствующему уровню взрослых, наблюдается только к 4 — 6 годам. Местный иммунитет слизистых оболочек дыхательных путей, который обеспечивается сочетанным действием секреторных антител класса Ig А и неспецифических гуморальных факторов окончательно формируется только к 7 - 8 годам. С первой недели жизни до 4 — 6 лет формула крови характеризуется абсолютным и относительным лимфоцитозом, с существенной перестройкой параметров в возрасте 4-6 лет. Перестройка гемопоэза в этом возрасте у ряда детей может сопровождаться учащением иммунопатологических состояний, аллергией, проявлением поздних врожденных иммунодефицитов [85,44,46,97,146]. Особенностью иммунной системы детей от двух лет и старше является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, связанная с генерацией «наивных», не встречавших антигенный материал, лимфоцитов и переориентация иммунного ответа с Th-2 на Th-1-ответ [65,111,118]. ТЬ-2Пиммунный ответ связан с генерацией антигенспецифических иммуноглобулинов классов А, М, G. Th-1D иммунный ответ ассоциирован с генерацией преимущественно антигенспецифических цитотоксических С08+клеток, а также эффекторов гиперчувствительности замедленного типа. Эти и некоторые другие особенности иммунной системы ребенка являются факторами, определяющими высокую чувствительность ребенка к инфекциям, что составляет основу формирования группы ЧБД и высокую частоту поражения ЛОР органов [25,123].
Общая характеристика больных группы исследования и контроля
Под нашим наблюдением находились всего 84 детей с неперфоративной формой острого среднего отита, возраста 6 месяцев - 14 лет, из них мальчиков 52, девочек 32. Всего обследовано 131 ухо.
Группа исследования состояла из 45 детей с острым неперфоративным средним отитом, возраста 6 месяцев - 14 лет; из них девочек 18, мальчиков -27, что составило соответственно 39,9 % и 59,9 % от общего количества больных в группе. Пациенты представлены преимущественно детьми якутов и русских (якуты - 25 детей (55,6 % от общего числа больных), русские - 18 детей (39,9 % от общего числа больных), по одному ребенку киргизской и чеченской национальностей). Средний возраст детей 5,8 ± 4,04 лет. По возрасту дети распределились следующим образом: до 1 года - 2 человека; от 1 до 3 лет -15 человек; от 4 до 7 лет — 12 человек; от 8 до 12 лет — 14 человек; от 13 до 14 лет - 2 пациента (Рис. 1).
Таким образом, группа представлена преимущественно детьми возраста 1 -12 лет с практически равным долевым участием.
У шести детей с ОНСО и яркой клиникой воспаления при тимпанопункции экссудат не был получен. При интерпретации клинических данных в динамике лечения в общем количестве пациентов эти дети не учитывались. Возрастная характеристика детей с ОНСО и наличием воспалительного выпота в барабанной полости представлена на рис. 2.
В качестве группы контроля проведено лечение 39 детей с острым неперфоративным средним отитом с наличием воспалительного выпота на момент поступления в стационар. В группу включены дети возраста 8 месяцев - 13 лет; из них девочек 14, мальчиков - 25, что составило соответственно 35,9 % и 64,1 % от общего количества больных в группе. Пациенты также представлены преимущественно детьми якутов и русских - 92,3 % от общего количества детей в группе. Средний возраст детей 6,2 ±3,17 лет. По возрасту дети распределились следующим образом: до 1 года - 1 ребенок; от 1 до 3 лет - 14 человек; от 4 до 7 лет - 10 человек; от 8 до 12 лет - 12 человек; от 13 до 14 лет - 2 пациента (Рис.3).
Возрастная характеристика детей контрольной группы и группы исследования сопоставима, что позволило считать выборки однородными по признаку «возраст».
В группе исследования односторонний ОНСО выявлен у 20 детей и двусторонний воспалительный процесс - у 25 детей, что соответственно составило 44,4 % и 55,6 % от общего количества детей группе. При этом экссудат отсутствовал только у детей с односторонним ОНСО. Таким образом, среди детей, у которых ОНСО сопровождался образованием экссудата, наблюдалось несколько иное распределение признака односторонний/двусторонний процесс, а именно: ОНСО с одной стороны - у 14 человек (35,9 %) и ОНСО с двух сторон - у 25 детей (64,1 %). В контрольной группе односторонний ОНСО определен у 17 детей (43,6 %), двусторонний процесс - у 22 детей (56,4 %). Таким образом, в обеих группах преобладали дети с двусторонним воспалительным процессом среднего уха. Исследование зависимости между возрастом детей и двусторонней локализацией ОНСО показало наличие слабой отрицательной корреляционной связи: в группе исследования коэф. корр.(г) определен как 0,144; в контрольной группе - г = D 0,129. Плотность распределения признака «двусторонний средний отит» показана на рисунке 4.
Из 84 детей, принявших участие в исследовании, мальчики составили 52 человека, при этом односторонний ОНСО определен у 17 детей, двусторонний — у 35. Общее количество девочек — 32 ребенка, при этом односторонний ОНСО определен у 11 девочек, а двусторонний ОНСО — у 20 девочек.
Корреляции между полом и одно/двусторонней локализацией ОНСО не определено. Выявленная соматическая сопутствующая патология у детей, принявших участие в исследовании представлена в таблице 4.
Согласно полученным данным наиболее частой сопутствующей патологией определены: хроническое воспаление глоточной миндалины и ее гиперплазия, бронхиальная астма и различные неврологические синдромы. Хронические очаги гнойной инфекции небных миндалин и околоносовых пазух выявлены относительно редко, что объяснимо возрастом детей, принявших участие в исследовании.
Интересным представляется анамнез детей с уточнением частых острых воспалительных заболеваний дыхательных путей (табл. 5). Из анамнеза следует, что обследованные дети с ОНСО в 38 % случаев ежегодно переносят ОРЗ (острый риноП фарингит) более 5 раз. Уточнение анамнеза по количеству перенесенных ОРЗ за год показало наличие положительной корреляционной связи между ОНСО и частотой ОРЗ в год с г = 0,713
Во всей совокупности обследованных детей из 84 человек только у 22Пх не выявлено сопутствующей хронической патологии, пороков развития и частых острых воспалительных заболеваний дыхательных путей. Среди этих детей двусторонний отит определен у 7 человек, односторонний — у 15. В число этих детей вошли 6 пациентов из группы исследования, у которых при тимпанопункции не было получено воспалительного выпота из среднего уха.
Изучение анамнеза заболевания на выявление случаев хирургических вмешательств на лимфоидном глоточном кольце показало, что аденотомия (аденотонзиллотомия) проведены в общем количестве 25 детям (29,7 %) (табл.6) и еще 5 пациентам аденотомия / аденотонзиллотомия рекомендована. Таблица 6. Хирургические вмешательства на лимфоидном глоточном кольце детей, принявших участие в исследовании (п = 84).
Из 84 обследованных детей ОНСО развился впервые у 47 человек, рецидив отита имел место у 37 пациентов, при этом в группе исследования (п = 45) ОНСО впервые определен у 27 пациентов, рецидив ОНСО - у 18 детей. В контрольной группе первый случай ОНСО имел место у 20 детей, а рецидив — у 19. Дети с отсутствием экссудата в барабанной полости поступили с первичным случаем ОНСО. Впервые возникший ОНСО с образованием воспалительного выпота имел место у 21 ребенка. Данные о проведенном хирургическом лечении патологии лимфоидного глоточного кольца и рецидивирующем течении ОНСО представлены в таблице 7.
Согласно полученным данным следует, что:
у 17 детей рецидивы ОНСО наблюдаются без сопутствующей патологии миндалин глоточного кольца;
у 9 детей аденотомия не привела к прекращению рецидивов среднего отита;
у большинства детей с первым случаем ОНСО не требовалось хирургического вмешательства на глоточном лимфоидном кольце.
Выявленные 9 детей с рецидивирующим течением ОНСО и аденотомией в анамнезе переносят ОРЗ более 5 раз в год. У 5 из них после хирургического лечения гиперплазии глоточной миндалины родителями замечено явное сокращение длительности и тяжести ОРЗ, однако сокращения количества ОРЗ в год до четырех и менее раз не произошло, рецидивы среднего отита продолжаются. У четверых детей проведение аденотомии не повлекло заметного для родителей улучшения носового дыхания и уменьшения простудных заболеваний.
Иммуноглобулины ушного экссудата
Исследован ушной экссудат 30 детей (60 образцов) с двусторонним отитом (15 детей группы контроля и 15 детей группы исследования), прошедших обследование на содержание иммуноглобулинов сыворотки крови. Количество образцов экссудата больных с рецидивирующим отитом — 34 шт, экссудат больных с первым случаем отита — 26 шт. Возраст обследованных детей от 5 до 11 лет. Между показателями групп исследования и контроля значительных различий определено не было, поэтому анализ проведен на общем количестве образцов. Содержание IgM в экссудате находилось в пределах границ 0 - 2,6 г/л, Ig G определен в пределах 0 D 133г/л, IgA найден в количестве 0 — 8,73 г/л, разброс показателей IgE оказался максимальным - от 0 до 141,94 кЕ/л. Усредненные показатели концентрации иммуноглобулинов ушного экссудата приведены в таблице 24.
У детей с первичным эпизодом ОНСО и рецидивирующем течении ОНСО определены существенные различия уровня иммуноглобулинов (табл. 25).
При первом случае ОНСО уровень IgM в экссудате практически не определялся. Больные с уровнем IgM = 0 г/л составили 65,4 %. В остальных случаях концентрация иммуноглобулина не выходила за пределы 1,1 г/л. При рецидиве ОНСО количество больных с отсутствием IgM в экссудате существенно меньше - 23,5 %, а определяемый уровень иммуноглобулина находился в пределах 0,5 - 2,6 г/л. IgG экссудата, в среднем, определен в наибольшем количестве, но его количество у больных с первичным ОНСО превышало аналогичный показатель больных с рецидивом ОНСО более, чем в 4 раза. Индивидуальный разброс показателей IgG определен следующим: при рецидиве ОНСО уровень IgG находился в пределах 0 - 94,9 г/л, а при первом случае ОНСО 0 - 133,8 г/л. Наименьшие отличия определены для IgA. Концентрация этого иммуноглобулина при рецидиве ОНСО колебалась от 0 до 8,73 г/л, а при первом случае ОНСО - от 0 до 4,8 г/л. IgE определен в экссудате больных с рецидивом ОНСО в пределах 0 - 141,94 кЕ/л. При первом случае ОНСО концентрация IgE составила от 0 до 25,9 кЕ/л.
На рисунке 11 наглядно отражены отличия средней концентрации иммуноглобулинов ушного экссудата у детей с рецидивирующим течением и первым случаем ОНСО. В случае рецидива ОНСО низкий уровень IgG при сопоставимом IgA и высокое содержание IgE и IgM - сочетание, указывающее на локальную персистенцию бактериальной микрофлоры и предрасположенность к аллергии.
Существенных изменений уровня иммуноглобулинов экссудата в зависимости от степени гиперплазии глоточной миндалины определено не было. Тенденция к повышению IgG определена при наличии лихорадки у больных с первым эпизодом ОНСО (Рис 12).
При рецидиве ОНСО на фоне лихорадки наблюдались иные тенденции к изменению содержания иммуноглобулинов. Количество IgG уменьшалось, а остальные иммуноглобулины определены с тенденцией к повышению, причем уровень IgA увеличился в 1,5 раза, а уровень IgM - в 2,75 раза (р 0,05).
Между показателями концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови и ушного экссудата определена сильная положительная корреляционная связь. При первом эпизоде ОНСО коэф. корреляции определен как 0,715, при рецидиве ОНСО г = 0,164. Различное влияние лихорадки на содержание иммуноглобулинов в ушном экссудате при первичном эпизоде и рецидиве ОНСО, тесная корреляционная связь между концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке крови в ушном экссудате указывают на существенные изменения иммунологической реактивности, в частности - гуморального иммунитета, у детей с рецидивирующим течением ОНСО.
Между содержанием различных классов иммуноглобулинов в ушном экссудате также выявлена коррелятивная зависимость, которая для иммуноглобулинов классов А и Е по отношению к IgG и IgM носила в основном отрицательный характер (табл. 26).
Для рецидива ОНСО наличие IgM в ушном экссудате, слабая положительная корреляция между содержанием иммуноглобулинов классов Е и М говорит в пользу сенсибилизации к патогенной микрофлоре, персистирующей в среднем ухе.
Между содержанием IgE и количеством эозинофилов определен положительный к.корр. = 0,702, что указывает на сильную зависимость признаков. Значительно более слабые положительные связи определены для IgG, IgM и лимфоцитов, нейтрофилов. Для иммуноглобулина G г не превысил 0,023, для иммуноглобулина М г не превысил 0,011. Уровень IgE в ушном воспалительном выпоте больных с рецидивом ОНСО колебался от 0 - 141,94 кЕ/л, преимущественно находился в количестве от 5 до 20 кЕ/л, реже концентрация IgE была ниже 4,9 кЕ/л, в единичных случаях определен чрезвычайно высокий уровень IgE - более 100 кЕ/л. При первом случае ОНСО концентрация IgE составила от 0 до 25,9 кЕ/л. В большинстве случаев концентрация IgE была менее 5 кЕ/л, в единичных случаях превышала 10 кЕ/л (рис. 14).
Обсуждение результатов исследования
Статистические данные эпидемиологии ЛОР заболеваний в России говорят о том, что к трехлетнему возрасту острый средний отит переносят более 70 % детей, а у 48 % детей отит принимает рецидивирующий характер [14,36,52]. За последние 20 лет не наблюдается снижения заболеваемости острым средним отитом [82].
При ОСО в той или иной степени в патологический процесс вовлечены помимо барабанной полости слуховая труба, антрум, клетки сосцевидного отростка. Заболевание привлекает к себе внимание неоднозначностью исхода воспалительного процесса. Анатомические особенности детской височной кости создают опасность развития внутричерепных осложнений на фоне ОСО с первого дня заболевания. Наличие множества мелких карманов в барабанной полости затрудняют очищение слизистой оболочки барабанной полости от воспалительного выпота, создают условия для персистенции инфекции в среднем ухе. Рецидивирующее течение среднего отита и развитие ЭСО грозит формированием стойкой кондуктивной тугоухости. По мнению проф. Ю.А. Лебедева ведущий фактор такого пути развития ЭСО — воспаление, которое не доходит до стадии образования перфорации барабанной перепонки, то есть — ОНСО. Он выделяет несколько тому причин: неоправданная широта местной и общей антибактериальной терапии при ОСО, повышенную сенсибилизацию населения, изменение общей и местной реактивности организма и рост ОРВИ, при которых инфекция распространяется в среднее ухо, поддерживает затем дисфункцию слуховой трубы [60].
Для PC (Я) в силу природной экономических и социальных особенностей ОНСО у детей имеет особое значение. Ушная патология и стойкая кондуктивная тугоухость у детей в республике очень распространена. В 2003 году общая заболеваемость болезнями уха и сосцевидного отростка составила 55,2 : 1000 детского населения [78]. В детском отделении сурдологического центра НИМ PC (Я) среди детей с кондуктивной тугоухостью наибольшая обращаемость наблюдается по поводу дисфункции слуховых труб и ЭСО. За последние 5 лет отмечается рост вялотекущих, стертых форм заболевания среднего уха, секреторного отита. Около 13 % пациентов детского ЛОР отделения HUM PC (Я) пациенты с ОНСО. Ежегодно детское ЛОР отделение HUM PC (Я) проводит лечение более 100 детей с диагнозом ОСО, около 40% этих пациентов - дети возраста до двух лет.
С 2004 в республике провозглашена концепция по профилактике тугоухости и реабилитации детей республики с нарушениями слуха. Были определены конкретные практические направления работы, которые касаются организации системы раннего выявления и профилактики нарушений слуха у детей, обеспечения своевременной специализированной диагностической, лечебной, абилитационной и реабилитационной помощи. В соответствии с концепцией Министерства здравоохранения, Государственного собрания народных депутатов — Ил Тумен, Правительства Республики Саха (Якутия) детское ЛОР отделение НЦМ РС(Я) работает в тесном сотрудничестве с лечебными и научными учреждениями страны, принимая участие в разработке новых методов лечения ОСО у детей. Внедрение новых методов лечения ОНСО, способствующих сокращению рецидивирующего течения отита, позволит сократить распространенность кондуктивной тугоухости среди детей республики.
В исследовании приняли участие преимущественно дети якутов и русских — более 90 % в группах исследования и контроля. Соотношение якутов к русским = 55,6 % : 39,9 %, что примерно соответствует плотности населения этих народов республике. Данные проведенного исследования не позволяют говорить о национальной предрасположенности детей якутов к заболеваемости ОНСО, следовательно причиной роста вялотекущих и рецидивирующих форм ОНСО может быть субоптимальная терапия и запоздалая диагностика.
Таким образом, широкая распространенность тугоухости у детей в республике, рост вялотекущих, рецидивирующих форм ОСО определили выбор темы для исследовательской работы.
Исследование посвящено острому воспалительному процессу. Определяя объект исследования - ОНСО возникла неоднозначная ситуация с определением временной грани между острым и хроническим отитом. Принято считать, что типичное течение острого отита длится не более трех недель. Однако клинически к острому воспалению рекомендовано относить «Затянувшийся острый средний отит», при котором симптомы воспаления среднего уха сохраняются в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов антибактериальной терапии [92]. Также в течение многих лет существует мнение академика И.Б. Солдатова, что гноетечение из среднего уха более 6 недель следует относить к хроническому гнойному среднему отиту [102]. Многими исследователями было показано, что при длительности гнойной отореи более 6 недель изменяется реактивность организма, появляются существенные изменения в местном и системном иммунитете [58,68,119], поэтому затянувшийся острый средний отит в объект исследования не включен.
Для изучения явления хронизации воспаления, именно D переходного периода, было решено исследовать помимо впервые возникшего ОНСО типичного течения эпизоды рецидива ОНСО. Определение «рецидивирующий острый средний отит» принято согласно [92]. Считается, что ОНСО - заболевание, характерное для детей раннего и младшего возраста. Для оценки связи между возрастом и наличием ОНСО дети были разделены по возрастным периодам на основании анатомо физиологических особенностей уха, носоглотки и ведущих особенностей иммунитета в разные возрастные периоды. Подобное разделение может косвенно говорить в пользу влияния тех или иных особенностей анатомии, физиологии на возникновение ОНСО. Так, до 1 года в барабанной полости присутствует миксоидная ткань, воздушность барабанной полости частична или отсутствует. В возрасте 1-3 года формируется пневматизация сосцевидного отростка, выражены особенности местного иммунитета слизистых оболочек, что накладывает свой отпечаток на физиологию слуховой трубы и клиническое течение воспалительных заболеваний ЛОР органов. В возрасте 4-7 лет полости среднего уха сформированы, сохраняется богатая васкуляризация барабанной перепонки, определяется максимальное развитие глоточной миндалины. В этом возрастном периоде происходит глобальная перестройка иммунологической реактивности организма, что, в частности отражает лейкоцитарный перекрест крови. Резко увеличивается социальная активность детей, что в совокупности с анатомо-физиологическими особенностями создает фон, предрасполагающий к возникновению воспалительных заболеваний среднего уха. В период 8 — 12 лет у детей наблюдается максимальный вес тканей лимфоП аденоидного глоточного кольца. Количественное и функциональное состояние иммунных клеток приближается к показателям взрослых. Период 13-14 лет характеризуется мощными неироэндокринными изменениями, анатомия и физиология уха соответствует взрослому человеку, редукция лимфоидной ткани глоточной миндалины находится на этапе, когда глоточное устье слуховой трубы свободно. Анализ групп по указанным возрастным периодам показал, что обе группы представлены детьми возраста от 1 года до 12 лет с практически равным долевым участием указанных возрастных периодов. Дети до 1 года и старше 13 лет составили около 10% пациентов. Объяснить малое количество детей до года, скорее всего возможно сложностью диагностики ОНСО в этом возрасте. По данным нашего ЛОР отделения среди госпитализированных детей до года преобладают дети с острым гнойным средним отитом, поступившие в перфоративной стадии отита, что не соответствует критериям включения в исследование. ОНСО у детей старше 13 лет чаще протекает без выраженной интоксикации, адекватность поведения детей и толерантность к фармакотерапии создает условия для качественной диагностики и полноценной терапии, которую проводят в амбулаторных условиях. Возможно, что эти факторы определили малое количество детей старшей возрастной группы в исследовании. Практически равномерное представительство детей возрастных периодов 1—3 года, 4 — 7 лет, 8 — 12 лет указывает на многофакторность патогенеза ОНСО и невозможность выделить какой-либо один ведущий предрасполагающий фактор, имеющий «возрастную окраску». В исследовании преобладают дети с двусторонней локализацией ОНСО.
![Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186947.png "Клинико-иммунологическая характеристика и особенности хирургического лечения детей с холестеатомно-деструктивными отитами [Электронный ресурс] Власова Галина Владимировна")
